Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin (KKYA) Türkçe sürümünün geçerlilik ve güvenilirligi/Reliability and validity of the Turkish version of the Chronic Heart Failure Questionnaire

Abstract

Any disease specific Health Related Quality of Life Instrument for Chronic Heart Failure (CHF) is lacking in Turkey. The aim of this study is to adapt the Chronic Heart Failure Questionnaire (CHQ) into Turkish and probe the reliability and validity of this questionnaire.

There are four dimensions of this 20 items scale. These dimensions are: dyspnea (5 items), fatigue (4 items), emotional status (7 items) and mastery (4 items). Response options were evaluated using a 7 -point Likert type scale. Quality of life (QOL) improves as the score increases. A total of 205 CHF patients hospitalized in the Department of Cardiology of Ege University hospital were enrolled in this study. The CHQ was applied to the patients twice with a wash-out period of 15 days. Confirmatory approach was used during the reliability and validity analysis. Cronbach alpha test was used for the reliability analysis. Confirmatory factor analysis (CFA) was used for the construct validity testing. NYHA classification for testing the criterion validity; SF-36 and WHOQOL-100 General Health and QOL facet for convergent validity testing of the Turkish version of the CHQ were used. Responsiveness to change was evaluated by Effect Size analysis by using test-retest data.

The range of Cronbach alpha values is 0.72-0.94. A considerable ceiling and floor effects were observed for the dyspnea dimension of the scale but no problematic items were observed for the entire scale. The CFA results supported the original four factors scale structure. Criterion and construct validity rebuts were satisfactory. Effect sizes obtained among dimensions of the CHQ were between 0.13 and 0.56.

Overall results revealed that Turkish version of the CHQ is a reliable and valid instrument to be used for the evaluation of CHF patients.

Headnote

ÖZET

Amaç: Türkiye'de kronik kalp yetersizligi (KKY) hastalari için geçerliligi gösterilmis hastaliga özel bir yasam kalitesi ölçegi yoktur. Bu çalismanin amaci, özgün sürümü Ingilizce ve orijinal adi The Chronic Heart Failure Questionnaire (CHQ) olan Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin (KKYA) Türk kültürüne uyarlanmasi, geçerlilik ve güvenilirliginin gösterilmesidir.

Yöntemler: Ölçek 20 soru ve dört boyuttan olusmaktadir. Bu boyutlar; dispne (5 madde), yorgunluk (4 madde), duygudurum (7 madde) ve hâkimiyet (4 madde) tir. Cevap seçenekleri 7'li Likert tipindedir. Puan arttikça yasam kalitesi de artar. Arastirmaya Ege Üniversitesi hastanesi Kardiyoloji kliniginde yatan 205 KKY'li hasta alinmistir. Ilk uygulamadan 15 gün sonra tekrar anket uygulanmistir. Geçerlilik ve güvenilirlik analizlerinde dogrulayici yaklasim kullanilmistir. Güvenilirlik için Cronbach alfa, geçerlilik için faktör analizi kullanilmistir. Ölçüt geçerliligi için NYHA kalp yetersizligi siniflamasi, örtüsüm geçerliligi için SF-36 ve WHOQOL-100 Genel Saglik ve Yasam Kalitesi faseti kullanilmistir. Degisime duyarlilik etki büyüklügü ile degerlendirilmistir.

Bulgular: Cronbach alfa degerleri 0.72-0.94 araliginda bulunmustur. Ölçegin dispne boyutu dikkate deger taban ve tavan etkileri göstermistir. Sorunlu soruya rastlanmamistir. Dogrulayici faktör analizi KKYA'nin orijinalindeki dört faktör yapisini desteklemistir. Ölçegin ölçüt ve yapi geçerliligi tatmin edici olarak bulunmustur. Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin alt boyutlari arasindaki etki büyüklügü 0.13-0.56 olarak saptanmistir.

Sonuç: Bulgular KKYA Türkçe sürümünün KKY'li hastalarda geçerli ve güvenilir bir yasam kalitesi ölçegi oldugunu göstermektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2010 Aralik 1; 10(6): 526-38)

Anahtar kelimeler: Kronik Kalp Yetersizligi Anketi, kalp yetersizligi, geçerlilik, güvenirlik, Türkçe, yasam kalitesi

ABSTRACT

Objective: Any disease specific Health Related Quality of Life Instrument for Chronic Heart Failure (CHF) is lacking in Turkey. The aim of this study is to adapt the Chronic Heart Failure Questionnaire (CHQ) into Turkish and probe the reliability and validity of this questionnaire.

Methods: There are four dimensions of this 20 items scale. These dimensions are: dyspnea (5 items), fatigue (4 items), emotional status (7 items) and mastery (4 items). Response options were evaluated using a 7 -point Likert type scale. Quality of life (QOL) improves as the score increases. A total of 205 CHF patients hospitalized in the Department of Cardiology of Ege University hospital were enrolled in this study. The CHQ was applied to the patients twice with a wash-out period of 15 days. Confirmatory approach was used during the reliability and validity analysis. Cronbach alpha test was used for the reliability analysis. Confirmatory factor analysis (CFA) was used for the construct validity testing. NYHA classification for testing the criterion validity; SF-36 and WHOQOL-100 General Health and QOL facet for convergent validity testing of the Turkish version of the CHQ were used. Responsiveness to change was evaluated by Effect Size analysis by using test-retest data.

Results: The range of Cronbach alpha values is 0.72-0.94. A considerable ceiling and floor effects were observed for the dyspnea dimension of the scale but no problematic items were observed for the entire scale. The CFA results supported the original four factors scale structure. Criterion and construct validity rebuts were satisfactory. Effect sizes obtained among dimensions of the CHQ were between 0.13 and 0.56.

Conclusion: Overall results revealed that Turkish version of the CHQ is a reliable and valid instrument to be used for the evaluation of CHF patients. (Anadolu Kardiyol Derg 2010 December 1; 10(6): 526-38)

Key words: Chronic Heart Failure Questionnaire, chronic heart failure, reliability, validity, Turkish, quality of life

Giris

Kronik kalp yetersizligi (KKY), kronik ve yasami tehdit eden bir hastalik olup; ciddi yorgunluk, dispne ve fonksiyonel durum bozuklugu ile karakterizedir (1). Gelismis ülkelerde KKY prevalansi toplam eriskin nüfusta %1-2, yaslilarda yaklasik %6-10'dur (2). Ülkemizde KKY insidansi ve prevalansi bilinmemekle birlikte toplumun yaslanmasi, hipertansiyon (eriskin nüfusta görülme orani; %31.8, kadinlarda %36.1, erkeklerde ise %27.5) ve koroner kalp hastaliklari prevalansindaki (%3.8) artis nedeniyle KKY giderek artan bir halk sagligi sorunu haline gelmistir (3, 4). Bu sorunun önlenmesi için uluslararasi düzeyde ve ülkemizde "Türkiye kalp damar hastaliklarini önleme ve kontrol programi" gibi programlar yürütülmektedir (5). Bu planin hedefinde "Türkiye'de kalp ve damar hastaliklarini önleme ve kontrol programi" açiklikla belirtilmistir. Ayrica Türkiye Hastalik Yükü çalismasina göre ölüme neden olan hastaliklar siralamasinda, KKY'ne yol açmasi olasi saglik sorunlari olan iskemik kalp hastaliklari %21.7, hipertansif kalp hastaliklari %3.0 ve infektif kalp hastaliklari orani ise %1.9'luk prevalansa sahiptir (6). Türkiye Hastalik Yükü çalismasinda kalp yetersizligi ölüme neden olan hastaliklar içinde ayrilmamis olsa da siralanan bu hastaliklarin KKY olusumundaki rolü göz önüne alindiginda KKY'nin Türkiye'de önemli bir mortalite yükü nedeni oldugu söylenebilir.

