Üretral hipermobiliteyi degerlendirmede Q tip test ve POP-Q evreleme sisteminin karsilastirilmasi/Comparison of Q-tip test and POP-Q staging system for the assessment of urethral hypermobility

Headnote

Özet

Amaç: Bu çalismanin amaci pelvik organ prolapsusu derecelendirme (The pelvic organ prolapse quantification, POP-Q) sistemi ile tespit edilen vajen ön duvari orta hattinda eksternal üretral meatustan itibaren 3 cm proksimalde yer alan Aa noktasindaki desensus ile Q tip test açisi arasindaki iliskiye bakarak üretral hipermobiliteyi degerlendirmektir.

Gereç ve yöntem: Pelvik organ prolapsusu ve/veya üriner inkontinans sikayeti olan 50 kadin hasta prospektif olarak degerlendirildi. Prolapsusu olan tüm hastalarin inkontinans sikayeti de mevcuttu. Daha önce inkontinans nedeni ile cerrahi tedavi geçiren hastalar çalisma disi birakildi. Bütün hastalara ürojinekolojik degerlendirme kapsaminda fizik muayene, idrar tahlili, postmiksiyonel rezidü ölçümü, pet testi, ürodinamik inceleme yapildi. Fizik muayene, Q tip test, POP-Q sistem ölçümlerini ve nöromusküler degerlendirmeyi içermekteydi.

Bulgular: Ortalama Q tip test açisi 42.9° bulundu. Elli hastanin %80'inde üretral hipermobilite mevcuttu. POP-Q sistemine göre hastalarin %12.5'sinde evre 0, %15.5'inde evre 1, %64'ünde evre 2, %8'inde evre 3-4 prolapsusu vardi. Aa noktasi -3 den +3'e dogru yer degistirdikçe (median -1) Q tip test açisinda artis gözlendi. Evre 2 ve üzerindeki hastalarda %97.2 oraninda üretral hipermobilite mevcuttu. Aa noktasi ile Q tip test açisi arasinda istatistiksel olarak anlamli pozitif bir korelasyon saptandi (r=0.799, p=0.0001).

Sonuç: Q tip testinin uygulayici ve hasta kaynakli nedenlerden dolayi standardizasyon zorlugu vardir. Bu nedenle evre 2 ve üzeri pelvik organ prolapsusu olan hastalarda Q tip testinin degerlendirme disi tutularak yerine daha standardize bir degerlendirme yöntemi olan POP-Q evreleme sisteminin kullanimi umut vericidir ve üzerinde daha genis arastirmalar yapmaya degerdir.

Anahtar sözcükler: POP-Q evreleme sistemi; Q tip test; üretral hipermobilite.

Abstract

Objective: This study aimed to investigate the relationship between descent at point Aa of the pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) system that is a midline point on the anterior vaginal wall, 3 cm proximal to the external urethral meatus and mean Q-tip straining angle for urethrovesical junction hypermobility.

Materials and methods: Fifty female patients that complained of pelvic organ prolapse and/or urinary incontinence symptoms were evaluated prospectively. All patients with prolapse also had complaints of urinary incontinence. Patients who had a history of prior surgery for incontinence were excluded from the study. All patients were assessed urogynecologicaly with physical examination, urinalysis, postvoid residual volume, and urodynamic study. The physical examination included POP-Q system measurements, the Q-tip test, and neuromuscular evaluation.

Results: The mean Q-tip straining angle was 42.9°. Of the 50 patients, 80% had urethral hypermobility. According to the POP-Q system, 12.5% of the participants had stage 0, 15.5% had stage 1, 64% had stage 2, 8% had stage 3-4 pelvic organ prolapse. While point Aa values changed from -3 to +3 (median -1), an increase Q-tip straining angle was observed. There was a rate of 97.2% urethral hypermobility in patients with stage 2 or greater prolapse. There was a strong statistical correlation between point Aa and Q-tip straining angle (r=0.799, p=0.0001).

