Laparoskopik radikal sistektomi: Uludag Üniversitesi deneyimi/Laparoscopic radical cystectomy: Uludag University experience

Headnote

Özet

Amaç: Klinigimizde uygulanan laparoskopik radikal sistektomi (LRS) deneyimlerimizin sunulmasi.

Gereç ve yöntem: Mayis 2006-Nisan 2009 tarihleri arasinda laparoskopik radikal sistektomi, lenfadenektomi ve üriner diversiyon uygulanan 23 hasta degerlendirmeye alinmistir. Hastalarin 22'si erkek, 1'i kadindir. Hastalarin ortalama yasi ise 61.5 (40-75) yildir.

Bulgular: Ortalama toplam ameliyat süresi 388 (270-510) dakika olup laparoskopik sistektomi ve lenfadenektomi ise 225 (180-310) dakika sürmüstür. Iki hastada ayni seansta nefroüreterektomi uygulanmistir. Yirmi hastada ileal loop, 3 hastada ortotopik diversiyon uygulanmistir. Ortalama kan kaybi 130 (40-300) mL olmus ve hiçbir hastaya operasyon sirasinda kan transfüzyonuna gereksinim duyulmamistir. Ameliyat sonrasi hastanede yatis süresi ise ortalama 11.1 (7-24) gündür. Intraoperatif dönemde hiçbir hastada komplikasyon gelismemis ve açik cerrahiye geçmek gerekmemistir. Postoperatif erken dönemde ise 2 hastada yüzeyel yara enfeksiyonu ve dikis açilmasi, 1 hastada ise uzamis ileus gelistigi görülmüstür. Histolojik degerlendirmede 21 hastada (%91.3) organa sinirli (evre pT0/pT1/ pT2/pT3a) ve 2 hastada (%8.7) ekstravezikal tümör (evre pT3b/pT4) oldugu görülmüstür. Lenf nodu pozitifliginin 23 hastanin 4'ünde (%17) bulundugu saptanmistir. Dört hastada lenf nodu pozitifligi, bir hastada histopatolojik olarak yassi hücreli kanser ve bir hastada nöroendokrin karsinom saptanmasi nedeniyle adjuvan kemoterapi uygulanmistir. Ortalama 13.1 (1-26) aylik takip süresinde, adjuvan tedavi alan hastalarimiz da dahil olmak üzere, sagkalim oranimiz %95.6'dir (22/23). Takip süreci içerisinde hiçbir hastada port yeri ekimi saptanmamistir.

Sonuç: Kendi klinik deneyimimiz literatürle uyumlu olacak sekilde LRS'nin onkolojik prensiplerden ödün vermeden güvenle yapilabilecegini göstermistir.

Anah tar söz cük ler: Laparoskopi; mesane tümörü; sistektomiler.

Abstract

Objective: To present the experience of our clinic on laparoscopic radical cystectomy (LRC).

Materials and methods: Twenty-three patients who underwent laparoscopic radical cystectomy, lymphadenectomy and urinary diversion between May 2006 and April 2009 were included. Twenty-two patients were male and one was female. Mean age of patients was 61.5 (40-75) years.

Results: Mean total operative time was 388 (270-510) minutes, whereas mean time for laparoscopic cystectomy and lymph node dissection was 225 (180-310) minutes. Simultaneous nephroureterectomy was performed in two patients. Ileal conduit was performed in 20 patients as urinary diversion and orthotopic neobladder was constructed in 3. Mean blood loss was 130 mL (40-300) and intraoperative blood transfusion was not necessary in any of the patients. Mean postoperative hospitalization was 11.1 (7-24) days. No intraoperative complication was experienced and conversion to open surgery has never happened. Superficial wound infection and dehiscence have happened in 2 patients and prolonged ileus was encountered in 1 patient. Histological examination revealed organ confined (pT0/pT1/pT2/pT3a) disease in 21 (91.3%), extravesical (pT3b/pT4) disease in 2 (8.7%), and lymph node involvement in 4 (17%) patients. Four patients with lymph node involvement, 1 patient with squamous cell cancer, and 1 patient with neuroendocrin carcinoma received adjuvant chemotherapy. Within a mean time period of 13.1 (1-26) months, 95.6% (22/23) of patients, including patients who were given adjuvant chemotherapy, were alive. No port site metastasis has been reported during the follow-up period.