Kronik kalp yetersizligi dispne, yorgunluk, ödem ve aktivite sinirlanmasi gibi semptomlarin yaninda, hastaneye ayaktan basvuru ve tekrarlayan hastane yatislarina da neden olmaktadir (7-11). Bu yakinmalarin ölçümü günlük yasamda hastanin fonksiyon bozuklugunu yansitmayabilir. Daha iyi bir saglik bakimi verilmesi için bu hastalarda kalp yetersizliginin etkisinin de ayrica degerlendirilmesi gereklidir (12). Yapilan çalismalarda KKY'nin hastalarin yasam kalitesini belirgin sekilde azalttigi saptanmistir (1, 13-16). Diyet kisitlamalari, normal is performansindaki güçlükler, seksüel iliskileri sürdürmedeki zorluklar, ilerleyici özgüven kaybi, ilaç tedavisinin yan etkileri, tekrar hastaneye yatislarin olmasi dikkate alindiginda bu hastalarin saglikla iliskili yasam kalitesinin ne kadar düsük oldugunu anlamak kolaydir (17, 18). Kronik kalp yetersizligi olan hastalarin yasam kalitesinin arttirilmasi önemli bir klinik öncelik olarak kabul edilmektedir (8).

Son yillarda saglikla iliskili yasam kalitesi (SYK) "sagligin, fiziksel, psikolojik ve sosyal alanlari; kisinin deneyimleri, inançlari, beklentileri ve algilarindan etkilenen farkli alanlar" olarak tanimlanmaktadir (16). Saglikla iliskili yasam kalitesi kronik hastaliklarin etkisinin ölçülmesinde önemlidir. Yasam kalitesi ve saglik sonuçlarinin degerlendirilmesinde kullanilan ölçütler genel amaçli (jenerik) ve hastaliga özgü olmak üzere iki gruba ayrilabilir. Jenerik ölçütler; genel toplumda kullanilan, çesitli saglik durumlari ve hastaliklara uygulanabilen, genis ilgi alanlarini degerlendiren ölçütlerdir. Hastaliga özgü ölçütler ise sadece o hastalik grubunda kullanilan ölçütlerdir (17, 19, 20). Diger kronik hastaliklarda oldugu gibi KKY'de de klinik uygulamalarin basarisinin degerlendirilmesinde genel amaçli ve KKY'ye özel ölçeklerin birlikte kullanilmalari önerilmektedir. Genel amaçli ölçekler kisiyi salt bir organdan öte bir bütün olarak degerlendirirken, kalp yetersizligine özel ölçekler hastaligin özgün etkilerini degerlendirmede yararli olur. Bu yaklasim, ilgiyi hastaliga özel olan saglikla iliskili alanlara odaklar böylece klinik yönden önemli olan degisikliklerin daha hassas belirlenmesini saglar (8).

Kronik kalp yetersizligi için hastanin saglik algisinin ölçümünde hastaliga özel bazi ölçekler gelistirilmistir (12, 21-24). Kronik kalp yetersizligi için özel olarak gelistirilmis, orijinal adi "Chronic Heart Failure Questionnaire" olan ve "CHQ" kisaltmasiyla anilan Kronik Kalp Yetersizligi Anketinin (KKYA) çesitli çalismalarda tibbi tedaviye yaniti ölçmede geçerliligi saptanmis, farkli dillerde ve kültürlerde kullanirliligi test edilmistir (8, 25-28).

Türk KKY'li hastalar için geçerli ve kullanima hazir bir ölçegin bulunmamasi nedeniyle bu çalismanin amaci, Türk KKY'li hastalarda SYK araci olarak KKYA'nin kültürel uyarlamasinin yapilmasi ve anketin Türkçe sürümünün güvenilir, geçerli ve uygulanabilir olup olmadiginin arastirilmasidir.

Yöntemler

Bu arastirma, metodolojik (geçerlilik ve güvenilirlik) tipte bir kültürel uyarlama çalismasidir.

Hastalar

Arastirmaya Türkiye'nin Bati bölgesindeki Ege Üniversitesi hastanesinin Kardiyoloji klinigine Eylül 2008-Ocak 2009 tarihleri arasinda KKY tanisi ile yatirilmis olan toplam 205 hasta alinmistir.

Kabul-ret kriterleri

Arastirmaya, 18 yas ve üstünde, bilinci açik, sorularin tamamini yanitlayabilecek yeterlilikte olan, Türkçe iletisim kurabilen, KKY tanisi konmus NYHA (New York Heart Association) kalp yetersizligi fonksiyonel siniflamasi II ve III olan ve arastirmaya katilmayi kabul eden hastalar alinmistir.

NYHA kalp yetersizligi fonksiyonel siniflamasi I olan hastalar genellikle hastaneye yatirilmadiklari, sorunlarin ayaktan tani ve tedavi ile yönetilmesi nedeniyle, sinif IV olan hastalar ise, tibbi ve etik nedenlerle agir semptomlar göstermeleri ve uzun süren bu anket uygulama süreci ile zorlanmak istenmemeleri nedeniyle bu çalismaya dâhil edilememislerdir. Arastirma veri toplama paketi:

Arastirmanin veri toplama paketi 4 anketten olusmaktadir:

1. Sosyodemografik veri formu

2. Kronik Kalp Yetersizligi Anketi (KKYA)

3. SF-36 Yasam Kalitesi Anketi

4. Dünya Saglik Örgütü Yasam Kalitesi Anketi Kisa formu (WHOQOL-100) Genel Saglik ve Yasam Kalitesi (GSYK) alt boyutu

Sosyodemografik anket formu

Anket formunda, sosyodemografik özellikleri içeren yas, cinsiyet, ögrenim durumu, medeni durum, aile tipi, gelirin gideri karsilama durumu, sosyal güvence varligi, hastaliga özgü özellikler (KKY süresi, kalp yetersizligi NYHA fonksiyonel siniflamasi) ve eslik eden süregen hastaliklara iliskin sorular yer almaktadir. Hastalarin sosyal siniflamasi Boratav Kentsel Sosyal Siniflamasina göre yapilmistir. Boratav Kentsel Sosyal Siniflamasi, Korkut Boratav tarafindan gelistirilmis olan aile reisinin isine göre toplumu sosyal siniflara kategorize eden bir siniflamadir (29). Hastalarin KKY'ne eslik eden (komorbid) hastaliklari "Hastalik Sayisi Komorbidite Indeksi"ne göre belirlenmistir (30).

