Okul Reddi: Klinik Özellikler, Tani ve Tedavi/School Refusal: Clinical Features, Diagnosis and Treatment

Headnote

ÖZET

Toplumun egitim ve okula devam etme gibi beklentilerini karsilamak için çocuklar düzenli ve gönüllü olarak okula gitmektedir. Okula devam etme yasalar ile de zorunlu hale getirilmistir. Bununla birlikte, bazi çocuklar için okula gitmek beklenenin ötesinde sikinti verici bir durumdur. Bu çocuklar okula devam etmede güçlük çekmekte ve/veya okula gitmeyi reddetmektedir. Günümüzde okul reddi, çocuklarin anksiyete ve depresyon gibi duygusal sorunlar nedeni ile okula devam edememesi olarak tanimlanmaktadir. Okul reddinin yayginligi tüm okul çagindaki çocuklar için yaklasik % 1 ve klinige basvuran tüm çocuklar için % 5 olarak bildirilmektedir. Okul reddi erkek ve kiz çocuklarda esit oranda görülmektedir. Okul hayatinin herhangi bir döneminde ortaya çikabilmektedir. Okul reddinin tüm sosyoekonomik düzeylerde görülebildigi bildirilmektedir. Okul reddi klinik bir tani olmayip bir belirti olarak degerlendirilmektedir. Anksiyete bozukluklari basta olmak üzere birçok ruhsal bozuklugun belirtisi olabilmektedir. Ayrilma anksiyetesi bozuklugu, yaygin anksiyete bozuklugu, sosyal fobi, özgül fobi ve anksiyete ile giden uyum bozuklugu okul reddi ile birlikte en sik görülen tanilardir. Tanilarda yasa bagli egilimler görülmektedir. Ayrilma anksiyetesi bozuklugu genelde yasça daha küçük çocuklardaki okul reddi ile iliskilendirilirken, diger anksiyete bozukluklari özellikle de fobiler ergenlerdeki okul reddi ile iliskilendirilmektedir. Ruhsal bozuklugu olan ebeveynlerin çocuklarinda okul reddi sik görülmektedir. Bu, genetik ve çevresel faktörlerin okul reddi gelisimindeki rolünü desteklemektedir. Okul reddi bir çocuk ruh sagligi acilidir. Kisa ve uzun dönemde olumsuz sonuçlar dogurdugu için ciddi bir sorun olarak degerlendirilmektedir. Okul reddi olan çocuklarin uzun süreli izlem çalismalarinda, genel toplum ya da kontrol gruplarina göre daha yüksek oranda ruhsal bozukluklarin bulundugu ya da ruhsal yardima gereksinim duyma olasiliklarinin daha yüksek oldugu gösterilmistir. Bu nedenlerden dolayi okul reddinin tedavisi çok önem kazanmaktadir. Tedavide temel amaç çocugun en kisa süre içerisinde okula dönmesini saglamaktir. Tedavi ebeveyn ve okul personeli ile isbirligi içinde yürütülmelidir. Tedavide genel kabul gören yöntem çok eksenli bir tedavi yaklasimi uygulamaktir. Psikososyal ve psikofarmakolojik yaklasimlar tedavinin önemli ayaklarini olusturur. Günümüzde bilissel davranisçi terapi ve ilaç sagaltimi tedavide en sik kullanilan yaklasimlar olarak öne çikmaktadir.

Anahtar Sözcükler: Okul Reddi, Çocuk, Psikopatoloji, Tani, Tedavi

ABSTRACT

Children regularly and voluntarily go to school in order to fulfill the expectations of society from them to continue their education or schooling. School continuation has been made compulsory by laws. Nonetheless, contrary to popular belief, for some children it is distressing to go to school. These children have difficulty continuing school and/or refuse to go to school. Today school refusal is defined as a child's inability to continue school for reasons, such as anxiety and depression. The prevalence of school refusal has been reported to be approximately 1% in school-age children and 5% in child psychiatry samples. The prevalence of school refusal is similar among boys and girls. School refusal can occur at any time throughout the child's academic life and at all socio-economic levels. School refusal is considered a symptom rather than a clinical diagnosis and can manifest itself as a sign of many psychiatric disorders, with anxiety disorders predominant. Separation anxiety disorder, generalized anxiety disorder, social phobia, specific phobia, and adjustment disorder with anxiety symptoms are the most common disorders cooccurring with school refusal. While separation anxiety disorder is associated with school refusal in younger children, other anxiety disorders, especially phobias, are associated with school refusal in adolescents. Children who have parents with psychiatric disorders have a higher incidence of school refusal, and psychiatric disorders are more frequently seen in adult relatives of children with school refusal, which supports a significant role of genetic and environmental factors in th etiology of school refusal. School refusal is a emergency state for child mental health. As it leads to detrimental effects in the short term and the long term, it should be regarded as a serious problem. The long-lasting follow-up studies of school refusing children have revealed that these children have a higher incidence of psychiatric disorders or that they are more likely to require psychological assistance. It is for these reasons that the treatment of school refusal is increasingly gaining importance. The major aim of the treatment is to help the child return to school at the shortest time possible. The treatment should be carried out in cooperation with the child's parents and the school personnel. A widely accepted approach to the treatment of school refusal is one that is concerned with the application of a multifaceted treatment. Psychosocial and psychopharmacological approaches constitute the crucial parts of the therapeutic process. Today, cognitive behaviour therapy and medication are the most frequently employed approaches in the treatment of school refusal.

Keywords: School Refusal, Child, Diagnosis, Psychopathology, Treatment

(Psikiyatride Güncel Yaklasimlar-Current Approaches in Psychiatry 2010; 2(3):362-383)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no3/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 26 Nisan 2010 / April 26, 2010

Okula gitmek istemeyen çocuklar üzerine yapilan tartismalar geçen yüzyildan bu yana literatürde kendisine yer bulmaktadir. Ilk kez 1913 yilinda okula gitme durumuyla ilgili olarak "nörotik reddetme" terimi ortaya atilmistir.[1] Korku ve anksiyeteden kaynaklanan okul devamsizligini açiklayan ilk yazar Broadwin [2] olmustur. "Okul fobisi" terimi ilk olarak 1941 yilinda, Johnson ve arkadaslari [3] tarafindan kullanilmis, okula gitmekten kaçinma ile ilgili anksiyeteyle karakterize bir çocukluk sendromu olarak tanimlanmistir. Ilk kez Ingiltere'de ortaya atilan "okul reddi" terimi ise duygusal sikinti nedeniyle okula gitmeyen çocuklarda benzer sorunlari tanimlamak için kullanilmistir.[4] Tartismalar sürerken arastirmacilar okula gitmeyen çocuklari, korku ya da anksiyeteden dolayi okula gitmeyip evde kalanlar ile okula ilgi duymadiklari ve/veya yetiskin otoritesine karsi çiktiklari için okula gitmeyenler olarak genel iki gruba ayirmislardir.[5] Birinci grup için "okul reddi", "anksiyöz okul reddi", "okul fobisi" ya da ayrilma anksiyetesi bozuklugu gibi isimler kullanilmistir. Ikinci grup ise "okuldan kaçma" olarak isimlendirilmistir.[6] Günümüzde okul reddi terimi daha tanimlayici ve kapsamli oldugu için tercih edilmektedir.

Okul reddi, çocuklarin anksiyete ve depresyon gibi duygusal sorunlar nedeni ile okula devam edememesi olarak tanimlanmaktadir.[5] Bowlby [7], okul korkusu olan çocuklari "gerçek okul durumundan korkma ve kaçinmadan çok, bagli olduklari kisinin yoklugu veya kaybindan ya da güven duyduklari ortamdan uzak kalmaktan korkanlar" olarak tanimlamistir.

Günümüzde okul reddi ve okul fobisi es anlamli olarak kullanilmamaktadir. okul fobisi, okul reddinin nedenlerinden biri olarak görülmektedir. Okul fobisi, Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabinin dördüncü basiminda (DSM-IV),[8] özgül fobiler sinifi içinde yer almakta ve çocugun ebeveyninden ayrilma korkusu olarak degil özgül olarak okul ortamindan korkma olarak tanimlanmaktadir. Yalnizca okula gitme sirasinda yasanan ayrilma ile iliskili anksiyete daha çok okul fobisi, buna karsin okul ve ev disi herhangi bir yerde ayrilma ile ilgili anksiyetenin yasanmasi ayrilma anksiyetesi bozuklugu olarak degerlendirilmektedir.

