Psikiyatrik Hastaliklarda Radyolojik Görüntüleme: Yeni Gelismeler/Radiologic Imaging in Psychiatric Disorders: Recent Developments

Headnote

ÖZET

Radyolojik görüntüleme tekniklerinde son yillarda ortaya çikan gelismeler ile, bir çok alanda oldugu gibi psikiyatrik bozukluklarda da altta yatan morfolojik ya da metabolik hatta moleküler patolojinin tespit edebilme imkani dogmustur. Bu derlemede, psikiyatrik bozukluklarda tanisal anlamda kullanilan radyolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanim yelpazesi, mevcut sistemlerin özellikleri, güncel bilgileri ve de görüntüme ile ilgili gelecekten beklentiler ana basliklar çerçevesinde degerlendirilmistir. Literatürde hemen tüm psikiyatrik bozukluklar ve sendromlar ile ilgili çok sayida yayinlanmis arastirma, çalisma ve deneysel çalisma bulgusu bulundugu, bilgi birikiminin oldukça yogun oldugu saptanmistir. Literatürde, bilgisayarli tomografi ile yapilan çalismalarin hemen hemen son buldugu, manyetik rezonans agirlikli çalismalarin ise; fMRG, DAG, DTG gibi daha alt ve ileri modalitelere dogru kaydigi anlasilmistir. Yeni ortaya konan görüntüleme modellerinden olan ve kombine bir görüntüleme yöntemi sergileyen PET/BT ve yayginlasmasi beklenen PET/MRG modaliteleri fokal ya da diffüz bir lezyon alaninin metabolik aktivitesi hakkinda bilgi vermektedir. Fonksiyonel bilgi ile kesitsel görüntülerde normal görülen bazi alanlardaki lezyonlar isaretlenebilir ve bu bilgi, ayni lezyonlarin tedaviye yanitinin izleminde kullanilabilir. Radyolojide, agirlikli olarak MRG, PET teknolojisinde ortaya çikan ilerlemelerin isiginda; tüm beyinde veya özel bir bölgede; volümetrik, fonksiyonel, metabolik farkliliklari tespit etmek mümkündür. Son çalismalarda, anatomik temelli modalitelerden moleküler çalismalara kayma egilimi oldugu belirlenmistir. Deneysel asamada olmakla birlikte; bu genetik-moleküler bazli çalismalar ile primer patolojinin tanisi ve takibinin direkt olarak mümkün olmasi, psikiyatrik bozukluklarda görüntülemenin gelecegi hakkinda umut vaat etmektedir.

Anahtar Sözcükler: Psikiyatri, Radyoloji, Radyolojik Teknoloji , Ileri Teknikler

ABSTRACT

In recent years with emerging developments in radiological imaging techniques, it has been possible to determine the underlying morphologic, metabolic and even molecular pathologic basis of psychiatric disorders. In this review, we aimed to gather under the main headings, the spectrum of the imaging methods used in diagnosing psychiatric major diseases, characteristics of the existing systems, update information and future expectations. There is multitudinous published studies in the literature related to almost all psychiatric disorders and syndromes and the knowledge about them are much more than expected. As could easily be observed from literature evaluation, studies on computed tomography is almost ended, and MRI studies are shifted to advanced submodalities such as; fMRI, DWI, DTI. Combined imaging modalities like PET/CT and PET/MRI provide useful information in determination of metabolic activity of o focal or diffuse lesion area. Functional information is an helpful modality for directing the lesion localization especially in normal cross-sectional images and in the follow-up of the response to treatment. Radiologically, in the light of recent advances mainly depending on the MRI and PET technology; it is possible to identify the volumetric, functional, metabolic differences of the whole brain or of a special area. Thus the abnormalities in these parameters could also be evaluated for psychiatric diseases. In recent studies, anatomical based imaging principles, somehow prone to shift molecular based imaging methods. So these genetic-molecular based studies currently ongoing in the experimental stage that make it possible to diagnose and monitor the primary pathology, give hope for the future of the imaging in psychiatric diseases.

Keywords: Psychiatry, Radiology, Radiological Techniques, Advanced Procedures

(Psikiyatride Güncel Yaklasimlar-Current Approaches in Psychiatry 2010; 2(3):333-361)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no3/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 22 Nisan 2010 / April 22, 2010

Biyolojik psikiyatri alanindaki gelismelere paralel olarak hem teshiste hem de tedavide önemli ilerlemeler saglanmistir. Bu süreçte yapisal ve islevsel (fonksiyonel) görüntüleme teknikleri psikiyatrik hastaliklarinin etyolojisinin daha iyi anlasilmasina ve tanisal yaklasiminin gelismesine belirgin katki saglamistir. Radyolojik görüntüleme modalitelerindeki güncel gelismeler sayesinde daha önce herhangi bir organik temele oturtulamayan psikiyatrik bozukluklarin altinda yatan bazi anatomik veya fonksiyonel anormallikler belirlenebilmekte ya da en azindan tahmin edilebilmektedir. Yapilan bir çok çalismada, bozuklugun olus süreci, patofizyolojisi, altta yatan ilerleyici tablo ve nöral hücrelerdeki süreç ve olasi etkenler üzerine odaklanilmistir. Ancak, psikiyatrik bozukluklarda tani ve tedavi süreçlerine beyin görüntüleme yöntemlerinin rutin olarak dahil olmasi için henüz erken oldugu düsünülmektedir.

Psikiyatrik çalismalarda kullanilan beyin görüntüleme yöntemleri çogunlukla dokularin anatomik olarak incelenmesine yardimci olan kesitsel agirlikli yöntemlerdir. Arastirmalarda baslangiçta bilgisayarli tomografi (BT) kullanilmis, daha sonra agirlikli olarak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilmistir. Günümüzdeki arastirmalarda yönelim fizyolojik doku özelliklerinin görüntülenmesi amaciyla islevsel görüntüleme yöntemleri olan fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), perfüzyon MRG (p- MRG), difüzyon tensor görüntüleme (DTG), manyetik rezonans spektroskopi (MRS), tek foton emisyon tomografisi (SPECT), pozitron emisyon tomografi (PET), manyetik ensefalografiye (MEG) kaymaktadir. Bu yöntemler ile beyin kan akimi dagilimi ve metabolizmasi indirekt yollardan ölçülebilir.[1,2] Gelismekte olan moleküler görüntülemede ise nöroreseptor seviyesinde görüntüleme, nörotransmiter sentezi ve transportu asamalarinda görüntüleme ile veri elde edilmesi amaçlanmaktadir.

Bu gözden geçirme makalesinde psikiyatrik hastaliklarda kullanilan temel görüntüleme teknikleri, mekanizmalari, kullanilagelen algoritma ve endikasyonlar ile sinirliliklari genel bir çerçeve içerisinde ele alinmistir. Çalismalarda kullanilmis yöntemlerle ilgili görsel ve akilda kalici olabilmesi bakimindan, radyolojik uygulama alanlari ile ilgili açiklamali bir tablo sunulmustur (Tablo.1.). Yazida, psikiyatrik bozukluklardaki radyolojik görüntülemeye iliskin bulgular Pubmed veri tabani ve çesitli yerel kaynaklar taranarak arastirilmistir. Çok genis bir veri havuzu degerlendirildikten sonra genel bir sablon ile psikiyatri ve radyoloji arasinda rehberlik edebilecek özet bir algoritma, sonuç bölümünde sunulmustur.