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi (KKYA)

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi özellikle KKY'de kullanilmak üzere gelistirilen hastaliga özel bir yasam kalitesi anketidir. Anket Guyatt ve ark. (1989) tarafindan gelistirilmis ve orijinal dildeki anketin geçerlilik sonuçlari yayinlanmistir (19, 25). Anket 20 soru ve dört alt boyuttan olusmaktadir. Ölçegin alt boyutlari: Dispne (5 soru), yorgunluk (4 soru), duygudurum durum (7 soru) ve hâkimiyet (4 soru) boyutlaridir. Sorular 1 (en kötü)'den 7'ye (en iyi) kadar deger alan Likert tipi yanit seçeneklerine sahiptir. Puan arttikça yasam kaliteside artar.

SF-36 Yasam Kalitesi Anketi

Genel amaçli (Jenerik) yasam kalitesi anketleri içinde Dünyada en sik kullanilan Türkiye'de Kisa Form 36 olarak da bilinen SF-36, Rand Corporation tarafindan 1992 yilinda gelistirilmis ve kullanima sunulmus bir yasam kalitesi ölçegidir (31). Bu anket, Koçyigit ve ark.(1999) tarafindan Türkçe'ye çevrilmis, geçerlilik ve güvenilirlik çalismasi yapilmistir. Ölçek 36 maddeden olusmaktadir ve bunlar 8 boyutun ölçümünü saglamaktadir. Bu boyutlar; fiziksel islev, sosyal islev, fiziksel sorunlara bagli rol kisitliliklari, emosyonel sorunlara bagli rol kisitliliklari, akil sagligi, enerji/canlilik, agri sagligin genel algilanmasidir. Alt ölçekler sagligi 0 ile 100 arasinda degerlendirmektedir ve 0 en kötü saglik durumunu gösterirken, 100 en iyi saglik durumuna isaret etmektedir (32). Bu arastirmada KKYA'nin birlesim-ayrisim geçerliligini sinamak amaciyla SF-36 ölçeginin tüm alt boyutlari kullanilmistir.

Dünya Saglik Örgütü Yasam Kalitesi Anketi (WHOQOL-100) Genel Saglik ve Yasam Kalitesi Alt Boyutu

WHOQOL-100, bedensel, ruhsal, bagimsizlik düzeyi, sosyal iliskiler, çevre ve kisisel inançlar boyutlari yaninda 4 sorudan olusan "Genel Saglik ve Yasam Kalitesi (GSYK)" adinda bir adet alt-boyuta da sahiptir. Ölçegin Türkiye için geçerliligi Eser ve ark. (1999) tarafindan yayinlanmistir (33). Bu çalismada WHOQOL-100 ölçeginin yalnizca GSYK alt boyutu kullanilmistir. Bu boyuttan elde edilecek olasi puan araligi 4-20'dir. Artan puan yasam kalitesindeki artisi göstermektedir. Bu ölçek KKYA'nin ölçüt geçerliligini göstermek amaciyla kullanilmistir.

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi (KKYA) nin Türkçe'ye uyarlanma asamalari

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin uyarlanmasinda uluslararasi kabul gören yöntemlerde belirtilen adimlar izlenmistir (34).

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin Türkçe'ye uyarlama süreci su adimlardan olusmaktadir.

1. Orijinal ölçegi gelistiren merkezden Türkçe'ye uyarlama izninin alinmasi

2. Ingilizce'den Türkçe'ye birbirinden bagimsiz iki ileri çevirinin yapilmasi

3. Iki ileri çevirinin Ingilizce'ye hâkim iki uzman hekim tarafindan birlestirilmesi ve üzerinde uzlasma saglanarak tek araç haline getirilmesi

4. Iki dilli (bilingual-Türkçe ve Ingilizce dillerini ana dil düzeyinde bilen) bir çevirmen tarafindan birlestirilmis ileri çevirinin ölçegin orijinal dili olan Ingilizce'ye geri çevrilmesi

5. Geri çevrilen ölçegin (ölçegi gelistirenler tarafindan) Ingilizce orijinali ile karsilastirilmasi ve Türkçe sürüm üzerinde yürütülecek olan bilissel-kavramsal sorgulamanin yapilabilmesi için gerekli olan hazirligin ölçek gelistiricileri ve Türk çalisma grubu tarafindan tartisilmasi

6. Gelistiriciler ve Türk çalisma grubunun üzerinde uzlastigi Türkçe sürümünün seçilmis 10 KKY'li hasta üzerinde bilissel- kavramsal sorgulamasinin (ön deneme) yapilmasi. Bu sorgulamada madde yazimi ile ilgili her bir önerinin degerlendirilerek maddelerin Türkçe yaziminda gerekli degisikliklerin yapilmasi ve KKYA'nin Türkçe alanda uygulama sürümlerinin olusturulmasi

7. Ölçegin yatan hastalara uygulanmasi

Uygulama ve analizler

Uygulama

Arastirmanin veri toplama paketi, hastalarla yüz yüze görüsme yöntemi ile hasta odasinda uygulanmistir. Paketin uygulama süresi ortalama 20 dk olarak saptanmistir. Arastirma öncesinde Celal Bayar Üniversitesi Etik Kurulu'ndan ve çalismaya dâhil edilen hastalardan bilgilendirilmis onam formlari alinmis, bilgilerin gizli kalacagi açiklanmistir. Hastanin tibbi durumu ile ilgili veriler hasta dosyasindan elde edilmistir. Arastirmanin veri toplama paketinin hastalara uygulanmasindan 15 gün sonra KKYA Türkçe sürümü ayni hastalara ikinci kez uygulanmistir.

Istatistiksel analizler

Bu çalismada "SPSS version 11.0 for Windows" (SPSS Inc., Chicago, Il, USA) ve Lisrel 8.05 (Scientific Software International, 2003) istatistik paket programlari kullanilmistir.

Analizler, tanimlayici gösterimler, güvenilirlik ve geçerlilik analizleri olarak asamalari olusuyor idi.

Sosyodemografik degiskenler ve eslik eden risk faktörlerinin dagilimlari, sürekli degiskenlerin ortalama ve standart sapmalari, minimum ve maksimum degerleri kullanilan tanimlayici gösterimlerdir. Ayrica kullanilan bütün yasam kalitesi ölçeklerinin alt boyut puanlarinin tanimlayici göstergeleri de incelenmis, KKYA'nin en küçük, en büyük degerleri ve taban, tavan dagilim göstergeleri sunulmustur.

