Çok kesitli bilgisayarli tomografi koroner anjiyografi: Genel ilkeler, teknik ve klinik uygulamalar/Multislice computerized tomography coronary angiography: general principles, technique and clinical applications

Headnote

ÖZET

Elektrokardiyogram tetiklemeli çok kesitli bilgisayarli tomografi (BT) koroner anjiyografi kalp damarlarini noninvazif olarak görüntüleyebilen ve hizla gelisen bir tekniktir. Baslangiçta 4-kesitli BT'ler ile ümit verici sonuçlar alindiktan sonra, temporal ve uzaysal çözünürlügü iyilestirmek için gantri dönüs süresini kisaltma, dedektör sira sayisini artirma ve dedektör boyutunu azaltma yönünde sürekli bir teknolojik iyilestirme olmaktadir. Bu derlemede çok kesitli BT koroner anjiyografinin genel prensiplerinden, tekniginden ve koroner arter BT anjiyografi uygulamalarindan söz edilecektir. Bu yeni teknolojinin tanisal performansi, koroner arterlerdeki plak ve darliklarin, koroner baypas açikliginin degerlendirilmesinde ve koroner arter anomalilerinin seyrini göstermede BT koroner anjiyografiyi çok degerli bir yöntem yapmistir. Koroner çok kesitli BT anjiyografi, koroner arter lümenine ek olarak damar duvarini da gösterebilmesi, kalp ve büyük damarlar hakkinda hacimsel veri saglamasi nedeniyle plak "remodeling"ini, ostiyal lezyonlari, kalple ilgili ve kalp disi diger patolojileri kolaylikla gösterebilmektedir. Koroner darliklari saptamadaki yüksek negatif prediktif degeri nedeni ile BT anjiyografi koroner arter hastaligi olasiligi düsük ve orta olan hastalarda degerli bir yöntem özelligi tasi-maktadir. Ancak, özellikle küçük çapli koroner stentleri görüntülemek, kalsifiye olmayan plaklari saptamak ve karakterize etmek ve aritmi, yüksek kalp hizi ve kalsifikasyona bagli artefaktlari önlemek için, uzaysal ve temporal çözünürlügün daha da iyilestirilmesine gereksinim sürmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Özel Sayi 1; 29-37)

Anahtar kelimeler: Çok kesitli bilgisayar tomografi, koroner anjiyografi, teknik, uygulamalar, koroner arter hastaligi

ABSTRACT

Electrocardiogram-gated coronary multislice computerized tomography (CT) angiography is a rapidly improving technology allowing noninvasive imaging of coronary arteries. After the initial promising results obtained with four-section CT scanners, progressively higher temporal and spatial resolutions have been achieved by increasing gantry rotation speed and the number of detector rows and by reducing individual detector size. This review presents an overview of the general principles, technique and emerging applications and artifacts of coronary multislice CT angiography. The diagnostic performance of this new technology allows it to be used to evaluate the presence of coronary plaques and stenosis, coronary bypass graft patency, and the origin and course of congenital coronary anomalies. As it visualizes coronary artery wall in addition to lumen and provides volumetric data of heart and great vessels, it readily demonstrates plaque remodeling, ostial lesions and other cardiac and extracardiac abnormalities. The high negative predictive value of coronary CT angiography makes it a valuable tool in the evaluation of patients with low or intermediate pretest probability for coronary artery disease. However, improvements in spatial and temporal resolution are still needed in the imaging of small coronary stents, in the detection and characterization of noncalcified plaques, and to overcome image degradation by arrhythmias, higher heart rates, and calcium-related artifacts. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Suppl 1; 29-37)

Key words: Multislice computerized tomography, coronary angiography, technique, applications, coronary artery disease

Giris

Koroner arter hastaligi (KAH) gelismis ülkelerde en sik ölüm nedenidir. Damar duvarindaki aterosklerotik plak gelisimi lümendeki darliktan çok önce baslamaktadir ve akut koroner arter sendromlarinin çogu bu plaklarin kopup lümeni tikamasi na bagli olusmaktadir (1, 2). Koroner arter hastaliginin erken evrelerde taninmasi, ilerlemesinin ve komplikasyonlarinin önlenmesi açisindan önemlidir. Koroner arter lümeninin de- gerlendirilmesinde altin standart kabul edilen kateter anjiyografi bulgulari tedavi seçeneklerini (perkütan balon anjiyoplasti, stent uygulamasi veya koroner revaskülarizasyon cerrahisi) belirlemede en sik kullanilan yöntemdir. Ancak invazif bir yöntem olmasina bagli düsük de olsa morbidite ve mortalite riski tasimasi, sadece lümen bilgisi vermesi, pozitif arteryel "remodeling" nedeni ile erken dönemde damar duvarindaki degisiklikleri göstermedeki kisitliligi anjiyografinin baslica dezavantajlari dir.

Çok kesitli bilgisayarli tomografi (ÇKBT) 1998 yilinda klinik kullanima girmis olup, literatürde "multislice CT", "multidetector CT" ve "multidetector row CT" gibi isimler ile anilmaktadir (3). Tüpün hasta etrafinda bir dönüsünde tek kesit alabildigi önceki helikal (spiral) bilgisayarli tomografi (BT) sistemlerinden farkli olarak, ÇKBT'de bir rotasyonda 4 veya daha fazla sayi da (8, 16, 32, 40, 64, 256, 320) kesit almasina olanak veren z ekseni (hasta masasi yönü) boyunca dizilmis çok sirali dedektör sistemi vardir (3, 4). Iki bin bir yilinda 8-kesitli, 2002 yilinda 16-kesitli, 2004 yilinda 64-kesitli, 2006'da çift tüplü 64-kesitli, 2007'de 256-kesitli ve 2008'de 320-kesitli BT'ler klinik kullanima girmistir (3, 5-11). Çok kesitli bilgisayarli tomografi teknolojisindeki gelismeler uzun mesafeleri kisa sürede ve ince çözünürlükte görüntülemeyi mümkün kildigindan, ÇKBT anjiyografi 1998'den beri koroner arter sistemi disindaki vasküler yapilarin görüntülenmesinde kullanilmaktadir. Kalbin hareketli bir organ olmasi nedeniyle ÇKBT'nin koroner arterleri görüntülemede kullanilabilmesi ancak bu cihazlara EKG tetiklemenin entegre edilmesinden sonra mümkün olmustur (12, 13).