Conclusion: Our clinical experience confirms that LRS can be performed safely without compromising the oncological principles.

Key words: Bladder tumor: cystectomies: laparoscopy.

Gelis tarihi (Submitted): 23.05.2009

Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 03.07.2009

Giris

Açik radikal sistektomi (ARS) etkin bir lokal hastalik kontrolü sagladigi için kasa invazif mesane tümörünün standart tedavisi olarak kullanilagelmistir.[ 1] Böbrek ve prostat kanserleri için laparoskopik cerrahiyle etkin bir lokal kontrolün saglanabildiginin gösterilmesiyle diger ürolojik pelvik cerrahilerin de önü açilmistir. Laparoskopinin saglamis oldugu azalmis postoperatif agri, daha iyi kozmetik görünüm ve azalmis kan kaybi gibi zaten bilinen faydalar laparoskopik radikal sistektomi (LRS) için de geçerli gibi görünmektedir.[2-4] Buna karsin, ameliyat süresinin daha uzun olmasi ve artmis maliyet LRS'nin dezavantajlari olarak görünmektedir. Bunun yaninda, LRS uygulamasina baslamadan önce yeterli laparosopik tecrübeye sahip olmak oldukça önemlidir. Bir baska konu da, uzun dönem onkolojik sonuçlarinin genis serilerle ortaya konmamis olmasidir. Bu çalismada LRS ile ilgili erken dönem sonuçlarimiz ve deneyimlerimiz aktarilmaktadir.

Gereç ve yöntem

Kasa invazif mesane tümörünün lokalize hastalik tedavisinde klinigimizde 1997 yilindan beri ARS uygulanmaktadir. LRS ise 2006 yilindan itibaren pratigimize girmistir. Bu çalismaya Mayis 2006-Nisan 2009 yillari arasinda LRS uygulanan 23 hasta dahil edilmistir. Hastalarin preoperatif degerlendirmelerinde bilgisayarli tomografi kullanilmis olup preoperatif klinik evrelemesi ise TNM klasifikasyonuna göre yapilmistir.

Teknik

Pnömoperitoneumun olusturulmasini takiben göbek alti 1 cm'lik bir seviyeden yerlestirilen 10 mm'lik kamera portunun kilavuzlugunda 2 adet 5 mm'lik ve 2 adet 10 mm'lik port kullanilarak ameliyat gerçeklestirilmistir (Sekil 1). Erkek hastalarimizin tamamina standart yönteme sadik kalinarak radikal sistoprostatektomi, kadin hastalarimiza ise klasik anterior ekzenterasyon uygulanmistir. Lenfadenektomi sistektomi tamamlandiktan sonra laparosopik olarak gerçeklestirilmistir. Iki hasta disinda tüm hastalarda standart pelvik lenf nodu disseksiyonu yapilmis, bahsi geçen iki hastada ise konglomere lenf nodu olmasi nedeniyle sistektomi spesimeni çikarildiktan sonra ayni insizyondan açik cerrahi ile genisletilmis lenf nodu diseksiyonu uygulanmistir. Ameliyat sirasinda hemostaz için laparoskopik ultrasonik harmonik mühürleyici (UltraCision(TM)) veya laparoskopik damar mühürleyici (LigaSure Atlas(TM)) kullanilmistir. Spesimen ve lenf nodlari laparoskopik spesimen torbasinin içine alindiktan sonra göbek alti 5 cm'lik bir insizyondan disari alinmistir. Iki hastada bunlara ek olarak nefroüreterektomi uygulanmistir. Bu hastalarda önce lateral dekubitus pozisyonunda transperitoneal yöntemle nefrektomi tamamlanmis, spesimen içeride birakildiktan sonra hastaya sistektomi için supin pozisyon verildikten sonra LRS gerçeklestirilmis, böbrek ve mesane birlikte disari alinmistir. Yirmi hastada ileal konduit, üç hastada ortotopik diversiyon uygulanmistir. Ileumdan segment alinmasi, diversiyonlar ve üreter anastomozlari ekstrakorporeal olarak hazirlanmis olup ortotopik diversiyonlarda üretra anastomozlari laparoskopik intrakorporeal sütürlerle Van Velthoven yöntemiyle kontinü olarak gerçeklestirilmistir.[5] Postoperatif dönemde 3 gün nazogastrik kateter tutulmustur, ayrica postoperatif 5. gün üreter kateterleri ve daha sonra da drenleri çekilmistir (Sekil 2).

