Akciger Tutulumu Olan Sistemik Amiloidoz Olgu Sunumu/A Case Report of Systemic Amyloidosis with Lung Involvement

Headnote

ÖZET

Nefes darligi, gögüs agrisi ve halsizlik yakinmalari ile basvuran elli sekiz yasinda kadin hastada mediastinal lenfadenopatiler, parankimal konsolidasyon alani ve perikardiyal sivi saptandi. Ekokardiyografi bulgulari kardiyak amiloidozisle uyumlu olarak degerlendirildi. Protein elektroforezinde monoklonal gammapati ve immünelektroforezde IgG lambda monoklonal gammapati saptandi. Biyopsiyle cilt tutulumu gösterildi. Transbronsial akciger biyopsi ile akciger tutulumu saptanan hasta primer amiloidoz tanisi aldi. Pulmoner amiloidoz, sistemik amiloidozun bir parçasi olabilir veya lokalize amiloidoz olarak saptanabilir. Sistemik amiloidoz tipleri arasinda akciger tutulumu çogunlukla primer amiloidozda bulunur. Akciger tutulumu ile kalp tutulum birlikteligi arasinda anlamli iliski bulunmaktadir. Bu hastalarda akciger tutulumunu degerlendirmek için akciger grafisi, toraks BT çekilmelidir. Bronkoskopi trakeobronsial hastalik varliginin gösterilmesinde oldugu kadar histopatolojik taninin konulmasinda da önemli bir tani aracidir. Kalp tutulumu olmasi en önemli prognostik faktördür.

(Tur Toraks Der 2008;9:181-4)

Anahtar sözcükler: Amiloidoz, akciger, transbronsial akciger biyopsi

Gelis Tarihi: 18. 09. 2006 Kabul Tarihi: 02. 05. 2007

ABSTRACT

Mediastinal lymphadenopathies, parenchymal consolidation, and pericardial effusion were detected in a fifty-eight year-old woman presenting with the complaints of dyspnea, chest pain and weakness. Echocardiographic findings were evaluated as compatible with cardiac amyloidosis. A monoclonal gammapathy in protein electrophoresis and IgG lambda monoclonal gammapathy were detected in immunelectrophoresis. Skin involvement was demonstrated by skin biopsy. The patient had the diagnosis of primary amyloidosis with lung involvement proven by transbronchial lung biopsy. Pulmonary amyloidosis may be part of systemic amyloidosis, or it may be detected as a localised amyloidosis. Among the types of systemic amyloidosis, lung involvement is mostly present in primary amyloidosis. There is a significant association between lung and cardiac involvement. In these patients, chest X-ray and thoracic CT should be performed to evaluate the lung involvement. Bronchoscopy is an important diagnostic tool for investigating the tracheobronchial amyloidosis as well as for providing the histopathological diagnosis. The presence of cardiac involvement is the most important prognostic factor. (Tur Toraks Der 2008;9:181-4)

Key words: Amyloidosis, lung, transbronchial lung biopsy

Received: 18. 09. 2006 Accepted: 02. 05. 2007

GIRIS

Amiloidoz, dokularda ekstraseluler matrikste β-kivrimli tabaka yapisi olusturan fibriler yapida protein birikimi ve bunun sonucunda ortaya cikan organ disfonksiyonuyla karakterli heterojen bir hastalik grubudur [1,2]. Amiloidoz si- nisamasi; amiloid birikimine neden olan protein fibrillerinin degisen protein alt unitelerine gore yapilmaktadir. Sistemik amiloidoz icin esas olarak 4 kategori bulunmaktadir: 1; Primer / immunglobulin hafif-zincir (AL) hastaligi, 2; Sekonder / amiloid protein A (AA) hastaligi, 3; Herediter / mutant transtiretin (ATTR) hastaligi, 4; Diyalize bagli / β2- mikroglogulin (β2M) hastaligi (3). Pulmoner amiloidoz, sistemik amiloidozun bir parcas. olabilir veya organla synirli form olarak olarak gorulebilir [4]. Kalp ve cilt tutulumu olan, transbronsial akciger biyopsi ile akciger tutulumu gosterilen sistemik amiloidoz olgusunu sunuyor ve bu olgu sunumu nedeniyle sistemik amiloidozda pulmoner tutulumun ozelliklerini tartismak istiyoruz.