Koroner BT anjiyografi kateter anjiyografiden farkli olarak, damar lümeni yaninda damar duvarini da gösterebildiginden, lümende belirgin darlik yapmayan duvardaki erken aterosklerotik degisiklikleri (kalsifik veya yumusak plak) saptayabilir (5). Koroner arter duvarinin degerlendirilmesinde kullanilan ve invazif bir teknik olan intravasküler ultrasonografi ancak deneyimli merkezlerde yapilabilirken, ayni amaçla kullanilan koroner BT anjiyografi cihazin bulundugu her yerde yapilabilen noninvazif bir yöntemdir (7, 14).

Bu yazida, özellikle 16- ve daha çok kesitli BT sistemlerinin kullanima girmesiyle giderek yayginlasan ve gelisme süreci devam eden koroner BT anjiyografideki fizik parametreler, teknolojik gelismeler ve radyasyon dozu gözden geçirilecek, endikasyonlari, çekim ve degerlendirme teknikleri, koroner arter anatomisi ve anomalileri, koroner patolojiler, koroner baypas greft ve koroner stent degerlendirilmesi, artefaktlar ve BT ile tani konulan koroner disi patolojiler gözden geçirilecektir.

Çok kesitli bilgisayarli tomografi koroner anjiyografi fizigi

Bilgisayarli tomografi ile kardiyak görüntülemenin önündeki en önemli güçlük kalp ve solunum hareketleri ile koroner damarlari n küçük çapli olmasidir. Bunlari asabilmek için cihazin temporal (zamansal) ve uzaysal çözünürlügünün yüksek olmasi ve EKG tetiklemesi gerekir (4).

Çözünürlük (Rezolüsyon)

Ideal olarak kalp siklusunun tüm fazlarinda hareketsiz görüntüler alabilmek için temporal çözünürlük (görüntü rekonstrüksiyonu için gerekli veriyi toplama süresi) 50 ms civarinda olmali dir (4). Günümüzde kullanilan ÇKBT sistemlerinde temporal rezolüsyon gantri rotasyon zamani (330-500 msn), EKG senkronizasyon algoritmasi, rekonstrüksiyon algoritmasi ve "pitch" faktörüne bagli degismekle birlikte, genel olarak tek tüplü sistemlerde gantri rotasyon zamaninin yarisi (165-250 msn), çift tüplü sistemlerde ise rotasyon zamaninin çeyregi (83 msn) kadardi r (4, 8, 9). Kateter anjiyografide ise bu deger 1-10 msn arasi ndadir. Bu nedenle, EKG tetiklemeli ÇKBT anjiyografide görüntüler kalp hareketinin en az oldugu diyastol fazinda alinir. Iyi kalitede koroner arter görüntüsü alabilmek için temporal rezolüsyon 70 atim/ dakikanin altindaki kalp hizlarinda en az 250 msn, 100 atim/ dakikanin üzerindeki kalp hizlarinda ise 150 msn düzeyinde olmalidir (4, 15).

Koroner arterler küçük çapli (2-4 mm) damarlar olup, ayrinti li olarak gösterilebilmesi için uzaysal rezolüsyonun yüksek olmasi gerekir. Çok kesitli bilgisayarli tomografide uzaysal çözünürlü gün belirleyicileri dedektör boyutu (0.5-0.625 mm), rekonstrüksiyon araligi (genellikle kesit kalinliginin yarisi) ve hasta hareketidir. Ideal olarak her 3 boyutu da ayni olan izotropik voksel (volüm elementi) alinabilmelidir. Vokselin x-y eksenindeki boyutunu görüntüleme alaninin matrikse orani, z-eksenindeki boyutunu ise kesit kalinligi belirler. Günümüzde kullanilan 16-kesitli sistemlerde uzaysal çözünürlük 0.5 x 0.5 x 0.6 mm ve 64-kesitli sistemlerde 0.4 x 0.4 x 0.4 mm dolayinda iken kateter anjiyografide bu deger 0.2 x 0.2 mm'dir (16, 17).

Veri alma teknigi (Elektrokardiyogram senkronizasyon algoritmasi)

Koroner arterler hareket eden kas yapilarina yakin seyir gösterdiklerinden en iyi görüntü kalp hareketinin en az oldugu diyastol fazinda alinir. Bu nedenle, prospektif veya retrospektif elektrokardiyogram (EKG) tetiklemesi kullanilir.

A. Prospektif EKG tetiklemede sadece önceden belirlenen kalp fazinda (örnegin R-R araliginin % 70'i) aksiyal görüntü alindi gi için parsiyel görüntüleme de denir (4). Konvansiyonel BT'deki gibi, bir görüntü alindiktan sonra masa sonraki pozisyona ilerler ve tekrar görüntü alinir. Bu döngü 10-15 cm'lik kalp mesafesi boyunca tekrarlanir. Parsiyel görüntüleme yapildigindan radyasyon dozu düsüktür (1-3 mSv). Rutinde BT ile koroner kalsiyum skorlamada kullanilan bu yöntem, çift tüplü BT sistemlerinde koroner anjiyografide de tercih edilebilir (9).

B. Retrospektif EKG tetiklemede ise, kalp siklusunun tüm fazlari boyunca helikal görüntüler alinir ve daha sonra istenilen fazlardan rekonstrüksiyon yapilir. Rutin ÇKBT koroner anjiyografide kullanilan bu yöntemde radyasyon dozu fazladir. Kullanilan protokole bagli degismekle birlikte, BT koroner anjiyografideki efektif radyasyon dozu 7-13 mSv dolayindadir (18, 19). Tüp akim modülasyonu, faz-spesifik görüntüme ve yüksek "pitch" degeri kullanarak radyasyon dozu azaltilabilir. Tüp akim modülasyonunda, kalp siklusunun hareketli fazlarinda (sistol) tüp akimi azaltilir. Bu yöntemle radyasyon dozu %50 azaltilabilir (20). Johnson ve arkadaslari (9), prospektif EKG tetikleme ve tüp akim modülasyonu kullanarak yaptiklari çift tüplü ÇKBT koroner anjiyografide efektif dozu 4.6-7.5 mSv hesaplami slardir. Bu degerin 320-kesitli BT'de 5 mSv'nin altinda oldu gu bildirilmistir (11).

