Üriner sistem taslarinin tanisinda MR görüntülemenin rolü/The role of MRI in the diagnosis of urinary system calculi

Headnote

Özet

Amaç: Üriner sistem taslarinin tanisinda manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) rolü arastirildi.

Gereç ve yöntem: Üriner sistemde tas hastaligi olan 55 hastada 80 tas çalismaya alindi. 3D MR ürografi (MRU) ve diüretik uygulamali kontrastli 3D T1 MR renografi (MRR) bulgulari hastalarin önceki ultrasonografi (US) ve intravenöz ürografi (IVÜ) incelemeleriyle karsilastirildi. Manyetik rezonans degerlendirmesi, biri hastalarin klinik ve önceki inceleme bulgularini bilen (Radyolog 1), digeri ise tüm bulgulardan habersiz (Radyolog 2) iki radyolog tarafindan yapildi.

Bul gu lar: Her iki radyolog ayni 35 tasi saptadi, 19 tasi ise taniyamadi. Radyolog 1, Radyolog 2'den farkli olarak 26 tasi daha saptadi (p<0.001). Önceki US ve IVÜ tetkikleriyle karsilastirmada Radyolog 1'in bulgulari kullanildi. Böbrek, üreteropelvik bileske ve üreter yerlesimli tüm taslar için IVÜ referans tani yöntemi olarak alindiginda, hem MRU hem de MRR'nin duyarliligi %94, pozitif öngörü degeri (PÖD) %94 bulunurken, seçicilik %50'nin altinda bulundu. Ultrasonografi referans tani yöntemi olarak alindiginda ise, her iki sekans için duyarlilik ve PÖD sirasiyla %100 ve %97 iken, MRU seçiciligi %83, MRR seçiciligi %86 idi. Tas boyutlari için yapilan karsilastirmada MR US ve IVÜ'ye göre tas boyutlarini anlamli derecede daha küçük gösterdi (p<0.001).

So nuç: Manyetik rezonans görüntüleme tas boyutlarini anlamli derecede küçük göstermektedir; ancak, klinik ve önceki radyolojik bulgular bilinerek yapilan inceleme taniya belirgin katki saglamaktadir.

Anah tar söz cük ler: Manyetik rezonans görüntüleme; üriner sistem tasi/radyografi; ultrasonografi; ürografi.

Abstract

Objective: We evaluated the value of magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of urinary system calculi.

Materials and methods: Fifty-five patients with urinary system calculi disease were included in the study. A total of 80 calculi were evaluated. Findings of 3D MR urography (MRU) and diuretic combined contrast-enhanced dynamic 3D T1 MR renography (MRR) were compared with those of ultrasonography (US) and intravenous urography (IVU). MRI evaluation was performed by two radiologists, of whom one was aware of the patients' clinical and previous radiological findings and the other was blind to these findings.

Results: Both radiologists detected the same 35 calculi and missed 19 calculi. The first radiologist detected 26 calculi different from those detected by the second radiologist (p<0.001). Findings of the first radiologist were used for comparison with previous findings. For all calculi including renal, ureteropelvic junction, and ureter locations, with reference to IVU, both MRU and MRR had a sensitivity of 94%, positive predictive value (PPV) of 94%, but had a specificity of less than 50%. When US was taken as the reference modality, the sensitivity was 100% and PPV was 97% for both MRU and MRR, with specificity rates being 83% and 86%, respectively. Compared to US and IVU, the size of the calculi were significantly underestimated by MRI (p<0.001).

Conclusion: The size of the calculi is significantly underestimated by MRI; however, MRI evaluation in the light of clinical and previous radiological findings provides significant diagnostic support.

Key words: Magnetic resonance imaging/methods; urinary calculi/ radiography; ultrasonography; urography.