Literatürde okul reddinin tanimi ve okuldan kaçma ile olan iliskisi üzerindeki tartismalar sürerken yapilan son çalismalarda okul reddi olan çocuklar tanimlanirken okuldan kaçma gibi antisosyal özellikleri olan ya da davranis bozuklugu ölçütlerini karsilayan çocuklar kapsam disi birakilmaktadir. Bu durum, okul reddi ile okuldan kaçma davranisinin birbirinden farkli iki durum olarak degerlendirilmesi gerektigini düsündürmektedir.[9-11]

Berg ve arkadaslari,[9] okul reddini okuldan kaçmadan ayirmak için, okul reddi olan çocuklarda görülen bazi ortak özellikler belirlemislerdir:

1. Uzun süre okul devamsizligiyla sonuçlanan okula gitmede ciddi zorluk,

2. Okula gitme zamani geldiginde, çocuktan okula gitmesi istediginde, asiri korku, öfke patlamalari ve mutsuzluk gibi belirtileri olan siddetli duygusal sorunlar ya da duygusal bir temeli oldugu düsünülen fiziksel hastalik yakinmalari ortaya çikarma,

3. Okul zamaninda ebeveyn ya da diger aile bireylerinin bilgisi dâhilinde evde kalma,

4. Siddetli antisosyal davranis/davranim bozuklugunun olmamasidir.

Ayrica okul reddi olan bir çocuk genelde mesleki hedefleri olan çaliskan bir ögrenciyken, okuldan kaçan bir çocuk, okulu sevmeyen ve düsük okul basarisi sergileyen ilgisiz bir ögrencidir. Okuldan kaçan çocuklarda, okula gitme konusunda anksiyete ya da korku görülme olasiligi düsüktür. Okuldan kaçanlar genel olarak okula ilgi duymama, okul disinda daha keyifli zaman geçirme ve okul kurallarina uymama nedeniyle aralikli ve kisa süreli devamsizlik yapmaktadirlar. okul reddi olan çocuklarin tersine, okuldan kaçan çocuklar devamsizliklarini çogu kez ebeveynlerinden gizlemektedirler. Okul disinda bulunduklarinda eve gitmeyerek, çogu zaman diger antisosyal akranlariyla birlikte yikici davranislarda bulunmaktadirlar.[12-14] Bunlara ek olarak, okuldan kaçan çocuklar duygusal bir bozukluktan çok davranis bozuklugu tanisi almaktadirlar.[15]

Ebeveynlerin çocuklarinin okula gitmesini saglamak için gösterdikleri çaba da okul reddi ile okuldan kaçmayi birbirinden ayirmaya yardimci olmaktadir. Okuldan kaçan çocuklarin ebeveynlerinin okula gitmeyi tesvik etmede yeterli çaba göstermedigi, hatta kimi zaman devamsizligi tesvik edebildikleri belirtilmektedir.[16]

Bu yazida çocuklar, ebeveynler ve okul çalisanlari için oldukça sikinti verici bir durum olan okul reddinin klinik özellikleri, nedenleri, tanisal degerlendirme süreci, ailesel özellikleri ve tedavisi gözden geçirilecektir.

Yayginligi

Okul reddinin yayginligina iliskin bulgular önemli oranda degisiklik göstermektedir. Bu degiskenligin baslica nedeni tanimlamada kullanilan ölçütlerdeki farklilik olarak gösterilmektedir.[17] Genel olarak, okul reddi'nin yayginligi tüm okul çagindaki çocuklar için yaklasik %1 ve klinige basvuran tüm çocuklar için %5 olarak bildirilmektedir.[18,19] Ek olarak, okul reddi olan çocuklarin sayisinin giderek arttigi görüsü literatürde desteklenmektedir.[ 12,20,21] Okul reddinin sikligi ile ilgili olarak ülkemize ait ayrintili veriler bulunmamaktadir.

Okul reddi erkek ve kiz çocuklarda esit oranda görülmektedir.[22,23] Okul hayatinin herhangi bir döneminde ortaya çikabilmektedir. Ilkokula baslama (5-7 yas), ortaokula baslama (10-11 yas) ve liseye baslama (14 yas) gibi önemli geçis dönemlerinde, okula erken baslama durumunda, okul degisiminin oldugu durumlarda ve zorunlu egitimin bitmesine yakin bir dönemde daha sik görülmektedir.[15,20,24,25] Bazi yazarlar ise, okul reddinin ilk ya da orta çocukluk dönemine göre ergenlik öncesinde ve ergenlik çaginda daha yaygin oldugunu bildirmislerdir.[26,27] Okul reddi ile ailenin sosyoekonomik düzeyi arasinda anlamli bir iliski saptanamadigi, tüm sosyoekonomik düzeylerde görülebildigi bildirilmektedir.[19,28]

Klinik Özellikleri

Herslov,[29] okul reddi olan çocuklarda görülen yaygin davranis biçimini su sekilde açiklamaktadir: "Sorun çogu kez okul hakkinda belirsiz yakinmalar, okula gitme isteksizligi, okula gitmesi için ebeveyn tarafindan kandirilmasi, kendisine yalvarilmasi, ceza verilmesi ya da ögretmenler, doktorlar ve egitim destek görevlileri tarafindan zorlanmasi durumunda çocugun okulda kalmayi reddetmesi ile baslamaktadir. Okula gitme zamani geldiginde bu davranislara belirgin anksiyete ve panik belirtileri eslik etmektedir. Çocuklarin çogu okula gitmek için evden ayrilamamaktadir. Bunu basaranlar ise daha yari yoldayken eve geri dönmektedir. Bazi olgular okuldayken aniden ortaya çikan anksiyete ile eve kosmaktadir, bazilari ise birçok kez okula gitmeyi istedigini ve bunun için hazir oldugunu söylese de okul zamani gelince bunu basaramamaktadir.

Okul reddi olusumunda çesitli tetikleyici etmenler rol oynamaktadir. Etmenler herhangi bir yasta gözlenebilir. Çocuk, okul ya da aile kaynakli olabilir. Kaza, hastalik veya bir ameliyat geçirme çocukla iliskili etmenler arasinda gösterilebilir. Okul ya da sinif degisikligi, ilkokuldan ortaokula, ortaokuldan liseye geçisler, okuldaki bir arkadasini kaybetmesi, okuldaki diger çocuklarla yasanan güçlükler, okulda ögretmen tarafindan fiziksel ya da ruhsal olarak örselenmesi, agir ev ödevleri, kapasitesini asan egitimsel ve sosyal etkinlikler okulla iliskili etmenler arasindadir. Aile üyelerinden birinin hastaligi veya kaybi, ebeveyn çatismasi, ebeveynler tarafindan çocuga fiziksel siddet uygulanmasi, bosanma, kardes dogumu ve aile bireylerinden ayrilik okul reddi gelismesini tetikleyebilen ailesel etmenlerdir. Bu etmenler çocuk tarafindan bir tehdit olarak algilanir ve kontrol edilemeyen bir anksiyete ortaya çikmasina neden olur.[1,30,31]

Okul reddi ile iliskilendirilen çok sayida anksiyete belirtisi bulunmaktadir. Bu belirtiler oldukça degiskendir. Bir okul günü içinde bile degisiklik gösterebilirler. Çocuk okula giderken normal davranabilir ya da korku ve anksiyete belirtileri hizla düzelebilir. Ancak bir sonraki gün okula gitme zamani geldiginde korku ve anksiyete belirtileri yineleyebilir. Çocuga evde kalmasi için izin verildiginde, hafta sonlarinda veya tatillerde belirtiler ortadan kalkabilir.[14,32]

Anksiyete davranissal, fizyolojik ve bilissel olarak ortaya çikabilir. Davranissal düzeyde, çocugun okula gitme güçlügünün en belirgin göstergesi okula gitmeyi reddetmesidir. Okula gitme konusunda direnen ve kaçinan çocuk yatakta kalmayi isteyebilir. Okul için hazirlanmayi, arabaya binmeyi ya da okula varildiginda arabadan inmeyi reddedebilir. Çocuga okula gitmesi için baski uygulandiginda okuldan yakinma, aglama, öfke patlamalari, kendine zarar verme ya da kaçma tehditleri gibi durumlar bas gösterebilir. Çocuklarin korkularinin diger belirtileri titreme, sallanma, huzursuzluk ve uyku bozukluklaridir. okul reddinde görülen uyku bozukluklari tani ayrilma anksiyetesi bozuklugu iken ayri yatmayi istememe, gece uykuya dalmada güçlük seklindedir. Birden çok tani alan okul reddi olgularinda ise kâbuslar ve gece terörü gibi uyku bozukluklari da görülmektedir.[6,23]