Hastalarin demografik verileri, ameliyat öncesi ve sonrasi kan testleri, intraoperatif ve postoperatif parametreleri prospektif olarak toplanmistir. Hastalar operasyonu takip eden ilk iki yil 3 ayda bir, üçüncü yil 6 ayda bir, daha sonra yillik takip edilmistir. Takipte fiziksel muayene, biyokimyasal testler, akciger röntgeni ve batin ultrasonografisi yapilmistir. Baslangiç testlerinden sonra, lokal veya uzak metastaz süphesi olan hastalarda bilgisayarli tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yapilmistir.

Bulgular

Ameliyat verileri

Klinigimizde LRS uygulanan 23 hastanin demografik ve operatif verileri Tablo 1'de verilmistir. Intraoperatif dönemde hiçbir hastada komplikasyon gelismemis ve ARS'ye geçilme gereksinimi duyulmamistir. Postoperatif erken dönemde ise 2 hastada yüzeyel yara enfeksiyonu ve dikis açilmasi, 1 hastada ise uzamis ileus gelistigi gözlemlenmistir.

Patolojik veriler

Hastalarin patoloji sonuçlari ise Tablo 2'de verilmistir. Preoperatif 3 hastada tümör evresi Ta, 3 hastada T1 ve 17 hastada da T2 veya daha ileri evre olarak tespit edilmistir. Histolojik degerlendirmede 21 hastada (%91.3) organa sinirli (evre pT0/pT1/pT2/pT3a) ve 2 hastada (%8.7) ekstravezikal tümör (evre pT3b/ pT4) oldugu görülmüstür. Hiçbir hastada cerrahi sinir pozitifligi saptanmadi. Lenf nodu diseksiyonunda çikarilan ortalama lenf nodu sayisi 10.2'dir (2-22). Lenf nodu pozitifliginin 23 hastanin 4'ünde (%17) bulundugu saptanmistir. Dört hastada lenf nodu pozitifligi, bir hastada patolojinin yassi hücreli kanser ve bir hastada ise noroendokrin karsinom çikmasi nedeniyle toplam 6 hastaya adjuvan kemoterapi uygulanmistir. Adjuvan kemoterapi uygulanan 6 hastadan biri kemik ve karaciger metastazlarina bagli olarak postoperatif 21. ayda kaybedilmistir. Ortalama 13.1 (1-26) aylik takip süresinde adjuvan tedavi alan hastalarimiz da dahil olmak üzere, sagkalim oranimiz %95.6'dir (22/23). Takip süreci içerisinde hiçbir hastada port yeri ekimi yasanmamistir.

Tartisma

Invaziv mesane tümörünün tedavisinde amaç tümörün negatif cerrahi sinirla birlikte tam olarak çikarilmasi ve kabul edilebilir bir diversiyonla idrar drenajinin saglanmasidir. ARS bütün bunlari saglamasi nedeniyle uzun yillar boyunca kullanilmis bir yöntemdir ve invazif mesane tümörünün standart tedavisi olarak kabul edilmektedir. Ancak, kullanilan insizyonun büyüklügü, buna bagli olarak postoperatif agrinin fazlaligi, tüm ameliyat boyunca karin duvarinin ekartasyonuna gereksinim duyulmasi, karin içi organlarin uzun süre dis ortamla temas halinde olmasi ve özellikle mesane posteriorundaki yapilarin derinligi nedeniyle görüntünün kisitli olmasi ARS tedavisi ile ilgili akla ilk gelen zorluklardir. Bu sayilan faktörler ek morbiditelere de sebep olabilmektedir. LRS ile amaçlanan, onkolojik prensiplere sadik kalarak, açik cerrahinin yukarida sayilan tüm dezavantajlarindan uzak, iyi bir alternatif olusturmaktir. Buna karsin, sayilan avantajlarina ragmen az sayidaki çalismalar disinda orta-uzun dönem onkolojik sonuçlari hakkinda yeterli bilgi birikimi mevcut degildir.