Güvenilirlik analizleri: Bu analizlerde iç tutarlilik ve madde analizi yaklasimlari kullanilmistir. Iç tutarlilik Cronbach alfa degeri ile gösterilmistir. Ilk uygulama ve ikinci uygulama KKYA degerlendirmeleri için ayri ayri Cronbach alfa degerleri de hesaplanmistir. Doyurucu bir Cronbach alfa degeri ayni boyut içinde yer alan maddelerin kendi aralarindaki varyasyonun, diger maddelerle olandan daha düsük olmasi anlamina gelir. Alfa degeri için 1.0 a yakinlik ölçüsünde iyi bir tutarliliktan söz edilebilir. Benzer sekilde bir alt boyut içinde yer alan maddelerin kendi alt boyut puani ile diger alt boyut puanlarindan daha iyi bir korelasyon katsayisi vermesi istenir.

Geçerlilik analizleri: Ölçegin istatistik yöntemlerle gösterimi mümkün olmayan Yüzey ve Içerik geçerlilikleri uzman degerlendirmeleri ve literatür karsilastirmalari ile kabul edilmistir. Geçerlilik analizlerinde iki temel istatistiksel yaklasim uygulanmistir:

1. Ölçüt geçerliligi

2. Yapi geçerliligi

1-Ölçüt geçerliligi üç temel yaklasimla sinanmistir

a- "NYHA Kalp Yetersizligi Siniflamasi" referans alinarak yapilan degerlendirme. NYHA siniflamasina göre risk altindaki hastalarda KKYA puaninin anlamli düzeyde daha düsük elde edilmesi beklenmistir. Hangi alt boyutlarin NYHA siniflamasina ne kadar duyarli oldugunu göstermek için de ek olarak anlamli bulunan durumlarda Cohen'in "Etki Büyüklügü" analizi uygulanmistir (35): Etkinin büyüklügü (d) formülü:

"d" = [(ortalama 1 - ortalama 2) / ortak standart sapma].

Etkinin Büyüklügü yaklasik 0.20 oldugunda küçük; 0.50 oldugunda orta; 0.80 oldugunda büyük bir etki büyüklügünden söz edilir (35).

b- Kullanilan ikinci ölçüt geçerliligi yaklasimi da degisime cevap verebilirlik -duyarlilik yaklasimidir. Bu yaklasimda, 15 gün ara ile gözlenen klinik performans farkinin KKYA puanina yansimasinin beklenmesidir. Bu beklenti, ilk uygulama öncesinde tedavi almamis olan hastalarin ikinci uygulamada genel durumlarinda belirgin olarak gözlenen düzelmenin KKYA puanlarina da olumlu olarak yansimanin beklenmesi olarak ifade edilebilir. Bu ikili karsilastirmalarda Bagimli Gruplarda t testi ve Cohen'in Etki Büyüklügü yaklasimi kullanilmistir.

c- Üçüncü ölçüt ise WHOQOL-100 GSYK alt boyut puanidir. Bununla KKYA boyutlari arasindaki iliski arastirilmistir.

2-Yapi geçerliligi de iki temel yaklasimla gösterilmistir

Bu yaklasimlar, (a) Faktör analizleri ve (b) Birlesim-Ayrisim geçerliligidir.

a- Faktör analizlerinde açiklayici ve dogrulayici faktör çözümlemeleri yapilmistir. Her iki yaklasimda da Türkçe sürümün faktör yapisinin orijinal ölçegin faktör yapisi ile ne ölçüde örtüstügünü göstermek hedeflenmistir. Dogrulayici faktör analizinde "Karsilastirmali Uyum Indeksi" (KUI) kullanilmistir. Bu indeksin 0.95'in üzerinde olmasi, ölçegin orijinal hipotetik yapisi ile kabul edilebilir bir uyumu gösterir. Dogrulayici faktör analizleri Lisrel 8.05 istatistik paket programi kullanilarak yapilmistir (36).

b- Birlesim-Ayrisim geçerliligi, hedef ölçekler birlikte paralel olarak uygulanan diger ölçegin (SF-36) alt boyutlarinin aralarinda beklenen iliskilerin gösterimi temeline dayanir. Bu çalismada bedensel alani sorgulayan KKYA boyutlarinin ayni alani sorgulayan SF-36 boyutlariyla daha yüksek korelasyon vermesi beklenmistir. Benzer sekilde her iki yasam kalitesi ölçeginin psikolojik alani sorgulayan boyutlarinin da birbirleriyle digerlerine oranla daha iyi korelasyon göstermeleri gerekmektedir. Birlesim-Ayrisim geçerliligi dogrusal regresyon modelleri ile gösterilmistir.

Bulgular

Arastirmaya katilan hastalarin yas ortalamasi 63.33±14.41 yil (18-92), beden kitle indeksi (BKI) ortalamasi 26.56±4.72 kg/m2 (16.41-42.97) ve bel çevresi ortalamasi 95.73±9.97 cm (66-120) dir. Hastalarin %61.0'i erkek, %54.1'i okur-yazar veya ilkokul mezunu, %47.8'i orta sosyal sinifta, %74.1'i evli/birlikte yasiyor ve %47.3'ünün gelir algisi yoksul olarak saptanmistir (Tablo 1).

Arastirmaya katilan hastalarin KKY tanisi aldiktan arastirmanin yapildigi güne kadar geçen ortalama süre 4.09±3.38 yildir (1-20). Hastalarin %32.7'sinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) <30, %62.9'unun NYHA kalp yetersizligi fonksiyonel siniflamasi III ve yatarken kullandiklari ortalama yastik sayisi 2.00± 0.77 (1-4) dir. Hastalarin %53.7'sinin koroner arter hastaligi, kalp kapak hastaligi, hipertansiyonu ve %35.1'inin diyabet gibi KKY'ye eslik eden süregen bir hastaliginin oldugu saptanmistir. Arastirma grubunun %39.0'inin hiç sigara içmedigi, %65.9'unun ise hiç alkol kullanmadigi belirlenmistir (Tablo 2).

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin Türkçe sürümünün tanimlayici özellikleri Tablo 3'de izlenmektedir. Ölçegin ilk ve tekrar (ikinci) uygulamasinda genellikle dagilimda bir uyum izlenmektedir ve çarpikliga (<0.1) rastlanmamistir. Ancak dikkati çeken nokta, "dispne" alt boyutunda ilk uygulamada önemli sayilabilecek (%25) bir taban etkisi, ikinci uygulamada ise yine %10'u geçen ve önemli sayilabilecek oranda (%19) bir tavan etkisinin saptanmasidir. Öte yandan "yorgunluk" boyutu için ilk uygulamada sinirda bir taban etkisinden de söz edilebilir.