Karin agrisi, kusma, ishal, bas agrisi, bas dönmesi, yüz renginin solmasi, terleme, bogaz agrisi, sirt agrisi, eklem agrisi, gögüs agrisi, çarpinti, nefes darligi, görme bulanikligi, yürüme güçlügü, ates ve sik idrara çikma çocugun okula gitme konusundaki anksiyetesiyle iliskilendirilen fizyolojik belirtilerdir. Bas ve karin agrisi en sik görülenlerdir. Bu belirtiler genellikle sabahlari ya da okula gitmesi istendiginde ortaya çikmaktadir.[6,33-35]

Okul reddine bagli anksiyetesi olan çocuklarin ortak bilissel yönleri bulunmaktadir. Bunlar daha çok okula gitme konusundaki gerçek disi korkulari içermektedir. Çocuklar okulda anksiyete yaratabilecek durumlari abartabilir, felaketlestirebilir ve bu durumlarla bas etme yeteneklerini küçümseyebilirler.[23]

Okul reddi davranisinin klinik görünümü, tetikleyici etmenler kadar yasa bagli olarak da degisiklik gösterebilir. Sosyal durumlardan, ögretmen ve diger ögrencilerden korkma büyük yas grubu çocuklarda gözlenirken, ayrilma anksiyetesi daha çok küçük yas grubu çocuklarda, okulu birakma ise ergenlerde daha sik görülmektedir.[1] Okul reddi olan çocuklarda devamsizlik süreci de degiskendir. Bazilari ara sira ve kisa süreli devamsizlik yaparken bazilari okula haftalar ya da aylarca gitmeyebilirler.[23]

Tanisal Degerlendirme

Çocuklar siklikla okulu reddetmelerine neden olan etmenleri belirleyemediklerinden tani için çok sayida kaynaktan bilgi almak gerekmektedir. Temel bilgi kaynaklari ebeveyn ve okul çalisanlaridir.[23,32] Tedavileri farkli oldugu için, okul reddi ile okuldan kaçma arasinda ayirici tani yapilmalidir. Okuldan kaçmanin tedavisi çogu zaman ek yaklasimlar gerektirmektedir.[36] Çocugun bedensel sagligi konusunda tibbi bir arastirma yapilmasi gerekmektedir. Somatik yakinmalar okul reddi ile iliskili anksiyeteye bagli olarak yaygin görülmekle birlikte, devamsizlik sorunun yönetiminde, çocuklarinin somatik yakinmalarinin organik bir temele dayanmadigi konusunda ebeveynler kesin bilgilere gereksinim duymaktadirlar.[23,37]

Devamsizlik sorununun boyutunun belirlenmesi önemlidir. Yasça küçük çocuklarda, yakin zamanda ortaya çikan ve ara sira görülen devamsizlik sorunu, ebeveynlerin çocuklarinin düzenli bir sekilde okula gitmesini pekistirmesiyle çözülebilir.[38] Yasça büyük çocuklarda ve/veya uzun süreli devamsizliklar için okula asamali dönüs önerilmektedir.[23]

Olasi korku ve anksiyete kaynaklari arastirilmalidir. Bunlarin çocuklar arasinda büyük oranda degisiklik gösterdiginin farkinda olmak gerekmektedir. Okul basarisi, okul tuvaletini kullanmak, beden egitimi yapmak, ebeveynden ayrilmak, yasitlarinin devamsizlik ile ilgili sorularini yanitlamak, okulda disiplinli olmak, aile sorunlari çocuklarda korku ve anksiyete yaratabilen durumlara örneklerdir. Görüsmede kullanilan özbildirim araçlari bu degerlendirmeye katkida bulunabilirler.[39-41]

Asiri korku ve anksiyeteye ek olarak çocuklar, ögrenme güçlükleri, yineleyen tehditler, sosyal yalitim gibi gerçek ve yildirici durumlarla da karsilasabilir. Bu gibi yasantilar, okulda yasanan sorunlara odakli özel degerlendirme ve girisimler gerektirebilir. Kimi zaman bazi zorluklarin üstesinden gelmek için okul degisimi önerilebilir.[23]

Okul reddi, birçok ruhsal bozuklugun belirtisi olarak karsimiza çikabilir (Tablo 1).[42] Okul reddinin anksiyete bozukluklarinin olmadigi durumlarda da ortaya çikmasi ya da anksiyete bozuklugu olan tüm çocuklarin okulu reddetme davranisi sergilememesine karsin, literatürde okul reddi ile anksiyete bozukluklari arasinda güçlü bir iliskinin oldugu destekleyen bilgiler bulunmaktadir.[19,43,44] ayrilma anksiyetesi bozuklugu, yaygin anksiyete bozuklugu, sosyal fobi, özgül fobi ve anksiyete ile giden uyum bozuklugu en sik görülen tanilardir.[23,25,45] Tanilarda yasa bagli egilimler görülmektedir. ayrilma anksiyetesi bozuklugu genelde yasça daha küçük çocuklardaki okul reddi ile iliskilendirilirken, diger anksiyete bozukluklari, özellikle de fobiler ergenlerdeki okul reddi ile iliskilendirilmektedir.[46]

Ayrilma anksiyetesi bozuklugu, okul reddi olan çocuk ve ergenlerde en sik görülen anksiyete bozuklugu oldugu gibi okul reddi de ayrilma anksiyetesi bozuklugu'nin en sik gözlenen belirtisidir. ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuk ve ergenlerin %75'inde okul reddi gözlenirken, okul reddi olan çocuk ve ergenlerin %80'inde de ayrilma anksiyetesi bozuklugu bulunmaktadir.[47] Ayrica ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin ailelerinin çocuk ve ergen ruh sagligi bölümlerine en sik basvuru nedeninin okul reddi (%75) oldugu saptanmistir.[48] Özcan ve arkadaslarinin [45] yaptiklari çalismada, okul korkusu yakinmasi olan çocuklarin tümü degisik anksiyete bozukluklari ve depresif bozukluk tanilari almistir. Anksiyete bozuklugu tanisi alan çocuklarin içinde ayrilma anksiyetesi bozuklugu sikligi % 76 olarak belirlenmistir. Ülkemizde yapilan diger bir çalismada okul reddi olan çocuk ve ergenlerin % 74.5'i ayrilma anksiyetesi bozuklugu tanisi almistir.[25]

Okul reddi olan çocuklardaki depresif belirtiler ile depresif bozukluklarin yayginligini degerlendiren çalismalardan çikan sonuçlar degiskenlik göstermektedir. Bu çocuklarin %7.3-63.6'inda depresif bozuklugun ya da depresif duygu durumla giden bir uyum bozuklugunun bulundugu gösterilmistir.[19,25,49] Olgularin %50 kadarinda ise çogunlukla anksiyete ile iliskilendirilen esik alti depresyon belirtileri görüldügü saptanmistir.[50]

Berg [14], okul reddi olan çocuklarda ki davranis sorunlarini inceledigi çalismasinda, bazi olgularda saldirgan ve dirençli davranislar görülebildigini ancak bu davranislarin temelde ev ortamina sinirli oldugunu, daha çok okuldan kaçan çocuklarin bir özelligi olan çalma, yikici davranis gibi diger antisosyal egilimlerin bulunmadigini belirtmistir. Yaygin davranis sorunlari okul reddinin tipik özelligi degildir. Bununla birlikte okul reddi olan çocuklar inatçi ve tartismaci olabilir ve ebeveynleri tarafindan okula gitmeye zorlandiklarinda saldirgan davranislar sergileyebilirler.[15,51,52] Karsit olmakarsi gelme bozuklugu ile iliskili zitlasma davranislari, okul reddi olan anksiyöz çocuklarin % 7.3-21'inde belirlenmistir.[25,49,53]

Okul reddinin dil gelisimi ve ögrenme bozukluklari iliskisi de arastirilmistir. Dil gelisimindeki bozukluklar ve ögrenme güçlügü, çocuk ve gençlerin okula gitmeyi reddetmesi ile sonuçlanacak belirgin sikintiya neden olabilir. Yapilan bir çalismada, diger ruhsal bozuklugu olan ergen ve çocuklarla kiyaslandiginda okul reddi olan ergen ve çocuklarda daha yüksek oranda ögrenme güçlügü ve konusma bozuklugu saptanmistir. Ayni zamanda arastirmacilar ergenlerin egitimsel ve sosyal alandaki yetersizliklerine bagli hayal kirikliklarinin, okul reddi gelisiminde rol oynayabilecegini de ileri sürmektedirler.[54]