Gelis tarihi (Submitted): 04.02.2009 Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 09.04.2009

Üriner sistemde tas süphesinde rutinde ilk basvurulan inceleme yöntemleri, düz üriner sistem grafisi, ultrasonografi (US) ve intravenöz ürografidir (IVÜ). Bunu bilgisayarli tomografi (BT) veya radyonüklid görüntüleme izlemektedir. Ancak, bu görüntüleme yöntemlerinin her birinin belirli sinirlamalari vardir. Intravenöz ürografi ile renal fonksiyon gösterilirken anatomik olarak sadece kaliks, üreter ve mesane anatomisi gösterilebilir. Bilgisayarli tomografi ile kontrast verilince daha ayrintili anatomik detay ve renal fonksiyon hakkinda bilgi elde edilebilir. Ancak, hem IVÜ hem BT incelemelerinde iyotlu kontrast madde kullanimi (bu maddelerin nefrotoksik olmalari yani sira alerji olusturma riski de vardir) ve X-isini kullanimi istenmeyen özelliklerdendir. Ultrasonografi, iyonizan radyasyon içermez, kontrast madde gerektirmez, ancak üreterleri degerlendirmede degeri sinirlidir ve renal fonksiyon hakkinda bilgi vermez. Sintigrafi ile renal fonksiyon gösterilebilirken, anatomi hakkinda ayrintili bilgi alinamaz. Ayrica, incelemede kullanilan madde radyoaktif maddedir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile üriner sistemin ayrintili anatomisinin ve renal fonksiyonunun birlikte degerlendirilmesi büyük avantaj saglar ve IVÜ, BT, US ve radyoizotop renografiye seçenek olabilir.[1-4] Bu çalismada üriner sistem taslarinin degerlendirilmesinde MRG'nin tani degeri arastirildi.

Gereç ve yöntem

Üriner sistemde tasi olan 55 hastada (22 kadin, 33 erkek; ort. yas 42±13; dagilim 19-72) 80 adet tas incelemeye alindi. Bu taslarin 55'i böbrek, dokuzu üreteropelvik bileske (ÜPB), dördü proksimal üreter ve 12'si distal üreter yerlesimliydi.

Hastalarin tümü US, IVÜ ve BT'yi içeren diger tani yöntemlerinden bir veya birkaçi (53 US, 33 IVÜ, 3 BT) ile tani konulan ve ileri tetkik için MR inceleme istenen olgulardi. Manyetik rezonans görüntüleme ile diger inceleme yöntemleri arasinda 6-24 saat vardi. Olgularin hiçbirinde iki yöntem uygulamasi arasinda tasin düsmesine ait klinik semptom veya bulgu yoktu. Çalisma için fakültemizin etik kurulundan onay alindi. Inceleme için, her hastadan yazili aydinlatilmis onam formu alindi.

Inceleme öncesi hazirlik için alti saat kati gida alimi kisitlamasi ve iyi hidrasyonu takiben son iki saatte sivi alimi kisitlamasi uygulandi.

Hastalara çekime girmeden hemen önce, uygun numara intraket ile (19 G-23 G) antekubital venden damar yolu açildi. Sirtüstü pozisyonda, kollar yukarida, bas önce girecek sekilde magnete alindi. Tüm hastalara çekim süresince solunum bandi takildi. Çekim sirasinda eksternal kompresyon uygulanmadi.

MR görüntüleme ve degerlendirme

Tüm MR incelemeleri 1.5 tesla MR cihazi (Philips Gyroscan Intera Master, Einthoven, Hollanda) ile sinerji vücut sargisi kullanilarak yapildi.

MR çekimi Nolte-Ernsting ve ark.nin[5] tanimladigi protokole ve Taylor ve ark.nin[4] kullandiklari kontrast madde dozuna uygun olarak gerçeklestirildi. Çekime referans görüntüler ile baslandi. Ardindan aksiyel ve koronal single shot T2, 3D MR ürografi (MRU) ve prekontrast 3D T1 sekanslari alindi. Takibinde en az 5 mgr, en fazla 10 mgr olacak seklinde 0.1 mgr/kg IV furosemid (Lasix, Hoechst, Almanya) yapildi. Diüretik uygulamasindan 30-60 saniye sonra 0.025 mgr/kg Gd-DTPA (Magnevist, Schering, Almanya), manuel, bolus tarzinda 5 ml/sn hizla uygulandi. Kontrast uygulamasi sirasinda koronal planda dinamik 3D T1 MR renografi (MRR) sekansi dört kez tekrarlandi. Daha sonra diüretigin etkisini görmek amaciyla tekrar MRU sekansi ve en son olarak geç faz 3D T1 MRR sekansi alindi. Her iki böbrekte piyelogram fazina geçis görüldügünde inceleme sonlandirildi. Standart MR çekimi 20-30 dakika arasinda tamamlandi. Piyelogram fazina geçiste gecikme olan olgularda kontrast sonrasi 15. dakikada 3D T1 MRR sekansi alindi. Ekskresyon izlenmemesi durumunda hastalar magnetten çikarildi. Böbrek fonksiyonunda gecikme olan hastalarda inceleme obstrüksiyon seviyesi ve nedeni belirlenene kadar 30'ar dakika aralarla 3D T1 MRR sekansi tekrarlandi. En uzun takip bes saate kadar yapildi, bes saatin üzerinde obstrüksiyon seviyesi ve nedeni belirlenemeyen hastalarin çekimine son verildi.