Conclusion: It is difficult to standardize the Q-tip test as it may change due to the reasons originating from practitioner and patient. Thus, POP-Q, a more standardized test, may be an alternative to the Q-tip test in patients with stage 2 and greater prolapse, it is worth to make more extensive research on this system.

Key words: POP-Q staging system; Q tip test; urethral hypermobility.

Gelis tarihi (Submitted): 22.06.2010 Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 23.08.2010

Pelvik organ prolapsusu (POP) insidansi yasla birlikte artmaktadir.[1,2] Yasam boyu POP veya inkontinans sikayeti nedeni ile operasyon geçirme orani %11.1'dir.[3] Crystle ve ark.[4] tarafindan 1971 yilinda Q tip testinin tanimlanmasindan beri, bu test üretrovezikal bileske (UVB) hipermobilitesinin gösterilmesinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Ultrasonografi, sistografi ve floroskopi gibi üretral hipermobilitenin tespit edilmesi için kullanilan diger yöntemlerin ek maliyet getirmeleri ve girisimsel olmalari gibi dezavantajlari vardir.[5] Preoperatif olarak üretral hipermobilite varliginin tespiti cerrahi basarinin öngörülmesinde önemlidir. Preoperatif olarak Q tip test ile tespit edilebilen zayif proksimal üretral destegi olan hastalarda inkontinans cerrahisi daha basarili sonuçlar vermektedir. Bunun aksine iyi bir preoperatif üretral destegi olan hastalarda midüretral sling operasyonlarinin basarisiz olma ihtimali artmaktadir.[6] Q tip test çok yaygin kullanilmasina ragmen uygulanis seklinin standardizasyonunda problemler yasanmaktadir. Dorsal litotomi pozisyonunda, pamuklu çubugun mesane boynuna kadar itildigi ve hastaya maksimum valsalva manevrasinin yaptirildigi islem en yaygin kullanilan tekniktir. Testin uygulanisi esnasinda, hastanin mesanesinin bos olup olmamasi, pamuklu çubugun üretradan itilme derecesi, hastanin valsalva manevrasinin ne kadar yapabildigi gibi faktörlerden etkilenme durumu siktir. Bütün bu olumsuzluklardan dolayi birçok arastirmaci üretral enstrüman kullanmadan üretral hipermobiliteyi dogru olarak tespit etmenin yollarini arastirmistir.[7-10]

Uluslararasi kontinans toplulugu 1995 yilinda pelvik organ prolapsusu derecelendirme (POPQ) sistemini resmen kabul etmis ve günümüzde POP-Q sistemi preoperatif olarak pelvik organ prolapsuslu hastalari degerlendirmede standart bir sistem olmustur. Bu sisteme göre maksimal gerginlik asamasinda, belirlenmis 6 noktaya göre yapilan ölçümlerle siniflandirma gerçeklestirilir. Noktalarin yeri, himenin üzerinde (negatif sayilar) veya altinda (pozitif sayilar) olarak kaydedilir. Vajina ön, arka ve apikal olmak üzere üç bölgeye ayrilir. Her üç bölgede de bölgeye spesifik iki anatomik referans noktasi mevcuttur. Ön vajina için Aa ve Ba noktalari anatomik referans noktalari olarak tanimlanmistir. Aa noktasi, vajen ön duvari orta hattinda eksternal üretral meatusdan itibaren 3 cm proksimalde yer alir (-3'den +3 cm'e). Ba noktasi, vajen ön duvarinda, kaf veya forniksi içeren en sabit (bagimli) noktadir. POP-Q evreleme sisteminde genital hiatus, perineal cisim, total vajinal uzunluk gibi ek ölçüm noktalari da vardir. Ölçümler 3x3 tablo ve/veya vajinal profil diyagramina kaydedilir. Lateral kompartman defektlerinin degerlendirilmesindeki yetersizlik POP-Q evreleme sisteminin dezavantajidir.

Bu çalismanin amaci POP-Q evreleme sistemi ile tespit edilen Aa noktasindaki desensus ile Q tip test açisi arasindaki iliskiye bakarak üretral hipermobiliteyi degerlendirmektir.