Psikiyatrik Bozukluklara Yol Açan Genel Tibbi Durumlarda Ekstrakraniyal Görüntüleme

Bu bölümde diger laboratuvar veriler ile de ipuçlarini bulabilecegimiz, tedavi edildiginde neden olduklari psikiyatrik belirtilerin ortadan kalkacagi ekstrakranial kökenli bazi organik hastaliklar ele alinacaktir. Örnegin, tiroid patolojilerinde psikiyatrik belirtilere sikça rastlanmaktadir. Hipotiroidi olgularda somatizasyon, obsesif kompulsif bozukluk, anksiyete, fobik anksiyete, paranoid düsünce gibi psikiyatrik belirtilerin görülebildigi bilinmektedir.[3] Tiroid bezinin az çalismasi gibi çok çalismasi da anormal (tirotoksik ensefalopati gibi) psikiyatrik bulgular ile kendini gösterebilir.[4] Tiroid bezinin üzerinde yerlesmis olan paratiroid bezlerinin islev bozukluklari da zihinsel bulaniklik, dengesizlik ve depresif belirtilerle ile sikça birliktelik göstermektedir.[5,6]

Periferik organlardaki bozukluklarin psikiyatrik tablolara yol açmasina bir baska örnek obstruktif uyku apnesi sendromudur. Obstrüktif uyku apnesinde, hava yolunda daralmaya yol açan patoloji görüntüleme ile ortaya konup tedavi edildiginde psikiyatrik patolojinin de ortadan kalkmasi beklenmektedir.[7] Psikiyatrik belirtiler pek çok vitamin eksikliginde de gözlenmektedir. B12 vitamin eksikligi subakut kombine spinal spinoserebellar dejenerasyona yol açar. Bu dejenerasyon MRG ile tam olarak (spinal kord posterior tabaninda T2 hiperintens alanlar) gösterilebilir.[8-10]

Adrenal korteks hiperfonksiyonuna neden olan patolojiler (hiperplazi, adenoma), salgiladiklari hormon ya da ürünler ile santral sinir sistemi üzerine etki ederek psikiyatrik belirtilere neden olabilrler. Hiperkortizolemi, hipokampus ve bazi kortikal bölgeler için toksik bir durumdur ve depresyon ya da demans gibi psikopatolojilerin gelismesinde rol oynayabilir.[11] Panik ataklar adrenal medüller kaynakli lezyonlarin ilk belirtisi olabilir.[12,13] Steroidlerin fazla salgilanmasi kadar azalmis olmasi da depresyon basta olmak üzere çesitli psikiyatrik belirtiler ile birlikte görülebilmektedir.[13]

Psikomotor retardasyon, depersonalizasyon ve bilinç degisiklikleri ile depresif belirtiler ve anksiyete hipoglisemi, diyabet ve pankreatit gibi çok sik rastlanan diger bazi endokrin hastaliklarin fiziksel belirtileri görülmeden aylar önce ortaya çikip uzun süre devam edebilir.[14-16] Biyokimyasal anormallikler sergileyen bu hastaliklara iliskin bulgular radyolojik olarak da görüntülenebilir. Akciger kanseri gibi bazi ekstrakranial tümörlerden salinan paraneoplastik maddeler ensefalopatik etki göstererek psikiyatrik bulgular ortaya çikarabilir.[17,18] Bu hastaliklarda da yine süphe üzerine teshis, biyopsi rehberligi ve tedavi kontrolünde radyolojik görüntüleme esastir.

Psikiyatrik rahatsizliklarda özellikle tipik görünümde olmayan olgularda psikiyatrik belirtiler altta yatan endokrin hastalik veya sistemik bulgu veren paraneoplastik sendromlarin bir yansimasi olabileceginden görüntüleme spektrumu genisletilmelidir. Sonuçta, zaman zaman organik bulgulardan daha önce ortaya çikan bu psikiyatrik bulgular altta yatan hastaligin erken tanisi için de kullanilmis olacaktir.

Intrakranial Lezyonlarda Psikiyatrik Görüntüleme

Modern görüntüleme teknikleri gelismeden çok önce beyin içi yer kaplayici lezyonlarin ve diger bazi yapisal patolojilerin psikiyatrik belirtilere neden oldugu bilinmekteydi. Yer kaplayici lezyonlar, beyinde isgal ettikleri bölgeye bagli olarak kisilik degisiklikleri, duygulanim bozukluklari ve entelektüel islevlerde dezorganizasyon gibi durumlara yol açabilirler.[19] Yer kaplayici lezyonu olan hastalarin en az yarisinda psikiyatrik belirtilere rastlanilmakta, hatta % 18 oraninda olguda hastaligin ilk belirtisi olarak psikiyatrik davranis degisiklikleri ortaya çikmaktadir.[20]

Düzenli takip edilen veya tedavi altindaki psikiyatri hastalarinda yapilan postmortem çalismalarda %3.5-5 oraninda beyinde bir lezyon tespit edilmistir. Bu oran genel toplumda saptanan oran ile aynidir. Yer kaplayici lezyonu olan hastalarin %15-20'sinde baslangiç belirtisi olarak mental durum degisiklikleri ortaya çikabilir.[20] Bunlar dikkat, bellek, duygulanim, kisilik, somut düsünce, konfüzyon gibi yüksek kortikal islevlerdir. Tek bir epileptik nöbet, günlük ilgi ve aktivitelerin degismesi, yüksek frekansli sesleri isitememe gibi belirtiler hekimi yer kaplayici lezyon açisindan süphelendirmelidir.[ 19,20] Bu olgularda merkezlere göre sirasi degisebilmekle birlikte kontrastli MRG veya BT yöntemlerinin kullanilmasi süpheli durumlari açiga çikarir.

Konvansiyonel kesitsel inceleme metodlari ile intrakranial yer kaplayan bir kitle lezyonu tespit edilebilir. Bununla birlikte önemli olan belirtinin neye bagli gelistigini de anlayabilmektdir. Çünkü, yer kaplayici lezyon ile psikiyatrik belirtilerin iliskisi, direkt birincil tümörün invazyonuna bagli olabilecegi gibi, ödem ve yer kaplayici özellik nedeni ile artmis kafa içi basincina da ikincil gelismis olabilir.[20,21] Psikiyatrik belirti veren yer kaplayici lezyonlarin çogunun frontal, temporal, limbik loblarda oldugu görülmektedir.[21,22] Frontal lezyonlarda inhibisyonun kalkmasi ile irritabilite ve yargilama bozuklugu görülebilecegi gibi girisim azligi ve nörolojik bulgular da ortaya çikabilir. Sag frontal ventral bölge lezyonlari, dezinhibe davranislara daha sik yol açarken; dorsolateral prefrontal korteks lezyonlari daha sik olarak apati, ilgisizlik ve psikomotor retardasyon ile iliskili bulunmustur.[21] Temporal lob lezyonlarinda siklikla kompleks parsiyel (bilinç bozuklugu, tekrarlayici psikomotor ve otonomik hareketler ile karakterize) ve basit parsiyel (koku ve tat halüsinasyonlari, deja vu, korku hissi ile belirli) epilepsi nöbetlerine rastlanmaktadir. Temporolimbik bölge lezyonlarinin ise; olasilikla hipokampus, forniks, mamiller cisimcik, mamillotalamik demet, anteriyor talamik nükleus, singulat girus, parahipokampal girus ve insular korteks gibi limbik ve paralimbik yapilarin etkilenmesine bagli olarak psikotik bozukluklar ile birlikteliginin daha sik oldugu bildirilmektedir.[22,23] Beyindeki lezyonlar siklikla psikiyatrik tablolara yol açmakla birlikte, pariyetal ve oksipital lob lezyonlarinda ise psikiyatrik bozukluklarin eslik etme olasiligi yüksek degildir.[23]

BT ile sadece lezyon lokalizasyonu mümkün iken; MRG ve fonksiyonel teknikler ile kitlenin ayirici tanisi yapilabilir ve cerrahi-medikal tedaviye de yön verici olacak sekilde çok yararli bilgiler elde edilebilir. PET/BT, PET/MRG, SPECT incelemeleri ile tümöral metabolik aktivite ayirt edilebilir. Bu lokalizasyonun DTG ile incelenmesi, lezyonun ödem-invazyon-infiltrasyon etkisi ile ortaya çikan sinir trakti deformasyonlarini ortaya çikarabilecek yeni bir inceleme metodudur.[21] Yine kitle lezyonu ve psikiyatrik bulgulari uyumlu degil ise, mevcut psikiyatrik bozukluga eslik eden diger olasi anomaliler de; kitleye ilaveten bulunabileceginden ayni seansda radyolojik anatomi incelenerek arastirilabilir.[25]

Psikiyatrik Bozukluklarda Beyin Görüntülemesi

Psikotik Bozukluklar

Sizofreni spektrum bozuklugu bulunan olgularin bazi beyin islevlerinde ve yapilarinda degismeler oldugu gösterilmistir.[26-34] Bu alanda en çok temporal ve frontal loblarin hücresel, moleküler ve yapisal patolojileri üzerinde çalisilmistir.[29]

MRG sirasinda belli bölgelerdeki bazi metabolitlerin (kolin, N-asetil aspartat (NAA), kreatinin, laktik asit, lipit gibi) yogunluklari ölçülebilir.[35] Bu islem, arastirilan normal ya da anormal bir odagin, kitlelerin metabolit içerikleri hakkinda bilgi vererek; inflamatuar, enfeksiyoz, neoplastik lezyonlarin ayirimini mümkün kilabilir.[35,36] Bu metabolit dengelerinin psikotik hastaliklar grubunda bozulduguna dair çok sayida çalisma yapilmistir.[35-45]

Kronik sizofreni hastalarinin temporal loblarinda NAA düzeylerinin azaldigi gösterilmistir.[36] Ayrica, sizofreni olgularinda beynin asimetrik yapisinda bir bozulma oldugu, bunun da özellikle sol temporal lobdaki hacim kaybindan kaynaklandigi bildirilmistir[37,38] Ancak, sizofreninin temporal lobla iliskili nörobiyolojik kökeni henüz açikliga kavusturulamamistir.