Degerlendirme için orijinal kaynak görüntülere MIP, dinamik renografik incelemelere çikartma yapildi. Degerlendirmede orijinal kaynak görüntüler, MIP görüntüleri, dinamik kaynak görüntüler ve çikartma görüntüleri kullanildi.

Degerlendirmeler iki ayri radyolog (Radyolog 1 ve 2) tarafindan farkli zamanlarda yapildi. Radyolog 1 hastanin klinigi ve önceki inceleme yöntemleri hakkinda bilgi sahibi iken, Radyolog 2 hem hastanin klinigi hem de önceki incelemelerinden habersiz olarak degerlendirme yapti. Duyarlilik ve seçicilik testlerinde Radyolog 1'in bulgulari kullanildi.

Istatistiksel analiz

Istatistiksel çalisma, Windows XP altinda Excel ve SPSS 11.0 destegi ile duyarlilik ve seçicilik testleri, bagimli gruplarda t-testi ile yapildi. Radyolog 1'in MR bulgulari, hastalarin önceki inceleme yöntemleri olan IVÜ, US, BT ile karsilastirilmasinda kullanildi. Her iki radyologun saptadigi taslar arasinda gözlemciler arasi fark ki-kare testi ile degerlendirildi.

Bulgular

Intravenöz ürografi bulgularina göre degerlendirilen 45 tasin ortalama boyutu 8.07±5.4 mm, US bulgularina göre degerlendirilen 75 tasin ortalama boyutu 7.61±4.6 mm, MR ile saptanabilen 61 tasin ortalama boyutu 7.45±4.6 mm idi (Tablo 1). Bagimli gruplarda t-testi ile MR, IVÜ, US'de tas boyutlarinin hangi yöntemle daha küçük ölçüldügü konusunda yapilan arastirmada, IVÜ ile MR'nin karsilastirilmasinda MR'nin tas boyutlarini daha küçük gösterdigine dair anlamli fark bulundu (p<0.001). Ultrasonografi ile MR'nin karsilastirilmasinda da MR'nin tas boyutlarini daha küçük gösterdigine dair anlamli fark bulundu (p<0.001).

Intravenöz ürografi ve BT verileri olan toplam 36 hastanin 35'inde toplam 45 tas opak iken, sadece bir hastada toplam dört tas nonopakti. Nonopak taslari olan hastada, biri distal üreter, digerleri böbrek yerlesimli toplam dört adet tas US ile gösterildi. Bu taslarin hepsi ilk radyolog tarafindan, biri böbrek digeri distal üreter yerlesimli iki tas da ikinci radyolog tarafindan MRG ile saptandi.

Üreteropelvik bileskedeki dokuz tasin yedisi obstrüktif olup ortalama 1 mm daha küçük boyutta (diger yöntemlerde ortalama çap 17.3 mm, MR'de 16.3 mm) olmak üzere tamami Radyolog 1 tarafindan saptanabilirken, sadece biri (8 mm çapinda) Radyolog 2 tarafindan yakalanamadi (Tablo 2). Ayni yerlesimli iki adet nonobstrüktif tas da benzer sekilde ortalama 1 mm daha küçük boyutta (diger yöntemlerde ortalama çap 6 mm, MR'de 5 mm) olmak üzere tamami Radyolog 1 tarafindan saptanabilirken, hiçbiri Radyolog 2 tarafindan yakalanamadi. Proksimal üreter yerlesimli ikisi obstrüktif tas her iki radyolog tarafindan tamami daha küçük boyutlarda (diger yöntemlerde ortalama çap 9 mm, MR'de 7.5 mm) saptanirken, nonobstrüktif iki tasi sadece Radyolog 1 saptayabildi. Distal üreter yerlesimli dokuzu obstrüktif, üçü nonobstrüktif taslarin tamami Radyolog 1 tarafindan saptanirken, Radyolog 2 nonobstrüktiflerin tamamini ve 8 mm çapli bir obstrüktif tasi saptayamadi. Özetle, ÜPB ve üreter yerlesimli taslarin obstrüktif veya nonobstrüktif olsun hepsi Radyolog 1 tarafindan MR ile saptanabilirken, nonobstrüktif taslar ile, biri ÜPB digeri distal üreter yerlesimli iki adet 8 mm çapli obstrüktif tas Radyolog 2 tarafindan saptanamadi (Tablo 2).

