Masif pulmoner emboli olgusunda iliyak balon anjiyoplasti ile trombüs parçalanmasi/Thrombus fragmentation using iliac balloon angioplasty in a patient with massive pulmonary embolism

Giris

Akut masif pulmoner emboli (PE) olgulari hipotansiyon, sag kalp yetersizlig i, senkop ve sok ile karakterizedir. Masif PE'si olan hastalar siddetli sag kalp yetersizligi nedeniyle klinik bulgularin baslamasindan itibaren ilk birkaç saat içinde kaybedilmektedir (1). Hastane içi mortalitenin masif PE sonrasi kardiyojenik sok gelisenlerde %25, kardiyopulmoner arrest gelisenlerde ise %65 oldugu bildirilmistir (2). Bu nedenle hastalarda etkin ve hizli tedavi zorunludur. Masif PE'de siklikla sistemik veya lokal trombolitik tedavi verilmektedir. Buna karsin hastalarin yaklasik %15-20'sinde tedavi yetersiz kalmakta ve ölümle sonuçlanmaktadir (3).

Bu makalede kardiyopulmoner resüsitasyon sonrasi lokal trombolitik ilaç ve iliyak balon anjiyoplasti ile basariyla tedavi edilmis bir akut masif PE olgusu sunulmaktadir.

Olgu sunumu

Altmis üç yasinda bayan hasta nöroloji kliniginde Parkinson, nörojenik mesane ve idrar yolu enfeksiyonu tanilari ile tedavi görmekte iken yatisi- nin 21. gününde ani gelisen gögüs agrisi, nefes darligi, ardindan kardiyopulmoner arrest ve resüsitasyon sonrasi koroner yogun bakim ünitesine alindi. Hastanin genel durumu kötü, bilinci konfüze, tasikardisi (110/dk), takipnesi (32/dk) ve hipotansiyonu (70/50 mmHg) mevcut idi. Mezokardiyak alanda ksifoid altina yayilim gösteren 3/6 pansistolik üfürüm duyulmaktaydi. Elektrokardiyografide sinüs ritmi, sag dal bloku, DI'de S ve DIII'de ise Q ve T negatisigi görülmekteydi (fiekil 1). Kan gazi incelemesinde ise hipoksi ve hipokapni vardi.

Hasta akut gögüs agrisi nedenlerinin ayirici tanisi yapilmak üzere hasta basi transtorasik ekokardiyografiye alindi ve kardiyak enzimleri çalisildi. Sag ventrikül ve sag atriyum dilate, sol kalp bosluklari, aort kökü ve perikard ise normal olarak degerlendirildi. Sag ventrikül anteriyor duvari hipokinetik, apeks ise hiperkinetikti. Kardiyak enzimleri normal sinirlardaydi. Hasta pulmoner emboli ön tanisi ile hemodinamisi kararsiz olmasi nedeniyle kateter laboratuvarina alindi. 4000 Ü puse ve 1000 Ü/saat infüzyon seklinde heparin baslandi. Alti French (F) kasik kilifi yerlestirilerek pulmoner artere 0.038 kilavuz teli esliginde pigtail kateter yerlestirildi. Ana pulmoner arterde yapilan enjeksiyonda sag ve sol pulmoner arterlerin proksimalden itibaren tamamiyla tikali idi (fiekil 2, Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com'da izlenebilir). Pulmoner arter basinci 78/42 mmHg idi. Operasyon riskinin yüksek olmasi nedeniyle hastaya laboratuvarimizda perkütan girisimsel tedavi yapilmasi kararlastirildi. Her 5 dakikada 50.000 Ü olmak üzere 60 dakika sonunda toplam 600.000 Ü streptokinaz yapildi. Pulmoner arter kontrol anjiyogramda halen tikaliydi. Bunun üzerine trombüsün kateter ile parçalanmasina karar verildi. 0.038 kilavuz tel ile her iki pulmoner arter içindeki trombüsün içinden distaline geçildi ve tel üzerinden pigtail ileri ve geri hareket ettirilmek suretiyle trombüs parçalanmaya çali- sildi. Hastada bu sirada solunum arresti gelisti. Hastaya endotrakeal tüp yerlestirilerek solunum desteklendi. Kontrol enjeksiyonlarda trombüsün yeterli rekanalize olmamasi nedeniyle lezyonlu bölgede iliyak balon kateteri (Boston Scientific, XXL TM, 18mmX4cm) ile trombüsün parçalanmasi planlandi. Sekiz F kasik kilifi yerlestirilerek sag anjiyoplasti kateteri içinden her iki artere balon anjiyoplasti uygulandi (fiekil 3, Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com'da izlenebilir). <slem sonrasi enjeksiyonda sag pulmoner arterde daha belirgin olmak üzere hem sag, hem de solda yan dallari ortaya çikti (fiekil 4, Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com'da izlenebilir). Pulmoner arter basinci 52/30 mmHg'a gerilerken sistemik kan basinci 142/85 mmHg'a yükseldi. Hastanin solunumunun hizla düzelmesi üzerine endotrakeal tüp yerinde birakilarak solunum destegi (Ambu cihazi) sonlandirildi. Hasta klinige alinarak heparin ve warfarin baslandi. Üçüncü gün EKG'de sag dal blokunun düzeldigi görüldü (fiekil 5). Yapilan alt ve üst ekstremite Doppler ultrasonografide ven trombozu saptanmadi. Hiperkoagülasyon açisindan bakilan antitrombin III, protein C/S, faktör V Leiden ve homosistein düzeyleri normal sinirlardaydi ve antikardiolipin antikorlar negatif idi. Üçüncü ay kontrolde hasta saglikli ve ekokardiyografi ile ölçülen zirve pulmoner arter basinci 32 mmHg idi. Warfarin tedavisine devam edilmesi ve 6. ayda kontrol önerilmesine karar verildi.