MRS beynin nörokimyasal yapisi hakkinda bilgiler vermektedir.[39,40] Bu yöntemin sizofreni çalismalarinda kullanilmaya baslanmasi, sizofreni hastalarinda beynin önemli molekülleri olan nörotransmitterler ve biyoenerjik moleküllerin ölçülmesine olanak saglamistir.[41,42] Sizofreni olgulari ile kontrol gruplarinin karsilastirildigi temporal bölge 1H-MRS çalismalarinda çeliskili sonuçlar elde edilmistir. Nasrallah ve arkadaslari sizofrenide NAA/kolin ve NAA/kreatin oranlarinin sag lobda azalmis, sol lobda ise normal oldugunu bulmuslardir.[43-45] Bartha ve arkadaslari sol temporal lobda hiçbir metabolit düzeyinin kontrol grubundan farkli olmadigini bildirmislerdir.[ 26,46] Genel bir degerlendirme yapilacak olursa, yapilan çalismalar temporal loblarda NAA seviyelerinin azaldigini göstermektedir.[47]

Sizofreni olgularinda yapilan beyin görüntüleme calismalarindan elde edilen en tutarli bulgu bu hastalikta toplam beyin hacminde, kortikal gri cevher hacminde azalma ve lateral ventrikul hacminde artma olmasidir.[48] Sizofrenide beynin degisik bölgeleri arasindaki baglanti bozuklugunun, süregelen patolojinin esas kaynagi oldugu da öne sürülmüstür.[49] Ayrica sizofreninin glial hücrelerin intrauterin göçünün bozuklugu ile iliskili olabilecegi de öne sürüldügünden ve korpus kallosumun gelisimi de nöronal göçün önemli basamaklarindan oldugu için, sizofrenide korpus kallozumu özellikle konu edinmis ve arastirmis çok sayida beyin görüntüleme çalismasi bulunmaktadir.[49,50] Korpus kallozum, korteksten kaynaklanan uyaranlari her iki hemisfer arasinda ileterek beynin motor, duyusal ve bilissel performansini arttiran ve beyaz cevherden ibaret bir yapidir.[51]

Konvansiyonel MRG sekanslarindan farkli olarak difüzyon görüntüleme, mikromoleküler düzeydeki serbest suyun çevreye dogru yaptigi difüzyon hareketini görüntüleyebilir.[52] Beyinde bu hareket sinir liflerine paralel yöne dogru daha kolay iken, sinir liflerinin aksina dik trasede serbest su hareketi kisitlanir. Üç boyutlu gönderilen tensör gradientleri ile beyaz cevher yolaklarinda meydana gelen difüzyon kisitlilik derecesinden, sinir lifleri ve fiberlerini gösteren traktografi haritalari elde edilebilir.[53,54] Bu difüzyon traktografi görüntüleme (DTG) verileri hem niteliksel olarak degerlendirilebilir hem de niceliksel bazi ölçümler ile anormal gelisimler daha gözle görünmeden tespit edilebilir. Bu niceliksel ölçümler ile fraksiyonel anizotropi (FA) veya Apparent Diffusion Coefficient (ADC) isimleri verilen ve temel amaci meydana gelen difüzyon kisitliligindaki asimetri veya deformasyon derecesinden yola çikarak liflerin hasar ya da anatomi haritasini olusturmaktir.[53,54] Özellikle DTG ve MRS ile yapilan çalismalar, sizofreni hastalarinda özellikle de korpus kallozum nöronal içeriginin azalmis oldugunu ve her iki hemisfer arasindaki frontotemporal yolaklarda NAA (bir nöronal belirteç) içeriginin azalmis oldugunu göstermistir.[55] Bu çalismalarda konvansiyonel sekans bulgulari normal olarak ifade edilmis olmakla birlikte, gelismis beyin görüntüleme teknikleri uygulandiginda mikro yapisal anormalliklerin bile ortaya çikarilabildigi görülmektedir.[54-59]

Bilisim alaninda bahsedilen bu gelismeler sayesinde sizofreni hastalarinin bir kismina tani yalnizca bilgisayar yardimi ile konulabilmektedir. Sizofreni spektrumundaki hastalarda saptanan bu görüntüleme bulgulari; bu hastalarin intrauterin dönemde baslayan, beyin gelisim ve isleyisinde hem erken hem de geç dönemde sapmalarin bulundugunu ve sizofreninin patofizyolojisini aydinlatmak için daha çok fonksiyonel ve moleküler görüntüleme teknolojisindeki gelismelere ihtiyaç oldugunu göstermektedir.

Affektif Bozukluklar

Emosyonel davranislar üzerinde amigdala, hipokampus ve ilgili tüm limbik sistemin etkili oldugu bilinmektedir.[61] Son 15 yilda nöroanatomi tekniklerindeki gelismeler ile birlikte, radyolojik olarak aksonal tasiyici basamaklarinda da görüntüleme imkani dogmus ve ventral striatum, amigdala, prefrontal korteks baglantilari ve iliskileri islevsel olarak da incelenebilmistir.[ 61] Süreç içinde ventromedial prefrontal korteksde yerlesimli bir lezyonun duygusal bir uyarana karsi hipotalamik-periaquaduktal yanitin otomatik olarak degismesine neden oldugu saptanmistir.[61] Bu süreçte rol oynayan prefrontal korteksden hipotalamusa veya peraquaduktal cevhere uzanan çok sayida yolagin varligi DTG metodu ile ortaya konmustur.[62]

Önemli yeti yitimlerine neden olan majör depresyon ve bipolar bozuklugun etiyopatolojisi net olarak bilinmemektedir. Nöroradyolojik olarak kortikostriatotalamik döngüye yerlesen veya bu döngüde iletisimi engelleyen, orbitomedial prefrontal korteks ile iliskili lezyonu (tümöral, enfeksiyoz, inflamatuar veya çok faktörlü) olan organik patolojisi bulunan olgularda major depresyon dönemleri normal saglikli gruptan veya diger lokalizasyonlarda intrakranial patolojisi olan olgulardan daha fazla görülmektedir.[63,64] Major depresyonlu hastalarda yapilan volumetrik çalismalarda medial prefrontal ag ve limbik yapilarda hacmin azaldigi bildirilmistir.[65]

Ileri yaslarda majör depresyon gelismis olgularda, daha erken yasta depresyonu baslamis olgulara göre serebrovasküler problem sikligi daha fazladir.[ 66,67] Ayrica major depresyon olsun, bipolar bozukluk olsun afektif bozukluklarda psikotik sanrilarin varliginda lateral ventriküllerde, atrofinin sekonder bir göstergesi olacak sekilde genisleme görülmüstür.[68,69]

Affektif bozukluk olgularinda en belirgin hacim degisikligi korpus kallosum genusu hemen inferioru hizasindaki anterior singulat girusda görülen hacim azalmasidir.[70] Bu hacim azalmasi özellikle ailesel affektif bozukluk öyküsü bulunan olgularda belirgindir.[71] Ayrica orbitofrontalhipokampal- parahipokampal lokalizasyonlarda gri cevher hacminin affektif bozukluklarda azaldigini gösteren çalismalar mevcuttur.[72,73]

Amigdalanin hacminin degerlendirildigi çalismalarda tutarli bir bulgu saptanamamistir. Kimi eriskin hastalarda saglikli kontrol grubuna göre amigdala hacminin büyük, kimilerinde ise küçük oldugu saptanmistir.[66,74- 76] Pediatrik bipolar bozuklugu olan hastalarda ise tutarli biçimde amigdalanin küçük oldugu bildirilmektedir.