OLGU

Elli sekiz yasinda kadin hasta, efor dispnesi, gögüs ag- risi ve halsizlik yakinmalari ile basvurdu. Yakinmalari 9 ay önce baslayan hasta bes ay önce konjestif kalp yetmezli- gi düsünülerek üniversitemiz Kardiyoloji AD'a ileri tetkik yapilmak üzere yatirildi. Basvuru sirasinda, NYHA III düzeyinde nefes darligi, gögüs agrisi ve halsizlik yakinmalari vardi. Özgeçmisinde 10 yildir hipertansiyonu oldugu, antihipertansif tedavi aldigi ögrenildi. Sigara içmeyen hastani n soygeçmisinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede vital bulgulari normaldi, boyun venöz dolgunlu- gu, bibaziller ince raller ve hepatomegali saptandi. Diger sistem muayeneleri normaldi. Laboratuar incelemeleri: Tam kan sayimi normal, sedimentasyon hizi: 8 mm/saat, biyokimyasal incelemede; üre: 51 mg/dL, ürik asit: 8,6 mg/dL, ALP: 341 U/L, GGT: 298 U/L olarak normal de- gerlerin üzerinde bulundu. Hastada tam idrar tetkiki, CRP düzeyi ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. Protein elektroforezinde monoklonal gammapati izlenmesi üzerine yapilan immünelektroforezde ise IgG lambda monoklonal gammapati oldugu belirlendi. Idrarda Bence-Jones proteini saptanmadi. Abdominal USG normal olarak de- gerlendirildi. Kontrol biyokimyasal incelemede ALP ve GGT degerleri normal sinirlar içerisindeydi. ANA (-), Antids DNA (-), RF (-), p-ANCA (-), c- ANCA (-), SS-A (-), SS-B(-) olarak bulundu. Hasta solunum fonksiyon testlerine koopere olamadi. Akciger grafisinde, her iki kostodiafragmatik sinüs kapali, kardiomegali ve sagda daha belirgin olmak üzere her iki alt zonda retikülonodüler görünüm izlendi (fiekil 1). Çekilen toraks BT'de, paratrakeal, paraaortik en büyügünün kisa aksi 1.3 cm'e ulasan lenf nodlari, kalp bosluklarinda genisleme, perikardiyal effüzyon izlendi. Orta lobda içinde hava bronkogramlari bulunan konsolidasyon sahasi, ayrica sag üst lob anterior segmentte, orta lobda, lingulada, sag alt lob posterobazal ve sol alt lob anterobazal segmentte atelektatik dansite arti mlari saptandi (fiekil 2). Ekokardiyografide, inferior duvar, posterior ve posterolateral duvarda belirgin olmak üzere sol ventrikül duvar hareketleri ileri derecede hipokinetik, sol ventrikül miyokardinda granüler parlak ekojenite alanlari oldugu gözlendi. Sol ventrikül posterior duvari arkasinda 2.1 cm, sag ventrikül önünde 1.3 cm genisli- ginde perikardiyal sivi izlendi. Doppler ekokardiyografide mitral dolus örneklerinde restriktif tipte diyastolik disfonksiyon saptandi, doku Doppler incelemede mitral lateral anulus hizinda anlamli azalma saptandi. Ekokardiyografi bulgulari kardiyak amiloidozis lehine degerlendirildi. Ciltten yapilan punch biyopsi "Amiloid ile uyumlu birikim gösteren cilt biyopsisi" olarak raporlandi. Fiberoptik bronkoskopide, sag ve sol bronsial sistemde tüm lob ve segmentler açik olarak izlendi. Orta lobdan bronkoalveoler lavaj, genislemis olarak görünen sag üst lob ayrim karinasi ndan brons mukoza biyopsi ve sag alt lob posterobazal segmentten transbronsial akciger biyopsi alindi. Bronkoalveoler lavaj sitolojisi malignite yönünden negatif, brons mukoza biyopsi nonspesifik insamasyonla uyumlu olarak degerlendirildi. Transbronsial akciger biyopsi materyalinde, interstisyel küçük damar kesitlerinde diffüz sekilde ve alveol septumlarinda yer yer küçük kümeler olusturan homojen eozinofilik materyal birikimi dikkati çekmektedir. Uygulanan özel boyada (Jansien viyole), eozinofilik birikimin amiloid için tipik olan metakromatik boyanma gösterdig i izlendi ve sonuç olarak "Damar duvarlarinda ve alveol septumlarinda amiloid birikimi gösteren akciger parankim örnegi" olarak degerlendirildi (fiekil 3, 4). Amiloid fibril tipinin belirlenmesi için yapilan immünhistokimyasal incelemede, örneklerin boyama sonrasinda degerlendirmeye uygun olmamasi nedeniyle sonuç alinamadi. Immünoloji ile konsülte edilen hasta primer amiloidoz ile uyumlu olarak degerlendirildi ve tedavide colchisin ve prednol 16 mg/gün baslanmasi önerildi.

