Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi Acil Servisine Basvuran Hastalarin Özelliklerinin ve Acil Servis Çalismalarinin Degerlendirilmesi/Evaluation of Features of Patients Attending the Emergency Department of Uludag University Medicine Faculty Hospital and Emergency Department Practices

Abstract

We aimed to evaluate the demographic and clinical features of patients who attended the emergency department of Uludag University Hospital, our emergency practices and the deficiencies. Materials and Methods: All adults and trauma patients under 18 years were included in this prospective study. The evaluations were done with the study forms including patient data recorded by the doctors and nurses. The mean age was 42.00±20.8 years, most (37,5%) comprised young adults (20-39). Only 10.1% of patient transfer to hospital was by ambulance. Most attendences were between 12: 00-16: 00 hours. 19.6% of the patients were categorized as Triage 1, signifying the very urgent group. were Evaluation by the physician of 76.4% of the patients was made in the first 5 minutes of attendance. Consultations were required in 39.1% of the patients,, mostly from internal medicine, cardiology and orthopedics. Of the patients, 12.2% were hospitalized and 4.5% were referred to another hospital. Patients were most frequently admitted to internal medicine, plastic surgery and cardiology clinics. Besides radiography, radiologic investigations were needed in 12.6% of patients and Cranial Computed Tomography was the most frequently required. The average length of stay was 143.1 minutes for all patients, but this was 585.1 minutes for patients needing hospitalization. It was determined that the lengih of stay of patients admitted to the hospital is longer than expected. Although there are deficiencies which must be ameliorated, it was concluded that the emergency department of Uludag University Hospital is adequate for a 3rd step emergency.

Headnote

Özet

Amaç: Bu çal??ma, Uluda? Üniversitesi T?p Fakültesi acil servisine ba?vuran hastalar?n demografik ve klinik özelliklerini saptamak, acil servis çal??malar?n? de?erlendirmek ve aksakl?klar?n belirlenmesi amac?yla yap?lm??t?r.

Gereç ve Yöntemler: Prospektif olarak yap?lan bu çal??maya tüm eri?kin hastalar ve çocuk travmalar? dahil edilmi?tir. Çal??ma, acil t?p ara?t?rma görevlileri ve hem?ireleri taraf?ndan çal??ma formuna kaydedilen hasta verileri de?erlendirilerek yap?lm??t?r.

Bulgular: Hastalar?n ya? ortalamas? 42.00±20.8 olup, hastalar?n ço?unlu?unu (%37.5) genç eri?kinler (20-39) olu?turmaktad?r. Sadece %10.1 hasta acil servise ambulansla gelmi?tir. Ba?vurular?n en yo?un oldu?u saatler 12: 00-16: 00 aras? olarak tespit edilmi?tir. Çal??maya al?nan hastalar?n %19.6' s?n?n triaj 1 olarak de?erlendirilen çok acil gruptaki hastalar oldu?u tespit edilmi?tir. Tüm hastalar?n %76.4'ünün hekim taraf?ndan ilk 5 dakika içerisinde de?erlendirildi?i belirlenmi?tir. Hastalar?n %39.1'inden konsültasyon istenmi?, en s?k konsültasyon istemi s?ras?yla; ?ç Hastal?klar?, Kardiyoloji ve Ortopedi bölümlerinden olmu?tur. Çal??maya al?nan hastalar?n %12.2'si hastaneye yat?r?lm?? ve %4.5' i sevk edilmi?tir. Hastalar?n en s?k yat?r?ld??? bölümlerin ?ç Hastal?klar?, Plastik Cerrahi ve Kardiyoloji oldu?u görülmü?tür. Hastalar?n %12.6's?na direkt grafid???nda radyolojik tetkike ihtiyaç duyulmu?tur. Bu tetkiklerden en s?k istenileni ise, Bilgisayarl? Beyin Tomografisi'dir. Hastalar?n kay?tlar?n?n yap?lmas?ndan ç?k??lar?na kadar geçen ortalama kal?? süresi 143.1 dakika olarak saptanm??t?r. Ancak yat?? karar? al?nan hastalarda bu süre 585.1 dakikad?r.

Sonuç: Hastaneye yat??? planlanan hastalar için acilde bekleme süresi beklenenin çok üzerinde oldu?u gözlenmi?tir. Çal??ma sonucunda Uluda? Üniversitesi T?p Fakültesi acil servisinin baz? aksakl?klar? olsa da iyi bir üçüncü basamak hastane acil servisinin oldu?u sonucuna var?lm??t?r (JAEM 2010; 9: 163-8)

Anahtar kelimeler: Acil servis, triaj, konsültasyon, acilde kal?? süresi

Al?nd??? Tarih: 08.03.2010 Kabul Tarihi: 31.03.2010

Abstract

Objective: We aimed to evaluate the demographic and clinical features of patients who attended the emergency department of Uludag University Hospital, our emergency practices and the deficiencies.

Materials and Methods: All adults and trauma patients under 18 years were included in this prospective study. The evaluations were done with the study forms including patient data recorded by the doctors and nurses.

Results: The mean age was 42.00±20.8 years, most (37,5%) comprised young adults (20-39). Only 10.1% of patient transfer to hospital was by ambulance. Most attendences were between 12: 00-16: 00 hours. 19.6% of the patients were categorized as Triage 1, signifying the very urgent group. were Evaluation by the physician of 76.4% of the patients was made in the first 5 minutes of attendance. Consultations were required in 39.1% of the patients,, mostly from internal medicine, cardiology and orthopedics. Of the patients,12.2% were hospitalized and 4.5% were referred to another hospital. Patients were most frequently admitted to internal medicine, plastic surgery and cardiology clinics. Besides radiography, radiologic investigations were needed ?n 12.6% of patients and Cranial Computed Tomography was the most frequently required. The average length of stay was 143.1 minutes for all patients, but this was 585.1 minutes for patients needing hospitalization.