Güvenilirlik analizleri (Tablo 4)

Her bir boyut ve toplam için gerek ilk gerekse ikinci uygulamada iç tutarlik göstergesi olarak kullanilan alfa degerleri de kabul edilebilir sinirlar içindedir. Her bir soru tek tek çikarildiginda ait oldugu boyutun alfa degeri yükselmemistir. Bu durum boyutlarin tümü için sorunlu sorunun olmadigini göstermektedir. Bu makalede çok büyük boyuttaki tablolarin sunumunun mümkün olmamasi nedeniyle yapilmis olan "soru-boyut "matriksine ancak ekler bölümünde yer verilebilmistir (Ek Tablo 1). Soruboyut matriksi ile madde analizi sonuçlari gösterilmek amaçlanmistir. Maddelerin basarisi, her bir maddenin içinde bulundugu boyutla digerlerinden daha yüksek ve anlamli korelasyon katsayisi vermesi beklenmektedir. Buna göre ölçekte yer alan tüm maddeler kendi boyutlariyla Pearson korelasyon analizine göre; üst düzeyde anlamli korelasyon vermistir. Yani ölçek basarisi %100 olmustur.

Geçerlilik analizleri

Bu makalenin yöntemler bölümünde de belirtildigi gibi bu çalismada geçerlilik analizlerinde iki temel istatistiksel yaklasim uygulanmistir. Bunlar:

1. Yapi geçerliligi ve

2. Ölçüt geçerliligidir.

a) Yapi geçerliligi

Ölçegin yapi geçerliligini göstermek amaciyla iki ayri yöntem uygulanmistir. Bunlardan birincisi "faktör çözümlemeleri" ikincisi ise "birlesim-ayrisim geçerliligi" yöntemidir.

Faktör çözümlemeleri

Faktör çözümlemelerinde önce "açiklayici" daha sonra da "dogrulayici" faktör çözümlemeleri yapilmistir.

Tablo 5'de izlendigi gibi açiklayici faktör çözümlemesi 3 faktörlü bir çözüm önermistir. Açiklayici faktör çözümlemelerinde hiçbir zaman tam bir uyum beklenmese de izlendigi gibi "hâkimiyet" boyutu sorulari önemli ölçüde diger faktörler içine dagilmistir. Bu çalismada esas yapi geçerliligi göstergesi olarak yapilan "dogrulayici faktör çözümlemelerinde" gerek ilk, gerekse ikinci uygulamalarda kismen tatmin edici sonuçlara ulasilmistir. Özellikle ikinci uygulamadaki "Karsilastirmali Uyum Indeksinde (CFI)" elde edilen deger (0.97) kabul edilebilir düzeydedir (Sekil 1, 2).

Birlesim-ayrisim geçerliligi

Bu yaklasim, ölçegin belirli bir alani ilgilendiren boyut puaninin ayni kavrami sorguladigi iddia edilen diger bir paralel ölçegin ayni alani sorguladigi iddia edilen boyutu ile ya da ayni seyi gösteren diger bazi parametrelerle yüksek korelasyon vermesi varsayimina dayanir. Buna "birlesim/ayrisim geçerliligi" denir. Tablo 6'da KKYA'nin toplam ve boyut puanlarinin bagimli degisken olarak alindigi çoklu dogrusal (basamakli) regresyon indirgenmis son model gösterimleri izlenmektedir. Burada kullanilan bagimsiz degiskenler ise SF-36 ölçeginin alt boyutlari, yas ve çok önemli bir kardiyovasküler risk faktörü olan bel çevresi, kisinin egitim durumu, gelir durumu, komorbidite indeksidir. Izlendigi gibi basamakli regresyon modellerinde indirgenmis son modellerde anlamli olanlar tabloda gösterilmistir. Buna göre modellerde yalnizca SF-36'nin bazi boyutlari ve bel çevresi anlamli sonuçlar vermistir.

b) Ölçüt geçerliligi

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin ölçüt geçerliligi sonuçlari Tablo 7'de izlenmektedir. Ölçüt geçerliligi, incelenen saglik sorunu konusunda önceden belirlenmis olan nesnel referans ölçütlerin bulunmasi halinde bu ölçütlerle ölçek puanlari arasindaki iliskiye dayanir. Bu çalismada ölçüt geçerliligi için NYHA kalp yetersizligi fonksiyonel siniflamasi kullanilmistir. Çalismada Sinif IV'e giren hastalarin genel durumlari daha kötü oldugu ve anket sorularini cevaplamasi daha yorucu olacagi için etik nedenlerde disarida birakilmistir. Hastaneye basvuran hastalarda ise Sinif I durumunda hasta basvurusu olmamistir. Tabloda gözlendigi gibi NYHA kalp yetersizligi fonksiyonel siniflamasina göre ayrisan hastalar, KKYA alt boyutlari ve toplami gerek SF-36 boyutlari gerekse WHOQOL-100 GSYK alt boyutu puanlari açisindan karsilastirilmislardir. Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin ölçüt geçerliliginden söz etmek için bu iki grup hasta arasinda anlamli farkliliklar elde edilmesi beklenmektedir. Bu farkliligin boyutu ise "etki büyüklügü" yaklasimi ile gösterilmistir. Sonuçlar, SF-36 rol güçlügü ve agri boyutlari disindaki tüm ölçek ve boyutlarda NYHA kalp yetersizligi fonksiyonel siniflamasina göre daha agir hasta olanlarin (Sinif III) daha hafif hasta olanlara göre (Sinif II) anlamli ölçüde daha kötü ölçek puani aldiklarini göstermektedir.

Ölçüt geçerliliginin ortaya konmasi için kullanilan bir diger yaklasim olan "degisime cevaplilik" analizleri Tablo 8'de sunulmustur. Hastanin hastaneye ilk gelisi ile taburcu oldugu gün arasinda geçen 15 gün içinde klinik bir düzelme beklenmekte ve bunun da ölçek puanlarina yansimasi beklenmektedir. Bu iyilesmenin gösterilememesi halinde ölçegin klinikte kullanilmak üzere kabul edilebilmesi mümkün olmaz. Tabloda izlendigi gibi her 4 boyutta da anlamli düzeyde degisime cevap alinmistir. Ölçek puanlari anlamli ölçüde artmistir. En büyük düzelme -beklendigi gibi- etki büyüklügüne göre degerlendirildiginde "duygudurum" ve "dispne" boyutlarinda olmustur (Tablo 8).

Tartisma

Arastirmanin örneklemini olusturan KKY'li bireyler belirli bir zaman araliginda Ege Üniversitesi Tip Fakültesi hastanesi Kardiyoloji klinigine yatirilmis, arastirma kabul kriterleri için uygun olan ve arastirmaya katilmayi kabul eden bireylerden olusmustur. Arastirmanin örnek büyüklügü için, çok degiskenli analizler için gerekli olan degisken (soru) basina 10 katilimci gerekliligi göz önüne alinarak 205 birey yeterli bulunmustur (37). Arastirmada erkek bireylerin (%61.0) kadinlardan (%39) daha çok olmasi erkeklerin kadinlara göre daha fazla kardiyovasküler risk altinda olmasi ile açiklanabilir (38). Arastirma örneginin Türk toplumunu okuryazarlik, gelir düzeyi ve sosyal sinif dagilimi açisindan da temsil ettigi söylenebilir (39).