Hasta sayisi 10'dan fazla olan yayinlanmis LRS serileri incelendiginde, bunlar içinde Cathelineau ve ark. 40 hastada prostat koruyucu laparoskopik sistektominin uygulandigi 84 hastayla bugüne kadarki en genis seriyi bildirmistir.[6] Castillo ve ark. ise ABD'deki üç merkezin 59 hastalik tecrübesi sunmuslardir.[7] Hemal ve ark. da tüm hastalarinda ekstrakorporeal üriner diversiyon kullanilan 48 hastalik tek merkezli seri bildirmislerdir.[8] Haber ve arkadaslari. ise 18 hastada ileal konduit, 19 hastada ortotopik diversiyonun ekstrakorporeal hazirlandigi 37 hasta ve intrakoporeal olarak hazirlanan tümüyle laparoskopik yöntemin kullanildigi 17 hasta ile toplamda 54 olgulu bir seri sunmuslardir.[2] Bütün bu çalismalar ve bizim deneyimimiz de LRS'nin uygulanabilir bir yöntem oldugunu göstermektedir. Üç olguda intrakorporeal diversiyon içeren çalismamizda ortalama ameliyat süremiz 388 dakika olup bilateral modifiye genisletilmis pelvik lenfadenektomiyle birlikte radikal sistektomi için verilen ameliyat süresi 225 dakikadir. Ögrenme egrimiz dogrultusunda ilk on vakadaki ortalama ameliyat süresi 441 dakika iken, son 13 olguda 357 dakika olup tecrübemiz arttikça operasyon süresi anlamli bir biçimde azalmistir. Çalismamizda LRS'deki intraoperatif kan kaybi ortalama 138 mL olup peroperatif hiçbir olguda kan transfüzyonuna gereksinim duyulmamistir. Diger serilerle karsilastirildiginda, Cathelineau ve ark.,[6] Hemal ve ark.[8] ve Deger ve ark..[9] intraoperatif kan kaybini, sirasiyla, 550 mL, 456 mL, 200 mL olarak bildirmis olup bizim çalismamizdaki kan kaybi ve transfüzyon gereksinimi anlamli olarak daha azdir. LRS'deki kan kaybi miktari ve transfüzyon gereksinimi yakin dönemdeki bazi ARS serileri[6] ile karsilastirildiginda anlamli olarak daha az bulunmus olup bunun nedeni laparoskopinin sagladigi görüntünün daha iyi hemostaz ve kanama kontrolüne olanak saglamasidir. Ayrica LRS serilerinde postoperatif hospitalizasyon süresinin ARS ile karsilastirildiginda daha kisa oldugu saptanmistir (Tablo 3). ARS ile karsilastirma yapilan çalismalarda hastalarin daha az analjezik gereksinimi oldugu, oral alima ve aktivitelerine daha çabuk basladiklari gösterilmistir.[3,4] Serimizle ilgili belki de en önemli eksiklik postoperatif agri degerlendirmesi ve analjezik ihtiyaçlarini ARS yapilmis hastalarimizla karsilastirma olanagimizin olamamasidir. Ancak, gözlemlerimiz ve geri bildirimler, hastalarin daha çabuk mobilize oldugunu ve iyilesme dönemini daha rahat geçirdiklerini göstermektedir.