Conclusion: It was determined that the leng?h of stay of patients admitted to the hospital is longer than expected. Although there are deficiencies which must be ameliorated, it was concluded that the emergency department of Uludag University Hospital is adequate for a 3rd step emergency. (JAEM 2010; 9: 163-8)

Key words: Emergency department, triage, consultation, length of stay

Received: 08.03.2010 Accepted: 31.03.2010

Giri?

Acil servis (AS)' ler, hastanelerin hastalar? s?ra veya randevu beklemeksizin kabul ettikleri bir çe?it giri? kap?lar? ve göz önünde olan birimleridir. Her zaman için hastanelerin çal??ma ?artlar? aç?s?ndan en yorucu birimlerinden birisi olmu?lard?r ve olmaya devam edeceklerdir. AS' ler ba?vuran hasta ve yak?nlar?n?n hastane ile ilgili olumlu ya da olumsuz karar sahibi olduklar? birimlerin ba??nda gelmektedir. Bu bak?mdan AS'ler ba?l? bulunduklar? hastanelerin tart??mas?z vitrinleri konumundad?r ve en önemli özelli?i kesintisiz ve h?zl? hizmet vermeleridir.

Türkiye' de ?u anda bine yak?n AS hizmet vermektedir. Bu AS' lerin birço?unda kay?t sistemlerinin yetersiz oldu?u bilinmektedir. Hasta veri tabanlar?n?n tam olarak olu?turulamamas? ve bu konuda yeterli say?da çal??ma olmamas? hem AS gereksinimlerinin belirlenmesi hem de ülke genelinde hasta profilinin ç?kart?lmas? için büyük bir engel te?kil etmektedir. Bu konuda ülkemizde yap?lm?? en geni? kapsaml? çal??malardan biri Akdeniz Üniversitesi T?p Fakültesi (AÜTF) Acil T?p Anabilim Dal? Taraf?ndan yap?lan çal??ma olup, bu çal??mada K?l?çaslan ve ark. AÜTF AS' ine ba?vuran hastalar?n demografik özelliklerini ara?t?rm??lard?r (1).

Bursa ili güney Marmara bölgesinin en geli?mi? ve en büyük ?ehridir. Bu durumun do?al bir sonucu olarak ayn? ?ekilde Uluda? Üniversitesi T?p Fakültesi (UÜTF)' de Güney Marmara bölgesinin en büyük ve en geni? olanaklara sahip hastanesi konumundad?r. Hastanemizde poliklinik hizmeti randevu sistemiyle verilmeye ba?lanm??t?r. Çal??mam?z?n yap?ld??? dönemde de bu uygulamaya yeni geçilmi?tir. Hastanemiz polikliniklerine ba? vuran hasta say?s?n?n fazla olmas? ayr?ca il d???ndan çok say?da ba? vuru olmas? acil servise giri?leri de artt?rm??t?r.

Bu çal??man?n amac?; UÜTF Hastanesi AS' ine ba?vuran tüm eri?kin ve travmal? çocuk hastalar?n demografik özelliklerinin belirlenmesi, eksikliklerin giderilerek ileriye dönük planlamalar?n yap?lmas? ve böylece daha etkin, daha h?zl? çal??an bir AS olu?turulmas?na katk?da bulunmakt?r.

Gereç ve Yöntem

Çal??ma 15.04.2008-30.06.2008 tarihleri aras?nda UÜTF Hastanesi AS' ine ba?vuran tüm eri?kin ve 18 ya? alt? travmal? toplam 3000 hasta üzerinde gerçekle?tirilmi?tir.

Uluda? Üniversitesi T?p Fakültesi Hastanesi AS alan?; ba?l?ca güvenlik, jandarma, bekleme salonu, hasta kabul, triaj, 2 adet acil müdahale odas? (kardiyak arrest veya durumu kritik çok acil hastalar), 1 adet travma odas?, 2 adet gözlem odas?, 1 adet küçük cerrahi odas?, 1 adet çocuk travma odas?, 1 adet alç? odas?, 1 adet jinekolojik de?erlendirme odas?, Acil T?p anabilim dal?na ait idari bölüm, nöbetçi uzman doktor, acil t?p asistan odalar?, ba? hem?ire odas?, depo ve personel odas?ndan olu?maktad?r.

Geçmi? çal??malardan yararlan?larak olu?turulan veri giri? formu acil t?p hekim ve hem?irelerine tan?t?lm??, veri giri?iyle ilgili olarak bilgilendirme toplant?lar? düzenlenmi?tir. Her hasta için triaj alan?nda hem?ireler taraf?ndan ilk veri giri?i yap?lm??t?r. Hem?ireler taraf?ndan veri formuna; cinsiyet, ya?, hastan?n geli? saati, hastan?n AS'e gelirken kulland??? araç ve geldi?i yer bilgileri girilmi?tir. Daha sonra form hastay? takip edecek olan acil t?p asistan?na devredilmi?tir. Geri kalan bilgiler acil t?p asistan? taraf?ndan doldurulmu?tur.