Gereç ve yöntem

POP ve/veya üriner inkontinans sikayetiyle izlenen 50 kadin hasta prospektif olarak degerlendirildi. Prolapsusu olan tüm hastalarin inkontinans sikayeti de mevcuttu. Daha önce inkontinans nedeni ile cerrahi tedavi geçiren hastalar çalisma disi birakildi. Bütün hastalara ürojinokolojik degerlendirme kapsaminda fizik muayene, idrar tahlili, postmiksiyonel rezidü idrar ölçümü, pet testi, ürodinamik inceleme yapildi. Fizik muayene Q tip test, POP-Q sistemi ve nöromuskuler degerlendirmeyi içermekteydi. Hastalarin hepsinin fizik muayenesi objektiflik açisindan hep ayni arastirmaci tarafindan yapildi. Hastalar standart jinekolojik masada dorsal litotomi pozisyonunda degerlendirildi. POP-Q testindeki referans noktalari himene göre maksimal ikinma esnasinda spekulum ve cetvel kullanilarak degerlendirildi. Vajinadaki 6 adet referans noktasi himen ile olan uzakliklarina göre santimetre (cm) birimi kullanilarak degerlendirildi. Himene göre proksimalde olan ölçümler negatif, himene göre distalde olan ölçümler ise pozitif deger olarak alindilar. Himen referans noktasi oldugu için 0 degerini aldi. Pozitif ve negatif degerler -3 ile +3 arasinda degismekte idi. Eksternal üretral meanin 3 cm proksimalinde lokalize olan Aa noktasi üretrovezikal bileskenin iz düsümü olarak kabul edildi.[11] Vajinada bulunan 6 noktanin ve perine üzerinde bulunan 3 noktanin (toplam 9 nokta) spesifik ölçümleri 3x3'lük bir tabloya yerlestirildi.[12] UVB mobilitesini degerlendirmede Q tip testi kullanildi. Q tip testinde lidokainli jel ile kayganlastirilmis pamuklu çubuk kullanildi. Pamuklu çubuk eksternal üretral meatusdan sokularak mesaneye dogru bir direnç hissedilene kadar yavas yavas ilerletildi. Dirençle karsilasilan bu nokta UVB olarak kabul edildi. Test esnasinda labiumlar kenara çekilerek maksimal ikinma esnasindaki açi ölçüldü. Q tip testindeki açiyi hesaplamada ortopedik açiölçer kullanildi ve 30° ve üzeri UVB mobilitesi olarak alindi.

Hastalardan bilgilendirilmis olur formu alindi. Çalisma için lokal Bilimsel Arastirma Projelerini Degerlendirme Kurulu'ndan onay alinmistir.

??statistik analiz için SPSS 15 istatistik analiz programi kullanildi. Aa noktasi ile Q tip test açisi arasindaki korelasyonu degerlendirmede Spearman korelasyon testi kullanildi.

Bulgular

Hastalarin ortalama yasi 56±11.73 ve ortalama dogum sayisi 3.7±1.47 idi. Hastalarin %74'ü postmenopozal dönemdeydi ve %16'si öncesinde histerektomi geçirmisti. Hastalarin ortalama vücut kitle indeksi 29.67±4.22 idi. Hastalarin demografik verileri Tablo 1'de verilmistir.