Bu çalismada önemli bir karistirici faktör olarak eslik eden kronik hastalik varliginin yasam kalitesini olumsuz yönde etkileyecegi düsüncesi ve bir yan tutmanin önüne geçilmesi amaciyla çoklu nedensellik analizlerinde Komorbidite Indeksi kullanilmistir. Kronik kalp yetersizligine birçok kronik hastalik eslik etmektedir (40). Her ne kadar Jurgens ve ark. nin (41) çalismasinda kalp yetersizligi semptom bütünlügü içinde eslik eden hastaliklarin yasam kalitesini açiklayici yükünün %7'den öteye gitmedigi ortaya konmus olsa da biz çalismamizda komorbiditeyi de kontrol etmek istedik. Kaynakçada çok sayida komorbidite indeksi bulunmasina karsin ülkemizde geçerliligi ortaya konmus ve kullanimda olmamalari nedeniyle bu çalismada hastalik sayisina dayanan ve en yaygin kullanilan indeks tercih edilmistir (30).

Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin boyutlarinin tanimlayici özelliklerinden ilk göze çarpan, dispne boyutunda önemli sayilabilecek düzeyde taban ve tavan (sirasiyla %25.4 ve %19.0) etkisi saptanmistir. Taban ve tavan etkileri, sayisal degiskenlerle ölçülen ölçek boyut puanlarinin bireylerin yüzde kaçinda olasi en alt ve en üst puana ulasmis olmalari ile degerlendirilir. Bireylerin %10'undan fazlasi olasi en düsük puana ulasmislarsa taban etkisinden, %10'undan fazlasi olasi en yüksek puana ulasmislarsa tavan etkisinden söz edilir. Iste burada ardisik uygulamalarda bireylerin %25.4 ve %19.0'u, yani %10'undan fazlasi dispne boyutu açisindan taban ve tavan etkisi göstermislerdir. Bunun anlami bu ölçekte yer alan dispne boyutunun, dispnenin yasam kalitesi üzerindeki etkisini ölçmede yeterince basarili olamayabilecegi gibi yorumlanabilir. Ölçegin Çin sürümü geçerlilik çalismasinda ölçegin taban ve tavan etkilerinin olmadigi gözlenmektedir (8). Ancak Lee ve ark. nin (8) çalismasinda bu çalismada oldugu gibi müdahalenin yani belirli bir süre içindeki tedavinin sonuçlari degerlendirilmemis, yalnizca kesitsel bir düzenle yetinilmistir. Bizim çalismamizda dispne boyutunda 1. uygulamada taban etkisi bulunurken 2. uygulamada ise tavan etkisi saptanmistir. Kronik kalp yetersizligi olan hastalar ile yapilan arastirmalarda da hastalarin daha çok dispne ve yorgunluk sikâyetlerinin artmasi nedeniyle hastaneye basvurduklari saptanmistir (10, 42). Öte yandan yapilan diger yeni arastirmalarda da dispnenin kalp yetersizligi semptom kompleksi içinde yüksek bir faktör yükü tasidigi ve en sik görülen semptomlardan biri oldugu gösterilmistir (2, 41, 43). Dispnenin hastalar için en çok önemsenen ve yasam kalitesini bozan bir boyut oldugunu kabul edersek ilk hastaneye yatista hastalarin çogunda gözlenen agir dispnenin bu sonuca yol açtigi düsünülebilir. Benzer sekilde belirli bir süre basarili bir tedavi sonrasinda dispnedeki dramatik gerilemenin de 2. uygulamada tavan etkisine yol açmis olabilecegi düsünülebilir. Ancak yine de dispne boyutunun bu özelligin bu ölçegi kullanacak arastirmacilar tarafindan dikkate alinmasi önerilir.

Güvenilirlik analizlerinde gerek ilk uygulama gerekse ikinci uygulamada, her bir boyut için, her bir soru tek tek çikarilarak ayri ayri iç tutarliliklar Cronbach alfa kullanilarak gösterilmistir. Boyutlarin alfa degerlerine ek olarak alfa degerlerinin ayrica her bir soru tek tek çikarilarak hesaplanmasindaki amaç, sorunlu olabilecek sorularin saptanmasidir. Orijinal ölçege göre bir boyutta yer alan tüm sorular analize alinarak elde edilen alfa degerinin bir soru çikarildiginda hesaplanan alfa degerinden daha küçük olmasi veya en azindan ayni olmasi beklenir. Bir soru çikarildiginda alfa degeri baslangiçtaki alfa degerinden çok daha yüksek çikarsa o sorunun yaziliminda veya algilanisinda bir sorun var demektir. Tablo 4'de izlendigi gibi, bu yaklasima göre ne ilk ve de ikinci uygulamada problemli bir soruya rastlanmamistir. Öte yandan boyutlarinin iç tutarliliklari son derecede yeterli olarak bulunmustur (alfa>0.70). Ancak genel ölçekte dispne boyutunun kendisinin ölçegin bütüncül tutarliligi kismen bozdugu gözlenmektedir. Dispne boyutu çikarildiginda alfa degerleri ilk ve ikinci uygulama için sirasiyla 0.89 ve 0.93 bulunmustur. Bu degerler 0.83'den büyüktür. Bu durumun nedeni dispne sorularinin taban ve tavan etkilerinde yukarida yapilan açiklamalara dayandirilabilir.

Gereç yöntem bölümünde belirtildigi gibi bu çalismada geçerlilik analizleri "yapisal" ve "ölçüt geçerliligi" basliklari altinda yapilmistir.

Yapisal geçerlilik göstergelerinden birincisi olan açiklayici ve dogrulayici faktör analizleri sonuçlarina göre yapisal geçerlilik son derecede tatmin edici bulunmustur. Ölçegin orijinal gelistirilme sürecinde önerilen üç boyutlu yapi (dispne, yorgunluk, duygudurum) bizim çalismamizda da dogrulanmistir. Lee ve ark. nin (8) arastirmasinda ise 20 maddelik KKYA sürümü için 4 faktörlü bir yapi önerilmis ve ilk 3 faktöre "Hâkimiyet" boyutu eklenmistir. Bizim açiklayici faktör analizimizde orijinal arastirma sonuçlari ile önemli bir örtüsme gözlenmis "hâkimiyet" boyutu sorulari diger 3 boyutun sorulari içine dagilmistir. Fakat esas yapi geçerliligi için yaptigimiz "dogrulayici faktör çözümlemesinde" hem ilk uygulama da hem de ikinci uygulama için yeni sürüme uygun olarak tatmin edici sonuçlara (CFI>0.95) ulasilmistir.