Veri formlar?ndan elde edilen bilgiler do?rultusunda hastalar?n ya?, cinsiyet, ba?vuru saatleri, geli? ?ekilleri, varsa geldikleri sa?l?k kurulu?u, AS' de ortalama kal?? süreleri, istenilen ileri radyolojik tetkikler, e?er ba?ka bir sa?l?k kurulu?una gönderildilerse sevk edildikleri hastane, yat?r?lm??larsa yat?r?ld?klar? birimler, istenilen konsültasyonlar belirlenmi?tir.

?statistiksel analiz

Hasta verileri SPSS 13.0 program? ile de?erlendirilmi?tir. Elde edilen verilerde ba??ms?z oranlar?n kar??la?t?r?lmas?nda Pearson ki-kare testi, ba??ml? verilerin analizinde ise Student t-testi kullan?lm??t?r. ?statistiksel anlaml?l?k düzeyi p< 0.05 olarak kabul edilmi?tir.

Bulgular

Çal??maya al?nan hastalar?n ya? ortalamas? 42.00±20.83 (min:0- max:124 ya?) idi. Cinsiyetlere göre da??l?m incelendi?inde; 3000 hastan?n %51.53' nün erkek ve %48.47' sinin kad?n oldu?u saptand?. Erkek hastalar?n ya? ortalamas? 41.00±21.13 iken, kad?n hastalar?n ya? ortalamas? ise 43.00±20.47 olarak bulundu. Hastalar?n ya? gruplar?na göre da??l?m? ba?vuru s?kl??? göz önüne al?nd???nda, en yo?un grubun %22 ile 20-29 ya? grubunda oldu?u görüldü (Tablo 1). Bunu s?ras?yla %15.5 ile 30-39 ya?, %14.7 ile 40-49 ya? ve son olarak %13.8 ile 50-59 ya? gruplar? izliyordu.

Hastalar?n ba?vurular? saat aral?klar?na göre de?erlendirildi?inde, en çok ba?vurunun %28.2 ile 12:00-16:00 saatleri aras?nda oldu?u gözlendi. 08:00-16:00 saatleri aras?nda ise, ba?vuran hastalar?n oran? %53.3 idi (Tablo 2).

Hastalar?n AS' e gelirken kulland?klar? araçlar incelendi?inde en s?k özel araçlarla (%84.9) ba?vurunun yap?ld??? gözlenirken, ambulans (%10.1) ile ba?vurular ikinci s?rada yer almaktayd?. Hastalar?n AS' e geldikleri yere göre incelemesi yap?ld???nda ise; en s?k ba?vurunun %70 (n:2099) ile evden gelen hastalar taraf?ndan yap?ld??? belirlendi (Tablo 3).

Hastalar?n acil t?p asistanlar? taraf?ndan yap?lan triaj de?erlendirmesine göre da??l?m?n?n ise; çok acil %16.5 (n:495), acil %21.2 (n:636) ve acil olmayan %62.3 (n:1869) ?eklinde oldu?u belirlendi. AS hem?ireleri taraf?ndan yap?lan triaja göre da??l?m ise; çok acil %19.8 (n:588), acil %23.4 (n:703) ve acil olmayan %57.0 (n:1709) ?eklindeydi.

Acil servis hem?ireleri taraf?ndan yap?lan triaj s?n?flamas? acil t?p asistanlar? taraf?ndan yap?lan triaj s?n?flamas?yla kar??la?t?r?ld??? zaman; acil t?p asistanlar?n?n triaj 1 olarak yorumlad??? 495 hastan?n 67' sinin AS hem?ireleri taraf?ndan triaj 3 olarak s?n?fland?r?ld??? belirlendi (Tablo 4).

Hastalar?n ilk de?erlendirilme sürelerine bak?ld???nda %76.4' nün (n:2291) ilk 5 dakika içerisinde bir acil t?p asistan? taraf?ndan de?erlendirildi?i belirlendi. ?lk 10 dakika içerisinde de?erlendirilen hastalar?n oran?n?n %95.1 (n:2852) oldu?u saptand?. 13 hasta ise, bir acil t?p asistan? taraf?ndan de?erlendirilmek için 15-20 dakika aras?nda bekledi.

Çal??ma süresince 3000 hastan?n %39.1 (n:1174)' inden toplam 1364 kez konsültasyon istendi. Konsültasyonlar?n bölümlere göre da??l?mlar?n?n s?ras?yla; ?ç Hastal?klar? %13.8 (n:188), Kardiyoloji %12.5 (n:169) ve Ortopedi %10.3 (n:139), ?eklinde oldu?u görüldü (Tablo 5).

Çal??ma boyunca 3000 hastan?n %12.6 (n:380)'s?na 17 farkl? radyolojik tetkik istendi. En s?k istenilen radyolojik tetkiklerin s?ras?yla; bilgisayarl? beyin tomografisi %40.6 (n:191), tüm abdominal ultrasonografi%36 (n:169) ve diffüzyon a??rl?kl? manyetik rezonans görüntüleme %7.0 (n:33) oldu?u tespit edildi.

Çal??maya al?nan 3000 hastan?n %81.9 (n:2456)' u AS' den taburcu edildi. Hastanemize yat?r?lan hasta oran? %12.2 (n:367) iken, ba?ka bir sa?l?k kurulu?una sevk edilen hasta oran?n?n %4.5 (n:134) oldu?u tespit edildi. Tedaviyi ret eden hasta oran? %1.1 (n:34) iken, AS' de ölen hasta oran? ise %1 (n:3) idi.

Hastaneye yat?r?lan olgular incelendi?inde; en çok yat???n %20.4 (n:75) ile ?ç Hastal?klar? kliniklerine oldu?u görüldü. Hastalar?n %15 (n:55)' inin Plastik Cerrahi klini?ine, %12.2 (n:45)' sinin ise Kardiyoloji klini?ine yat?r?ld??? belirlendi.