Çok kesitli bilgisayarli tomografi koroner anjiyografi çekim teknigi

Hasta hazirligi

Iyi kalitede, artefakttan arinmis bir görüntü için hasta hazirli gi çok önemlidir. Tetkik öncesi hasta en az 4 saat kati gida almamali dir. Bu, kontrast madde enjeksiyonunu takiben olusabilecek bulantiyi azaltir. Hastalarin dehidrate kalmamasi için si- vi alimi kisitlanmamalidir. Ancak, kalp hizini artirmamasi için kafein almamasi önerilir. Hastanin rahatlatilip anksiyetesini azaltmak tetkik sirasinda kooperasyonu saglamak için çekim öncesi hasta teknik hakkinda bilgilendirilmeli, kontrast madde enjeksiyonu sonrasi sicaklik hissi olabilecegi ve tetkik sirasinda hareket etmemesi ve iyi nefes tutmasi gerektigi net olarak anlatilmalidir. Tetkik öncesi hastaya 20-25 sn süreyle nefes tutma egzersizi yaptirmak yararlidir. Ayrica, tetkik sirasinda hastanin rahatligi için islem öncesi mesanesini bosaltmasi önerilir (21, 22).

Enjeksiyon için antekübital vene 18-20 G intraket yerlestirilir. Koroner arterlerin BT anjiyografi incelemesinde BT veri kaydi ni EKG ile senkronize eden EKG tetikleme kullanilir. Iyi kalitede görüntü elde edebilmek için kalp hizinin 65-70 atim/ dakikadan az olmasi gerekir. Çünkü, diyastol süresi kalp hizi ile ters orantilidir. Kalp hizi >70 atim/ dakika olan hastalarda beta-bloker ilaçlarla kalp hizinin düsürülmesi gerekir. Bu amaçla, her 3- 5 dakikada 5 mg metoprolol kalp hizi <70 atim/dakika veya toplam doz 20-25 mg oluncaya kadar intravenöz yoldan verilir (21, 22). Buna ragmen kalp hizi 70-90 atim/dakika arasinda olan hastalara BT anjiyografi yapilabilir. Ancak, kalp hizi >90 atim/dakika ise özellikle 16-kesitli BT'lerde anjiyografi yapilmasi efektif olmayabilir. Beta-blokerin kontrendike oldugu hastalarda kalsiyum kanal blokerleri de kullanilabilir. Çift tüplü 64-kesitli BT sisteminde ise, kalp hizi yüksek veya aritmik hastalarda beta-bloker kullanmadan yüksek dogrulukta anjiyografik görüntüler elde etmek mümkündür (8, 9). Koroner arter lümenini genisletece ginden, tetkikten 2-4 dakika önce dil alti kisa etkili nitrogliserin verilmesi yararlidir (21, 22).

Kontrast madde alerjisi ve gebelik BT anjiyografinin kesin kontrendikasyonlaridir. Rölatif kontrendikasyonlar ise nefes tutamama, düzensiz veya hizli (>90) kalp ritmi ve böbrek yetmezli gidir. Diger önemli bir sorun koroner damarlarda yaygin kalsifikasyon olmasidir. Eger anjiyografi öncesi kalsiyum skorlama yapilmis ve yogun ve yaygin koroner kalsifikasyon saptanmis- sa, görüntüler artefaktli olacagindan, BT anjiyografi yapilmamali dir. Morbid obez hastalarda görüntüler çok gürültülü olaca gindan BT yerine diger tani yöntemleri tercih edilmelidir.

Veri (görüntü) kaydi

Koroner BT anjiyografi çekimi 3 veya 4 asamada yapilir. Ilk asamada toraksin topogrami (skenogram) alinarak inceleme alaninin sinirlari belirlenir. Genel olarak karina düzeyi ile kalp apeksi arasindaki mesafe taranir, ancak baypas greft degerlendirilmesinde arkus aorta ile diyafram arasi taranmalidir (fiekil 1). Ikinci asamada, eger hasta 40 yasin üzerinde ve KAH açisindan risk tasiyorsa, koroner kalsiyum skorlamasi yapilir. Üçüncü asamada, test enjeksiyonu veya bolus izleme yöntemi kullanilarak aort kökünden ölçüm yapilir ve maksimum kontrastlanma zamani bulunur. Bu süreye 5 sn eklenerek koroner arterlerin optimum kontrastlanmasi için gecikme zamani hesaplanir. Dördüncü asamada ise, intravenöz kontrast madde enjeksiyonunu takiben, uygun gecikme zamani sonrasinda aort kökünden kalp kaidesine kadar 10-15 cm'lik mesafeden BT anjiyografik görüntüler alinir. Verilecek kontrast madde miktari cihaza ve hastanin agirligina göre degisir. Genel olarak, 16-kesitli koroner BT anjiyografi'de 100 ml kontrast madde 4-5 ml/sn hizla verilirken, 64-kesitli ve çift tüplü sistemlerde 70-80 ml kontrast madde 5-6 ml/sn hizla verilir. Sag ventriküldeki kontrasti yikamak için, kontrast enjeksiyonunu takiben 2-3 ml/sn hizla 40-50 ml serum fizyolojik verilmesi önerilir. "Pitch" degeri genellikle kalp hizina göre cihaz tarafindan otomatik olarak belirlenir ve 0.2-0.4 arasindadir. Kesit kalinligi olarak cihaz tarafindan saglanan en düsük kesit kalinligi (0,5-1 mm araliginda) kullanilmali ve rekonstrüksiyon araligi kesit kalinliginin yarisi olacak sekilde seçilmelidir. Görüntü rekonstrüksiyonu kalp hizina göre degisir. Düsük hizlarda tek bir kalp siklusundan rekonstrüksiyon (parsiyel görüntü rekonstrüksiyonu) yapilirken, yüksek kalp hizlarinda temporal rezolüsyonu artirmak için birden fazla sayida kardiyak siklustan rekonstrüksiyon (çok segmentli rekonstrüksiyon) yapilir. Veri alma süresi 16-kesitli koroner BT anjiyografi'de 20-25 sn iken 64-kesitli ve çift tüplü sistemlerde 6-10 sn, 256-kesitli sistemde ise 1.5 sn düzeyindedir (6, 8-10, 15). Gelisen teknolojiyle birlikte veri alma süresinin kisalmasi uzun süre nefes tutamayan hastalarin görüntülenmesine de olanak saglamaktadir.