Yapisal geçerliligin ortaya konmasinda kullanilan diger bir yaklasim olan birlesim-ayrisim (convergent) geçerliligini ortaya koymak üzere SF-36 ölçegi kullanilmistir. Birlesim geçerliliginde benzer özelliklerin birbirileriyle daha çok iliskili olmalari (daha yüksek korelasyon katsayisi elde edilmesi) beklenir. Buna göre KKYA'nin toplam ve alt boyutlari ile SF-36 ölçeginin ayni kavrami sorgulayan alt boyutlari rol güçlügü (emosyonel), mental saglik, rol güçlügü (fiziksel), vitalite (enerji), genel saglik arasinda tatmin edici korelasyon saptanmistir. Wolinsky ve ark. nin (44) çalismasinda da benzer sekilde SF-36 ölçegi ve KKYA arasinda korelasyon oldugu bildirilmistir.

Ölçüt geçerliliginin ortaya konmasi amaciyla 3 yaklasim kullanilmistir. Ilk yaklasimda NYHA siniflamasi ölçüt olarak alinmistir. Bu siniflamaya göre risk altindaki hastalarda KKYA puaninin anlamli düzeyde daha düsük elde edilmesi beklenmistir. NYHA siniflamasina göre gerek KKYA, gerek WHOQOL-100 GSYK alt boyutu, gerekse SF-36 ölçeginde (agri alt boyutu disinda) Sinif II ve Sinif III hastalar arasinda anlamli farkliliklar saptanmistir (p<0.05). Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin baska kültürlerde diger geçerlilik ve güvenirlik çalismalarinda da NYHA kalp yetersizligi siniflamasi ile KKYA puani arasinda korelasyon saptanmistir (8, 25). Cohen'in etki büyüklükleri ise genelde 0.5-0.6 arasinda son derecede tatmin edici düzeyde bulunmustur. Boyutlar için ayri ayri hesaplanan etki büyüklüklerinin birbirlerinden önemli farkliliklar göstermemesi, basarili bir tedavinin yasam kalitesini etkileyen tüm boyutlarda hemen hemen esit düzeyde etkili oldugunu ortaya koymustur. Bu da ölçegin KKY hastalari için bütüncül bir geçerliligi oldugunu göstermektedir.

Ölçüt geçerliliginin ortaya konmasi amaciyla 2. yaklasim olan degisime cevap verebilirlik-duyarlilik yaklasiminda arastirmanin düzeni geregi önce-sonra karsilastirmalar yapilmistir. Ölçek duyarli bir ölçekse klinik açidan gözlenen bir iyilesmenin ölçek puanlarinda da yansimasi beklenir. Nitekim tüm 4 boyutta da gözlenen klinik iyilesmeye uygun olarak anlamli puan artislari (p<0.001) gözlenmistir. Yatarak sagaltimin KKY'li hastalarda akut dönemdeki yasam kalitesini gelistirdigi diger çalismalarda da gösterilmistir (45, 46). Etki büyüklügünün ise en çok dispne ve duygudurum boyutlarinda elde edildigi, bu boyutlarin yasam kalitesi açisindan tedaviden en olumlu etkilenen boyutlar oldugu söylenebilir. Nitekim yapilan yeni çalismalarda duygudurum bozuklugunun KKY için çok önemli bir sonuç oldugu ortaya konmustur (47, 48). Kronik kalp yetersizligi olan hastalarda depresyonun saptanabilmesi ve yönetilebilmesi amaciyla çesitli ölçekler gelistirilmeye çalisilmaktadir (49). Ölçüt geçerliligi için kullanilan WHOQOL-100 GSYK alt boyut puaninin da KKYA ölçegi puanlari ile bütünüyle uyum içinde oldugu gösterilmistir. Bu sonuç, Yasam kalitesi bütüncül bir kavram olarak degerlendirildiginde KKYA'nin kisinin bütüncül olarak yasam ile ilgili boyutlarini içerdigini söyleyebilir (50).

Çalisma sinirliliklari

Bu arastirmanin en önemliligi kisitliligi, arastirmaya alinan hastalarin NYHA kalp yetersizligi siniflamasina göre sinif II ve III hastalarla sinirli olmasidir. Daha önce de belirtildigi gibi sinif I hastalar hastaneye yatirilmadigindan, sinif IV hastalara ise agir semptomlar göstermeleri nedeniyle anket uygulanamamistir. Diger taraftan arastirmanin kontrol grubu olmamasi da bir eksikliktir. Ancak arastirmada alan uygulamasi öncesi sinirli sayida saglikli bireylerde yapilan ölçek uygulamasinda bireylerin neredeyse tümüyle tam puana yakin puan almalari nedeniyle kontrol grubu alinmasindan vazgeçilmistir.

Sonuç

Bu çalisma KKYA'nin Türkçe sürümünün, Türk KKY'li hastalarda kullanilabilirligini sinamak amaci ile gerçeklestirilmistir. Yapilan analizler sonucunda KKYA'nin bir bütün olarak Türk hastalarda kullanimi için geçerli ve güvenilir oldugu ancak, klinik müdahale çalismalarinda dispne puanlarindaki taban ve tavan etkilerinin dikkate alinarak yorumlanmasi gerektigi söylenebilir. Kronik Kalp Yetersizligi Anketi'nin Türk hastalarla ilgili arastirmalarda ve klinik uygulamalarda yasam kalitesi degerlendirilmesinde konvansiyonel nesnel klinik degerlendirme parametrelerine ek olarak kullanilabilecegi sonucuna varilmistir.

Çikar çatismasi: Bildirilmemistir.

References

Kaynaklar

1. Ekman I, Fagerberg B, Lundman B. Health-related quality of life and sense of coherence among elderly patients with severe chronic heart failure in comparison with healthy controls. Heart Lung 2002; 31: 94-101.

2. Blinderman CD, Homel P, Billings JA, Portenoy RK, Tennstedt SL. Symptom distress and quality of life in patients with advanced congestive heart failure. J Pain Symptom Manage 2008; 35: 594-603.

3. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici Ü, Karatan O, Turgan Ç, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens 2005; 23: 1817-23.

4. Onat A, Sansoy V, Hergenç G, Soydan I, Adalet K. Eriskinlerimizde kalp hastaliklari prevalansi, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sikligi. In: Onat A, editör. TEKHARF: Türk eriskinlerinde kalp sagligi. Istanbul: Yelken Basim; 2005. s. 20-7.

5. T.C. Saglik Bakanligi. Türkiye kalp ve damar hastaliklarini önleme ve kontrol programi. Yayin no: 743. Ankara; Anil Matbacilik Ltd. Sti.: 2008.

6. T.C. Saglik Bakanligi Refik Saydam Hifzissihha Merkezi Baskanligi. Türkiye hastalik yükü çalismasi 2004. Yayin No: 701, 2006. Ankara; Aydogdu Ofset Matbaacilik San. ve Tic. Ltd. Sti.: 2007.

7. Bennett SJ, Cordes DK, Westmoreland G, Castro R, Donnelly E. Self-care strategies for symptom management in patients with chronic heart failure. Nurs Res 2000; 49: 139-45.