Ailesel Özellikler

Anksiyete bozukluklarinin ailesel olduguna yönelik güçlü kanitlar bulunmaktadir.[55-57] Anksiyete bozukluklarindaki ailesel yatkinlik, ebeveyninde anksiyete bozuklugu olan çocuklar üzerinde yapilan çalismalar ve anksiyete bozuklugu olan çocuklarin akrabalariyla yapilan çalismalarla belirlenmistir. Anksiyete bozuklugu olan ebeveynlerin çocuklarinda ve anksiyete bozuklugu olan çocuklarin eriskin akrabalarinda anksiyete bozukluklari daha sik görülmektedir. Aile çalismalari panik bozukluk, yaygin anksiyete bozuklugu, obsesif kompulsif bozukluk, sosyal fobi ve diger fobik bozukluklar için özel bir ailesel kümelenmeyi göstermektedir.[58-67] Ayrica, babaya kiyasla anne ile çocuktaki ruhsal sorunlar arasinda daha güçlü bir iliski saptanmistir.[68-70]

Anksiyete bozuklugu olan çocuklarin ebeveyn ve kardesleri ile yapilan çalismalarda da benzer bulgular yer almaktadir. okul reddi ve ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin ebeveynleri ile yapilan çalismalarda, diger anksiyete bozukluklarina benzer sonuçlarin ortaya çiktigi görülmektedir. Last ve arkadaslari,[28] ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin annelerinin % 83'ünün, okul fobisi olan çocuklarin annelerinin ise %57'sinin geçmiste en az bir anksiyete bozuklugu tanisi aldigini bildirilmislerdir. Ayrica, ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin annelerinin %57'si ile okul fobisi olan çocuklarin annelerinin %29'unda anksiyete bozukluklari saptanmis, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamli bulunmamistir. ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin anneleri ruhsal bozukluklar açisindan degerlendirildiginde ise yaygin anksiyete bozuklugu (% 47.4), travma sonrasi stres bozuklugu (% 15.8), agorafobi (% 5.3), duygudurum bozukluklari (% 78.9) tanilarini daha sik aldiklari bildirilmistir. Ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin annelerinde duygu durum bozukluklarinin dört kat daha fazla görüldügü saptanmistir. Anksiyete bozukluklarina bagli okul reddi olan çocuklarin ebeveynlerindeki ruhsal bozukluklari tespit etmek amaciyla yapilan diger bir çalismada, okul reddi olan çocuklar "fobikler" ve "ayrilma anksiyetesi bozuklugu olanlar" olarak iki gruba ayrilmis ve ebeveynler ruhsal bozukluklar açisindan karsilastirilmislardir. Annedeki anksiyete ve depresif bozuklugun yasam boyu sikligi %78.4 ve %53 olarak saptanmis, bununla birlikte babalarin yarisi yasamlari boyunca en az bir anksiyete bozuklugu, dörtte biri ise bir depresif bozukluk tanisi almislardir. Fobik grupta olan çocuklarin ebeveynlerinde basit ve/veya sosyal fobinin, ayrilma anksiyetesi bozuklugu grubundaki çocuklarin ebeveynlerinde ise panik bozukluk ve/veya agorafobinin daha fazla görüldügü belirtilmistir.[71]

Ülkemizde okul reddi olan çocuklar ve ebeveynleri yapilan çalismada, okul reddi olan grubun ebeveynlerinde ruhsal bozukluk görülme sikligi kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmustur. okul reddi olan çocuklarin annelerinin %16'sinda yaygin anksiyete bozuklugu, %12'sinde major depresyon, %12'sinde panik bozukluk ve major depresyon, % 4'ünde panik bozukluk ve agorafobi, % 4'ünde obsesif kompulsif bozukluk ve major depresyon, % 4'ünde ise sosyal fobi ve major depresyon tanisi saptanmistir. okul reddi olan çocuklarin babalarinda ise %12 oraninda major depresyon, %8 oraninda sosyal fobi, %8 oraninda yaygin anksiyete bozuklugu, %4 oraninda major depresyon ve alkol bagimliligi ve %4 oraninda yaygin anksiyete bozuklugu ve alkol bagimliligi tanisi saptanmistir.[72]

Ülkemizde yapilan diger bir çalismada, okul reddi olan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinde anksiyete, depresyon ve aleksitimi düzeyleri incelenmis, okul reddi grubundaki ebeveynlerin anksiyete, depresyon ve aleksitimi düzeylerinin kontrol grubuna göre daha yüksek oldugu gösterilmistir.[31]

Ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin annelerinin, Eysenck Kisilik Ölçegi eksenlerinden nevrotiklik ve psikotizm boyutlarinda yüksek puanlar aldigi; anksiyöz, alingan, kolay ve çabuk tepkiler veren, asiri duyarli, güvensiz, psikosomatik yakinmalari fazla olan bireyler oldugu saptanmistir.[48]

Ebeveyninde anksiyete bozuklugu olan çocuklar üzerinde yapilan çalismalara bakildiginda, panik bozuklugu ve basit fobisi olan ebeveynlerin çocuklarinda kontrollere göre belirgin olarak yüksek oranda ruhsal bozukluk tespit edilmistir. Ayrica panik bozuklugu olan hastalarin çocuklari daha agir ve çoklu tanilar almistir; bu grupta özellikle ayrilma anksiyetesi bozuklugu olmak üzere daha fazla anksiyete bozuklugu saptanmistir. Özetle, çocuklarin ebevenleriyle benzer belirtiler sergiledigi gözlenmistir.[73]

Anksiyete bozuklugu, depresif bozukluk, anksiyete bozuklugu ile birlikte depresif bozukluk tanisi konulan ana-babalarin çocuklari kontrollerle kiyaslandiginda, ruhsal bozuklugu olan ebeveynlerin çocuklarinda daha yüksek oranda ruhsal bozukluk saptanmistir. Yalnizca anksiyete bozuklugu olan hastalarin çocuklarinda özgül olarak anksiyete bozukluklari görülürken, depresif bozukluk ve anksiyete bozuklugu ile birlikte depresif bozuklugu olan ebeveynlerin çocuklarinda anksiyete bozukluklari, depresif bozukluklar ve disavurum bozukluklari saptanmistir.[74] Benzer bir çalismada, Biederman ve arkadaslari [75] ebeveynlerinde ruhsal bozukluk olan hasta gruplarinin çocuklarinin ortalama anksiyete bozuklugu sayisinin kontrol grubundan belirgin olarak yüksek oldugu bulunmustur. Anksiyete bozukluklari, panik bozukluk ile birlikte major depresyonu olan hastalarin çocuklarinda daha sik görülürken, bu grubu tek basina panik bozukluk tanisi konulan hastalarin çocuklari izlemistir. Ebeveyndeki panik bozukluk'nin, eslik eden major depresyon olsun ya da olmasin, çocukta panik bozukluk ve agorafobi için risk etmeni oldugu belirlenmistir. Ebeveyndeki major depresyonun ise panik bozukluktan bagimsiz olarak, major depresyon, yikici davranim bozukluklari ve sosyal fobi riskini artirdigi bildirilmistir. panik bozukluk ya da major depresyon tek basina ya da birlikte ayrilma anksiyetesi bozuklugu için risk etmeni olarak saptanmistir.

Obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozuklugu olan annelerin çocuklarinin, herhangi bir psikopatolojisi olmayan annelerin çocuklariyla karsilastirildigi bir çalismada ise, anksiyete bozuklugu olan annelerin çocuklarinda, kontrollerin çocuklarina göre daha fazla psikopatoloji oldugu ve bu çocuklarin daha fazla anksiyete bozuklugu tanisi aldiklari saptanmistir. Panik bozuklugu olan annelerin çocuklarinda %23.3 oraninda ayrilma anksiyetesi bozuklugu, annelerinde obsesif kompulsif bozukluk olan çocuklarda ise %20 oraninda ayrilma anksiyetesi bozuklugu saptanmistir. Panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanili annelerin çocuklarinda benzer oranda ayrilma anksiyetesi bozuklugu belirlendiginden, ayrilma anksiyetesi bozuklugunun panik bozuklugu olan annelerin çocuklarina özgü bir patoloji olmadigi öne sürülmüstür.[76]

Genetik etmenlerin yani sira sorunlu ailevi islevselliginin de okul reddi'ye neden olabilecegi belirtilmistir.[6,15] Bu konuda aileyi degerlendiren birkaç çalisma bulunmaktadir.[11,77-79] Bu çalismalarda, okul reddi olan olgularin ailelerinde farkli aile islevleri tanimlanmaktadir. Berstein ve arkadaslari, [77,78] aile bütünlügü ve aile fonksiyonlarini degerlendirdikleri çalismalarda, okul reddi ve ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarin ailelerinde islev bozukluklarinin daha sik oldugunu saptamislardir. Bernstein ve Borchardt,[79] bu grupta parçalanmis ailelerin oraninin (%39.6) topluma göre daha yüksek oldugunu bildirmislerdir. Parçalanmis ailelerde roller ve iletisim alanindaki güçlüklerin, bütünlügün korundugu ailelere göre daha sik oldugu da belirtilmistir. Kearney ve Silverman,[11] okul reddi olgularinda aile alt tiplerinin belirlenmesinin önemli oldugunu vurgulamislardir (yapisik aile, çatismali aile, izole aile, uzak aile, saglikli aile). Çocuklarinda okul reddi olan 64 aile degerlendirildiginde, okul reddi olan çocuklarin aile tipi, hem yapisik hem çatismali karisik aile yapisi olarak tanimlanmistir.

Annenin davranislarinin da, çocukta anksiyete bozuklugu gelisiminde önemli bir etmen oldugu ileri sürülmektedir. Anksiyetenin ebeveynden çocuga geçisinin incelendigi bir çalismada, anksiyete bozuklugu olan ebeveynlerin çocuklariyla kurduklari iliskiler incelenmis ve bu hastalarin daha içe kapanik bir iliski tarzini benimsedigi bildirilmistir.[80] Yapilan baska bir çalismada, anksiyete bozuklugu olan annelerin çocuklariyla kurduklari iliskide saglikli annelere göre daha kati ve olumsuz olduklari, çocuklarina daha az özerklik verdikleri ve daha fazla elestirici davrandiklari belirlenmistir. Annelerdeki anksiyetenin, çocuklariyla kurduklari iliskinin sicakligini ve yakinligini etkiledigi saptanmistir.[81] Yapilan çalismalarda, çocuklarin korkulari ile annelerinin korkulari arasinda yogun benzerlikler tespit edilmis ve bu iliskiye model almanin aracilik edebilecegi bildirilmistir. Ayrica korkularini sikça dile getiren annelerin çocuklarinda da korkularin daha siddetli oldugu bulunmustur.[82]

Klinik Gidis

Okul reddinin çocuklarda, özellikle sosyal ve egitim basta olmak üzere kisa ve uzun dönemde gelisimi olumsuz etkiledigi bildirilmektedir.[6,18,54] Buna karsin okul reddi olan çocuklar üzerinde çok az sayida izlem çalismasi yapilmistir.

Okul reddi olan 8-16 yas arasi 33 çocugun üç aylik kisa süreli sonuçlarini degerlendiren bir çalismada, 29 (% 87.9) çocugun ruhsal bozukluk tanisi aldigi, bunlardan 21'inin (% 63.7) birden çok tani aldigi saptanmistir. En sik saptanan tanilar sirasi ile; depresif bozukluklar, anksiyete bozukluklari ve somatoform bozukluklardir. Çalismaya alinan bütün çocuklara psikososyal destek verilmis, 29 (% 87.9) çocuk ek olarak ilaç tedavisi almistir. Izlemde 20 çocugun okula devami saglanmistir. Onalti çocukta (%59.2) ruhsal bozuklugun sürdügü gözlenmistir. Ailede son çocuk olarak dogan, hiç ruhsal bozukluk tanisi almayan ya da tek tani alan, yasi küçük olan, baslangiç islevsellik düzeyi yüksek olan çocuklarda klinik gidisin daha iyi oldugu saptanmistir.[49]

Okul reddi olan çocuklarin uzun süreli izlem çalismalari, genel toplum ya da kontrol gruplarina göre daha yüksek oranda ruhsal bozukluklarin bulundugunu ya da ruhsal yardima gereksinim duyma olasiliklarinin daha yüksek oldugunu göstermistir.[83-86] Okul reddinin uzun dönem sonuçlari Tablo.2'de yer almaktadir.[42]

Okul reddi birçok ruhsal bozuklugun bir belirtisi olabileceginden, klinik gidisi okul reddinin kendisi kadar bu bozuklugun tipi de etkilemektedir.[32] Yapilan çalismalarda ilk kez ergenlik çaginda ortaya çikma, süregen özellik gösterme, depresyona ya da düsük zeka düzeyinin eslik etmesi okul reddi için kötü klinik gidis göstergeleri arasindadir.[83,87,88]

Tedavi

Okul reddi tedavisi ebeveyn ve okul personeli ile isbirligi içinde yürütülmelidir. Tedavide temel amaç çocugun kisa sürede okula dönmesini saglamaktir. Çocuklarda okul reddi ve anksiyete bozukluklari sagaltiminda genel kabul gören yöntem, çok eksenli bir tedavi yaklasimi uygulamaktir. Psikososyal ve psikofarmakolojik yaklasimlar tedavinin önemli ayaklarini olusturur. okul reddi yönetimine iliskin psikososyal yaklasimlar oyun terapisi, psikodinamik psikoterapi, aile terapisi ve bilissel davranisçi terapiyi (BDT) içermektedir.[89,90] Günümüzde BDT ve ilaç tedavisi okul reddi tedavide en sik kullanilan yaklasimlar olarak öne çikmaktadir.

Tedavide uygulanan yöntemin etkili olmamasi durumunda, alternatif psikososyal yaklasimlar tek basina ya da ilaç tedavisiyle birlikte kullanilabilir. Bu özellikle BDT'ye ya da ilaç tedavisine yanit vermeyen çocuklarda gerekli olabilir.[89]

Bilissel Davranisçi Terapi

Okul reddi olgularinda etkinligi arastirmalarla desteklenen en iyi yaklasim BDT'dir.[91-93] Tedavide ilk seçenek olarak kullanilmasi önerilmektedir. BDT çocuga, ebeveyn ve okul çalisanlarina güçlüklerin üstesinden gelmeyi saglayacak yöntemler sunmaktadir. Ilaç tedavisiyle ortaya çikabilecek yan etkileri içermemesi de BDT'nin tercih nedenleri arasindadir.[23] BDT için en az 3-4 haftalik bir tedavi programi önerilmektedir. Bu süreçte ebeveyn, çocuk ve okul personeli ile düzenli görüsme yapmak gerekmektedir.[94] Ebeveyn ve okul çalisanlari ile yapilan görüsmelerde, okula düzenli olarak gitmeleri için çocuklari tesvik etmeyi amaçlayan uygun bir davranis yönetiminin planlanmasi konusunda yardimci olunmalidir.

Öfke patlamalari, tartisma çikarma, hasta numarasi yapma gibi uygunsuz davranislarin önemsenmemesi, komut verme ve uygun davranislarin pekistirilmesi uygun davranis yöntemleri arasindadir. Okul reddi olan çocuklar için uygulanan davranisçi yaklasimda ise sistematik duyarsizlastirma, gevseme egitimi, duygu uyandirici imgeleme, model alma, sekillendirme, beklenmedik olaylarin yönetimi ve sosyal beceri egitimi gibi tekniklerden yararlanilmaktadir.[32,42,93]

Bilissel yaklasimda çocugun anksiyeteye neden olan düsüncelerini tanimasi ve denetlemesi saglanarak gerçek disi ve uygunsuz düsüncelerle bas etmesi amaçlanmaktadir. Bu yüzden, anksiyete uyandirici algilar daha olumlu düsüncelerle karsilastirilir ve çocuga bu gibi algilarinin anksiyetesini nasil artirdigi ya da azalttigi gösterilmektedir. Son olarak, okula geri dönüsü saglamada atilacak adimlarin ayrintili olarak gösterildigi bir plan hazirlanmalidir.[32] Okula geri dönme tedavinin ilk yarisinda planlanmalidir. Okula asamali geri dönüs, okula geri dönmeyi kolaylastirmaktir.[23]