Tartisma

Pulmoner emboli hastalarindaki en önemli patofizyolojik mekanizma pulmoner akimda olusan trombüs obstrüksiyonuna ikincil hizla artan pulmoner arter basincidir. Bunun sonucunda vazokonstriksiyon, pulmoner arteryel hipertansiyon, sag kalp yetersizligi, akcigerde ölü bosluk artisi ve bronkokonstriksiyon gibi hemodinamik ve ventilasyon bozukluklari ortaya çikmaktadir (1, 2).

Hemodinamisi kararsiz masif PE hastalarinda heparine ilave trombolitik tedavinin hastalarda mortaliteyi azalttigi gösterilmistir (3, 4). Günümüzde trombolitik ilaç olarak urokinaz, streptokinaz ve rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) dogrudan periferik venden veya kateter ile pulmoner arter içinden lokal olarak kullanilmaktadir. Her iki yöntemle de benzer basari oranlari vardir (4).

Literatürde hemodinamisi bozuk bazi masif PE olgularinda yüksek doz trombolitik tedaviye ragmen basari saglanamadigi ve hastalarin kaybedildi- gi bildirilmektedir (2, 3). Trombolitik tedavinin kontrendike ya da basarili olmadigi hastalarda perkütan transvenöz kateter ile veya açik cerrahi yöntemle embolektomi uygulanmaktadir (5, 6). Masif PE'de cerrahi tedavi yöntem olarak zor olmasi nedeniyle trombolitik ve kateter yöntemine göre daha az tercih edilmektedir. Literatürdeki bir seride cerrahi etkin bir yöntem olarak öngörülmekte ancak cerrahi öncesi bizim hastamizda oldugu gibi kardiyak arrestin cerrahi sonrasi için kötü prognoz oldugu vurgulanmaktadir (7).