Çalismamizda distal üreter tasi oldugu biri BT biri IVÜ ile gösterilen, 5 mm çapli taslari olan iki hastada, US inceleme ile taslar saptanamadi. Bu taslardan biri birinci radyolog tarafindan, digeri ise her iki radyolog tarafindan MRG ile saptandi.

Üreteropelvik bileske ve distal üreter yerlesimli taslara ait örnekler Þekil 1, 2 ve 3'de sunuldu.

Tüm taslar (böbrek, ÜPB, üreter yerlesimli) için IVÜ referans tani yöntemi olarak alindiginda, MRU'nun duyarliligi %94.12, pozitif öngörü degeri (PÖD) %94.12; MRR'nin duyarliligi %94.12, PÖD %94.12 idi. Ultrasonografi referans tani yöntemi olarak alindiginda, MRU'nun duyarliligi %100, PÖD %96.88, MRR'nin duyarliligi %100, PÖD %96.88 bulundu.

Hem IVÜ hem de BT referans alindiginda, seçicilik ve negatif öngörü degeri (NÖD) tüm sekanslarda %50'nin altinda idi; en yüksek seçicilik degeri MRR'de sirasiyla %47.78 ve %42.38, NÖD %43.33 ve %42.81 bulundu. Ultrasonografi referans alindiginda ise seçicilik IVÜ ve BT sonuçlarindan çok daha yüksek bulundu. MRU'nun seçiciligi %83.05, MRR'nin seçiciligi %86.44 idi.

Otuz iki hastada 80 adet tasa yönelik yapilan ki-kare testi ile iki arastirmacinin MR bulgulari arasindaki farka bakildiginda, Radyolog 2'nin gördügü tüm taslari Radyolog 1'de görmüstü; her iki radyolog ayni 35 tasi saptamisti ve her iki radyolog 19 tas olgusunu taniyamamisti. Radyolog 1, Radyolog 2'den farkli olarak 26 tasi daha saptamisti. Saptanamayan tüm taslar 10 mm'nin altinda olup ortalama 6.14±1.6 mm boyutlarindaydi. Bu taslarin Radyolog 1 tarafindan yapilan ölçümlerde en büyügü 7 mm ölçülmüstü (ortalama boyut 4.72±1.24 mm). Yerlesimleri ise 17'si böbrek, üçü ÜPB (biri obstrüktif 8 mm çapli, digerleri nonobstrüktif <6 mm), ikisi nonobstrüktif <6 mm proksimal üreter, dördü (biri obstrüktif 8 mm çapli, digerleri nonobstrüktif <5.5 mm) distal üreterdeydi. Fisher kesin ki-kare testine göre her iki radyologun bulgulari arasinda anlamli farklilik vardi (p<0.001).

Çalismamizda ek olarak, MRG ile üriner sistemle ilgili olarak 12 hastada renal kortikal kist, bir hastada rotasyon anomalisi ve ekstrarenal pelvis varyasyonu, ayrica MRR ile iki hastada çift renal arter varyasyonu saptandi.