Ilaç Tedavisi

Ilaç tedavisi, ilk seçenek olmamakla birlikte, okul reddi olan çocuklarda genellikle düzenli olarak kullanilmaktadir. Çocuktaki anksiyete ve depresif bozukluk islevselligi belirgin olarak bozuyorsa, BDT uygulamasina yeterli yanit alinamiyorsa ya da BDT öncesi terapiye katilimi kolaylastirmak için ilaçlar kullanilmaktadir.[95]

Ilaç tedavisinde ilk seçenek olarak öne çikan bir grup bulunmamakla birlikte, trisiklik antidepresanlar (TSA) ve seçici serotonin gerialim inhibitörleri (SSGI) tedavide sik kullanilmaktadir.[96] TSA'nin kullaniminda yan etki görülme olasiliginin yüksek olmasi ve tolere edilmelerinin güçlügünden ötürü, SSGI ayrilma anksiyetesi bozuklugunda ilk ilaç seçenegi olarak önerilmektedir.[47]

Trisiklik Antidepresanlar

Okul reddi ve/veya ayrilma anksiyetesi bozuklugu olan çocuklarda TSA'nin etkinligi gösterilmis olmakla birlikte yapilan çalismalarin sonuçlari çeliskilidir. Okul reddi olan 35 çocugun katildigi imipramin çalismasinda, imipramin belirtiler üzerinde plasebodan daha etkin bulunmustur.[97] Okul reddi olan çocuklarla yapilmis farkli bir çalismada klomipraminin plasebodan anlamli bir farklilik göstermedigi bildirilmistir.[98] Okul reddi olan 7-14 yaslarinda 24 çocugu kapsayan, çift kör bir çalismada ise imipramin, alprazolam ve plasebo etkinligi kiyaslanmis, ilaç sagaltimi plaseboya üstün bulunmustur.[78] Ayrica, TSA ile birlikte BDT uygulanmasi tedavi yanitini arttirmaktadir.[84,99]

Seçici Serotonin Gerialim Inhibitörleri (SSGI)

Okul reddi olan çocuklardaki anksiyete bozukluklarinin tedavisinde SSGI'nin artan kullanimi genelde yetiskinler üzerinde yapilan çalismalarda elde edilen kanitlara ve klinik deneyimlere dayanmaktadir.[95,96] Özellikle okul reddi olan çocuklarin tedavisinde SSGI'lerin etkinligini degerlendiren bir çalisma bulunmamaktadir. Bununla birlikte ayrilma anksiyetesi bozuklugu, obsesif kompulsif bozuklugu, sosyal fobisi ya da yaygin anksiyete bozuklugu olan çocuklarin tedavisinde SSGI'nin etkinligi gösterilmistir.[23,100-102]

Tedavide Kullanilan Diger Ilaçlar

Okul reddi veya anksiyete bozuklugu olan çocuklarin tedavisinde benzodiazepinlerin kullanimi umut verici gibi görünse de plasebo kontrollü çalismalarda etkinlikleri açikça gösterilememistir. Ayrica benzodiazepinlerin bagimlilik yapici etkilerinden dolayi uzun süreli kullanimi önerilmemektedir. Klinik belirtileri agir olan hastalarda kisa süreli kullanimlari fayda saglayabilir.[47,95,103]

Buspironun açik uçlu çalismalarda çocuklardaki anksiyete belirtilerini düzelttigi gösterilmistir, ancak anksiyete bozuklugu olan çocuklar üzerinde yapilan kontrollü çalisma bulunmamaktadir.[104,105]

Çocuklardaki siddetli anksiyetenin tedavisinde klinik olarak antipsikotik ilaçlar da kullanilmaktadir. Ancak okul reddinin tedavisinde bu uygulamayi destekleyecek bilimsel kanit bulunmamaktadir.[96]

Aile Terapisi

Tedaviye dirençli okul reddi olgularinda patolojik ana-çocuk iliskilerinin söz konusu olabilecegi ileri sürülmekte ve bu tür sorunu olan çocuklarda aile terapisi de öngörülmektedir. Aile terapisinde aile dinamikleri ele alinmali, ebeveynin çocuga karsi tutumlarinda tutarlilik ve aynilik olmasi amaçlanmalidir. Özellikle ana-çocuk arasindaki bagimlilik üzerinde çalisilmali, çocugun özerklik kazanmasi saglanmali ve ebeveynin çocugu hakkindaki anksiyetesi azaltilmaya çalisilmalidir.[72]

Ebeveyndeki ruhsal bozukluklar ya da evlilik sorunlarinin incelenmesi ve tedavisi önemlidir. Bu tarz uygulamalar ebeveynin çocugun tedavisine katilimini artirmak için de gereklidir. Bazi çalismalarda ebeveyndeki ruhsal bozuklugun çocugun tedavisini olumsuz etkiledigi gösterilmistir.[50,106]

Okula Yönelik Tedavi

Okula yönelik girisimler tedavinin degismez parçasidir. Çocugun okula özgül bir anksiyetesinin olup olmadigi gözden geçirilmelidir. Anksiyete okuldaki özgül bir olay ya da nesne ile ilgili ise buna yönelik girisimler planlanmalidir. Planlanan tedavi sürecinde, okul çalisanlari ile isbirligi gerekeceginden, ebeveyn ile okul arasinda iyi bir baglanti kurulmasi gereklidir. Terapist bu konuda aileyi desteklemelidir. Terapist gerek okul ziyareti gerekse de bilgilendirme notlari ile ögretmen ve diger ilgili okul çalisanlarina tedavi plani ile ilgili bilgi vermelidir. Çocugun okul yasantisinin olumlu ve destekleyici nitelikte olmasi önemlidir. Çocugun gereksinimlerine göre okulda belirlenecek düzenlemelerin yapilmasi için okul çalisanlari tesvik edilmelidir. Eger okula özgül anksiyete kaynagina çözüm bulunamiyorsa, okul ya da sinif degisikligi de tedaviyi destekleyen bir girisim olarak kullanilabilir.[23]

Sonuç

Okul reddi bireyin sosyal, duygusal, egitimsel yasaminda kalici olabilecek etkileri nedeniyle ciddi bir sorun olarak ele alinmalidir. Olgularin erken dönemde taninmasi ve tedavisi ruhsal bozukluklarin gelisimini engelleyebilir. Bu nedenle okul reddi olan çocuklarin, en kisa sürede, çocuk ruh sagligi ve hastaliklari polikliniklerine ulastirilmasi gereklidir. Aile, okul ve saglik çalisanlarina yönelik düzenlenecek egitim toplantilariyla, ebeveynlerin, egitimcilerin ve çocuk doktorlarinin ruhsal bozukluklardan dolayi okula devam sorunlari olan bu çocuklari tanimalari ve hastanelere yönlendirmeleri saglanabilir.

Okul reddi, birçok ruhsal bozuklugun belirtisi olarak karsimiza çikabilir. Ruhsal bozukluklarin tedavileri birbirinden farkli oldugu için iyi bir ayirici tani yapilmasi gereklidir. Çocuklar siklikla okulu reddetmelerine neden olan etmenleri belirleyemediklerinden, ayirici tani için çok sayida kaynaktan bilgi toplanmalidir. Tedavi plani saptanan taniya göre olusturulmalidir.

Ebeveynlerinde ruhsal bozukluk olan çocuk ve ergenlerin, genetik ve çevresel etmenlere bagli olarak ruhsal bozukluk gelistirme açisindan risk altinda oldugu düsünülmektedir. Ebeveyndeki ruhsal bozuklugun çocugun tedavisini olumsuz etkiledigi de gösterilmistir. Bu nedenle çocuk ve ergenlerde ortaya çikan ruhsal bozukluklarda ebeveynlerdeki ruhsal bozukluklarin saptanmasi ve tedavisi büyük önem tasimaktadir. Bu, ebeveynin çocugun tedavisine katilimini artirmak için de gereklidir. okul reddi olgularinin tedavisi planlanirken, bu durum göz önünde bulundurulmali ve çok yönlü tedavinin bir parçasi olarak gerekli durumlarda ebeveynler bireysel tedaviye yönlendirilmelidir.

Günümüzde okul reddi alanindaki tartismalar halen sürmektedir. Arastirmacilar tarafindan olusturulmus bir görüs birligi bulunmamaktadir. Bu nedenle gelecekte, çocuk ve ergen populasyonunda, okul reddi'nin etiyolojisi, risk etmenleri, epidemiyolojisi, alt tipler ve tani ölçütlerinin belirlenmesi, klinik seyri ve tedavisine yönelik yapilacak, bilimsel güvenilirligi yüksek çalismalara gereksinim duyulmaktadir.