TARTISMA

Solunum sisteminde amiloid birikimi 1877'de Lesser tarafindan tanimlanmistir. Pulmoner amiloidoz, sistemik amiloidozun bir parçasi olabilir. Primer amiloidoz (AL) idiopatik veya plazma hücre diskrazileriyle birlikte bulunabilir. Sekonder amiloidoz (AA) ise kronik insamasyonun görüldüg ü durumlarda (ör: bronsektazi, tüberküloz, kronik infeksiyonlar, kollajen vasküler hastaliklar) ortaya çikabilir. Herediter amiloidoz veya senil sistemik amiloidoz transtretin birikimine bagli nadir görülen bir formdur. Her üç sistemik amiloidoz türünde akciger tutulumu olabilmekle birlikte, bunlar içerisinde tutulum en sik olarak primer amiloidozda (AL) görülmektedir [1-4]. Primer amiloidozda klinik olarak akciger tutulumu hastalarin %10- 20'sinde bulunmaktadir [5]. Akciger tutulumu sistemik hastaligin bir parçasi olabilir veya lokalize akciger amiloidozu olarak görülebilir. Lokalize AL amiloidozda üç farkli pulmoner hastalik formu saptanir; 1. nodüler opasiteler, 2. diffüz opasiteler ve 3. trakeobronsial tutulum. Sistemik AL hastaliginda ise 5 farkli pulmoner hastalik formu bildirilmistir: 1. diffüz interstisyel (alveoler-septal), 2. nodüler, 3. intratorasik ve ekstratorasik adenopati, 4. plevral ve 5. diafragmada amiloid birikimi. Sistemik AL hastaliginda plazma hücrelerinden salinan asiri miktardaki monoklonal immünglobülin hafif-zincirlerinin (lambda veya kappa) yaygin bir sekilde dokularda birikimi söz konusudur, ancak klinik olarak bazi organlarin tutulumu saptanabilir. Lokalize AL amiloidozda ise bölgesel olarak lezyon etrafindaki plazma hücrelerinden salinan monoklonal proteinlerin amiloid birikimine yol açtigi düsünülmektedir. Monoklonal hafif zincirler dolasimda saptanmaz veya hedef organ disinda baska bir yerde birikim göstermezler [6,7]. Sistemik AL hastaliginda kalp tutulumu sik görülmektedir. Miyokardda biriken amiloid fibrilleri ventrikül hareketlerini bozarak konjestif kalp yetmezli- gine ve aritmilere yol açabilir [8]. Sistemik AL hastaliginda, kalp ve akciger tutulumu arasinda iliski oldugu gösterilmistir. Akciger tutulumu olan hastalarda çogunlukla kalp tutulumunun bulundugu ve sagkalimin esas olarak kalp yetmezligi ile iliskili oldugu bildirilmistir [9,10]. Tani için amiloid birikiminin histolojik olarak gösterilmesi gerekir. Congo kirmizisi ile polarize isik mikroskobunda yesil renkte çift kirma özelligine sahiptir [11]. Radyolojik olarak, nodüller ve diffüz retiküler, retikülonodüler görünüm, trakeobronsial tutulumda atelektazi, hiler ve mediastinal lenfadenopatiler görülebilir [12]. Olgumuzda kardiak amiloidozun ekokardiografik bulgulari saptandi, ardi ndan transbronsial akciger biyopsi ve cilt biyopsisi ile histopatolojik olarak amiloidoz tanisi konuldu. Kalp, akci- ger ve cilt tutulumu olan sistemik amiloidoz olarak degerlendirildi. Hastada kronik insamasyona neden olabilecek bir hastalik durumunun olmamasi ve protein elektroforezinde monoklonal gammapati, immünelektroforezde ise IgG lambda monoklonal gammapatisi saptanmasi nedeniyle primer amiloidoz olarak kabul edildi. Primer amiloidozda, akciger tutulumu akciger grafisi, toraks BT ve bronkoskopi ile degerlendirilmelidir. Olgumuzun akciger grafi bulgulari konjestif kalp yetmezligini destekler özellikteydi. Çekilen toraks BT'de mediastinal lenfadenopati ve orta lobda lokalize konsolidasyon sahasi ve atelektazik alanlar saptandi. Bronkoskopik olarak trakeobronsial hastaligi düsündüren bulgu saptanmadi. Transbronsial akciger biyopsi parankimal amiloidoz tanisi konulmasinda, alveoler septalar veya damar duvarlarinda amiloid birikiminin gösterilmesi için uygun örnek elde edilmesi için uygulanabilen bir tani yöntemi olarak bildirilmistir [13]. Transbronsial akciger biyopsisi ile parankimal amiloidoz tanisi konulan olgumuzda, islem sirasinda amiloidozda sik olarak görülen kanama komplikasyonu olmadi.