Istatistiksel olarak anlamli düzeyde hacim azalmasi saptanan affektif bozukluklu olgularda histopatolojik olarak nöronal olmayan hücrelerde artis (gliozis), sinaptik iliski sikliginda azalmanin gelistigi, ve perinöronal oligodendrositlerde küçülme oldugu saptanmistir.[77-81] Bu histopatolojik göstergeler ile uyumlu olarak, MRS ile yapilmis çalismalarda major depresyonlu olgularda, glutamat-glutamin zirve seviyesinde azalma oldugu gözlenmistir. Bu azalma postmortem çalismalarda en belirgin olarak prefrontal kortekste kayip seklinde kendini göstermistir.[82,83]

Dikkat Eksikligi ve Hiperaktivite Bozuklugu (DEHB)

DEHB baslica hiperaktivite, dürtü kontrol bozuklugu ve dikkat eksikligi ile karakterize, patofizyolojisi yogun arastirma konusu olan bir bozukluktur. DEHB çocuklarda en sik görülen psikiyatrik bozukluklardan birisidir.[60,84] Çocukluk çaginda DEHB tanisi almis bireylerin %30-50'inde eriskin döneminde de belirtiler devam eder.[60] Bugüne kadar DEHB olan cocuklarda yapilan birçok çalismada, toplam beyin hacminde, otistik olgularin aksine azalma oldugu gösterilmistir.[60] Bazi çalismalarda hacim azalmasinin, tüm beyni degil sadece sag frontal ve hemen retrokallosal paryetal alani ilgilendirdiginden bahsedilmistir.[86,87]

fMRG çalismalarinda da DEHB olan cocuklarin prefrontal korteks, anterior singulat korteks ve striatum aktivasyonunda, normal kontrol grubuna göre sinyal artisi izlenmistir.[87-90] Nükleer tipta tek foton emülsiyon ile yapilmis bazi çalismalarda da normalden sapma gösteren ve genellikle de frontal-serebellar artis tarzinda beyin kan akimi farkliliklarinin metilfenidat tedavisi sonrasinda düzelme gösterdigi görülmüstür.[91,92] DEHB bulunan ve ögrenme güçlügü ile gelen olgularda fMRG ile gösterilmis olan bazal ganglia etkinligindeki azalmanin tedavi sonucu düzeldigi ve klinik durumla korelasyon gösterdigi bulunmustur.[93] Reseptör bazinda bilgi alinabilen özellikli SPECT çalismalari ile bazal gangliada dopamin tasiyici yogunlugunun tedavi sonrasinda azaldigi ve subsellüler düzeyde de normale dönüsün gösterilebilecegi anlasilmistir.[93]

Tüm bu çalismalar ile DEHB bulunan olgularda frontostriato-talamik devre bütünlügü, serebellar islevler ve dopaminerjik yolak islevlerinin anormal oldugunu ve tedavi ile anlamli düzelme kaydedildigi görülmüstür.

Otistik Bozukluk

Otizmin tanimlanmasindan günümüze kadar geçen süre içinde otizmde gerek nöroanatomik bozukluklari, gerekse patofizyolojiyi arastirmaya yönelik çok sayida yapisal ve islevsel beyin görüntüleme çalismasi yapilmistir. Yapisal beyin görüntüleme çalismalarinda basta frontal, temporal ve parietal loblarda olmak üzere hem gri hem de beyaz cevher hacminde artisla, toplam beyin hacminde artis saptanmis ve bu bulgunun gelisimin erken dönemlerinde nöron aglarinda olusan yaygin bir bozukluga isaret ettigi düsünülmüstür.[94-95]. Islevsel beyin görüntüleme çalismalarinda ise dil ve sosyal bilis alaninda islev gösteren temporal lob ve amigdalada etkinlik farkliliklari saptanmistir.[94-101] Otizmi bulunan olgularda süperior temporal girus boyunca kan akiminin azaldigini ve de isitsel uyaranlara karsi tempora lobda beklenen aktivitenin hem geciktigini hem de fMRG'de amplitüdünün azaldigini gösteren çalismalar mevcuttur.[94-101] Çesitli çalismalarda serebral hacim artislari bildirilmesine karsin bazi çalismalarda özellikle duyusal ve duygusal uyaranlarin islemlendigi ventromedial ve superior temporal bölge, singulat girus ve superior temporal sulkus bölgelerinde de gri cevher hacminde azalma oldugu belirtilmistir.[102,103]

Otistik bozukluklu olgularda çalismalar çok genis bir spektrumda yapilmistir. Bu çalismalardan birinde hastaliktan etkilenen pediatrik olgularin ebeveynlerinin amigdolahipokampal hacimlerin artmis oldugu belirlenmistir.[104] Otizmi olan hastalarda yapilan bazi çalismalarda dil kullanimi sirasinda meydana gelen serebral kan akimi degisikliklerin normal populasyona göre farkliliklar gösterdigi saptanmistir.[105,106] Otistik olgularda, isitsel veri isleme düzeneginin test edildigi serebral fonksiyonel MRG çalismalarinda; sol posterior insular bölge aktivitesinin daha az meydana geldigi, aksine sag Wernicke homologunun daha çok aktiviteye eslik ettigi tespit edilmistir. Bu veriler, duygusal bilesenin otistik bireylerde konusmaya neden daha az eslik ettigini ve anlamlandirmanin neden farkli oldugunu anlayabilmek açisindan nörofizyolojik arastirmalara bir kapi aralamistir. [107] Otizmi olan çocuk, ergen ve eriskinlerde yapilan insan yüzünü ayirt etme ve yüz ifadelerini islemleme ödevleri sirasinda gelisen beyin etkinliginin saglikli kisilerden farkli oldugu ensefalografik, fMRG çalismalari ile tespit edilmistir.[83-84]. Ilginç olarak bazi çalismalarda ise, motor aktivasyon sirasinda, fMRG ile serebellar islevlerin de artis gösterdigi dikkati çekmistir.[108]

Dogrudan beyin metabolizmasini arastiran farkli çalismalarda tutarsiz sonuçlar elde edilmis olmasina karsin, MRS kullanilmis bazi arastirmalarda, otizmde NAA yogunlugunun hipokampus-amigdala ve serebellum seviyesinde yükselmis oldugu belirlenmistir.[109,110] Bu yogunluk artimi volümetrik çalismalarda bahsedilen hacim artisinin glial nonspesifik proliferasyondan ziyade, birbirleri ile basarili bir iletisim agi kuramayan nöronal bir çogalmanin göstergesidir. PET ile serotonin sentez kapasitesinin degerlendirildigi bir çalismada, otistik olgularda bu kapasitenin çok daha yogun ve uzun süreli oldugu ifade edilmistir.[111]

Bu genel ve daha yaygin, belki de popüler çalisma alanlarinin disinda da, otizm ile ilgili daha bir çok konuda çalismalar yapilmistir. Mekanizma tüm bu yaygin çalismalarda benzer tarzda olmakla birlikte; hasta gruplari ve arastirilan hedef noktalar ile kullanilan metodlar küçük farkliliklar göstermektedir. Bu çalismalarin birinde, psikiyatrik degerlendirmelerde saldirgan olarak tarif edilmis olgularda; medial temporal loblarda floro-deoksi-glukoz (FDG) affinitesinin daha düsük oldugu tespit edilmistir.[112] Artmis nöronal belirteçlere (hacim artisi, NAA artisi gibi) ragmen FDG tutulumunun azalmis olmasi çeliskili olup, yogun hücresel birikime ragmen azalmis fonksiyonun (daha az glikoz ihtiyaci nedeni ile yansiyan) indirekt bir göstergesidir. Olgu sunumu ya da arastirma makalesi seklinde yayinlanmis çalismalar konjenital enzim eksiklikleri, metabolik ya da idiopatik serebral hastaliklar ve sistemik hastaliklarda semptomlarin baslangiç sekli veya seyrinin agirlikli olarak psikiyatrik bir tablo çerçevesinde oldugunu bildirmektedir.[113-116] Sadece bir özgül hastalik ile (ansefalomiyelit, epilepsi, araknoid kist, Wilson hastaligi gibi) psikoz arasinda baglanti kuran ve sadece bu konuya odaklanmis genis arastirma ve derleme çalismalari da bulunmaktir.[117-124]

Tüm bu ayrintili veriler ile siklikla temporal bölge odakli anormallikler saptanmasina karsin otizm için patofizyolojinin aydinlatilmasina yönelik DTG ile moleküler görüntüleme bazli ve daha genis örneklem üzerine yürütülen çalismalara gerek oldugu anlasilmaktadir.