Görüntülerin yorumlanmasi

Elektrokardiyogram ile senkronize edilen BT veri kaydindan, retrospektif olarak, RR araliginin yüzdesi olarak tanimlanan kalp siklusunun herhangi bir fazindan görüntü rekonstrüksiyonu yapilabilir. Iyi kalitede bir görüntü elde etmek için hareketin olmadigi uygun fazdan rekonstrüksiyon yapilmasi sarttir. Burada en önemli faktör kalp hizidir; çünkü hareketsiz periyotlarin süresi kalp hiziyla ters orantilidir. Kalp hizi 70 atim/dakikadan az oldugunda en iyi rekonstrüksiyon penceresi orta ve geç diyastol iken 70 atim/dakikanin üzerindeki hizlarda geç sistol ve erken diyastoldur (23, 24). Gantri rotasyon zamani 370 msn olan 16-kesitli BT cihaziyla yapilan bir çalismada Bley ve ark. (24), 70 atim/dakikadan düsük kalp hizlarinda RR araliginin %60'inin ve yüksek hizlarda ise %40'inin rekonstrüksiyon için en uygun faz oldugunu bildirmislerdir. Kantarci ve arkadaslari (25) yaptiklari bir çalismada, EKG'deki T dalgasinin zirve ve sonu arasina kar- silik gelen izovolümik relaksasyon periyodunda (R-R araliginin %26-58) yapilan rekonstrüksiyonun çok fazli rekonstrüksiyonlar ile benzer sayida kaliteli görüntü sagladigini bildirerek, rekonstrüksiyona bu fazla baslanmasini önermislerdir. Bizim 400 ms gantri rotasyon zamanina sahip 16-kesitli BT cihazindaki deneyimlerimiz de %70-80 fazinin 75 atim/dakikanin altindaki hizlarda en uygun pencere oldugunu göstermektedir. Rutin kardiyak incelemeler sonrasinda birçok fazdan görüntü rekonstrüksiyonu yapilarak (%30, %40, %50, %60, %75, %80) degerlendirme asamasinda koroner arterler için en uygun fazi seçiyoruz. Daha sonra yüksek performansli is istasyonunda ince aksiyel kesitlerden 2 boyutlu maksimum intensite projeksiyon (MIP), multiplanar reformat (MPR) ve 3 boyutlu hacimsel gösterim (volume rendering) formatinda görüntüler olusturuyoruz (fiekil 2). Multiplanar reformat (MPR) ve MIP görüntülerde damar lümeni, damar duvari ve kalp odaciklari degerlendirilirken, 3-boyutlu görüntülerde koroner arter anatomisi ve stenozlar degerlendirilmektedir.

Çok kesitli bilgisayarli tomografi koroner anjiyografinin klinik kullanimi

Gelisen teknoloji ile uzaysal ve temporal çözünürlügün iyilesmesi, tüp dönüs zamaninin kisalmasi ve dedektör sira sayi- sindaki artis ÇKBT koroner anjiyografinin tanisal performansini artirmis ve çok kisa sürede (<10 sn) koroner anatomiyi ayrintili olarak ortaya koymasini mümkün kilmistir. Özellikle çift tüplü 64-kesitli BT cihazlariyla 6-10 sn içinde beta-bloker kullanmaksi zin tanisal kalitede anjiyografi yapilabilmektedir (8, 9).

Çok kesitli bilgisayarli tomografi koroner anjiyografi koroner arter anomalilerinin saptanmasinda, koroner stenozunun tani ve derecelendirilmesinde, plak karakterizasyonunda, baypas grefti ve stent açikliginin degerlendirilmesi ve kardiyak fonksiyonlari n degerlendirilmesinde yüksek dogrulukta sonuçlar verir. Ayrica, koroner ostiyum lezyonlarinda ÇKBT koroner anjiyografinin kateter anjiyografiden daha üstün oldugu bildirilmis- tir (26). Acil servise gögüs agrisiyla basvuran hastalarda, agri- nin 3 önemli nedeni olan akut koroner sendrom, pulmoner emboli ve aort disseksiyonu ayirici tanisi ÇKBT ile yüksek dogrulukta yapilabildiginden bu grup hastalarda güvenle kullanilabilece gi de belirtilmektedir (27, 28).

Koroner arter anatomisi

Bilgisayarli tomografi anjiyografide degerlendirilen 4 ana koroner damar, sag koroner (RCA), sol ana koroner (LM), sirkümseks (LCX) ve sol ön inen (LAD) arterdir (fiekil 2). Insanlarin %85'inde koroner dolasim sag dominant olup, arka inen arter (PDA) ve posteriyor sol ventriküler dallar RCA'dan köken alir (16, 29). Dolasim %8 insanda sol dominant olup PDA ve posteriyor sol ventriküler dallar LCX'ten çikar. Geri kalan %7 grubunda ise dolasim kodominant olup PDA RCA'dan ve posteriyor sol ventriküler dal ise LCX'ten çikar. Sag koroner arter aortun sag sinüsünden çikip, pulmoner çikim traktusunun arkasindan saga ve yukari dogru seyreder ve daha sonra sag atriyoventriküler oluk boyunca asagiya iner. Ilk dallari konus arteri ve sinoatriyal nod arteridir. Daha sonra sag ventrikül serbest duvarina dallar verir. Orta-distal RCA düzeyinden ayrilan dala akut marjinal arter denir. Distal kesimde ise, posteriyor interventriküler oluk boyunca giden PDA ve posteriyor sol ventriküler dalini verir. Sol ana koroner arter, sol Valsalva sinüsünden köken alir ve yaklasik 5-10 mm uzunluktadir. Pulmoner trunkusun arkasindan sola geçerek LAD ve LCX dallarina ayrilir. Sol ön inen arter anteriyor interventriküler olukta seyrederek kalp apeksinde sonlani r. Sol ventrikülün öndeki serbest duvarina diyagonal dallar, septuma dogru da septal dallar verir. Sirkümseks arteri ise sol ventrikül lateraline obtus marjinal dallar verir (fiekil 2C).

Koroner arter anomalileri

Koroner arterlerin konjenital anomalileri kardiyak kateterizasyon yapilan hastalarin %1'inde saptanir (30). Kateter anjiyografide görüntülerin iki boyutlu olmasi ve anatomik yapilarin süperpozisyonu nedeniyle anomalilerin tanisi ve traselerinin belirlenmesi zor olabilir. Ayrica, koroner arter anomalilerini selektif olarak kateterize etmek bazen mümkün olmayabilir. Ek olarak, pulmoner arterden orijin alan koroner anomaliler femoral arter yoluyla yapilan anjiyografide görülememektedir. Koroner BT anjiyografi ise, çekim sirasinda hem pulmoner arter hem de aort içinde kontrast olmasi ve 3 boyutlu görüntüleme kapasitesi nedeniyle koroner anomalileri rahatlikla gösterebilir. En sik görülen anomali RCA'dan köken alan LCX'dir (31). Bunu LAD ve LCX'in sol koroner sinüsten dogrudan çikmasi izler. Anomali tanisinda en önemli nokta anomalinin aort kökü ve pulmoner arter arasindan interarteryel seyir gösterip göstermediginin belirlenmesidir. Anomalilerin çogu retroaortik seyir gösterir ve hayati tehdit etmez. Ancak, interarteryel seyirli koroner arterler aort kökü ve pulmoner arter arasinda sikisarak ani ölümlere neden olabildiklerinden malign tipte koroner anomali (fiekil 3) olarak nitelendirilir (32). Böyle bir damarin seyri açili ve ostiyumu yarik seklinde oldu gundan, egzersiz gibi kardiyak debinin arttigi durumlarda aort genisleyip duvari gerilince ostiyum iyice daralir ve miyokard iskemisine yol açar (30). Bu nedenle, interarteryel seyirli koroner arter varligi koroner baypas cerrahisi endikasyonu kabul edilir (32). Sol koroner sinüsten köken alan RCA'larin çogu interarteryel seyir gösterir (31). Diger anomaliler ise sag koroner sinüs veya RCA'dan köken alan sol ana koroner arter, pulmoner arterden çikan koroner arter ve sag koroner arter ile sag ventrikül veya sag koroner sinüs arasindaki fistüllerdir. Koroner BT anjiyografi ile elde edilen 3 boyutlu görüntüler anomalilerin seyrini göstererek operasyon planlanan hastalarda önemli bilgiler verir.