Türk Tip Dizini'nde, akciger tutulumu saptanan amiloidoz olgu sunumlari yer almaktadir. Yüksekol ve ark. tarafi ndan bildirilen ailevi akdeniz atesine bagli oldugu düsünülen sekonder sistemik amiloidozu olan olguda böbrek ve akciger biyopsi ile tani konuldugu [14], ikinci olgu ise Kazancioglu ve ark. tarafindan akcigerde milier görünüme neden olan sekonder amiloidoz olarak bildirilmistir [15]. Canbakan ve ark'nin yayinladigi akciger grafisinde yaygin interstisiyel ve retikülonodüler infiltratif görünüm saptanan olguda ise primer pulmoner amiloidozis tanisi açik akciger biyopsisi ile konulmustur [16]. Eyüboglu ve ark tarafindan kronik böbrek yetmezligi tanisi ile izlenen lenf nodu biyopsileri ile tani alan konglomere mediastinal lenfadenopati saptanan 3 olgu bildirilmistir [17]. Ege ve ark. tarafindan bilateral diffüz interstisyel infiltrasyon saptanan ve transbronsial akciger biyopsi ile akciger tutulumu gösterilen multipl myeloma olgusu kisa bir süre önce yayinlanmistir [18].

Trakeobronsial amiloidozda bronkoskopik olarak lazer tedavisi, stent yerlestirilmesi, cerrahi girisimler, hava yolu açikliginin korunmasi için trakeostomi açilmasi tedavi seçenekleri arasinda yer almaktadir. Primer sistemik amiloidozda ise sistemik steroid ve oral melfalan tedavide kullanilabilmektedir. Sistemik tedavilerle hastalarin ancak %10-20'sinde klinik yanit alinabildigi bildirilmektedir. Primer amiloidozda ortalama sagkalim süresi 13 ay ve kalp yetmezligi gelisen olgularda sürenin 16 hafta oldu- gu bildirilmistir. Akciger tutulumu olan primer amiloidozlu hastalar için bildirilen ortalama sagkalim süresi yaklasik 16 aydir ve çogunlukla akciger tutulumu ölüme yol açan esas neden olmamaktadir. Anti-amiloid yeni ilaçlarin gelistirilmesi ve klinik kullanima girmesi için çalismalar sürdürülmektedir [9,10]. Hastamiza sistemik steroid ve kolsisinden olusan antiinssamatuar tedavi baslanmis, ancak hasta kontrollere gelmedigi için takibimizden çikmistir.