Güncel Yöntemler ve Gelismeler

Günümüzde, özellikle de beyni kapsayan nöroradyolojik çalismalarda gerektiginde MRG, BT, PET/BT modaliteleri arasinda geçis yapmak sözkonusudur. Bununla birlikte artik temel hedef multiparametrik görüntüleme ile hasta radyoloji ünitesini terketmeden patolojiyi bulmaya yönelik tüm incelemelerin uygulanabilmesi için protokoller gelistirmektir. Bu islemler gerekirse anestezi esliginde yapilabilir. Ayrica çok hizli BT sistemleri ile tarama artik 1 (bir) saniyenin altinda gerçeklestirilebileceginden, isbirligi yapmayan olgularda en azindan belirgin veya acil bir intrakranial patolojiyi kisa zamanda dislamak mümkün hale gelmistir.. Bu modalitelerin hepsinde de hastalarin gantry denilen silindir, yari uçlari açik bir tüpün içerisinde bir süre kalmalari, endike oldugunda oral-intravenöz kontrasti kabul etmeleri gereklidir.

Bilgisayarli Tomografi

BT teknolojisindeki gelismeler sayesinde, saniyeden daha kisa sürelerde görüntüleme sansi yakalanabildiginden; isbirliginde güçlük yasanan olgularin, ajite ve uyumsuz psikiyatrik hastaliklarin ekstrakranial bölgelerinin taranmasi ve islemleri sorunsuz tamamlanabilmektedir. Bunun yanisira, bu sistem çok yüksek kalitede görüntüler elde edilip, özel yazilim ve donanimlar kullanilarak görüntüleme rehberliginde navigasyon sistemleri ile yapilan operasyonlar, stereotaksik müdahalelere ve katater implantlarinin uygulanmasini olasi kilmistir. [125-126]

Yüksek frekansli uyaranlar ile talamusun ventral intermediat nükleusunun uyarilmasi 1990'lardan bu yana bilinen bir tedavi sekli olup özellikle de belirgin titreme ile seyreden Parkinsonyan hastaliklarin tedavisinde kullanilagelmistir.[125-133] Bu sistemler ile submilimetrik çözünürlük çok hassas simetrilerin takibini, üç boyutlu dijital ortamlarda ölçümünü, takibini mümkün kilmistir (Sekil.1). Daha yogun çekim gerektiren perfüzyon-BT gibi prosedürlerde maruz kalinan radyasyon daha fazla oldugundan ancak MRG'nin kontrendike bulundugu olgularda kullanilmasi uygundur. BT sistemlerindeki gelismeler endikasyon sinirlarinda genislemeye olanak vermistir (Tablo.2).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

BT'de çok hizli dinamik inceleme yapabilen sistemlerin gelistirilmesine paralel olarak MRG'de de teknikler hizla gelismis ve revize edilmistir. Konvansiyonel MRG sekanslarina ilaveten çok sayida alt modalite ile, degisik hastalik gruplarinin anatomik-fonksiyonel etiopatogenezine kadar inilebilmektedir (Tablo.3). Tabii ki MRG sistemlerindeki bu hizli gelismelerin de, özellikli degerlendirme olusturma kapasitesine sahip personel, yazilim ve donanima sahip olmasi gereklidir (Sekil.2).

PET/BT, PET/MRG ve Diger Moleküler Görüntüleme Yöntemleri

Son yillarda yapilan çalismalar, nöral progenitör hücrelerin in-vivo tespitinin de mümkün olabilecegini göstermistir.[134] Yakin gelecekte genetik tedavinin etkileri bu sayede takip edebilebilecektir (134). Moleküler nörogörüntüleme alanindaki çalismalardan nöromediatör, tasiyici gen ve reseptör düzeyinde elde edilen bilgiler biyolojik psikiyatri alanindaki sorularin da cevaplanabilecegi beklentisini dogurmustur.[135,136]

PET/BT ve daha yeni yeni rutin kullanima girmesi beklenen PET/MRG, Alzheimer tipi demansin erken saptanmasi, epilepsinin kaynaklandigi odagin belirlenmesi, bu grup hastaliklarda yapilan medikal ve cerrahi tedavilerin etkinliginin degerlendirmesinde kullanilan, moleküler bazli inceleme modalitesidir. Bu sistemlerde hastanin çekim sirasinda bekletildigi kabin olan gantry ünitesi ikili olup; biri anatomik oryantasyonu saglayan BT kesiti alirken, digeri hastaya intravenöz enjekte edilmis radyoaktif FDG'nin (florodeoksiglukoz) dokulardaki tutulumunu tespit eder (Sekil.3). Bu sirada elde edilen veriler kesitsel olarak üst üste bindirilir.

Tümöral lezyonlarda, malign ya da benign tarzda; inflamatuar lezyonlarda ise aktif ya da inaktif tarzda FDG aktivitelerinin tam olarak anatomik oryantasyonu saglanmis olur.[137] PET teknolojisindeki gelismeler o kadar süratlidir ki; görüntüleme artik reseptör boyutuna ulasmistir. Konusma, bellek ve ögrenme gibi bilissel islevler; arastirilan reseptörlerin yayginligi, aktivitesi, miktari ve serebral dagilimi ortaya çikarilarak normalden sapmalar saptanabilir.[138-140]

PET'de metabolik olarak tespit edilebilen parametreler gün geçtikçe artmakta ve FDG disindaki hammaddelerin de rutin kullanima müsaade edecek tarzda gelistirilmesine çalisilmaktadir.[138] Metabolik bu metodun disinda, yapilan ve nörotransmitter-reseptör düzeyindeki degisiklikleri de göstermeyi ve sellüler düzeyde tedavi yanitini takip edebilmeyi mümkün kilacagi düsünülen moleküler-genetik tipde radyolojik görüntüleme arastirmalari, henüz deney safhasindadir.[136,137] Dünyada moleküler görüntüleme multidisipliner yaklasim (radyoloji, nükleer tip, biyoloji, moleküler biyoloji, fizik mühendisi, biyokimyaci) gerektiren özel ve yeni bir brans olma yolunda yol almis olmasina karsin ülkemizde bu konu ile ilgili arastirmalar kisitlidir. Tüm bu metabolik ya da moleküler görüntüleme yöntemlerinin anatomik-fizyolojik-metabolik-moleküler degisiklikler hakkinda elde ettigi veriler birbirinden farkliliklar göstermektedir. Bu farkliliklar Sekil.4'de gösterilmistir.

Magnetoansefalografi (MEG)

Anatomik olarak yüksek çözünürlüklü görüntüleri EEG verileri ile birlestiren magnetoensefalografi (MEG), dinamik beyin fonksiyonlarini basari ile test edip görüntüleyebilir. Bu sayede, çok karmasik bir nöral agin bozukluk gösterdigi odak net olarak saptanabilir. Öyle ki bu yöntem ile tek bir bölge veya tek bir hücre kümesi tarafindan üretilen aksiyon potansiyelleri degerlendirilebilir (Sekil 5). Bu sayede spesifik etkili ilaçlarin lokal nöronal etkileri de arastirilabilir.[141,142] Son zamanlarda kullanima giren bu teknik, ayrintili bir veri sunumuna ragmen, beklendigi kadar hizla yayilmamis, ülkemizde hala rutin kullanima girmemistir.