Ortalama Q tip test açisi 42.9° bulundu. Elli hastanin %80'inde üretral hipermobilite mevcuttu. POP-Q sistemine göre hastalarin %12.5'inde evre 0, %15.5'inde evre 1, %64'ünde evre 2, %8'inde evre 3-4 prolapsusu vardi. Hastalarin %12.5'inin normal anterior vajinal duvar destegi vardi. Elli hastanin 14'ünde (%28) eslik eden rektosel mevcut idi ve 4 (%8) hastada vajinal kaf prolapsusu vardi. Aa noktasi -3 den +3'e dogru yer degistirdikçe (median -1) Q tip test açisinda artis gözlemlendi (Tablo 2). Aa noktasi -3'de ortalama 27°, -2'de 36°, -1'de 41°, 0'da 48°, +1'de 52°, +2'de 62° ve +3'de 64°'lik Q tip test açisi elde edildi. Aa noktasi ile Q tip test açisi arasinda Spearman korelasyon testi uygulandiginda istatistiksel olarak anlamli pozitif bir korelasyon saptandi (r=0.799, p=0.0001). Yas, dogum sayisi, vücut kitle indeksi, menopoz durumu ve histerektomi geçirme durumu ile Q tip test açisi arasinda istatistiki olarak anlamli bir iliski ve korelasyon bulunmamistir (p>0.05).

POP-Q evreleme sistemindeki Aa noktasi degerine göre üretral hipermobilite sikligi Tablo 3'de özetlenmistir. Aa noktasi -3'de tespit edilen 6, -2'de tespit edilen 8, -1'de tespit edilen 12, 0'da tespit edilen 14, +1'de tespit edilen 6, +2'de tespit edilen 3 ve +3'de tespit edilen 1 hasta vardi. POP-Q evreleme sistemine göre evre 0'daki hastalarin %33.3'ünde, evre 1'deki hastalarin %75'inde, evre 2'deki hastalarin %96.9'unda, evre 3 ve üzerindeki hastalarin %100'ünde üretral hipermobilite vardi. Evre 2 ve üzerindeki hastalarda %97.2 oraninda üretral hipermobilite mevcuttu.

Tartisma

UVB'yi degerlendirmede Q tip test yaygin olarak kullanilan basit bir testtir. Sonografi, floroskopi ve sistografi gibi yöntemler de degerlendirmede kullanilmasina ragmen Q tip test daha ucuz ve basit bir yöntem oldugu için tercih edilmektedir. Testin tekrarlanan ölçümlerde tutarliligini arastirmak amaçli çalismalar yapilmaktadir.[13] Hasta ve uygulayicidan kaynaklanan bazi standardizasyon problemlerinin olmasi ve invazif olmasindan dolayi UVB'yi degerlendirmek için farkli yöntemlerin arastirilmasi halen devam etmektedir. Vajinal anatomide meydana gelen degisiklikler ile üretral hipermobilite arasinda iliski olabileceginin düsünülmesi POP-Q evreleme sisteminin bu iliskiyi degerlendirmek için kullanilmasini gündeme getirmistir.

??ntraabdominal basinç artisi karsisinda aktif üretral kapanma, pasif üretral kapanma, fonksiyonu normal olan musküler doku ile birlikte mesane ve üretranin fasyal dokularla desteklenmesiyle olusan karsi mekanizma kontinansin devamliligini saglamaktadir. Aktif üretral kapanma, intraabdominal basincin ani artisi karsisinda refleks olarak pelvik tabanin kontraksiyonu ile olusmaktadir. Böylece üretral kompresyon gerçeklesmekte ve indirekt olarak mesane boynunda direnç etkisi geliserek mesane boynunun uygun pozisyonda kalmasi saglanabilmektedir.[14]

Normalde üretranin mesane boynu ile olusturdugu açi (posterior uretrovesikal açi) 90-120°'dir. Üretranin vücudun vertikal ekseni ile olan açisi ise normalde 30° olup buna inklinasyon açisi denmektedir. Pelvik organ prolapsusu olan hastalarda bu açilanma degerlerinde degisiklikler olusmaktadir. Diger geleneksel yöntemlere göre POP-Q evreleme sistemi UVB mobilitesini degerlendirmede daha az invazif bir metod gibi görünmektedir. POP-Q sistemindeki Aa noktasinin asagi dogru yer degistirmesi ile Q tip test açisinin gerginliginin artmasi arasinda mantiki olarak bir iliski beklenebilir. Yapilan bir retrospektif çalismada POP-Q sisteminin tüm prolapsus evrelerinde üretral açi artimini yüksek oranda öngördügü bulunmakla birlikte yapilan 3 degisik çalismada bu iki degisken arasinda böyle kuvvetli bir korelasyon bulunamamistir.[8-10,15] Biz çalismamizda Aa noktasi degeri -1 ve üzerinde olan hastalarda %97.2 oraninda üretral hipermobilite tespit ettik. Aa noktasi 0 ve üzerinde olan hastalarda ise %100 oraninda üretral hipermobilite mevcuttu. Aa noktasi -3'de olan hastalarin iyi desteklenmis bir mesane boynuna sahip olduklari ve yaklasik %6 oraninda UVB mobilitesine sahip olduklari düsünülmektedir.[7] Biz bu gruptaki UVB hipermobilite oraninin %33.3 olarak bulduk.