Hastalar?n %41.7 (n:1250)' sinin AS' de 61-120 dk aras?nda bir süre kald??? belirlendi. >300 dk AS' de kalan hastalar?n oran? ise %6.9 (n:206) olarak bulundu. Ortalama AS' de kal?? süresi 143.07 dk olarak belirlendi (Tablo 6). Triaj kategorilerine göre da??l?m yap?ld???nda; triaj 1 hastalar?n ortalama 239.58 dk, triaj 2 hastalar?n ortalama 172.63 dk ve son olarak triaj 3 hastalar?n ise ortalama 107.46 dk kald??? saptand? (Tablo 7).

Konsültasyon istenen hastalar?n sonuçlanma durumu incelendi?inde; hastalar?n %56.0 (n:657)'s?n?n taburcu edildi?i görüldü. Hastalar?n %31.3 (n:367)'ne yat?? verildi?i, %11.0 (n:128)'nin ise ba?ka bir sa?l?k kurulu?una sevk edildi?i belirlendi. Konsültasyon istenen hastalar?n ortalama kal?? süresinin 203.81 dk oldu?u saptand?. Tüm hastalar için ortalama kal?? süresi 143.07 dk iken, konsültasyon istenip yat?r?lan hastalar için ortalama kal?? süresi 202.96 dk, sevk edilen hastalar içinse ortalama kal?? süresi 275.20 dk olarak bulundu.

Birden fazla konsültasyon istenen hastalar?n toplam konsültasyon istenen hastalara oran?n?n %11.3 oldu?u saptand?. Bu hastalar?n % 40 (n:53)'?n?n taburcu edildi?i, %37.5 (n:50)' inin ise yat?r?ld??? görüldü. Birden fazla konsültasyon istenip yat?? karar? al?nan hastalar?n toplam yat?? karar? al?nan hastalara oran? ise %57.5 (n:77) olarak bulundu.

Tart??ma

Acil T?p h?zl? ve do?ru karar verme yetisinin yan?nda, bu kararlar?n ayn? h?zla uygulamas?n? içeren di?er bilim dallar?na k?yasla kendine has sorunlar? ve i?leyi?i olan bir bilim dal?d?r. Di?er bir önemli özelli?i de her yerde ve her saatte ula??labilir olmas?d?r. Hasta çe?itlili?i aç?s?ndan geni? bir yelpazeye sahiptir. De?erlendirilen her hasta bir öncekinden tamamen farkl? ?ikayetlere sahip olmakta ve bu durum AS doktorunun ?üpheci ve dikkatli olmas?n? gerektirmektedir.

Acil servise ba?vuran hastalar da di?er tüm hastalar gibi öncelikle kaliteli hizmet beklemektedirler. Kaliteli hizmet ise h?zl? ve do?ru müdahalenin yan? s?ra hasta verilerinin eksiksiz kaydedilmesi ve bu verilerin sürekli yeniden yorumlanmas?yla mümkün olabilir (2). UÜTF Hastanesi AS'de hastalar ba?vurduklar? anda henüz kay?tlar? yap?lmadan triaj hem?iresi taraf?ndan veya acil t?p asistanlar?nca de?erlendirilmektedir. Hastalar aciliyetine göre ya do?rudan AS içine al?nmakta veya triajda bekletilmektedir. Bu s?rada hastane bilgisayar veri sistemine giri? için gerekli i?lemler ba?lat?lmaktad?r.

Çal??mam?zda ba?vuran hastalar cinsiyetlerine göre de?erlendirildi?inde; %51.53' ünün erkek, %48.47' sinin kad?n oldu?u ve her iki cins aras?nda istatistiksel olarak anlaml? bir fark olmad??? saptanm??t?r. Hastalar?n ya? gruplar?na göre incelemesinde, büyük ço?unlu?un genç eri?kin ve orta ya? grubunda oldu?u belirlenmi?tir. Çal??mam?zda 3000 hastan?n %22' si 20-29 ya?lar? aras?nda olup, ortalama ya? 42.00±20.83 olarak saptanm??t?r. Akdeniz Üniversitesinde yap?lan çal??mada da benzer ?ekilde ortalama ya? 40.76 olarak saptanm??t?r (1). Amerika Birle?ik Devletleri kaynakl? Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi' nin (Center for Disease Control and Prevention) 2002 verilerine göre ise ortalama ya? 35.6' d?r, fakat bu say?n?n içinde çocuk hastalar da bulunmaktad?r (2). Bizim çal??mam?zda ise sadece travmal? çocuklar dahil edilmi?tir.

Hastalar?n AS'e ba?vuru saatleri göz önüne al?nd???nda; en s?k ba?vurunun 12:00-16:00 saatleri aras?nda oldu?u görülmü?tür. Çal??maya al?nan 3000 hastan?n yar?s?ndan fazlas? ise (%53.3) 08:00-16:00 saatleri aras?nda AS'e ba?vurmu?tur. Akdeniz Üniversitesinde yap?lan çal??mada ise, en yo?un zaman aral??? 19:00-23:00 saatleri olarak bulunmu?tur (1). Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi'nin 2002 verilerine göre ise, en yo?un saatler sabah saatleri olan 10:00-12:00 ve 16:00- 20:00 aras?d?r (2). Hastanemizdeki bu farkl?l?k mesai saatleri içinde polikliniklerden s?ra alamayan hastalar?n AS'i tercih etmeleri olarak yorumlanabilir. Hastanemiz Bursa il s?n?rlar?ndaki hastanelerden ve çevre illerden yo?un olarak sevk almaktad?r. Özellikle il d???ndan polikliniklere sevk edilen hastalar ço?u zaman randevular? olmad??? için polikliniklerden geri çevrilerek AS'e yönlendirilmektedirler. Bu durum mesai saatleri içinde AS'de gereksiz bir yo?unlu?a yol açmaktad?r. Mesai saatleri (08:00-16:00) aras?nda AS'e ba?vuran 1598 hastan?n %33.7' sinin acil olmayan triaj grubunda de?erlendirilmi? olmas? bunun bir göstergesi olabilir.