Tartisma

Üriner sistemde tas hastaliginin degerlendirilmesinde kolay ulasilir ve ucuz olmasi, kontrast madde gerektirmemesi, iyonizan radyasyon içermemesi nedeniyle ilk tercih edilen yöntem siklikla US incelemedir. Ancak, kullanici bagimli ve en iyi ellerde bile üreterleri degerlendirmede sinirli degeri olmasi, renal fonksiyon hakkinda bilgi vermemesi ve sadece doku karakterizasyonunda çok sinirli bilgi vermesi dezavantajlaridir.[1,2]

Yillarca IVÜ, üriner sistemin hem anatomi hem fizyolojisinin degerlendirilmesinde kullanilan standart yöntem olmustur. Günümüzde kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanilmaya baslanmissa da IVÜ ucuz ve kolay ulasilabilir olmasi, kolayca uygulanabilmesi nedeniyle hala genel kullanimdadir. Ancak, iyonizan radyasyon kullanimi, özellikle çocuklar ve genç eriskinlerde sorun olusturabilmektedir. Ayrica, kullanilan iyotlu kontrast maddeler nefrotoksik olup alerjik reaksiyon riski vardir.[1,2,5,6]

Bilgisayarli tomografi, renal patolojilerin saptanmasinda yüksek tanisal degere sahiptir. Intravenöz ürografiye göre en önemli avantaji ayrintili anatomiyi göstermesi ve yumusak doku kontrastinin belirgin derecede yüksek olmasi nedeniyle taslarin daha net görüntülenmesidir. Bilgisayarli tomografi, obstrüksiyon nedeni, seviyesi, üreteral tas boyutunu göstermede IVÜ'den üstün olup eslik eden diger patolojileri de gösterir.[3] Üreteral tas tanisinda helikal BT'nin duyarligi %95-98, özgüllügü %96-100'dür.[7] Bilgisayarli tomografinin diger bir avantaji da kisa inceleme süresidir; dezavantajlari ise IVÜ'deki gibi iyotlu kontrast madde kullanimi ve radyasyona maruziyettir.[ 2,3,7]

Radyonüklid renografi renal fonksiyonu çok iyi gösterir; ancak, anatomik detaylari göstermede son derece sinirlidir ve doku karakterizasyonunda çok az degeri vardir. Ayrica, incelemede kullanilan madde radyoaktif maddedir.[1,4]

Günümüzde üriner sistem patolojilerinin degerlendirilmesinde kullanima giren MRG teknikleri tüm üriner sistemin ve renal parenkimin görüntülenmesinde kullanislidir.[2,8-10] Üriner sisteme yönelik ürografik MRG iki farkli teknik temele dayanir. Ilki kontrastsiz agir T2 sekansi, klasik adiyla MRU'dur. Statik sivi görüntüler elde etmek için kullanilir.[10] Idrar intrensik kontrast madde görevini görür, renal ekskresyondan bagimsiz olup renal fonksiyon hakkinda bilgi vermez. Dilate üriner sistemde mükemmel sonuçlar verir. Ancak, nondilate toplayici sistemler için pek uygun degildir.[11] Dezavantaji ise bagirsak lümenindeki gibi diger abdominal sivilarin superimpoze olmasidir. Nolte-Ernsting ve ark.[12] tarafindan tanimlanan ikinci teknik, konvansiyonel IVÜ'ye benzeyen, ekskretuvar MR ürografi veya MRR'nin, üriner sistemin morfolojisini göstermede IVÜ'ye seçenek olabilecegini, IVÜ ile, hatta sintigrafi ile ayni sekilde böbrek fonksiyonlarinin degerlendirilmesini sagladigi belirtilmistir.[1,4,5] MRR'de düsük doz diüretik, furosemid ve kontrast madde, gadolinyum selatlari verilerek hizli gradient eko (GRE) sekanslari alinir. Furosemid güçlü bir loop diüeriktir. Böbreklerden ilk geçiste Henle loopunun çikan kolunda Na-K-Cl pompasini bloke ederek etki eder, bu tubuluslarda hizli sivi retansiyonuna yol açar. Furosemid GFR'yi etkilemez, ancak idrar hacmi ve akimi belirgin sekilde artar. Gadolinyum IV verildikten sonra böbreklerde glomerüler filtrasyona ugrar. Klinik dozlarda gadolinyum selatlari çok düsük nefrotoksisiteye ayrica yüksek dializabiliteye sahiptir. Gadolinyum selatlari dokularin hem T1 hem T2 relaksasyon sürelerini kisaltir. T1 etkisinin kisalmasi istenen bir etkidir, T2 etkisi (veya GRE sekanslarinda T2* etkisi) ise istenmemektedir; bu yüzden, kontrast ve diüretik kullanilmasi ile hem tüm üriner sistemde kontrast maddenin uniform dagilimi saglanir, hem de yüksek endoluminal gadolinyum konsantrasyonu önlenir.[1,4,5,10,12,13]