Montella[9] anterior vajinal duvar desensusunun gözlemsel degerlendirmesinin teshissel dogruluk saglamadigini, sensitivite ve spesifitesinin degerlendirilmesi gerektigi bildirmistir. Cogan ve ark.[8] yaptiklari retrospektif bir çalismada evre 2-4 prolapsusu olan hastalarda Q tip testin zorunlu olmadigini bu evrelerdeki hastalarda üretral hipermobiliteyi degerlendirmek için Aa noktasinin kullanilabilecegini bildirmislerdir. Buna karsin Noblett ve ark.[7] 134 hastalik çalismalarinda POP-Q sisteminin üretral açilanmayi yüksek oranda öngördügünü bildirmislerdir. Evre 2 ve üzeri prolapsusu olanlarda üretral hipermobilitenin %100 eslik ettigini tespit etmislerdir. Fakat evre 0 ve 1 prolapsusu olan hastalarda Q tip testin uygulanmaya devam edilmesi gerektigini savunmuslardir. Larrieux ve ark.[16] üretral uzunluk ile Q tip test açisi arasinda iliski bulamazken evre 1 ve üzeri prolapsusu olan hastalarda Aa noktasinin Qtip test açisi için kuvvetli bir prediktör oldugunu bildirmislerdir. Biz de çalismamizda evre 2 ve üzeri prolapsusu olanlarda üretral hipermobiliteyi %97.2 olarak tespit ettik. Yas, vücut kitle indeksi, parite, geçirilmis histerektomi öyküsü ve menopoz durumu ile Aa noktasi ve Q tip test arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulamadik.

Karram ve ark.[15] ayni hastada benzer stres manevrasi ile pamuklu çubugun üretranin daha distaline ilerletilmesi durumunda Q tip test açisinin azaldigini ispatlamislardir. Bu durum anatomik iliskilerden kaynaklaniyor olabilir, vajen ön duvarindaki relaksasyon ve UVB'deki hunilesme üretrada kisalmaya neden olabilir bu da Aa noktasi degeri ile Q tip test açisi arasinda mükemmel bir iliski olmamasini açiklayabilir. Biz prolapsusa sekonder UVB hunilesmesi gelisebildigini ve bu hastalarda pamuklu çubugun fazlaca distale itilmesinin Aa noktasi ile Q tip test açilanmasi arasinda zayif bir korelasyona sebep olabilecegini düsünmekteyiz. Yapilan bazi çalismalarda Aa noktasi ile Q tip test açisi arasinda tam bir korelasyon bulunamamistir. Bu durum birçok nedenden kaynaklanabilir. Bu çalismalar retrospektif oldugundan UVB mobilitesi farkli kisilerce degerlendirilmistir, testin uygun sartlarda ve teknikle yapilip yapilmadigi kontrol altinda degildir ve valsalva manevrasinin standardize edilememesinden kaynaklanan sikintilar olabilir. Bu düsüncelerimizi destekler nitelikte Karram ve Bhatia[15] bir çalisma yayinlamislardir. Çalismalarinda stres üriner inkontinansi olan ve beraberinde zayif mesane boynu destegi olan hastalarda pamuklu çubugun UVB yerine mid-üretrada birakilmasinin düsük dereceli Q tip test açisi ölçümüne neden olabilecegini bildirmislerdir. Çalismamizda bu riski ortadan kaldirmak için tüm hastalardaki ölçümler ayni arastirmaci tarafindan yapildi ve bu kisinin yaninda her zaman kayit için baska bir arastirmaci bulundu. Literatürdeki çalismalarin çogunda bu standardizasyon yoktur.