Koroner lümen degerlendirilmesi

Kateter anjiyografi ile karsilastirilan çalismalarda duyarlilik ve negatif prediktif degerinin yüksek bulunmasi ÇKBT'yi koroner arter hastaligini ekarte etmede çok degerli bir yöntem yapmaktadi r. Baslangiçta kullanilan 4-kesitli BT sistemleri ile anlamli darliklari saptamada %82-85 duyarlilik ve %76-93 özgüllük bildirilmekle birlikte, koroner arter segmentlerinin %30'u degerlendirilememekteydi (15). On alti kesitli ve daha ileri sistemlerde ise koroner lümenin degerlendirilmesinde dogruluk orani artmis ve degerlendirilemeyen segment yüzdesi azalmistir (fiekil 4). Iki bin yedi yilinda yayinlanan bir meta-analizde hasta basina kritik stenozu (>%50) saptamadaki 16-kesit ve 64-kesit BT'nin tanisal performanslari karsilastirildiginda sirasiyla duyarlilik %95 ve %97, özgüllük %69 ve %90, pozitif prediktif deger %79 ve %93, negatif prediktif deger ise %92 ve %96 bulunmustur (6). Özgüllük ve pozitif prediktif degerin 64 kesitli BT'de daha yüksek olmasi, normal hastalari tespit ederek gereksiz kateter anjiyografiden korumada bu cihazin daha degerli oldugunu göstermektedir. Baska bir meta-analizde ise, degerlendirilebilen koroner arter yüzdesi 4-kesitli BT'de %78, 16-kesitli BT'de %91 ve 64-kesitli BT'de %100 olarak belirtilmistir (33). Çift tüplü 64-kesitli BT sisteminde ise, kalp hizi yüksek veya aritmik hastalarda dahi betabloker kullanmadan 6-10 sn içinde yüksek dogrulukta anjiyografik görüntüler alinabilmektedir (8, 9). Amerikan Kalp Dernegi ÇKBT anjiyografinin KAH olasiligi düsük ve orta olan semptomatik hastalarda kullanilmasini önermektedir (34). Ayrica, ÇKBT aorto-ostiyal lezyonlari tanimada ve derecelendirmede kateter anjiyografiden daha üstün bulunmustur (26). Kateterin ostium içine fazla ilerletilmesi yalanci negatif sonuç verirken, katetere bagli spazm yalanci pozitif sonuca neden olmaktadir.

Plak karakterizasyonu ve "remodeling" görüntülemesi

Koroner BT anjiyografi ile damar lümeni ve duvari ayni anda noninvazif olarak degerlendirilebildiginden, plak karakterizasyonunda invazif, pahali ve deneyim gerektiren intravasküler ultrason ile korele sonuçlar vermektedir (35, 36). Noninvazif ÇKBT anjiyografide amaç, akut koroner sendromuna yol açacak rüptür potansiyeli olan kirilgan plagi saptamaktir. Akut koroner sendromlarin çogunun kalsifiye olmayan lipidden zengin plaklarin rüptürüne bagli gelistigi düsünülmektedir (36). Çok kesitli bilgisayarli tomografinin kullanima girmesiyle koroner arter duvarini degerlendirmek ve pozitif "remodeling" tanisini koymak kolaylasmistir (5, 7). Damar duvarindaki kalsifik, kalsifik-yumusak ve yumusak aterosklerotik plaklar (fiekil 4, 5) bu yöntemle gösterilebilmektedir (14). Stenoza neden olmayan kalsifik plaklar genellikle klinik olarak stabildir. Yumusak plaklar ise belirgin stenoza neden olmasa bile plagin aniden yirtilip kopmasi sonucunda akut koroner sendromuna neden olmaktadir. Bu nedenle, yumusak plaklarin agresif anti-lipidemik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Çok kesitli bilgisayarli tomografi ile yogunluklari ölçülerek plaklar karakterize edilebilir. Intravasküler ultrason ile karsi- lastirmali yapilan çalismalarda hipoekoik yumusak plaklarin yogunlugu 14-49 HU, hiperekoik fibröz plaklarin yogunlugu 91 HU ve kalsifik plak yogunlugu 391-419 HU ölçülmüstür (7, 37). Ancak, plak hacmini BT intravasküler ultrasona göre daha dü- sük ölçmektedir. Pozitif "remodeling" damar açikliginin ve lümen çapinin korunmasi için damarin yeniden sekillenmesidir ve koroner arter aterosklerozunun erken döneminde olusur. Pozitif "remodeling" olan damarlar endotel hasarina daha yatki ndir; ancak lümen çapi normal kaldigindan kateter anjiyografi ile pozitif "remodeling" tanisini koymak mümkün degil iken ÇKBT anjiyografi ile bu tani kolaylikla koyulabilir (fiekil 5).

Koroner baypas greftlerinin degerlendirilmesi

Koroner baypas greftleri kalp hareketinden daha az etkilendiklerinden ve çaplari daha büyük oldugundan ÇKBT anjiyografi ile degerlendirilmesi daha kolaydir. Ayrica 16-kesitli ve daha ileri sistemlerin kullanima girmesiyle hem greftlerin hem de natif koroner arterlerin degerlendirilebilmesi mümkün olmustur (fiekil 6). Bilgisayarli tomografi anjiyografinin baypas greft tikanikligini tani- madaki duyarlilik ve özgüllügü %95-99 arasindadir (38, 39). Yüksek dereceli greft stenozunu degerlendirmede kateter anjiyografi ile karsilastirildiginda, 16-kesitli BT'nin duyarliligi %96 ve özgüllügü %100 bulunmustur (40). Bilgisayarli tomografi ayrica ikinci kez baypas yapilacak hastalarda eski greftlerin yerlerini, kalp bosluklari ve sternuma yakinliklarini, tikali olup olmadiklarini ve çikan aortanin durumunu göstererek cerrahi öncesi planlamada önemli bilgiler saglar (41). Ancak, özellikle internal mammaryan arter greftlerinde cerrahi sirasinda kullanilan metalik klipsler greftlerin degerlendirmesini zorlastirabilmektedir.