Hastalar?n geli? ?ekillerine göre incelemesinde ise, büyük bir ço?unlu?un evden (%70) ve özel araçla (%84.9) AS'e ba?vurdu?u görülmü?tür. Ambulansla AS'e ba?vuran hastalar?n oran? %10.2' dir. Bu oran Akdeniz Üniversitesinde %6.2' dir (1). Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi 2005 verilerinde ise, ambulansla ba?vuru oran? %15.5' dir (3).

Çal??mam?zda hastalar?n geli? ?ikayetleri öncelikle travma ve travma olmayan diye iki gruba ayr?lm??t?r. Travma grubunda en s?k kesiler, minör travma ve dü?meler görülürken; travma olmayan grupta ise en s?k kar?n a?r?s? ve nefes darl??? göze çarpmaktad?r. K?l?çaslan ve ark.' n?n çal??mas?nda ise, travmatik olmayan en s?k ?ikayetler gö?üs a?r?s?, kar?n a?r?s? ve nefes darl???, travmatik en s?k ?ikayetler ise dü?me ve minör travmalard?r (1). Bu bak?mdan arada anlaml? benzerlik oldu?u söylenebilir. Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi 2002 verilerine bak?ld???nda ise, en s?k ?ikayetlerin benzer ?ekilde gö?üs a?r?s?, kar?n a?r?s? ve nefes darl??? oldu?u görülmü?tür (2).

Hastalar ço?u zaman polikliniklerde s?ra beklemektense acil olmayan ?ikâyetler için AS'leri uygunsuz bir ?ekilde kullanmaya çal??maktad?rlar. AS'lerin uygunsuz kullan?m?na dair birçok çal??ma yap?lm??t?r (4, 5). AS'lerin uygunsuz kullan?m?, çal??anlarda zaman kayb? ve dikkat azalmas?na yol açmaktad?r. Bu durum daha fazla vakit ayr?lmas? ve dikkat edilmesi gereken ciddi durumlar için bir engel olu?turmaktad?r. Bu durumun önüne geçmek için iyi bir triaj sistemi hayata geçirilmelidir. Andrulis ve ark. yapt?klar? bir çal??mada, ülke çap?nda AS'lerde a??r? yo?unluk oldu?u ve bu yo?unlu?un hasta bak?m?nda ve sa?l?k hizmetlerinde s?k?nt?lara yol açt???n? belirtmi?lerdir (6). Acil servislerin uygunsuz kullan?m? her zaman için önemli bir sorun olmu?tur. Ço?u hasta s?ra beklememek ve ula??m?n kolay olmas?ndan dolay? AS'leri tercih etmektedir. Afilalo ve ark. yapt?klar? çal??mada minör nedenlerle acil AS'e ba?vuran hastalar?n %25' inin di?er kliniklerin kapal? olmas? nedeniyle AS'i tercih ettiklerini belirtmi?lerdir (7). Çal??mam?zda AS'e ba?vuran hastalar?n %16.5' inin çok acil, %21.2' sinin acil ve %62.3'ünün ise acil olmayan ba?vurulardan olu?tu?u görülmü?tür. Triaj 3 hastalar?n fazla olmas?n?n nedeni AS'e ba?vuran tüm hastalar?n kabul edilmesi olabilir. Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi 2005 verilerine göre AS'de hiç bekletilmeden de?erlendirilmesi gereken hastalar?n oran?n %5.5 oldu?u belirtilmi?tir ve bu hastalar 1-14 dakika aras?nda de?i?en sürelerde bir doktor taraf?ndan de?erlendirilmi?lerdir (3). Ayn? verilere göre acil olmayan ba?vuru oranlar? ise %13.9'dur. Akdeniz Üniversitesinde ise acil olmayan hastalar?n oran? %47.24 olarak bulunmu?tur (1). Amerikan Acil T?p Hekimleri Birli?i (ACEP) kriterlerine göre AS'in uygunsuz kullan?m oran? ise %10.8 olarak belirlenmi?tir (8).