Cogan ve ark.[8] yaptiklari çalismada evre 2-4 prolapsusu olan hastalarda Aa noktasinin üretral hipermobilite göstergesi olarak güvenilir oldugunu belirtmislerdir. Bu hasta popülasyonunda invazif bir metod olan Q tip testin ek bir klinik bilgi vermeyecegini ve degerlendirme prosedüründen rahatlikla çikarilabilecegini bildirmislerdir. Kenton ve ark.[17] daha önce cerrahi girisim geçirmemis kadinlarda mesanenin floroskopik pozisyonu ile POP-Q testindeki Aa noktasi arasinda bir korelasyon (r=0.71) oldugunu bildirmislerdir. Bu ve benzeri çalismalar POP-Q sistemindeki Aa noktasinin UVB iz düsümüne karsilik geldigini desteklemektedir. Anterior vajinal duvar, üretra ve mesane arasindaki iliskiyi daha net ortaya koymak için yeni çalismalara ihtiyaç vardir.

Rosencrantz ve ark.[18] pelvik taban cerrahisinin Q tip test açisina ve POP-Q evreleme sistemindeki Aa noktasi üzerine etkilerini arastirmislardir. Cerrahi öncesi ve sonrasi Q tip test açisi ile Aa noktasi arasindaki korelasyonda anlamli bir fark olmadigini bildirmislerdir. Sadece prolapsusu olan grupta cerrahi öncesi ve sonrasi anlamli bir fark olmadan iyi bir korelasyon oldugunu ispatlamislardir. Birçok arastirmaci preoperatif olarak yapilacak olan ürodinamik ve provakatif testlerden önce prolapsusun bir pessar veya spekulum ile redükte edilmesi gerektigini ve böylece üretra ve mesane boynu arasinda prolapsusa bagli olarak degismis olan açilanma derecesinin düzeltilerek altta yatan stres inkontinansin ortaya çikarilabilecegini öne sürmüstür.[19] Pollack ve ark. [20] prolapsusu redükte edilenlerdeki ortalama Q tip test açisinin redükte edilmeyenlerdekinden anlamli derecede az oldugunu ispatlamislardir. Q tip testi eger dolu mesane ile yapilirsa Q tip test açisinin degeri daha düsük bulunacaktir. Dolu mesane ile veya idrara sikisik durumda yapilan testlerin hastaya verdigi rahatsizliktan dolayi hasta tarafindan maksimum valsalva manevrasinin yapilamamasina neden oldugu ve böylece Q tip test açisinin normalden daha düsük olarak ölçülebildigi düsünülmektedir. Bununla birlikte üretra, mesane tabani ve vajinanin ön duvari arasindaki anatomik rölatif degisikliklerde bu duruma katkida bulunabilen faktörlerdir. Q tip testinin prolapsusun redükte edilmeden ve bos mesane ile yapilmasini önermektedirler. Biz karisikliga neden olmamasi için daha önce apikal ve ön vajinal kompartman cerrahisi geçirenleri çalisma disi tuttuk. Tüm hastalarimizi bos mesane ile degerlendirdik.