Ancak unutmamak gerekir ki; su ana kadar bahsedilen çok çesitlli görüntüleme yöntemlerinin uygulanmasi süresince, özellikle psikiyatrik hastalarda yaratabilecegi endise hali hem komplikasyonlara hem de elde edilen veriler islevsel beyin görüntüleme çalismalarinda bilgi kirliligine neden olabilir. Bu nedenle endiseli hastalar, klostrofobili olgular ya da gerçekten de tanisi bilinen psikiyatrik hastalar; gerekirse konsultasyon yapilarak, refakatçi-danisman-güvenlik gibi yardimci ekiple birlikte radyolojik islemlere alinmalidirlar.[143]

Sonuç

Beyin görüntüleme tekniklerinde antomo-morfolojik ve islevsel bilgiler sunan kesitsel radyolojik görüntülemenin yaninda, moleküler görüntüleme teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde psikiyatrik bozukluklar olarak yansiyan nörofizyolojik anormalliklerin saptanmasi ve takibi mümkün olmustur. Önemli olan bu yöntemlerden hangisinin, ne oranda kullanilabilir oldugunu bilmektir. Çok karmasik bir bilgi yigini içinden bilinmesi gereken yapilacak incelemenin arastirdigimiz hastaligin patofizyolojisinde hangi noktalari aydinlatacagidir. Psikiyatri klinik uygulamasinda ise radyolojik görüntülemenin hedefi her hastaliga özgü bulgulari tespit ederek ayirici taniyi saglamak olmalidir. Bu konuda belki de her servise uygun çesitli algoritma sablonlari düzenlemek sözkonusu olabilir (Sekil.6). Radyolojik yöntemlerin belirli organik patolojileri psikiyatrik tanilardan ayirt etmede ise yarar oldugu açiktir. Bunun ötesinde psikiyatrik tanilarin radyolojik bulgularla desteklenmesi ya da ayirt edilmesi için henüz çok erken olmakla birlikte gelismeler bu asamanin da yakin bir gelecekte mümkün oldugunu göstermektedir.

References

Kaynaklar

1. Vyas NS, Patel NH, Nijran KS, Al-Nahhas A, Puri BK. Can PET/CT imaging advance our understanding of the neurobiology of schizophrenia? Nucl Med Commun 2010; 31:91-93.

2. Shenton ME, Dickey CC, Frumin M, McCarley RW. A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophr Res 2001; 49:1-52.

3. Placidi GP, Boldrini M, Patronelli A, Fiore E, Chiovato L, Perugi G et al. Prevalence of psychiatric disorders in thyroid diseased patients. Neuropsychobiology 1998; 38:222- 225.

4. Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychoses associated with thyrotoxicosisthyrotoxic psychosis: a report of 18 cases, with statistical analysis of incidence. Eur J Endocrinol 2000; 142:438-444.

5. Pollard AJ, Prendergast M, al-Hammouri F, Rayner PH, Shaw NJ. Different types of pseudohypoparathyroidism in the same family with an unusual psychiatric presentation of the index case. Arch Dis Child 1994; 70:99-102.

6. Furukawa T. Periodic psychosis associated with pseudo-pseudohypoparathyroidism. J Nerv Ment Dis 1991; 179:637-638.

7. McCall WV, Kimball J, Boggs N, Lasater B, D'Agostino RB Jr, Rosenquist PB. Prevalence and prediction of primary sleep disorders in a clinical trial of depressed patients with insomnia. J Clin Sleep Med 2009; 15: 454-458.

8. Coppen A, Swade C, Jones SA, Armstrong RA, Blair JA, Leeming RJ: Depression and tetrahydrobiopterin: the folate connection. J Affect Disord 1989; 16:103-107.

9. Bottiglieri T, Hyland K, Laundy M, Godfrey P, Carney MW, Toone BK et al. Folate deficiency, biopterin and monoamine metabolism in depression. Psychol Med 1992; 22:871-876.

10. Abou-Saleh MT, Chuing-A-On KO. Folate and vitamin B12 in eating disorders. Br J Psychiatry 1987; 150:133.

11. Schüle C, Baghai TC, Eser D, Rupprecht R. Hypothalamic-pituitary-adrenocortical system dysregulation and new treatment strategies in depression. Expert Rev Neurother 2009; 9:1005-1019.

12. Kiraly SJ, Ancill RJ, Dimitrova G. The relationship of endogenous cortisol to psychiatric disorder: a review. Can J Psychiatry 1997; 42:415-420.

13. Devaris DP, Mehlman I. Psychiatric presentations of endocrine and metabolic disorders. Primary Care 1979;6:245.

14. Roy M, Collier B, Roy A. Excess of depressive symptoms and life events among diabetics. Compr Psychiatry 1994; 35:129-131.

15. Rovet JF, Ehrlich RM, Hoppe M. Specific intellectual deficits in children with early onset diabetes mellitus. Child Dev 1988; 59:226-234.

16. Schuster MM, Iber FL. Psychosis with pancreatitis: a frequent occurrence infrequently recognized. Arch Intern Med 1965;116:228-233.

17. Ahern GL, O'Conner M, Dalmau J, Coleman A, Posner JB, Schomer DL, et al. Paraneoplastic temporal lobe epilepsy with testicular neoplasm and atypical amnesia. Neurology 1994; 44:1270-1274.

18. Alamowitch S, Graus F, Uchuya M, Rene R, Bescansa E, Delattre JY. Limbic encephalitis and small cell lung cancer. Clinical and immunological features. Brain 1997; 120:923-928.

19. Feinstein A, Ron M. A longitudinal study of psychosis due to general medical (neurological) condition: establishing predictive and construct validity. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10:448-452.

20. Manes FF, Robinson RG. Neuropsychiatric aspect of brain tumors. In Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. (Eds BJ Sadock, VA Sadock):253-261. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2000.

21. Shenton ME, Wible CG, McCarley RW. A review of magnetic resonance imaging studies of brain abnormalities in schizophrenia. In Brain Imaging in Clinical Psychiatry (Eds K Krishnan, P Doraiswamy):297-380. New York, Marcel Dekker Inc, 1997.

22. Henn FA, Braus DF. Structural neuroimaging in schizophrenia. An integrative view of neuromorphology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249 (Suppl 4):48-56.

23. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27:269-306.

24. Nasrallah HA, Skinner TE, Schmalbrock P, Robitaille PM. Proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) of the hippocampal formation in schizophrenia: a pilot study. Br J Psychiatry 1994; 165: 481-485.

25. Fukuzako H, Takeuchi K, Hokazono Y, Fukuzako T, Yamada K, Hashiguchi T et al. Proton magnetic resonance spectroscopy of the left medial temporal and frontal lobes in chronic schizophrenia: preliminary report. Psychiatry Res 1995; 61:193-200.

26. Bartha R, al-Semaan YM, Williamson PC, Drost DJ, Malla AK, Carr TJ et al. A short echo proton magnetic resonance spectroscopy study of the left mesial-temporal lobe in first-onset schizophrenic patients. Biol Psychiatry 1999; 45:1403-1411.

27. Abbott C, Bustillo J. What have we learned from proton magnetic resonance spectroscopy about schizophrenia? A critical update. Curr Opin Psychiatry 2006; 19:135-139.

28. Keller A, Castellanos FX, Vaituzis AC, Jeffries NO, Giedd JN, Rapoport JL. Progressive loss of cerebellar volume in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 160:128-133.

29. Rapoport JL, Giedd JN, Blumenthal J, Hamburger S, Jeffries N, Fernandez T et al. Progressive cortical change during adolescence in childhood-onset schizophrenia. A longitudinal magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:649- 654.

30. Stephan KE, Baldeweg T, Friston KJ. Synaptic plasticity and dysconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry 2006; 59:929-939.

31. Friston KJ. The disconnection hypothesis. Schizophr Res 1998; 30:115-125.

32. Crow TJ. Schizophrenia as a transcallosal misconnection syndrome. Schizophr Res 1998; 30:111-114.

33. Allen G, Courchesne E. Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. Am J Psychiatry 2003; 160:262-273.

34. Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G, Honeycutt NA, Augustine AM, Yates KO et al. MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents and adults. Neurology 1999; 53:2145-2150.

35. Steen RG, Hamer RM, Lieberman JA. Measurement of brain metabolites by 1H magnetic resonance spectroscopy in patients with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2005; 30:1949-1962.