8. Lee DT, Yu DS, Woo J. Validation of the Chronic Heart Failure Questionnaire (Chinese version). Qual Life Res 2005; 14: 1421-6.

9. Grange J. The role of nurses in the management of heart failure. Heart 2005; 91: 39-42.

10. Zambroski CH, Moser DK, Bhat G, Ziegler C. Impact of symptom prevalence and symptom burden on quality of life in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: 198-206.

11. McMurray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005; 365: 1877-89.

12. Quittan M, Wiesinger GF, Crevenna R, Nuhr MJ, Posch M, Hülsmann M, et al. Cross-cultural adaptation of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire for German-speaking patients. J Rehabil Med 2001; 33: 182-6.

13. Riedinger M, Singh D. A range of factors influence health-related quality of life in people with heart failure. Evid Based Cardiovasc Med 2006; 10: 108-9.

14. Juenger J, Schellberg D, Kraemer S, Haunstetter A, Zugck C, Herzog W, et al. Health related quality of life congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to functional variables. Heart 2002; 87: 235-41.

15. Morgan K, McGee H, Shelley E. Quality of life assessment in heart failure interventions: a 10-year (1996-2005) review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 589-607.

16. Azevedo A, Bettencourt P, Alvelos M, Martins E, Abreu-Lima C, Hense HW, et al. Health-related quality of life and stages of heart failure. Int J Cardiol 2008; 129: 238-44.

17. Parajón T, Lupón J, González B, Urrutia A, Altimir S, Coll R, et al. Use of the "Minnesota Living With Heart Failure" Quality of Life Questionnaire in Spain. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 155-60.

18. Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Pascual CR, Otero CM, Montes AO, García AN, et al. Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure. Arch Intern Med 2005; 165: 1274-9.

19. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993; 118: 622-9.

20. Johansson P, Agnebrink M, Dahlström U, Broström A. Measurement of health-related quality of life in chronic heart failure, from a nursing perspective-a review of the literature. Eur J Cardiovasc Nurs 2004; 3: 7-20.

21. Al-Kaade S, Hauptman PJ. Health-related quality of life measurement in heart failure: challenges for the new millennium. J Card Fail 2001; 7: 194-201.

22. Bennett SJ, Oldridge NB, Eckert GJ, Embree JL, Browning S, Hou N, et al. Comparison of quality of life measures in heart failure. Nurs Res 2003; 52: 207-16.

23. Dunderdale K, Thompson DR, Beer SF, Furze G, Miles JN. Development and validation of a patient-centered health-related quality-of-life measure the chronic heart failure assessment tool. J Cardiovasc Nurs 2008; 23: 364-70.

24. Garin O, Ferrer M, Pont A, Rué M, Kotzeva A, Wiklund I, et al. Disease-specific health-related quality of life questionnaires for heart failure: a systematic review with meta-analyses. Qual Life Res 2009; 18: 71-85.

25. Guyatt GH, Nogradi S, Halcrow S, Singer J, Sullivan MJ, Fallen EL. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in heart failure. J Gen Intern Med 1989; 4: 101-7.

26. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995; 333: 1190-5.

27. O'Keeffe ST, Lye M, Donnellan C, Carmichael DN. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients. Heart 1998; 80: 377-82.

28. Bennett SJ, Perkins SM, Lane KA, Deer M, Brater DC, Murray MD. Social support and health-related quality of life in chronic heart failure patients. Qual Life Res 2001; 10: 671-82.

29. Boratav K. Istanbul ve Anadolu'dan Sinif Profilleri. Istanbul: Türkiye Ekonomik ve Toplumsal Tarih Vakfi Yayini; 1995.

30. De Groot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. How to measure comorbidity. A critical review of available methods. J Clin Epidemiol 2003; 56: 221-9.

31. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-83.

32. Koçyigit H, Aydemir Ö, Fisek G, Ölmez N, Memis A. Kisa form-36'nin Türkçe versiyonunun güvenilirligi ve geçerliligi. Ilaç ve tedavi 1999; 12: 102-6.

33. Eser E, Fidaner H, Fidaner C, Eser SY, Elbi H, Göker E. WHOQOLBref'in psikometrik özellikleri. 3P Dergisi (Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji) 1999; 7: 23-40.

34. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. 'Equivalence' and the translation and adaptation of health-related quality of life questionnaires. Qual Life Res 1997; 6: 237-47.

35. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates; 1988.

36. SSII Scientific Software International Inc. LISREL for Windows 8.54, Lincolnwood, IL, USA: 2003.

37. Tavsancil E. Tutumlarin ölçülmesi ve SPSS ile veri analizi. Ankara: Nobel Kitabevi; 2002.

38. TKD/Ulusal kalp sagligi politikasi. Available at: URL: http://www. tkd-online.org/UKSP/TKD_UlusalKalpSagligiPolitikasi_Taslak.pdf (Erisim tarihi:Agustos 2009).

39. Türkiye istatistik yilligi 2008. Yayin no: 3248. Ankara: Türkiye Istatistik Kurumu matbaasi: 2009.

40. Braunstein JB, Anderson GF, Gerstenblith G, Weller W, Niefeld M, Herbert R, et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1226-33.

41. Jurgens CY, Moser DK, Armola R, Carlson B, Sethares K, Riegel B. The heart failure quality of life trialist collaborators. Symptom clusters of heart failure. Res Nurs Health 2009; 32: 551-60.

42. Parshall MB, Welsh JD, Brockopp DY, Heiser RM, Schooler MP, Cassidy KB. Dyspnea duration, distress, and intensity in emergency department visits for heart failure. Heart Lung 2001;30: 47-56.

43. Jurgens CY, Hoke L, Byrnes J, Riegel B. Why do elders delay responding to heart failure symptoms? Nurs Res 2009; 58: 274-82.

44. Wolinsky FD, Wyrwich KW, Nienaber NA, Tierney WM. Generic versus disease-specific health status measures: an example using coronary artery disease and congestive heart failure patients. Eval Health Prof 1998; 21: 216-43.

45. Papadopoulou EF, Mavrogeni SI, Dritsas A, Cokkinos DV. Assessment of quality of life using three activity questionnaires in heart failure patients after monthly, intermittent administration of levosimendan during a six-month period. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 269-74.

46. Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin G, McCauley KM, Schwartz JS. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure: A randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 675-84.

47. Paukert AL, LeMaire A, Cully JA. Predictors of depressive symptoms in older veterans with heart failure. Aging Ment Health 2009; 13: 601-10.

48. Cully JA, Jimenez DE, Ledoux TA, Deswal A. Recognition and Treatment of Depression and Anxiety Symptoms in Heart Failure. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009; 11: 103-9.

49. Delville CL, McDougall G. Systematic review of depression in adults with heart failure: instruments and incidence issues. Ment Health Nurs 2008; 29: 1002-17.

50. The WHOQOL Group. What Quality of Life? World Health Organization Quality of Life Assessment. World Health Forum 1996; 17: 354-6.