Hasta sayisinin azligi, üretral uzunluk ölçümü yapilmamasi ve üretral uzunlukla Q tip test ve Aa noktasinin iliskisinin arastirilmamis olmasi, ürodinamik çalisma verileri ile Q tip test ve Aa noktasinin iliskisinin arastirilmamis olmasi bu çalismanin kisitlayici ve eksik yönleridir. Q Tip test stres üriner inkontinansli hastalari degerlendirmede degerli bir testtir. Dogru bir anamnez ve fiziksel muayene ile kombine edildiginde çok önemli klinik bir araçtir. Ancak Q tip testinin uygulayici ve hasta kaynakli nedenlerden dolayi standardizasyon zorlugu vardir. POP-Q evreleme sistemi iyi bir degerlendirmeci tarafindan yapilirsa UVB mobilite tespitinde daha az invazif olmasindan ve hastaya daha az rahatsizlik vermesinden dolayi Q tip teste iyi bir alternatif olabilir. Evre 2 ve üzeri POP olan hastalarda Q tip testin fizik muayeneden çikarilabilecegini düsünmekteyiz. Bununla birlikte Q tip testin sadece vajen ön kompartmani görünüste normal veya normale yakin hastalarda uygulanmasini önermekteyiz.

Sonuç olarak, evre 2 ve üzeri pelvik organ prolapsusu olan hastalarda Q tip testinin degerlendirme disi tutularak yerine daha standardize bir degerlendirme yöntemi olan POP-Q evreleme sisteminin kullanilabilecek olmasinin önemli bir bulgu olduguna ve üzerinde daha genis arastirmalar yapmaya deger bir konu olduguna inanmaktayiz.

Çikar çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusunu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, Svärdsudd KF. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999;180:299-305.

2. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery BJOG 2000;107:1460-70.

3. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence Obstet Gynecol 1997;89:501-6.

4. Crystle CD, Charme LS, Copeland WE. Q-tip test in stres urinary incontinence. Obstet Gynecol 1971;38:313-5

5. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol 2010;202:321-34.

6. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Negative Q-tip test as a risk factor for failed incontinence surgery in women. J Reprod Med 1989;34:193-7.

7. Noblett K, Lane FL, Driskill CS. Does Pelvic Prolapse Quantification exam predicts urethral mobility in stages 0 and I prolapse. Int Urogynecol J 2005;16:268-71.

8. Cogan SL, Weber AM, Hammel JP. Is urethral mobility really being assessed by the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System? Obstet Gynecol 2002;99:473-6.

9. Montella JM, Ewing S, Cater J. Visual assessment of urethrovesical junction mobility. Int Urogynecol J 1997;8:13-7.

10. Mattison ME, Simsiman AJ, Menefee SA. Can urethral mobility be assessed using the Pelvic Organ Prolapse Quantification system? An analysis of the correlation between point Aa and Q-tip angle in varying stages of prolapse. Urology 2006;68:1005-8.

11. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic flor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7.

12. Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, Harris RL, Hamilton LF, Swift SE, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the proposed International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons, and American Urogynecologic Society pelvic organ prolapse classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1467-70.

13. Swift S, Barnes D, Herron A, Goodnight W. Testretest reliability of the cotton swab (Q-tip) test in the evaluation of the incontinent female. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010;21:963-7.

14. De Lancey JOL. Structural support of the urethra as it relates urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713-23.

15. Karram MM, Bhatia NN. The Q-tip test: standardization of the technique and its interpretation in women with urinary incontinence. Obstet Gynecol 1988;71:807-11.

16. Larrieux JR, Balgobin S. Effect of anatomic urethral length on the correlation between the Q-tip test and descent at point Aa of the POP-Q system. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:273-6.

17. Kenton K, Shott S, Brubaker L. Vajinal topography does not correlate well with visceral position in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 1997;8:336-9.

18. Rosencrantz M, Menefee SA, Lukacz ES. The correlation of urethral mobility and point Aa of the Pelvic Organ Prolapse Quantification system before and after surgery. Obstet Gynecol 2006;195:1841-5.

19. Richardson DA, Bent AE, Ostergard DR. The effect of uterovaginal prolapse on urethrovesical pressure dynamics. Am J Obstet Gynecol 1983;146:901-5.

20. Pollack JT, Jenkins P, Kopka SL, Davila GW. Effect of genital prolapse on assessment of bladder neck mobility by the Qtip test. Obstet Gynecol 2003;101:662-5.