Koroner arter stentlerinin degerlendirilmesi

Koroner BT anjiyografi ile stentlerin degerlendirilmesi (fiekil 7) esas olarak stentlerin yapildigi maddeye, stent çapina, tipine ve cihazin çözünürlügüne baglidir. Koroner stentlerdeki hafif stenozlar koroner BT anjiyografi ile iyi gösterilememekle birlikte, stent öncesi ve sonrasi damar açikligini göstermesi ve invazif olmamasi nedeniyle stentli hastalarin takibinde kullanilmaya baslanmistir. On alti kesitli BT ile paslanmaz çelik ve kobalttan yapilan ve çapi 3.5 mm'den büyük olan stentlerin %89'unda lümen görüntülenmis olup, bunlarin tümünde stent içi stenoz veya patensi kateter anjiyografi ile ayni dogrulukta saptanmistir (42). On bes çalismadaki toplam 1175 stentin de- gerlendirildigi yakin zamanli bir meta-analizde, ÇKBT'nin stent içi restenozu saptamadaki duyarliligi %84, özgüllügü %91, pozitif öngörü orani (likelihood ratio) 12.2 ve negatif öngörü orani 0.23 bulunmustur (43). Biz pratik uygulamamizda, stent lümeni iyi degerlendirilemiyorsa stent öncesi ve sonrasi arter segmentinin kontrastlanma derecesini karsilastirarak stentin açik olup olmadigina karar veriyoruz (fiekil 7).

Miyokardiyal köprü

Miyokardiyal köprü koroner arterlerin intramiyokardiyal seyrine denmektedir ve anjiyografi ile taninmasi zor olabilir (44, 45). En önemli anjiyografik bulgu, koroner arterde sistolde görülen daralmanin diyastolde kaybolmasidir ve aterosklerotik stenozu taklit edebilmektedir. Koroner BT anjiyografi ile koroner arterin miyokard içindeki seyri ve komplet veya inkomplet olup olmadigi anatomik olarak gösterilebilmektedir (fiekil 8). Çok kesitli bilgisayarli tomografide saptanma sikligi %3,5-38,5 arasinda degismektedir (44, 45). Miyokardiyal köprü altinda seyreden koroner arter segmenti 5-50 mm arasinda, damari örten miyokard kalinligi ise 1-6 mm arasinda degisebilir (45). Miyokardiyal köprünün proksimalinde kalan arter segmentinde aterosklerozu baslatabilecegi veya ilerlemesini hizlandirabilece gi ve bu nedenle anjina ile basvuran genç hastalarda göz önünde tutulmasi gerektigi bildirilmistir (46). Koroner BT anjiyografi çok düzlemde yapilan reformat görüntülerle miyokardiyal köprü varligini, uzunlugunu ve damari örten miyokard kalinli gini kolayca gösterebilir (fiekil 8).

Koroner arter disi bulgular

Çok kesitli bilgisayarli tomografi anjiyografi ile taranan bölgenin tamamindan hacimsel veri alindigindan, koroner disi kalp bos- luklarinin anatomisi ve kalp fonksiyonlari degerlendirilebilir. Koroner BT anjiyografi sirasinda tüm R-R araligi boyunca toplanan bu veriler daha sonra istenen R-R araliginda rekonstrükte edilerek sine görüntüler olusturulmakta ve kalp kasilma fonksiyonu degerlendirilebilmektedir. Ayrica, sol ve sag ventrikül hacmi, duvar kali nliklari, ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak debi hesaplanabilmektedir (47). Bilgisayarli tomografi görüntülerinde iskemi ve miyokardiyal infarkt alanlari hipodens olarak ayirt edilebilir ve ventriküler anevrizma kolaylikla taninabilir (48). Sol ventrikülde artmis trabekülasyon ile "non-compaction" ve sag ventrikül duvarinda yag dansitesinin gösterilmesi ile de aritmojenik sag ventrikül displazisi taninabilir. Ayrica, kalp bosluklarinda trombüs veya kitleler, atriyal veya ventriküler septal defekt (fiekil 9), situs anomalileri ve perikardiyal hastaliklar da BT ile kolayca ortaya konabilir.

Kalp disinda mediyastinum, akciger parankimi ve plevraya ait olabilecek, akut pulmoner emboli ve aort disseksiyonu (fiekil 10) veya pulmoner nodül, mediyastinal lenfadenopati veya kitle ve plevral efüzyon gibi lezyonlar da ÇKBT ile kolaylikla taninabilir (27, 28).

Artefakt ve sinirliliklar

Dogru bir degerlendirme için görüntülerin yüksek kalitede ve artefaktsiz olmasi gerekir. Koroner BT anjiyografide görüntüyü olumsuz etkileyen en önemli faktörler hareket artefaktlari (aritmi, yüksek kalp hizi, solunum ve hasta hareketi) ve metalik klips, stent, kalsifikasyon ve diger yogunlugu yüksek yapilardan kaynaklanan çiçeklenme (blooming) artefaktidir.

Hareket artefaktlari görüntüde bant seklinde basamaklanmaya yol açar. Artefakt kalp hareketine bagli ise basamaklanma yalniz kalp görüntüsü üzerinde olusurken, solunum ve hasta hareketine bagli artefaktlarda basamaklanma gögüs duvari- na da uzanir (fiekil 11). Koroner damarlar içinde en hareketlisi sag koroner arter olup bunu sirkümseks arter, sol ana koroner arter ve sol ön inen (LAD) arter izler (16, 49). Bunun nedeni, sag koroner arter ve sirkümseks arterin atriyuma yakin seyretmesi nedeniyle atriyal kontraksiyondan daha fazla etkilenmesidir. Her bir koroner arter kalp döngüsünün farkli zamanlarinda harekete daha duyarli oldugundan, degisik fazlari içeren rekonstrüksiyon yapilmasi önemlidir. Yapilan çalismalarda sag koroner arterin %40 fazinda, sirkümseks arterin %50 fazinda, LAD'nin ise %60-70 fazinda en iyi görüldügü gösterilmistir (50). Kalpten kaynaklanan hareket artefaktlarini engellemek için hastaya beta-bloker verilir. Solunum hareketini önlemek için ise, hastaya nefes tutmanin önemi anlatilarak nefes tutma egzersizi yaptirilmalidir.