Acil servislerde triaj uygulamalar? son zamanlarda en önemli konulardan biri haline gelmi?tir. Geli?mi? ülkelerde AS'lerde bekleme sürelerinin k?salt?lmas? için triajla ilgili birçok çal??ma yap?lmaktad?r. Triaj de?erlendirmesi ülkemizdeki birçok devlet hastanesinde oldu?u gibi profesyonel olmayan personel taraf?ndan yap?labilece?i gibi, hem?ire veya doktorlar taraf?ndan da yap?labilmektedir. UÜTF hastanesi AS'inde ise triaj, hem?ireler taraf?ndan yap?lmaktad?r. Hem?ireler ?üphede kald?klar? ve acil olup olmad???na karar veremedikleri hastalar için ise, günün k?demli acil t?p asistan?na dan??maktad?rlar. Çal??mam?zda acil t?p asistanlar? taraf?ndan triaj 1 olarak de?erlendirilen çok acil gruptaki 495 hastan?n %71.5' i hem?ireler taraf?ndan da ayn? grupta de?erlendirilmi?tir. Hastalar?n %15' i AS hem?ireleri taraf?ndan acil, %13.5'i acil olmayan ba?vuru olarak de?erlendirilmi?tir. Acil t?p asistanlar? ve hem?irelerin uygulad?klar? triaj?n kendi aralar?nda kar??la?t?r?lmas? yap?ld???nda, tüm triaj gruplar? için anlaml? farkl?l?k saptanm??t?r (p<0.05). Brillman ve ark. hekim, hem?ire kararlar? ve daha önceden belirlenen algoritmlerin sonuçlar?na göre triaj? prospektif olarak de?erlendirmi?ler ve triaj metotlar?n?n geçerlili?i ve güvenilirli?inin standardize edilmeden yap?lacak triaj?n hatalara yol açabilece?i belirtilmi?tir (9).

Bekleme sürelerini k?saltabilmek ve hizmet kalitesini art?rabilmek için geli?mi? ülkelerde triajla ilgili birçok çal??ma yap?lmaktad?r. Gerdtz ve ark. yapt?klar? bir çal??mada triaj de?erlendirmesinin düzenli e?itimlerle iyile?tirilebilece?ini göstermi?lerdir (10). Cooke ve ark. triajda AS doktorlar? taraf?ndan de?erlendirilen hastalar?n %29.4 'nün herhangi bir tedaviye veya ileri incelemeye ihtiyaçlar? olmad???n? belirtmi?lerdir (11).

Acil servisler birçok farkl? hastal?k gruplar?n?n ayn? anda görülebilece?i yerlerdir. Çok k?sa aral?klarla çok farkl? ön tan?lar?n ekarte edilmesi gerekebilir. Bu durum AS hekimlerinin hem daima ayn? dikkati göstermesini gerektirir, hem de AS'e ça?r?lan konsültan hekimlerin katk?s?n? gerektirebilir (12, 13). Çal??mam?zda 3000 hastan?n %39.1' inden 1364 kez konsültasyon istendi?i saptanm??t?r. En çok konsültasyon %13.8 ile ?ç Hastal?klar? bölümünden istenmi?tir. Farkl? zamanlarda yap?lan 4 çal??ma ele al?nd???nda; Cortazzo ve ark. hastalar?n %39.9'una (14), Vosk ve ark. %20' sine (15), Curry ve ark. yüksek hasta giri?i oldu?u saatlerde % 28.1' ine dü?ük hasta giri?i oldu?u zamanlara %21.4'üne (16) ve Woods ve ark. %38'ine (17) konsültasyon istendi?ini belirtmi?lerdir. Akdeniz Üniversitesinde yap?lan çal??mada ise, konsültasyon istenme oran? %19.66 olarak bulunmu?tur (1). Bu verilerin ?????nda konsültasyon say?s?n?n fazla oldu?unu söylemek mümkün olabilir, ancak hasta çe?itlili?i göz önünde bulundurulmal?d?r. Ayr?ca hastanemiz poliklinik hizmetinde randevulu sisteme geçi? ve uzun sürelerde randevu verilmesi özellikle il d???ndan gelen ve acil serviste de?erlendirilen hastalarda konsültasyon istemlerinin daha geni? tutulmas?na neden olmu?tur. AS' ler do?alar? gere?i hem kendilerine ait hem de içinde bulunduklar? hastanelere ait baz? özgün sorunlarla kar?? ka??ya kalmaktad?rlar. Bu özgün sorunlar çe?itli çözüm yollar?yla giderilmeye çal???lmaktad?r. Dolay?s? ile konsültasyon istemi, yat?? oran?, sevk oran? gibi parametreler literatürle farkl?l?klar gösterebilmektedir.

Çal??mam?zda istenilen radyolojik tetkikleri inceledi?imizde, 3000 hastan?n %12.6' s?ndan 470 kez radyolojik görüntüleme istendi?i saptanm??t?r. Toplam 17 de?i?ik tetkik istenmi? olup, en s?k istenen tetkik %40.6 ile Bilgisayarl? Beyin Tomografisidir. ?stenen toplam ultrasonografik tetkiklerin oran? ise %38.8'dir. Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi 2005 verilerine göre ba?vuran hastalar?n %10.7'sine bilgisayarl? tomografi, %2.6's?na ultrasonografive %0.5'ine manyetik rezonans görüntüleme tetkiki istenmi?tir. Yapt???m?z çal??man?n verilerinde ise hastalar?n %12.6's?na ileri radyolojik tetkik istenmi? olup, söz edilen verilerle k?yasland???nda birbirine benzer oldu?u söylenebilir.

Bursa ili güney Marmara bölgesinin en geli?mi? ve en büyük ?ehridir. Bu durumun do?al bir sonucu olarak ayn? ?ekilde UÜTF hastanesi de Güney Marmara bölgesinin en büyük ve en geni? olanaklara sahip hastanesi konumundad?r. Çal??maya al?nan 3000 hastan?n %15.3'nün ba?ka sa?l?k kurulu?lar?ndan hastanemize yönlendirildi?i belirlenmi?tir. Bu hastalar hastanemize özel merkezler dahil olmak üzere 27 farkl? sa?l?k merkezinden gönderilmi?lerdir. Öte yandan çal??maya al?nan 3000 hasta içerisinden hastane içi polikliniklerden AS'e yönlendirilen hasta say?s? 107'dir.