36. Maton BM, Kuzniecky RI. Proton MRS. N-acetyl aspartate, creatine, and choline. Adv Neurol 2000; 83:253-259.

37. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27:269-306.

38. DeLisi LE, Hoff AL, Neale C, Kushner M. Asymmetries in the superior temporal lobe in male and female first-episode schizophrenic patients: measures of the planum temporale and superior temporal gyrus by MRI. Schizophr Res 1994; 12:19-28.

39. Maher BA, Manschreck TC, Yurgelun-Todd DA, Tsuang MT. Hemispheric asymmetry of frontal and temporal gray matter and age of onset in schizophrenia. Biol Psychiatry 1998; 44:413-417.

40. Vance ALA, Velakoulis D, Maruff P, Wood SJ, Desmond P, Pantelis C. Magnetic resonance spectroscopy and schizophrenia: what have we learnt? Aust NZJ Psychiatry 2000; 34:14-25.

41. Wood SJ, Berger BE, Wellard RM, Proffitt T, McConchie M, Velakoulis D et al. 1HMRS investigation of the medial temporal lobe in antipsychotic-naïve and earlytreated first episode psychosis. Schizophr Res 2008; 102:363-370.

42. Incesu, L. Proton MR-Spektroskopi ve kraniyal patolojilerde klinik uygulamalar. Tanisal ve Girisimsel Radyoloji 1998; 4:305-311.

43. Nasrallah HA, Skinner TE, Schmalbrock P, Robitaille PM. Proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) of the hippocampal formation in schizophrenia: a pilot study. Br J Psychiatry 1994; 165:481-485.

44. Cecil KM, Lenkinski RE, Gur RE, Gur RC. Proton magnetic resonance spectroscopy in the frontal and temporal lobes of neuroleptic naive patients with schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1999; 20:131-140.

45. Rowland L, Bustillo JR, Lauriello J. Proton magnetic resonance spectroscopy (H-MRS) studies of schizophrenia. Semin Clin Neuropsychiatry 2001; 6:121-130.

46. Deicken RF, Johnson C, Pegues M. Proton magnetic resonance spectroscopy of the human brain in schizophrenia. Rev Neurosci 2000; 11:147-158.

47. Abbott C, Bustillo J. What have we learned from proton magnetic resonance spectroscopy about schizophrenia? A critical update. Curr Opin Psychiatry 2006; 19:135-139.

48. Gogtay N, Sporn A, Clasen LS, Nugent TF 3rd, Greenstein D, Nicolson R et al. Comparison of progressive cortical gray matter loss in childhood-onset schizophrenia with that in childhood-onset atypical psychoses. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:17-22.

49. Kubicki M, Park H, Westin CF, Nestor PG, Mulkern RV, Maier SE et al. DTI and MTR abnormalities in schizophrenia: analysis of white matter integrity. Neuroimage 2005; 26:1109-1118.

50. Stephan KE, Baldeweg T, Friston KJ. Synaptic plasticity and dysconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry 2006; 59:929-939.

51. Pisani F, Bianchi ME, Scarano A, Viola P, Volante E, Faienza C. Clinical features in subjects with congenital anomalies of the corpus callosum. Acta Biomed Ateneo Parmense 2000; 71:497-502.

52. Basser PJ, Mattiello J, LeBihan D. Estimation of the effective self-diffusion tensor from the NMR spin echo. J Magn Reson B 1994; 103:247.

53. Kanaan RA, Shergill SS, Barker GJ, Catani M, Ng VW, Howard R et al. Tract-specific anisotropy measurements in diffusion tensor imaging. Psychiatry Res 2006; 146:73- 82.

54. Jones DK, Catani M, Pierpaoli C, Reeves SJ, Shergill SS, O'Sullivan M et al. Age effects on diffusion tensor magnetic resonance imaging tractography measures of frontal cortex connections in schizophrenia. Hum Brain Mapp 2005; 27:230-238.

55. Huang H, Zhang J, Jiang H, Wakana S, Poetscher L, Miller MI et al. DTI tractography based parcellation of white matter: application to the mid-sagittal morphology of corpus callosum. Neuroimage 2005; 26:195-205.

56. Crow TJ. Schizophrenia as a transcallosal misconnection syndrome. Schizophr Res 1998;30:111-114.

57. Lim KO, Hedehus M, Moseley M, de Crespigny A, Sullivan EV, Pfefferbaum A. Compromised white matter tract integrity in schizophrenia inferred from diffusion tensor imaging. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:367-374.

58. Buchsbaum MS, Friedman J, Buchsbaum BR, Chu KW, Hazlett EA, Newmark R et al. Diffusion tensor imaging in schizophrenia. Biol Psychiatry 2006; 60:1181-1187.

59. Foong J, Symms MR, Barker GJ, Maier M, Woermann FG, Miller DH et al. Neuropathological abnormalities in schizophrenia: evidence from magnetization transfer imaging. Brain 2001; 124:882-892.

60. Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK, Hamburger SD, Krain AL, Rapoport JL et al.Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 1998; 50:1087-1093.

61. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopathic behavior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social stimuli. Behav Brain Res 1990; 41:81-94.

62. Critchley HD, Mathias CJ, Josephs O, O'Doherty J, Zanini S, Dewar BK et al. Human cingulate cortex and autonomic control: converging neuroimaging and clinical evidence. Brain 2003; 126:2139-2152.

63. Folstein MF, Robinson R, Folstein S, McHugh PR. Depression and neurological disorders. New treatment opportunities for elderly depressed patients. J Affect Disord 1985; Suppl 1:S11-S14.

64. Drevets WC, Gadde K, Krishnan KRR. Neuroimaging studies of mood disorder. In: Neurobiology of Mental Illness, 2nd ed. (Eds DS Charney, EJ Nestler): 461-480. New York, Oxford University Press, 2004.

65. Drevets WC, Ongur D, Price JL. Neuroimaging abnormalities in the subgenual prefrontal cortex: implications for the pathophysiology of familial mood disorders. Mol Psychiatry 1998; 3:220-226.

66. Drevets WC, Ryan N, Bogers W, Birmaher B, Axelson D, Dahl R. Subgenual prefrontal cortex volume decreased in healthy humans at high familial risk for mood disorders. Soc Neurosci Abs 2004; 799:18.

67. Drevets WC, Savitz J, Trimble M. The subgenual anterior cingulate cortex in mood disorders. CNS Spectr 2008; 13:663-681.

68. Coryell W, Nopoulos P, Drevets W, Wilson T, Andreasen NC. Subgenual prefrontal cortex volumes in major depressive disorder and schizophrenia: diagnostic specificity and prognostic implications. Am J Psychiatry 2005; 162:1706-1712.

69. MacFall JR, Payne ME, Provenzale JE, Krishnan KR. Medial orbital frontal lesions in late-onset depression. Biol Psychiatry 2001; 49:803-806.

70. Botteron KN, Raichle ME, Drevets WC, Heath AC, Todd RD. Volumetric reduction in left subgenual prefrontal cortex in early-onset depression. Biol Psychiatry 2002; 51:342-344.

71. Hirayasu Y, Shenton ME, Salisbury DF, Kwon JS, Wible CG, Fischer IA et al. Subgenual cingulate cortex volume in first-episode psychosis. Am J Psychiatry 1999; 156: 1091- 1093.

72. Lyoo IK, Kim MJ, Stoll AL, Demopulos CM, Parow AM, Dager SR et al. Frontal lobe gray matter density decreases in bipolar I disorder. Biol Psychiatry 2004; 55: 648-651.

73. Nugent AC, Milham MP, Bain EE, Mah L, Cannon DM, Marrett S et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder investigated with MRI and voxel-based morphometry. Neuroimage 2006; 30: 485-497.

74. Vythilingam M, Heim C, Newport J, Miller AH, Anderson E, Bronen R et al. Childhood trauma associated with smaller hippocampal volume in women with major depression. Am J Psychiatry 2002; 159:2072-2080.

75. Sheline YI, Barch DM, Donnelly JM, Ollinger JM, Snyder AZ, Mintun MA. Increased amygdala response to masked emotional faces in depressed subjects resolves with antidepressant treatment: an fMRI study. Biol Psychiatry 2001; 50: 651-658.