Ortalama hastanede kalis süresi 11.1 gün olup diger LRS serileri ile karsilastirilabilir düzeydedir. Deger ve ark.[9] ve Cathelineau ve ark.[6] LRS sonrasi ortalama hastanede kalis süresini, sirasiyla, 15 ve 12 gün olarak bildirmislerdir. Beklenenin üzerinde olan hospitalizasyon süresi, hastalarin genel durumlarinin iyi olmasina ve drenlerinin tümünün 6. günde çekilmesine ragmen düsük sosyoekonomik düzeyleri, sosyal desteklerinin olmamasi ve bölgenin diger sehirlerinden gelmis olmalarindan kaynaklanmaktadir.

Batin cerrahisi geçirilmis olmasi LRS için bir kontrendikasyon olusturmamakla beraber dikkat edilmesi gereken bir noktadir. Bu hastalarda Veress ignesi ile kör giris yapmaktansa kamera portunu açik teknikle girmek öncelikli olarak düsünülmelidir. Kamera girisi yapildiktan sonra diger portlar direkt görüntü altinda rahatlikla yerlestirilebilir. Yardimci portlarin yerlestirilecegi alanlarda yapisikliklarin olmasi durumunda diger portlar girildikten sonra laparoskopik makasla yapisikliklar açildiktan ve güvenli saha olusturulduktan sonra ilgili port yerlestirilebilir. Literatürdeki LRS serilerinde de batin cerrahisi geçirmis hastalar vardir ve buna bagli herhangi bir sorun bildirilmemistir.[2,8] Bizim tecrübemiz de yukarida bahsettigimiz prensiplere uyuldugu takdirde herhangi bir sorunla karsilasilmadan islemin tamamlanabilecegini göstermektedir.

Literatürde en sik bildirilen intraoperatif komplikasyon damar yaralanmasidir[6,7] ve daha az siklikla rektal yaralanmadir.[8] Serimizde hiçbir olguda intraoperatif komplikasyon gelismemistir. Bunda laparoskopiye uygun vakalarin seçimi ile klinigimizin uzun yillara dayanan ARS ve laparoskopi tecrübesinin bir araya gelmesi etken olmustur. Postoperatif dönemde yalnizca 2 hastada yüzeyel yara enfeksiyonu ve 1 olguda uzamis ileus görülmüs olup bunlarin disinda komplikasyon izlenmemistir.

Literatürde üriner diversiyon seçimi ve diversiyonun hangi yolla yapilmasina dair çesitli yayinlar mevcuttur. Günümüzde ileal konduit ürologlarin en aliskin oldugu yöntem olmasi ve kisa sürede yapilabildigi için en sik tercih edilen diversiyon olmustur.[10] Bunun yaninda, normale daha yakin ve kozmetik olarak daha kabul edilebilir olmasi nedeniyle ortotopik diversiyonlar günümüzde güncellik kazanmistir. Bu tür diversiyonlarin da laparoskopik olarak yapilabilir oldugunun gösterilmis olmasina ragmen,[11] anestezi süresini uzatmasi ve komplikasyon oranini artirdigi için özellikle ortotopik diversiyonlar için siklikla tercih edilen, diversiyonun ekstrakorporeal hazirlanmasi ve üretral anastomozun intrakorporeal yapilmasi seklindeki kombine yöntemdir.[2,12,13] Bizim de ortotopik diversiyonlarda tercihimiz kombine yöntem lehine olmustur. Diger olgularimizda ileal konduit yapilmis olmasinin sebebi ise hasta ve cerrahin tercihi olmustur.

Çikartilan lenf nodlarinin ortalama sayisi 10.2'dir (Aralik, 2-22). Bu sayi radikal sistektomi sirasinda en az 10-14 adet lenf nodunun çikarilmasini öneren Mesane Tümörü Isbirligi Grubu'nun raporuyla uyum içerisindedir.[13]

Verilerimiz hastaliksiz sagkalimin verildigi çalismalardan Cathelineau ve ark.'in[6] 18 aylik %83, Hemal ve ark.'in 38 aylik sürede %73,[8] Gerullis ve ark.'in 12 aylik %92'lik oranlari[14] ile kiyaslandiginda, 13 aylik takip sonunda cesaret verici sekilde hastalarimizin %95.6'sinin klinik hastaliksiz olarak yasamakta oldugu görülmektedir. Bir hastamiz 21. ayda kemik ve karaciger metastazina bagli kaybedilmistir. Kisa bir takip süresi dahilinde olmakla beraber bu yüksek sagkalim oraninin hastalarimizin çogunda diger çalismalara göre daha az ekstravezikal hastalik (%8.7) ve lenf nodu pozitifliginin (%17) bulunmasina ve adjuvan tedavilerin hemen baslanmasina bagli oldugu kanisindayiz.