Sonuç olarak; pulmoner amiloidoz nadir görülmekte ve siklikla primer amiloidozun bir organ tutulumu olarak karsimiza çikmaktadir. Akciger tutulumu ile kalp tutulum birlikteligi arasinda olgu serilerinde anlamli iliski oldugu bildirilmistir. Bu nedenle sistemik amiloidoz olgularinda akciger tutulumu açisindan akciger grafisi, toraks BT ile yapilan degerlendirmeden sonra bronkoskopi yapilmasi hem trakeobronsial hastalik varliginin degerlendirilmesi hem de tani konulmasi için örnekleme yapilmasina olanak saglamaktadir. Kalp tutulumu hastaligin prognozunu belirleyici olmaktadir ve sistemik tedavilere yanit yüz güldürücü olmamakla birlikte gelecek için yeni tedaviler gelistirilmeye çalisilmaktadir.

References

KAYNAKLAR

1. Gillmore JD, Hawkins PN. Amyloidosis and respiratory tract. Thorax 1999;54:444-51.

2. Berk JL, O'Regan A, Skinner M. Pulmonary and tracheobronchial amyloidosis Semin Respir Crit Care Med 2002;23:155-65.

3. Husby G. Nomenclature and classification of amyloid and amyloidoses. J Intern Med 1992;232:511-2.

4. Cordier JF. Pulmonary amyloidosis in hematological disorders. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:502-13.

5. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses: current approaches to diagnosis and treatment. New Engl J Med 1997;337:898-909.

6. Thompson PJ, Citron KM. Amyloid and the lower respiratory tract. Thorax 1983;38:84-7.

7. Berg Am, Troxler RF, Grillone G, et al. Localized amyloidosis of the larynx: evidence for light chain composition. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:884-9.

8. McCarthy RE, Kasper Ek. A review of the amyloidoses that infiltrate the heart. Clin Cardiol 1998;21:547-52.

9. Utz JP, Swensen SJ, Gertz MA. Pulmonary amyloidosis: the Mayo clinic experience from 1980 to 1993. Ann Int Med 1996;124:407-13.

10. Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Sem Hematol 1995;32:45-59.

11. Obici L, Perfetti V, Palladini G, et al. Clinical aspects of systemic amyloid diseases. Biochim Biophys Acta 2005;1753:11-22.

12. Georgiades CS, Neyman EG, Barish MA, Fishman EK. Amyloidosis: review and CT manifestations. RadioGrapics 2004;24:405-16.

13. Kline LR, Dise CA, Ferro TJ, Hansen-Flaschen JH. Diagnosis of pulmonary amyloidosis by transbronchial biopsy. Am Rev Respir Dis 1985;132:191-4.

14. Yüksekol I, Balkan A, Tasan Y, ve ark. Bir pulmoner parankimal amiloidozis olgusu. Tüberk ve Toraks 2001;49:489-92.

15. Kazancioglu R, Erelel M, Kayacan SM, ve ark. Akcigerde miliyer yayilimli sekonder amiloidoz olgusu. Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi Mecmuasi 2000;63:415-9.

16. Canbakan Öncül S, Soylu B, Pelit A, ve ark. Primer pulmoner amiloidozis: Olgu sunumu. Patoloji Bülteni 1998;15:34-6.

17. Eyüboglu AF, Açay fi, Demirhan B. Ender görülen mediastinal lenfadenopati nedeni: amiloidozis. Solunum 2000;2:69-72.

18. Ege E, Uzaslan E, Ursavas A, ve ark. Primary pulmonary amyloidosis associated with multiple myeloma. Tuberk Toraks 2006;54:65-70.