MRU ve MRR'nin IVÜ veya BT'ye tercih edilir özellikleri, iyonize radyasyon kullanilmamasi, yüksek uzaysal çözünürlük ve ayrintili anatomi göstermesi, kullanilan kontrastin iyotlu kontrast maddeler kadar nefrotoksik olmamasidir. Yan etkiler bazinda gadolinyum selatlarinin birbirlerine üstünlükleri yoktur. En sik yan etki %1-2 olarak bulantidir, çok nadiren anaflaktik reaksiyon gelisebilir.[8,14] Çalismamizda alerjik reaksiyon veya herhangi bir yan etkiye rastlanmamistir.

Taylor ve ark.[4] radyonüklid renogramlar ile en iyi korelasyonun, 0.025 mmol/kg doz ile yapilan MR renogramlar ile elde edildigini bildirmislerdir. Biz de çalismamizda Gd-DTPA dozunu, Taylor ve ark.nin önerdigi 0.025 mmol/kg olarak uyguladik ve optimum sonuçlar elde ettik.

Hattery ve King[8] MRU'da IVÜ'deki kompresyonu yapmamanin bir handikap oldugunu ileri sürmüsler ve 20 ml altindaki furosemidin uygun diüretik etkiyi saglamayacagini belirtmislerdir. Ancak, çalismamizda kompresyon uygulamadik ve düsük doz diüretik kullandik ve yeterli diyagnostik sonuçlar elde ettik. Tüm hastalarda üreterleri görüntüledik.

MRU ve MRR'nin sinirlamalari tetkik süresinin uzun ve maliyetin yüksek olmasidir. Ancak, birçok yöntemle elde edilen bilgi tek seferde elde edildiginden, maliyet konusunda hepsinin toplami ile karsilastirildiginda kabul edilebilir degerdedir. Örnegin, yaklasik olarak bir üriner sistem US incelemesi 50 TL, IVÜ tetkik 30 TL+kontrast madde 70 TL iken, MR tetkik 100 TL, MRR'ye uygun düsük dozda kontrast madde 20 TL tutmakta, US+IVP 150 TL'ye mal olurken, MRR 120 TL'dir. MRU'da ek sinirlama bagirsak içerikleri, safra kesesi, vasküler yapilar, spinal kord, overde kistler gibi sivi içerikli yapilarin süperimpozisyonuna bagli görüntüde bozulmadir.[2,6,8,10,11]

MRU ve MRR degerlendirilirken sadece MIP görüntlere bakilmamalidir. MIP görüntü bilgisayarrekonstrükte görüntü oldugundan MIP algoritmi rekonstrükte görüntüye bazi artefaktlar ve hatalar getirebilir. Ham veriler MIP görüntüden daha fazla ayrinti gösterebilir.[2,6,8,10,11,15]

Manyetik rezonans görüntülemede kalsifikasyonlar dogrudan görüntülenemezler ve üreteral tas saptanmasi, üreter lümeni içinde dolum defektine dayanir ki, bu spesifik bir bulgu degildir ve kan pihtisi veya tümöre de ait olabilir. Her ne kadar akut obstrüksiyonun en sik nedeni üreter tasi olsa da, T1 ve T2'de düzgün sinirli intraluminal sinyal void dolum defekti ve kontrast sonrasi tutulum göstermemesi üreteral tas tanisini koymada yeterli olmaktadir. Küçük üreteral taslarin saptanmasinda T1 ve T2 sekanslari birbirlerini tamamlayicidir.[3,9] Nolte-Ernsting ve ark.[5] üreter ve mesanenin degerlendirilmesinde MRR'nin üstün oldugunu; ancak, küçük taslarin saptanmasinda IVÜ'ye göre düsük tanisal degere sahip oldugunu bildirmislerdir. Sudah ve ark.[16] akut bögür agrili 40 hastada yaptiklari MRU ve MRR incelemelerinde, sadece MRU'nun yeterli olmadigini, her iki teknigin birbirini tamamladigini ve hastalarin %65'inde obstrüksiyon varligi, seviyesi, derecesi ve nedeninin çok net gösterildigini, ancak MR görüntülemenin IVÜ'nün yerini alamayacagini, IVÜ'nün kontrendike oldugu veya tercih edilmedigi durumlarda alternatif olabilecegini bildirmislerdir.