References

Kaynaklar

1. Holzer L, Halfon O. The school refusal. Arch Pediatr 2006; 13:1252-1258.

2. Broadwin IT. A contribution to the study of truancy. Am J Orthopsychiatry 1932; 2:253-259.

3. Johnson AM, Falstein EI, Szurek SA, Svendsen M. School phobia. Am J Orthopsychiatry 1941; 11:702-711.

4. Hersov LA. Refusal to go to school. J Child Psychol Psychiatry 1960; 1:137-145.

5. King N, Bernstein GA. School refusal in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:197-205.

6. Egger HL, Costello EJ, Angold A. School refusal and psychiatric disorders: a community study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:797-807.

7. Bowlby J. Attachment and Loss, Separation Anxiety and Anger. New York, Basic Books, 1973.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) 4th Ed. Washington, American Psychiatric Association, 1994.

9. Berg I, Nichols K, Pritchard C. School phobia: its classification and relationship to dependency. J Child Psychol Psychiatry 1969; 10:123-141.

10. Berg I. Absence from school and mental health. Br J Psychiatry 1992; 161:154-166.

11. Kearney CA, Silverman WK. Family environment of youngsters with school refusal behavior: a synopsis with implications for assessment and treatment. Am J Fam Ther 1995; 23:59-72.

12. Gordon DA, Young RD. School phobia: a discussion of aetiology, treatment and evaluation. Psychol Rep 1976; 39:783-804.

13. Galloway D. Truants and other absentees. J Child Psychol Psychiatry 1983; 24:607- 611.

14. Berg I. School avoidance, school phobia, and truancy. In Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook (Ed . M Lewis): 1104-1110. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996.

15. Hersov L. School refusal. In Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, 2nd Ed. (Eds M Rutter, L Hersov): 382-389. Oxford, Blackwell, 1985.

16. Kahn JH, Nursten JP. School refusal: a comprehensive view of school phobia and other failures of school attendance. Am J Orthopsychiatry 1962; 32:707-718.

17. Last CG, Francis G. School phobia. In Advances In Clinical Child Psychology (Eds BB Lahey, AE Kazdin): 193-222. New York, Plenum Pres, 1988.

18. Burke AE, Silverman WK. The prescriptive treatment of school refusal. Clin Psychol Rev 1987; 7:353-362.

19. Last CG, Strauss CC. School refusal in anxiety-disordered children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29:31-35.

20. Ollendick TH, Mayer JA. School phobia. In Behavioral Treatment of Anxiety Disorders (Ed SM Turner): 367-411. New York, Plenum Pressi 1984.

21. Honjo S, Kasahara Y, Ohtaka K. School refusal in Japan. Acta Paedopsychiatr 1992; 55:29-32.

22. Granell de Aldaz E, Vivas E, Gelfand DM, Feldman L. Estimating the prevalence of school refusal and school-related fears. A Venezuelan sample. J Nerv Ment Dis 1984; 172:722-729.

23. Heyne D, King NJ, Tonge BJ, Cooper H. School refusal: Epidemiology and management. Paediatr Drugs 2001; 3:719-732.

24. Smith SL. School refusal with anxiety: A review of 63 cases. Can Psychiat Ass J 1970; 15:257-264.

25. Bahali K, Tahiroglu AY, Avci A. Okul reddi olan çocuk ve ergenlerin klinik özellikleri. Anadolu Psikiyatri Derg 2009; 10:310-317.

26. Kearney CA, Eisen AR, Silverman WK. The legend and myth of school phobia. Sch Psychol Q 1995; 10: 65-85.

27. Last CG. Anxiety disorders in childhood and adolescence. In Internalizing Disorders in Children and Adolescents (Ed WM Reynolds): 61-106. New York, John Wiley, 1992.

28. Last CG, Francis G, Hersen M, Kazdin AE, Strauss CC. Separation anxiety and school phobia: a comparison using DSM-III criteria. Am J Psychiatry 1987; 144:653-657.

29. Hersov L. School refusal. In Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (Eds M Rutter, L Hersov): 455-486. Oxford, Blackwell, 1977.

30. Hersov L. School refusal: An overview. In Why Children Reject School Views from Seven Countries (Eds C Chiland, JG Yound): 16-41. New Haven, Yale University Press, 1990.

31. Bahali K. Okul reddi olan çocuk ve ergenlerin ailesel özellikleri (Uzmanlik tezi). Adana, Çukurova Üniversitesi, 2008.

32. Elliott JG. School refusal: Issues of conceptualisation, assessment, and treatment. J Child Psychol Psychiat 1999; 40:1001-1012.

33. Torma S, Halsti A. Factors contributing to school phobia and truancy. Psychiatria Fennica 1975; 75:209-220.

34. Berg I. School refusal in early adolescence. In Out of School: Modern Perspectives (Eds L Hersov, I Berg): 231-249. Chichester, John Wiley, 1980.

35. Bernstein GA, Massie ED, Thuras PD, Perwien AR, Borchardt CM, Crosby R. Somatic symptoms in anxious-depressed school refusers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:661-668.

36. Bell AJ, Rosen LA, Dynlacht D. Truancy intervention. J Res Dev Educat 1994; 27:203- 211.

37. Stein MT, Duffner PK, Werry JS, Trauner DA. School refusal and emotional lability in a 6-year-old boy. J Dev Behav Pediatr 1996; 17:187-190.

38. Kennedy WA. School phobia: Rapid treatment of fifty cases. J Abnorm Psychol 1965; 70: 285-289.

39. Tonge BJ, King NJ, Heyne D, Pritchard M. Anxious children and school refusal. Aust Fam Phys 1994; 23:919-920.

40. Heyne D, King N, Tonge B, Rollings S, Pritchard M, Young D et al. The self-efficacy questionnaire for school situations: development and psychometric evaluation. Behav Change 1998; 15:31-40.

41. Kearney CA, SilvermanWK. Measuring the function of school refusal behavior: the school refusal assessment scale. J Clin Child Psychol 1993; 22:85-96.

42. Fremont WP. School refusal in children and adolescents. Am Fam Physician 2003; 68:1555-1560.

43. Bools C, Foster J, Brown I, Berg I. The identification of psychiatric disorders in children who fail to attend school: a cluster analysis of a non-clinical population. Psychol Med 1990; 20:171-181.

44. Berg I, Butler A, Franklin J, Hayes H, Lucas C, Sims R. DSM-III-R disorders, social factors and management of school attendance problems in the normal population. J Child Psychol Psychiatry 1993: 34;1187-1203.

45. Özcan Ö, Kilinç BG, Aysev A. Okul korkusu yakinmasi olan çocuklarin ana babalarinda ruhsal bozukluklar. Türk Psikiyatri Derg 2006; 17:173-180.

46. Buitelaar JK, Van Andel H, Duyx JH, Van Strien DC. Depressive and anxiety disorders in adolescence: a follow-up study of adolescents with school refusal. Acta Paedopsychiatr 1994; 56:249-253.

47. Masi G, Mucci M, Millepiedi S. Separation anxiety disorder in children and adolescents: Epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2001; 15:93-104.

48. Türkbay T, Söhmen T. Ayrilik kaygisi bozuklugunda bireysel ve ailesel etmenler. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi 2001; 8:77-84.

49. Prabhuswamy M, Srinath S, Girimaji S, Seshadri S. Outcome of children with school refusal. Indian J Pediatr 2007; 74:375-379.

50. Heyne D. Evaluation of child therapy and caregiver training in the treatment of school refusal (Thesis). Melbourne, University of Monash, 1999.

51. Hoshino Y, Nikkuni S, Kaneko M, Endo M, Yashima Y, Kumashiro H. The application of DSM-III diagnostic criteria to school refusal. Jpn J Psychiatry Neurol 1987; 41:1-7.

52. King NJ, Ollendick TH. School refusal: graduated and rapid behavioural treatment strategies. Aust NZ J Psychiatry 1989; 23:213-223.

53. Last CG, Strauss CC, Francis G. Comorbidity among childhood anxiety disorders. J Nerv Ment Dis 1987; 175:726-730.

54. Naylor MW, Staskowski M, Kenney MC, King CA. Language disorders and learning disabilities in school-refusing adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:1331-1337.