Son yillarda artan sayidaki PE hasta serilerinde trombüsün kateterle parçalanmasi ve birlikte trombolitik tedavi basariyla uygulanmaktadir. Ki- lavuz teller, "pigtail", balon kateterleri gibi cihazlar trombüs parçalanmasi nda kullanilmistir (5, 8, 9). Biz olgumuzda önce 0.38 kilavuz tel ve "pigtail" kateterini kullandik ancak trombüs hacminde küçülme olmamasi nedeniyle sag anjiyoplasti kateteri içinden iliyak arter balonu ilerletildi. Hem sag, hem de sol pulmoner arter içinde sisirilmesi ardindan trombüs hacminin küçüldügü ve hastanin hemodinamisinin hizla düzeldigi görüldü. Literatürde trombüs içinde balon sisirilmesi yöntemi ile tedavi edilmis hastalar bildirilmistir. Isoda ve ark. (8) bu yöntemi akut, Handa ve ark. (9) ise subakut birer PE olgusunda basariyla uygulamistir. Trombüsün kateterle parçalanmasi hem trombüs hacmini küçülterek tikanikligi azaltmakta, hem de ilaçlarin litik etkisini artirmaktadir. <noue ve ark. (10) trombüsün direkt balon kateterinin içinden el ile aspirasyonu ve kateter ile mekanik parçalamayi karsilastirmislardir. Basari aspirasyonda %25 iken, mekanik parçalamada %100 olarak saptanmistir (10). Kendi olgumuzdaki "pigtail" ve ki- lavuz tel ile parçalanamayan büyüklükte trombüs nedeniyle iliyak balon kullanmak zorunda kaldik. Balon anjiyoplasti sonrasi pulmoner kan aki- minda kismi bir düzelmeye karsin hastanin hemodinamisinde çok belirgin düzelme gördük. Literatürde PE'de kilavuz teller, "pigtail" ve kilavuz kateterler siklikla kullanilmis iken balon anjiyoplastinin nadir kullanildigi dikkat çekmektedir.

Her iki pulmoner arterin tamamiyla tikali iken hemodinamisi kararsiz dahi olsa hastanin yasamaya devam etmesinin muhtemel iki nedeni olabileceg ini düsünmekteyiz. Birincisi tam oklüzyonun sürekli degil, aralikli olmasi dir. <kincisi ise pulmoner arteriyovenöz santlar ile az da olsa pulmoner ven akiminin devam etmesidir. Tartisilmasi gereken diger konu ise pulmoner embolinin etiyolojisidir. Hastamizda hiperkoagülabilite nedenleri açisindan herhangi bir patoloji saptanamadi. Ancak nörölojik sekel nedeniyle uzun süreli yatis ve son dönemde ortaya çikan enfeksiyonun pulmoner emboliye zemin hazirladigi görüsündeyiz.

Sonuç

Bir olgu ile sinirli da olsa hemodinamisi kararsiz PE olgularinda tanisal pulmoner anjiyografi, gerekli olgularda balon kateterlerinin antikoagülan ve trombolitik tedaviye eklenmesi önemli ve hayat kurtarici bir yöntem olabilir.

References

Kaynaklar

1. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.

2. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-71.

3. Goldhaber SZ. Thrombolysis for pulmonary embolism. N Eng J Med 2002; 347: 1131-32.

4. Dalen JE, Alpert JS, Hirsch J. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med 1997; 157: 2550-6.

5. Schmitz-Rode T, Janssens U ,Duda SH, Erley CM, Gunther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 375-80.

6. De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, Herrera M, Tobio R, Alfonso R, et al. Mechanical and enzymatic thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 163-9.

7. Amirghofran AA, Emami Nia A , Javan R. Surgical embolectomy in acute massive pulmonary embolism. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 149-53.

8. Isoda K, Satamura K, Hamabe A, Hagisawa K, Kamezawa Y, Sugiyabu Y, et al. A case of acute massive pulmonary thromboembolism treated by mechanical clot fragmentation using a percutaneous transluminal angioplasty balloon. Jpn Circ J 1997; 61: 531-5.

9. Handa K, Sasaki Y, Kiyonaga A, Fujino M, Hiroki T, Arakawa K. Acute pulmonary thromboembolism treated succesfully by balon angioplasty- a case report. Angiology 1988; 39: 775-8.

10. Inoue I, Takanashi A, Inoue T, Yamauchi R, Komada N, Terada M, et al. Strategy of treatment for acute massive pulmonary embolism in patients with contraindication for thrombolysis. J Jpn Coll Angiol 1994; 34: 875-9.