Obstrüksiyonda görüntülemenin ana rolü obstrüksiyonun nedenini ve düzeyini saptamak ve obstrüksiyona bagli gelismis anatomik degisiklikleri belirlemektir. Tasin sayisi, boyutu, yerlesimi ve yer degistirmesi tas hastaligi tani ve takibinde çok önemlidir.[5,8] Ürolojik girisimi belirlemede tas boyutu, yerlesimi, hastanin semptomlari ve enfeksiyon yoklugu en önemli parametrelerdir. Bilgisayarli tomografi üreteral tas boyutunu ölçmede IVÜ veya nefrotomogramdan daha dogru sonuç verir. Manyetik rezonans görüntüleme tas boyutunu daha düsük gösterir. Bunun nedeni muhtemelen tas sinirlarini çevreleyen yüksek idrar sinyalinin parsiyel volum etkisidir.[3] Çalismamizda da MRG ile tas boyutlarinin US ve IVÜ ile yapilan ölçümlerden daha küçük ölçüldügünü ve bunun da istatistiksel olarak anlamli oldugunu (p<0.001) saptadik. Özellikle küçük kalisiyel taslar BT'de kolayca ayirt edilirken, MR ile genelde görüntülenemez. Ancak, matriks boyutunu düsürüp FOV'u azaltip, sadece böbrekleri kapsayan efektif kesit kalinligi alinarak spatial çözünürlük artirildiginda görüntülenme olasiligi artar.[3] Biz de çalismamizda özellikle 5 mm ve daha küçük renal taslari saptamada zorlandik. Küçük renal taslar, hastanin tas klinigi bilindiginde daha ayrintili inceleme ile ayirt edilebilse de, klinik bilinmeden yapilan degerlendirmelerde kolaylikla gözden kaçabilmektedir.

Çalismamizda taslari saptamada iki radyolog arasindaki sonuçlar önemli farkliliklar gösterdi. Ilk radyolog, hastada tasin varligini ve yerlesimini biliyordu ve degerlendirmeyi bu dogrultuda yaptigindan taslarin büyük çogunlugunu rahatlikla tanidi. Oysa, hem hastanin klinigi hem de önceki incelemelerinden habersiz olarak degerlendirme yapan ikinci radyolog özellikle 10 mm altindaki renal taslari, 8 mm altinda obstrüksiyon olusturan taslari ve obstrüksiyon olusturmayan tüm (hepsi 6 mm'den küçüktü) üreteral taslari ayirt edemedi. Manyetik rezonans görüntülemenin bu taslari saptamada duyarliliginin düsük olmasi bir faktör olmakla birlikte, burada hastanin klinigini ve önceki tetkiklerini bilmenin degerlendirmede önemli oldugunu göstermektedir. Biz de çalismamizda 5 mm altindaki renal taslarin saptanmasinda MRU ve MRR'nin IVÜ'ye göre düsük tanisal degere sahip oldugunu gördük. Ancak, çalismamizda distal üreter tasi oldugu biri BT biri IVÜ ile gösterilen, 5 mm çapli taslari olan iki hastada, US ile tas saptanamamistir. Bu taslardan biri birinci radyolog tarafindan, digeri ise her iki radyolog tarafindan MR ile saptanmistir. Küçük üreter taslarinin US ile saptanmasinda güçlükler oldugu literatürde de bildirilmektedir.[ 2] Ayrica, nonopak taslari olan bir hastada, biri distal üreter, digerleri böbrek yerlesimli toplam dört adet tas IVÜ'de saptanamayip US ile gösterilmistir. Bu taslarin hepsi ilk radyolog tarafindan, biri böbrek digeri distal üreter yerlesimli olan ikisi de ikinci radyolog tarafindan MR ile saptanmistir.

Manyetik rezonans görüntülemenin bir baska avantaji da böbrek ve diger organlara ait ek patolojilerin saptanabilmesidir.[8,9] Bilgisayarli tomografi ve MR renografi akut bögür agrisinin diger nedenlerini dislamada esdegerdir.[3] Çalismamizda MRG ile üriner sistemle ilgili olarak, 12 hastada renal kortikal kist, bir hastada rotasyon anomalisi ve ekstrarenal pelvis varyasyonu ve ek olarak MRR ile iki hastada çift renal arter varyasyonu saptandi.