55. Merikangas KR, Swendsen J. Genetic epidemiology of psychiatric disorders. Epidemiol Rev 1997; 19:144-155.

56. Smoller JW, Finn C, White C. The genetics of anxiety disorders: an overview. Psychiatr Ann 2000; 30:745-753.

57. Turner SM, Beidel BC, Epstein LH. Vulnerability and risk for anxiety disorders. J Anxiety Disord 1991; 5:151-166.

58. Maier W, Lichtermann D, Minges J, Oehrlein A, Franke P. A controlled family study in panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27(Suppl.1):S79-S87.

59. Gorwood P, Feingold J, Ades J. Epidemiologie genetique et psychiatrie(I): portees et limites des etudes de concentration familiale exemple du trouble panique. Encephale 1999; 10:21-29.

60. Noyes R, Woodman C, Garvey MJ, Cook BL, Suelzer M, Clancy J et al. Generalized anxiety disorder vs. panic disorder: distinguishing characteristics and patterns of comorbidity. J Nerv Ment Dis 1992; 180:369-379.

61. Mendlewicz J, Papdimitriou G, Wilmotte J. Family study of panic disorder: comparison with generalized anxiety disorder, major depression and normal subjects. Psychiatr Genet 1993; 3:73-78.

62. Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W, Rasmussen S, Leckman JF. A family study of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1995; 152:76-84.

63. Nestadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ, Liang KY, LaBuda M et al. A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:358-363.

64. Calvo R, Lazaro L, Castro J, Morer A, Toro J. Parental psychopathology in child and adolescent obsessive-compulsive disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42:647-655.

65. Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman T, Martin LY, Klein DF. Specificity in familial aggregation of phobic disorders. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:564-573.

66. Stein M, Chartier MJ, Hazen AL, Kozak MV, Tancer ME, Lander S et al. A direct interview family study of generalized social phobia. Am J Psychiatry 1998; 155:90-97.

67. Smoller JW, Tsuang MT. Panic and phobic anxiety: defining phenotypes for genetic studies. Am J Psychiatry 1998; 155:1152-1162.

68. Cooper PJ, Fearn V, Willetts L, Seabrook H, Parkinson M. Affective disorder in the parents of a clinic sample of children with anxiety disorders. J Affect Disord 2006; 93:205-212.

69. McClure EB, Brennan PA, Hammen C, Le Brocque RM. Parental anxiety disorders, child anxiety disorders, and the perceived parent-child relationship in an Australian high-risk sample. J Abnorm Child Psychol 2001; 29:1-10.

70. Connell AM, Goodman SH. The association between psychopathology in fathers versus mothers and children's internalizing and externalizing behavior problems: a metaanalysis. Psychol Bull 2002; 128:746-773.

71. Martin C, Cabrol S, Bouvard MP, Lepine JP, Mouren-Simeoni MC. Anxiety and depressive disorders in fathers and mothers of anxious school-refusing children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:916-922.

72. Özcan Ö. Okul reddi olan çocuklarda ve anne babalarinda ruhsal bozukluklar (Uzmanlik tezi). Ankara, Ankara Üniversitesi, 2004.

73. Unnevehr S, Schneider S, Florin I, Margraf J. Psychopathology in children of patients with panic disorder or animal phobia. Psychopathology 1998; 31:69-84.

74. Beidel D, Turner SM. At risk for anxiety: I. Psychopathology in the offspring of anxious patients. J Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:918-924.

75. Biederman J, Faraone SV, Hirshfeld-Becker DR, Friedman D, Robin JA, Rosenbaum JF. Patterns of psychopathology and dysfunction in high-risk children of parents with panic disorder and major depression. Am J Psychiatry 2001; 158:49-57.

76. Taner Y. Obsesif kompulsif bozukluk ve panik bozuklugu olan annelerin çocuklarinda psikopatoloji (Uzmanlik tezi). Ankara, Hacettepe Üniversitesi, 2003.

77. Bernstein GA, Garfinkel BD. Pedigrees, functioning and psychopathology in families of school phobic children. Am J Psychiatry 1988; 145:70-74.

78. Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM. Comparative studies of pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 773-781.

79. Bernstein GA, Borchardt CM. School refusal: family constellation and family functioning. J Anxiety Disord 1996; 10: 1-19.

80. Woodruff BJ, Morrow C, Bourland S, Cambron S. The behavior of anxious parents: examining mechanisms of transmission of anxiety from parent to child. J Clin Child Adolesc Psychol 2002; 31:364-374.

81. Whaley SE, Pinto A, Sigman M. Characterizing interactions between anxious mothers and their children. J Consult Clin Psychol 1999; 67:826-836.

82. Muris P, Steerneman P, Merckelbach H, Meesters C. The role of parental fearfulnes and modelling in children fear. Behav Res Ther 1996; 34:266-258.

83. Berg I, Jackson A. Teenage school refusers grow up: a follow up study of 168 subjects, ten years on average after in-patient treatment. Br J Psychiatry 1985; 147:366-370.

84. Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR, Crosby RD, Kushner MG, Thuras PD et al. Imipramine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:276-283.

85. Flakierska N, Lindstrom N, Gillberg C. School refusal: a 15-20-year follow-up study of 35 Swedish urban children. Br J Psychiatry 1988; 152:834-837.

86. Flakierska PN, Lindstrom M, Gillberg C. School phobia with separation anxiety disorder: a comparative 20- to 29-year follow-up study of 35 school refusers. Compr Psychiatry 1997; 38:17-22.

87. Valles E, Oddy M. The influence of a return to school on the long-term adjustment of school refusers. J Adolesc 1984; 7:35-44.

88. Atkinson L, Quarrington B. School refusal: The heterogeneity of a concept. Am J Orthopsychiatry 1985; 55:83-101.

89. King N, Tonge B, Heyne D, Ollendick TH. Research on the cognitive-behavioral treatment of school refusal: a review and recommendations. Clin Psychol Rev 2000; 20:495-507.

90. Isik E, Taner YI. Çocuk, Ergen ve Eriskinlerde Anksiyete Bozukluklari. Istanbul, Golden Print, 2006.

91. Blagg NR, Yule W. The behavioural treatment of school refusal: a comparative study. Behav Res Ther 1998; 22:119-127.

92. Last CG, Hansen C, Franco N. Cognitive-behavioral treatment of school phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:404-411.

93. King NJ, Tonge BJ, Heyne D, Pritchard M, Rollings S, Young D et al. Cognitivebehavioral treatment of school-refusing children: a controlled evaluation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:395-403.

94. Clarke G, Rohde P, Lewinsohn P, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:272-279.

95. Labellarte MJ, Ginsburg GS, Walkup JT, Riddle MA. The treatment of anxiety disorders in children and adolescents. Biol Psychiatry 1999; 46:1567-1578.

96. King NJ, Tonge B, Heyne D. School refusal. In Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Clinician's Guide to Effective Psychosocial and Pharmacological Interventions (Eds TH Ollendick, J March): 236-271. New York, Oxford University Press, 2004.

97. Gittelman-Klein R, Klein DF. Controlled imipramine treatment of school phobia. Arch Gen Psychiatry 1971; 25:204-207.

98. Berney T, Kolvin I, Bhate SR, Garside RF, Jeans J, Kay B et al. School phobia: a therapeutic trial with clomipramine and short-term outcome. Br J Psychiatry 1981; 138:110-118.

99. Layne AE, Bernstein GA, Egan EA, Kushner MG. Predictors of treatment response in anxious-depressed adolescents with school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:319-326.

100. Velosa JF, Riddle MA. Pharmacologic treatment of anxiety disorders in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9:119-133.

101. Birmaher B, Axelson DA, Monk K, Kalas C, Clark DB, Ehmann M et al. Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:415-423.

102. Clark DB, Birmaher B, Axelson D, Monk K, Kalas C, Ehmann M et al. Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders: open-label, long term extension to a controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:1263-1270.

103. Riddle MA, Bernstein GA, Cook EH, Leonard HL, March JS, Swanson JM. Anxiolytics, adrenergic agents, and naltrexone. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:546- 556.

104. Simeon JG. Use of anxiolytics in children. Encephale 1993; 19:71-74.

105. Pfeffer CR, Jiang H, Domeshek LJ. Buspirone treatment of psychiatrically hospitalised pre-pubertal children with symptoms of anxiety and moderately severe aggression. J Child Adolesc Psychopharmacol 1997; 7:145-155.

106. Cobham VE, Dadds MR, Spence SH. The role of parental anxiety in the treatment of childhood anxiety. J Consult Clin Psychol 2002; 66:893-905.