Yogun ve yaygin kalsifikasyon, stent ve klips gibi metalik dansiteler diger önemli bir artefakt kaynagi olup, bu olusumlar isin güçlenmesi ve kismi hacim etkisine yol açarak görüntüyü olumsuz etkilerler. Yüksek atenüasyonlu bu yapilar görüntü üzerinde olduklarindan daha büyük görülür ve lümen stenozunu abartili gösterir. Bu yanilgidan sakinmak için aksiyel kaynak görüntüler gözden geçirilmelidir.

Kontrast madde zamanlamasinin veya hizinin uygun olmamasi da koroner damarlarin degerlendirilmesini zorlastirir. Bu nedenle, test enjeksiyonu veya bolüs izleme yöntemi kullanarak uygun gecikme zamani hesaplanmali ve görüntüler buna göre alinmalidir. Obezite de gürültü miktarini artirarak görüntü kalitesini olumsuz etkiler. Bu yüzden morbid obez olgularda BT yerine diger tani yöntemleri tercih edilmelidir.

Sonuç

Bilgisayarli tomografi ile koroner anjiyografi koroner arter lümeninin, duvarinin ve 3 boyutlu morfolojisinin degerlendirilmesine olanak saglamasi nedeniyle kullanimi giderek yayginlasmaktadi r. Çok kesitli bilgisayarli tomografi, kritik koroner stenozu tanimadaki yüksek negatif prediktif degeri nedeniyle düsük ve orta risk grubundaki hastalarda noninvazif tani seçene gi olarak yerini almistir. Ayrica, ÇKBT aorto-ostiyal lezyonlari tanimada ve derecelendirmede kateter anjiyografiden daha üstün bulunmustur. Plak karakterizasyonunda, konjenital koroner anomalileri ve koroner baypas greftlerini degerlendirmede de ÇKBT çok yararlidir. Ek olarak, akut gögüs agrisi ile gelen hastalarda koroner BT anjiyografi ile koroner arter tikanikligi, pulmoner emboli ve aort disseksiyonu ayirici tanisi yapilmasi mümkün hale gelmistir. Aritmik veya yüksek kalp hizi olan hastalar, metalik veya kalsifikasyona bagli artefaktlar ÇKBT'nin tani sal performansini olumsuz etkilemektedir. Bu sorunlarin büyük bölümü görüntü alma zamanin kisalmasi, uzaysal ve temporal çözünürlügün artmasi ile azalmis olup, çift tüplü ÇKBT sistemi ile beta-bloker kullanmaksizin çok kisa sürede yüksek kalitede anjiyografik görüntüleri almak mümkün olmustur. Ancak, stent görüntülemesinde ve kalsifiye olmayan koroner plaklarin görüntülenmesinde teknolojik gelismelere gereksinim vardir.

References

Kaynaklar

1. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. Nature 1993; 362: 801-9.

2. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation 2001; 104: 365-72.

3. Hu H, He HD, Foley WD, Fox SH. Four multidetector-row helical CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000; 215: 55-62.

4. Mahesh M, Cody DD. Physics of cardiac imaging with multiplerow detector CT. Radiographics 2007; 27: 1495-509.

5. Achenbach S, Ropers D, Hoffmann U. Assessment of coronary remodeling in stenotic and nonstenotic coronary atherosclerotic lesions by multidetector spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 842-7.

6. Hamon M, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Coronary arteries: diagnostic performance of 16- versus 64-section spiral CT compared with invasive coronary angiography-meta-analysis. Radiology 2007; 245: 720-31.

7. Leber AW, Becker A, Knez A, von Ziegler F, Sirol M, Nikolaou K, et al. Accuracy of 64-Slice Computed Tomography to Classify and Quantify Plaque Volumes in the Proximal Coronary System: A Comparative Study Using Intravascular Ultrasound. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 672-7.

8. Oncel D, Oncel G, Tastan A. Effectiveness of dual-source CT coronary angiography for the evaluation of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation: initial experience. Radiology 2007; 245: 703-11.

9. Johnson TR, Nikolaou K, Busch S, Leber AW, Becker A, Wintersperger BJ, et al. Diagnostic accuracy of dual-source computed tomography in the diagnosis of coronary artery disease. Invest Radiol 2007; 42: 684-91.

10. Kido T, Kurata A, Higashino H, Sugawara Y, Okayama H, Higaki J, et al. Cardiac imaging using 256-detector row four-dimensional CT: preliminary clinical report. Radiat Med 2007; 25: 38-44.

11. Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Rutsch W, Hamm B. Threevessel coronary artery disease examined with 320-slice computed tomography coronary angiography. Eur Heart J 2008 Feb 7. [Epub ahead of print].

12. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, Ulzheimer S, Derlien H, Schulte C, et al. Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multislice spiral computed tomography. Circulation 2001; 103: 2535-8.

13. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, Kopp AF, Schoepf UJ, Baum U, et al. Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experience. Radiology 2000; 217: 564-71.

14. Schoenhagen P, Halliburton SS, Stillman AE, Kuzmiak SA, Nissen SE, Tuzcu EM, et al. Noninvasive imaging of coronary arteries: current and future role of multi-detector row CT. Radiology 2004; 232: 7-17.

15. Chartrand-Lefebvre C, Cadrin-Chenevert A, Bordeleau E, Ugolini P, Ouellet R, Sablayrolles JL, et al. Coronary computed tomography angiography: overview of technical aspects, current concepts, and perspectives. Can Assoc Radiol J 2007; 58: 92-108.

16. Pannu HK, Flohr TG, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in multi-detector row CT evaluation of the coronary arteries: principles, techniques, and anatomy. Radiographics 2003; 23 Spec No: S111-25.

17. De Feyter PJ, Meijboom WB, Weustink A, Van Mieghem C, Mollet NR, Vourvouri E, et al. Spiral multislice computed tomography coronary angiography: a current status report. Clin Cardiol 2007; 30: 437-42.

18. Cody DD, Mahesh M. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Technologic advances in multidetector CT with a focus on cardiac imaging. Radiographics 2007; 27: 1829-37.

19. Gerber TC, Kuzo RS, Morin RL. Techniques and parameters for estimating radiation exposure and dose in cardiac computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging 2005; 21: 165-76.

20. Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B, Flohr T, Suess C, Schoepf UJ, et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG-controlled tube current modulation. Eur Radiol 2002; 12: 1081-6.