En çok yat?? ?ç Hastal?klar? kliniklerine yap?l?rken, Plastik Cerrahi klini?ine yat??lar ikinci s?rada yer almaktad?r. Bunun nedeni bölgemizde çok fazla fabrika bulunmas?, bununla paralel olarak el yaralanmalar?n?n çoklu?u ve bu yaralanmalar?n onar?mlar?n?n ameliyathane ko?ullar? gerektirmesi olarak aç?klanabilir. Çal??mam?zda AS'de yat?? karar? al?nd??? halde yer yoklu?u nedeniyle sevk edilen hasta say?s?n?n 134 oldu?u görülmektedir. Toplam yat?? karar? al?nan hasta say?s? ise 501'dir. Bu hastalar?n %73.2'si yat?r?lm??, %26.8'i sevk edilmi?tir. Hastanemizden di?er sa?l?k kurulu?lar?na sevk edilen hasta oran? %4.5'dir. Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi 2005 verilerinde ba?ka bir hastaneye yap?lan sevklerin oran? ise %1.9'dur. Bu bak?mdan yap?lan sevk say?s?n?n fazla oldu?u söylenebilir. Aradaki fark?n en önemli nedenlerinden biri Amerika Birle?ik Devletleri' ndeki geli?mi? imkânlar?n yan?nda hasta haklar? ve malpraktis konular?ndaki oldukça kat? kanun kurallar?d?r.

Hastalar?n AS asistanlar? taraf?ndan ilk de?erlendirmesine kadar geçen süre incelendi?inde %76.4 oran?nda hastan?n ilk 5 dk içinde görüldü?ü belirlenmi?tir. Hastalar?n sadece %0.4'ü 15 dk'dan daha uzun sürede bir acil t?p asistan? taraf?ndan de?erlendirilmi?tir. 2005 Hastal?k Kontrol ve Önleme Merkezi verilerine göre bir hastan?n AS'de doktor taraf?ndan ilk de?erlendirilmesine kadar geçen ortalama süre 56.3 dk (3). Mohsin ve ark. AS'i herhangi bir medikal görevli taraf?ndan de?erlendirilmeden terk eden hastalar üstünde yapt?klar? çal??mada en önemli nedenin uzun bekleme süreleri oldu?unu göstermi?lerdir (18). Söz edilen çal??mada 14741 hastan?n %8.6'si bir doktor taraf?ndan de?erlendirilmeyi beklemeden AS' i terk etmi?lerdir. Bizim 3000 hastal?k çal??mam?zda ise, tedaviyi ret eden hastalar?n oran? %1.1'dir. Bu verilere göre hastalar acil t?p asistanlar? taraf?ndan olmas? gerekti?i sürede de?erlendirilmektedir.

Acil servise ba?vuran hastalar?n öncelikli amac? i?lerinin daha h?zl? yürümesi ve bir an önce s?k?nt?lar?na çözüm bulunmas?d?r. Çal??mam?zda AS'de bekleme sürelerine de bak?lm??t?r. Buna göre hastalar?n AS'de ortalama kal?? süresi 143.07 dk'd?r. Akdeniz Üniversitesinde yap?lan çal??mada AS' de ortalama kal?? süresi 120 dk iken (1), Hastal?k Önleme ve Kontrol Merkezi 2005 verilerinde ise bu süre 210 dk olarak belirtilmi?tir (3). Hastanemiz AS inde kal?? sürelerinin bu bak?mdan iyi oldu?u söylenebilir. AS'de kal?? sürelerinin neden uzad??? ve yap?labilecekler hakk?nda birçok çal??ma yap?lm??t?r. Choi ve ark. triajda k?demli bir doktorun çal??mas?yla bekleme sürelerinin k?sald???n? göstermi?lerdir (19). Gardner ve arkada?lar? AS'de kal?? sürelerinin neden uzad???n? bulmak için bir çal??ma yapm??lar (20) ve kal?? süresinin yat?r?lan hastalarda, ?spanyol kökenlilerde ve radyolojik tetkik istenenlerde uzad??? bulunmu?tur. Çal??mam?zda AS'de kal?? süresiyle ilgili di?er önemli konu ise 4 saatten uzun sürede gerçekle?en yat??lard?r. Buna göre 73 hasta 4 saatten uzun süre AS'de kal?p yat?r?lm??lard?r. Bu say? toplam yatan hasta say?s?n?n %19.9'unu olu?turmaktad?r. Yatan hastalar?n ortalama AS'de kal?? süreleri ise 585.14 dk' d?r. Yat?? süresini uzatan nedenlerden biri hastanemizde olan yatak sorunudur. Ço?u zaman hastalar için daha erken yat?? karar? al?nmakta, ancak yer bulunamad???ndan AS'de kal?? süresi uzamaktad?r. Çal??maya al?nan hastalar?n AS'de kal?? sürelerinin literatüre göre daha k?sa oldu?u görülmü?, ancak as?l sorunun yat?? karar? al?nan hastalardaki bekleme süresi oldu?u tespit edilmi?tir. Bunun düzeltilmesi için hastanemizin yatak say?s? art?r?lmal?d?r. AS'den yat?r?lacak hastalar için kliniklerde yatak ayr?lmas? da bir çözüm olabilir.

Acil servis hem?irelerine triaj konusunda e?itim verilerek bu konudaki eksiklikler giderilebilir. Triaj da hastalar?n k?demli asistanlarca de?erlendirilmesi do?ru bir uygulama olup, sürdürülmesi gereklidir.