LRS ile ilgili uzun dönem verilerinin henüz elde olmamasi ve ARS ile LRS'yi karsilastiran yayinlarin azligi nedeniyle LRS halen invazif mesane tümörünün tedavisinde standart hale gelememistir. Ancak, hasta konforu açisindan belirgin avantajlari ve en azindan orta dönem için mevcut olan cesaretlendirici onkolojik sonuçlariyla LRS ARS'ye ciddi bir alternatif olma potansiyeli tasimaktadir. Su an için, kendi tecrübemize dayanarak, bu yöntemin tecrübeli ellerde invazif mesane tümörlerinin tedavisinde uygun vakalarda yapilabilecegini söyleyebiliriz.

Sonuç olarak, LRS ARS'ye oranla postoperatif morbiditesi daha az olan bir islemdir. Kendi klinik deneyimimiz literatürle uyumlu olacak sekilde bu cerrahinin onkolojik prensiplerden ödün vermeden güvenle yapilabilecegini göstermistir. Ancak, genis hasta serilerinde uzun dönem onkolojik sonuçlari elde edilinceye kadar LRS halen ARS'nin yerini almaktan çok gelecek vaat eden bir yöntem olarak kalacaktir.

References

Kaynaklar

1. Huang GJ, Stein JP. Open radical cystectomy with lymphadenectomy remains the treatment of choice for invasive bladder cancer. Curr Opin Urol 2007;17:369-75.

2. Haber GP, Campbell SC, Colombo JR Jr, Fergany AF, Aron M, Kaouk J et al. Perioperative outcomes with laparoscopic radical cystectomy: ''pure laparoscopic'' and "open-assisted laparoscopic" approaches. Urology 2007;70:910-5.

3. Porpiglia F, Renard J, Billia M, Scoffone C, Cracco C, Terrone C, Scarpa RM. Open versus laparoscopyassisted radical cystectomy: results of a prospective study. J Endourol 2007;21:325-9.

4. Basillote JB, Abdelshehid C, Ahlering TE, Shanberg AM. Laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder: a comparison with open approach. J Urol 2004;172:489-93.

5. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology 2003;61:699-702.

6. Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, Barret E, Vallancien G. Laparoscopic assisted radical cystectomy: the montsouris experience after 84 cases. Eur Urol 2005;47:780-4.

7. Castillo OA, Abreu SC, Mariano MB, Tefilli MV, Hoyos J, Pinto I et al. Complications in laparoscopic radical cystectomy: the South American experience with 59 cases. Int Braz J Urol 2006;32: 300-5.

8. Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P, Dogra PN, Gupta NP. Laparoscopic radical cystectomy and extracorporeal urinary diversion: a single center experience of 48 cases with three years of follow-up. Urology 2008;71:41-6.

9. Deger S, Peters R, Roigas J, Wille AH, Tuerk IA, Loening SA. Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (recto-sigmoid pouch) performed completely intracorporeally: an intermediate functional and oncological analysis. Urology 2004;64:935-9.

10. Gao ZL, Fan J, Zhao JJ, Xia SJ, Shi L, Men CP et al. Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal ileal conduit urinary diversion for treatment of Chinese bladder cancer patients. Urol Int 2007;79:204-9.

11. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-8.

12. Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur Urol 2008; 54:54-64.

13. Herr H, Lee C, Chang S, Lerner S for the Bladder Cancer Collaborative Group. Standardization of radical cystectomy and pelvic lymph node dissection for bladder cancer. a collaborative group report. J Urol 2004;171:1823-8.

14. Gerullis H, Kuemmel C, Popken G. Laparoscopic cystectomy with extracorporeal-assisted urinary diversion: experience with 34 patients. Eur Urol. 2007;51:193-8.