21. Ozturk E, Kantarci M, Durur-Subasi I, Bayraktutan U, Karaman A, Bayram E, et al. How image quality can be improved: Our experience with multidetector computed tomography coronary angiography. Clin Imaging 2007; 31: 11-7.

22. Weigold WG. Coronary CT angiography: insights into patient preparation and scanning. Tech Vasc Interv Radiol 2006; 9: 205-9.

23. Giesler T, Baum U, Ropers D, Ulzheimer S, Wenkel E, Mennicke M, et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrastenhanced multidetector CT: insuence of heart rate on image quality and stenosis detection. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 911-6.

24. Bley TA, Ghanem NA, Foell D, Uhl M, Geibel A, Bode C, et al. Computed tomography coronary angiography with 370-millisecond gantry rotation time: Evaluation of the best image reconstruction interval. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 1-5.

25. Kantarci M, Ceviz N, Durur I, Bayraktutan U, Karaman A, Alper F, et al. Effect of the reconstruction window obtained at the isovolumic relaxation period on the image quality in electrocardiographic- gated 16-multidetector-row computed tomography coronary angiography studies. J Comput Assist Tomogr 2006; 30: 258-61.

26. Kantarci M, Ceviz N, Sevimli S, Bayraktutan U, Ceyhan E, Duran C, et al. Diagnostic performance of multidetector computed tomography for detecting aorto-ostial lesions compared with catheter coronary angiography: multidetector computed tomography coronary angiography is superior to catheter angiography in detection of aorto-ostial lesions. J Comput Assist Tomogr 2007; 31: 595-9.

27. White CS, Kuo D. Chest pain in the emergency department: role of multidetector CT. Radiology 2007; 245: 672-81.

28. Schuijf JD, Jukema JW, van der Wall EE, Bax JJ. Multi-slice computed tomography in the evaluation of patients with acute chest pain. Acute Card Care 2007; 9: 214-21.

29. Baim DS, Grossman W. Coronary angiography. In: Baim DS, Grossman W, editors. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 183-208.

30. Garg N, Tewari S, Kapoor A, Gupta DK, Sinha N. Primary congenital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriographic study. Int J Cardiol 2000; 74: 39-46.

31. Engel HJ, Torres C, Page HL. Major variations in anatomical origin of the coronary arteries: Angiographic observations in 4250 patients without associated congenital heart disease. Cathet Cardiovasc Diagn 1975; 1: 157-69.

32. Datta J, White CS, Gilkeson RC, Meyer CA, Kansal S, Jani ML, et al. Anomalous coronary arteries in adults: depiction at multi-detector row CT angiography. Radiology 2005; 235: 812-8.

33. Stein PD, Beemath A, Kayali F, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Multidetector computed tomography for the diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2006; 119: 203-16.

34. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG, Greenland P, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation 2006; 114: 1761-91.

35. Achenbach S, Moselewski F, Ropers D, Ferencik M, Hoffmann U, MacNeill B, et al. Detection of calcified and noncalcified coronary atherosclerotic plaque by contrast-enhanced, submillimeter multidetector spiral computed tomography: A segment-based comparison with intravascular ultrasound. Circulation 2004; 109: 14-17.

36. Kopp AF, Schroeder S, Baumbach A, Kuettner A, Georg C, Ohnesorge B, et al. Non-invasive characterization of coronary lesion morphology and composition by multislice CT: first results in comparison with intracoronary ultrasound. Eur Radiol 2001; 11: 1607-11.

37. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, Meisner C, Kuettner A, Georg C, et al. Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1430- 5.

38. Nieman K, Pattynama PM, Rensing BJ, Van Geuns RJ, De Feyter PJ. Evaluation of patients after coronary artery bypass surgery: CT angiographic assessment of grafts and coronary arteries. Radiology 2003; 229: 749-56.

39. Ropers D, Ulzheimer S, Wenkel E, Baum U, Giesler T, Derlien H, et al. Investigation of aortocoronary artery bypass grafts by multislice spiral computed tomography with electrocardiographic-gated image reconstruction. Am J Cardiol 2001; 88: 792-5.

40. Chiurlia E, Menozzi M, Ratti C, Romagnoli R, Modena MG. Followup of coronary artery bypass graft patency by multislice computed tomography. Am J Cardiol 2005; 95: 1094-7.

41. Aviram G, Sharony R, Kramer A, Nesher N, Loberman D, Ben-Gal Y, et al. Modification of surgical planning based on cardiac multidetector computed tomography in reoperative heart surgery. Ann Thorac Surg 2005; 79: 589-95.

42. Kitagawa T, Fujii T, Tomohiro Y, Maeda K, Kobayashi M, Kunita E, et al. Noninvasive assessment of coronary stents in patients by 16-slice computed tomography. Int J Cardiol 2006; 109: 188-94.

43. Hamon M, Champ-Rigot L, Morello R, Riddell JW, Hamon M. Diagnostic accuracy of in-stent coronary restenosis detection with multislice spiral computed tomography: a meta-analysis. Eur Radiol 2008; 18: 217-25.

44. Kantarci M, Duran C, Durur I, Alper F, Onbas O, Gulbaran M, et al. Detection of myocardial bridging with ECG-gated MDCT and multiplanar reconstruction. Am J Roentgenol 2006; 186: S391-4.

45. Canyigit M, Hazirolan T, Karcaaltincaba M, Dagoglu MG, Akata D, Aytemir K, et al. Myocardial bridging as evaluated by 16 row MDCT. Eur J Radiol 2007 Nov 17. [Epub ahead of print]

46. Duygu H, Zoghi M, Nalbantgil S, Kirilmaz B, Türk U, Ozerkan F, et al. Myocardial bridge: a bridge to atherosclerosis. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 12-6.

47. Raman SV, Shah M, McCarthy B, Garcia A, Ferketich AK. Multidetector row cardiac computed tomography accurately quantifies right and left ventricular size and function compared with cardiac magnetic resonance. Am Heart J 2006; 151: 736-44.

48. Nikolaou K, Knez A, Sagmeister S, Wintersperger BJ, Boekstegers P, Steinbeck G, et al. Assessment of myocardial infarctions using multidetector-row computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 286-92.

49. Choi HS, Choi BW, Choe KO, Choi D, Yoo KJ, Kim MI, et al. Pitfalls, artifacts, and remedies in multi- detector row CT coronary angiography. Radiographics 2004; 24: 787-800.

50. Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, Heuschmid M, Georg C, Ohnesorge B, et al. Coronary arteries: retrospectively ECG-gated multidetector row CT angiography with selective optimization of the image reconstruction window. Radiology 2001; 221: 683-8.