D?? merkezlerden hastanemiz polikliniklerine sevkli olarak gelen fakat randevusu olmad???ndan muayene olamayan hastalar ise çözüm bekleyen en önemli sorunlardan biridir. Bu hastalar?n büyük ço?unlu?u polikliniklerde çal??an hekim d??? personeller taraf?ndan AS'e yönlendirilmektedir. Sonuçta bu da AS'de gereksiz bir yo?unlu?u yol açabilmektedir.

Sonuç

Tüm bu verilerin ?????nda hastanemiz AS'inin iyi çal??an bir üçüncü basamak hastane AS'i oldu?u söylenebilir. Yine de hem?ire triaj e?itimi, multidisipliner yakla??m gereken hastalarda ilgili bölümlerin hassasiyetinin artt?r?lmas?, AS'den yatacak hastalar için yatak bulundurulmas? ve yat?? sürelerinin k?salt?lmas? gibi konularda gerekli önlemler al?nmal?d?r.

Türkiye'de üniversite hastanelerinin büyük ço?unlu?unda benzer sorunlar ya?anmaktad?r. Sorunlar?n kayna??n? öncelikle yatak say?s?n?n yetersizli?i olu?turmaktad?r. Bu nedenle çözüm yollar?n?n sadece Acil T?p Anabilim Dallar?n?n çabas?yla de?il, hastane yönetimleriyle ortak çal??malar sonucunda bulunaca?? kan?s?nday?z.

Ç?kar Çat??mas?

Yazarlar herhangi bir ç?kar çat??mas?n?n olmad???n? bildirmi?lerdir.

References

Kaynaklar

1. K?l?çaslan ? Bozan H, Oktay C, Göksu E. Türkiye' de Acil Servise Ba?vuran Hastalar?n Demografik Özellikleri. Türkiye Acil T?p Dergisi 2005; 5: 5-13.

2. McCaig LF, Burt CW, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2002 emergency department summary, Adv Data 2004; Mar 18: 1-34.

3. Nawar EW, Niska RW, Xu J, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary, Adv Data 2007; 29: 1-32.

4. Ersel M, Karc?o?lu Ö, Yantural? S, Yürüktümen A, Sever M, Tunç MA. Bir Acil Servisin Kullan?m Özellikleri ve Ba?vuran Hastalar?n Aciliyetinin Hekim ve Hasta Aç?s?ndan De?erlendirilmesi. Türkiye Acil T?p Dergisi, Turk J Emerg Med 2006; 6: 25-35.

5. Derlet RW, Kinser D, Ray L, Hamilton B, McKenzie J. Prospective identification and triage of nonemergency patients out of an emergency department: A 5-year study. Ann Emerg Med 1995; 25: 215-23.

6. Andrulis DP, Kellermann A, Hintz EA, Hackman BB, Weslowski VB. Emergency department and crowding in United States teaching hospitals. Ann Emerg Med 1991; 20: 980-6.

7. Afilalo M, Guttman A, Colacone A, Dankoff J, Tselios C, Beaulet M, et al. Emergency Department use and misuse. J Emergency Med 1995; 13: 259-64.

8. Buesching DP, Jablonowski A, Vesta E, Dilts W, Runge C, Lund J, et al. Inappropriate emergency department visits. Ann Emerg Med 1985; 14: 672-6.

9. Brillman JC, Doezema D, Tandberg D, Sklar DP, Davis KD, Simms S, et al. Triage Limitations in predicting need dor emergent care and hospital admission. Ann Emerg Med 1996; 27: 493-500.

10. Gerdtz MF, Collins M, Chu M, Grant A, Tchernomoroff R, Pollard C, et al. Optimizing triage consistency in Australian emergency departments: the Emergency Triage Education Kit. Emerg Med Australas 2008 Jun; 20: 250-9.

11. M W Cooke, P Arora, S Mason. Discharge from triage: modelling the potential in different types of emergency department. Emerg Med J 2003; 20: 131-3.

12. Rosen P.Emergency department disposition and knowledge of other specialities. J Emerg Med 1986; 4: 325-6.

13. Tintinalli JE, McCall K. Importance of emergency physicians as referral source for academic medical centers. Ann Emerg Med 1994; 23: 65-9.

14. Cortazzo JM, Guertler AT, Rice MM. Consultation and referral patterns from a teachin hospital emergency medicine department. AM J Emerg Med 1993; 11: 456-9.

15. Vosk A. Response of consultants to the emergency department: a preliminary report Ann Emerg Med 1998; 32: 574-7.

16. Curry DG, Wang DM. Variation of consultation practice in urban emergency medicine physicians. 2006 CAEP/ACMU Scientific Abstracts Presented at ICEM 2006 June 3-7, 2006, Halifax. 2006 Scientific Abstracts. CJEM 2006; 8: 178-228.

17. Woods RA, Lee R, Ospina MB, Biltz S, Lari H, Bullard MJ, et al. Consultation outcomes in the emergency department: exploring rates and complexity. Can J Emerg Med 2008; 10: 25-31.

18. Mohammed Mohsin, Roberto Forero, Sue Ieraci, Adrian E Bauman, Lis Young and Nancy Santiano. A population follow-up study of patients who left an emergency department without being seen by a medical. Emerg Med J 2007; 24: 175-9.

19. Choi YF, Wong TW, Lau CC. Triage rapid initial assesment by doctor (Triad) improves waiting time and processing time of the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 262-5.

20. Gardner RL, Sarkar U, Maselli JH, Gonzales R. Factors associated with longer ED lengths of stay. American Journal of Emergency Medicine. 2007; 25: 643-50.