Sonuç

Üriner sistemin ayni anda anatomi, fonksiyon ve patolojilerinde MR ürografi ve MR renografi önemli yöntemlerdir. Ancak, tas hastaliginda tas boyutlarini anlamli derecede küçük göstermektedir. Küçük renal ve obstrüksiyon olusturmamis küçük üreteral taslarin saptanmasinda IVÜ'ye göre düsük tanisal degere sahiptir. Klinigin ve önceki inceleme sonuçlarinin bilinmesi MR incelemelerde taniyi daha yakalayici kilip, daha pozitif sonuçlar vermektedir. Manyetik rezonans inceleme, tas süpheli hastalarda seçilecek ilk yöntem olmaktan ziyade, eslik eden patolojileri arastirmada, komplikasyon gelisiminin saptanmasinda ve takibinde kullanilabilir.

References

Kaynaklar

1. Spencer JA, Tomlinson AJ, Weston MJ, Lloyd SN. Early report: comparison of breath-hold MR excretory urography, Doppler ultrasound and isotope renography in evaluation of symptomatic hydronephrosis in pregnancy. Clin Radiol 2000;55:446-53.

2. Grattan-Smith JD, Jones RA. MR urography: technique and results for the evaluation of urinary obstruction in the pediatric population. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:643-60.

3. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, et al. Patients with acute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiology 2002;223:98-105.

4. Taylor J, Summers PE, Keevil SF, Saks AM, Diskin J, Hilton PJ, et al. Magnetic resonance renography: optimisation of pulse sequence parameters and Gd-DTPA dose, and comparison with radionuclide renography. Magn Reson Imaging 1997;15:637-49.

5. Nolte-Ernsting CC, Bücker A, Adam GB, Neuerburg JM, Jung P, Hunter DW, et al. Gadolinium-enhanced excretory MR urography after low-dose diuretic injection: comparison with conventional excretory urography. Radiology 1998;209:147-57.

6. Farres MT, Gattegno B, Ronco P, Flahault A, Paula- Souza R, Bigot JM. Nonnephrotoxic, dynamic, contrast enhanced magnetic resonance urography: use in nephrology and urology. J Urol 2000;163:1191-6.

7. Boulay I, Holtz P, Foley WD, White B, Begun FP. Ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. AJR Am J Roentgenol 1999;172:1485-90.

8. Hattery RR, King BF. Technique and application of MR urography. Radiology 1995;194:25-7.

9. Verswijvel GA, Oyen RH, Van Poppel HP, Goethuys H, Maes B, Vaninbrouckx J, et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of urologic disease: an allin- one approach. Eur Radiol 2000;10:1614-9.

10. Nolte-Ernsting CC, Adam GB, Günther RW. MR urography: examination techniques and clinical applications. Eur Radiol 2001;11:355-72.

11. Balci NC, Mueller-Lisse UG, Holzknecht N, Gauger J, Waidelich R, Reiser M. Breathhold MR urography: comparison between HASTE and RARE in healthy volunteers. Eur Radiol 1998;8:925-32.

12. Nolte-Ernsting C, Bücker A, Adam G, Neuerburg J, Günther RW. T1-weighted excretory MR urography using GD-DTPA after low-dose diuretic administration. Rofo 1997;167:314-8. [Abstract]

13. Lee VS, Rusinek H, Johnson G, Rofsky NM, Krinsky GA, Weinreb JC. MR renography with low-dose gadopentetate dimeglumine: feasibility. Radiology 2001; 221:371-9.

14. Runge VM. Safety of approved MR contrast media for intravenous injection. J Magn Reson Imaging 2000; 12:205-13.

15. Allkemper T, Tombach B, Heindel W. Gd-BOPTA enhanced excretory MR urography without administration of diuretics. Rofo 2001;173:115-20. [Abstract]

16. Sudah M, Vanninen R, Partanen K, Heino A, Vainio P, Ala-Opas M. MR urography in evaluation of acute flank pain: T2-weighted sequences and gadoliniumenhanced three-dimensional FLASH compared with urography. Fast low-angle shot. AJR Am J Roentgenol 2001;176:105-12.