76. Husain MM, McDonald WM, Doraiswamy PM, Figiel GS, Na C, Escalona PR et al. A magnetic resonance imaging study of putamen nuclei in major depression. Psychiatry Res 1991; 40:95-99.

77. Krishnan KR, Doraiswamy PM, Lurie SN, Figiel GS, Husain MM, Boyko OB et al. Pituitary size in depression. J Clin Endocrinol Metabol 1991; 72:256-259.

78. Baumann BDP, Krell D, Diekmann S, Leschinger A, Stauch R, Wurthman C et al. Reduced volume of limbic system-affiliated basal ganglia in mood disorders: preliminary data from a post mortem study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11:71-78.

79. Rajkowska G, Miguel-Hidalgo JJ, Wei J, Dilley G, Pittman SD, Meltzer HY et al. Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression. Biol Psychiatry 1999; 45:1085-1098.

80. Vostrikov VM, Uranova NA, Orlovskaya DD. Deficit of perineuronal oligodendrocytes in the prefrontal cortex in schizophrenia and mood disorders. Schizophr Res 2007; 94:273-280.

81. Uranova N, Orlovskaya D, Vikhreva O, Zimina I, Kolomeets N, Vostrikov V et al. Electron microscopy of oligodendroglia in severe mental illness. Brain Res Bull 2001; 55:597-610.

82. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL, Behar KL, Hyder F, Petroff OA et al. Reduced cortical gamma-aminobutyric acid levels in depressed patients determined by proton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1043-1047.

83. Hasler G, Van Der Veen JW, Tumonis T, Meyers N, Shen J, Drevets WC. Reduced prefrontal glutamate/glutamine and gamma-aminobutyric acid levels in major depression determined using proton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:193-200.

84. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288:1740-1748.

85. Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF, Kennedy DN, Biederman J et al. Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology 1997; 48:589-601.

86. Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, Hamburger SD, Schubert AB et al. Implication of right frontostriatal circuitry in response inhibition and attentiondeficit/ hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:374-383.

87. Durston S, Tottenham NT, Thomas KM, Davidson MC, Eigsti IM, Yihong Y et al. Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biol Psychiatry 2003; 53:871-878.

88. Schultz RT, Gauthier I, Klin A, Fulbright RK, Anderson AW, Volkmar F et al. Abnormal ventral temporal cortical activity during face discrimination among individuals with autism and Asperger syndrome. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:331-340.

89. Tamm L, Menon V, Ringel J, Reiss AL. Event-related FMRI evidence of frontotemporal involvement in aberrant response inhibition and task switching in attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1430-1440.

90. Oner O, Aysev A, Kucuk O, Ibis E. Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu olan cocuklarda metilfenidat oncesi ve sonrasi SPECT goruntulemesi. Cocuk ve Genclik Ruh Sagligi Dergisi 2000; 7:153-159.

91. Öç Yildiz O. Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugunda SPECT ve EEG bulgulari. uzmanlik tezi. Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi Cocuk 2004. Ruh Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Kocaeli.

92. Shafritz KM, Marchione KE, Gore JC, Shaywitz SE, Shaywitz BA. The effects of methylphenidate on neural systems of attention in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:1990-1997.

93. Cheon KA, Ryu YH, Kim YK, Namkoong K, Kim CH, Lee JD.Dopamine transporter density in the basal ganglia assessed with [123I]IPT SPET in children with attention deficit hyperactivity disorder. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30:306-311.

94. Piven J, Arndt S, Bailey J, Havercamp S, Andreasen NC, Palmer P. An MRI study of brain size in autism. Am J Psychiatry 1995; 152:1145-1149.

95. Allen G, Courchesne E. Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. Am J Psychiatry 2003; 160:262-273.

96. Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G, Honeycutt NA, Augustine AM, Yates KO et al. MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents and adults. Neurology 1999; 53:2145-2150.

97. Aylward EH, Minshew NJ, Field K, Sparks BF, Singh N. Effects of age on brain volume and head circumference in autism. Neurology 2002; 59:175-183.

98. Barnea-Goraly N, Kwon H, Menon V, Eliez S, Lotspeich L, Reiss AL. White matter structure in autism: Preliminary evidence from diffusion tensor imaging. Biol Psychiatry 2004; 55:323-326.

99. Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a 'theory of mind'?. Cognition 1985; 21:37-46.

100. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C, Robertson M. Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or asperger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 1997; 38:813-822.

101. Kwon H, Ow AW, Pedatella KE, Lotspeich LJ, Reiss AL. Voxel-based morphometry elucidates structural neuroanatomy of highfunctioning autism and Asperger syndrome. Dev Med Child Neurol 2004; 46:760-764.

102. McAlonan GM, Cheung V Cheung C, Suckling J, Lam GY, Tai KS et al. Mapping the brain in autism. A voxel-based MRI study of volumetric differences and intercorrelations in autism. Brain 2005; 128:268-276.

103. Rojas DC, Smith JA, Benkers TL, Camou SL, Reite ML, Rogers SJ. Hippocampus and amygdala volumes in parents of children with autistic disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:2038-2044.

104. Zilbovicius M, Boddaert N, Belin P, Poline JB, Remy P, Mangin JF et al. Temporal lobe dysfunction in childhood autism: a PET study. Positron emission tomography. Am J Psychiatry 2000; 157:1988-1993.

105. Zilbovicius M, Garreau B, Tzourio N, Mazoyer B, Bruck B, Martinot JL et al. Regional cerebral blood flow in childhood autism: a SPECT study. Am J Psychiatry 1992; 149:924-930.

106. Kjelgaard MM, Tager-Flusberg H. An investigation of language impairment in autism: implications for genetic subgroups. Lang Cogn Process 2001;16:287-308.

107. Schulz KP, Newcorn JH, Fan J, Tang CY, Halperin JM. Brain activation gradients in ventrolateral prefrontal cortex related to persistence of ADHD in adolescent boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:47-54.

108. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, Bullmore ET, Brammer MJ, Simmons A et al. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci 1999, 11:1891-1898.

109. Allen G, Courchesne E. Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. Am J Psychiatry 2003;160:262-273.

110. Hisaoka S, Harada M, Nishitani H, Mori K. Regional magnetic resonance spectroscopy of the brain in autistic individuals. Neuroradiology 2001; 43:496-498.

111. Otsuka H, Harada M, Mori K, Hisaoka S, Nishitani H. Brain metabolites in the hippocampus-amygdala region and cerebellum in autism: an 1H-MR spectroscopy study. Neuroradiology 1999; 41:517-519.

112. Chugani DC, Muzik O, Behen M, Rothermel R, Janisse JJ et al. Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol 1999; 45:287-295.

113. Seidenwurm D, Pounds TR, Globus A, Valk PE. Abnormal temporal lobe metabolism in violent subjects: correlation of imaging and neuropsychiatric findings. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18:625-631.

114. Sevin C, Aubourg P, Cartier N. Enzyme, cell and genebased therapies for metachromatic leukodystrophy. J Inherit Metab Dis 2007; 30:175-183.

115. Tufan AE. Arilsülfataz A eksikliginin psikiyatrik bulgularla iliskisi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi 2004; 11:31-39.

116. Balslev T, Cortez MA, Blaser SI, Haslam RH. Recurrent seizures in metachromatic leukodystrophy. Pediatr Neurol 1997; 17:150-154.

117. Cameron CL, Kang PB, Burns TM, Darras BT, Jones HR. Multifocal slowing of nerve conduction in metachromatic leukodystrophy. Muscle Nerve 2004; 29:531-536.

118. Nasr JT, Andriola MR, Coyle PK. ADEM: literature review and case report of acute psycosis presentation. Pediatr Neurol 2000; 22:8-18.

119. Adachi N, Onuma T, Nishiwaki S, Murauchi S, Akanuma N, Ishida S et al. Inter-ictal and post-ictal psychosis in frontal lobe epilepsy:a retrospective comparison with psychoses in temporal lobe epilepsy. Seizure 2000; 9:328-335.

120. Adachi N, Hara T, Oana Y, Matsuura M, Okubo Y, Akanuma N et al. Difference in age of onset of psychosis between epilepsy and schizophrenia. Epilepsy Res 2008; 78:201-206.

121. Lanczik M, Fritze J, Classen W , Ihl R, Maurer K. Schizophrenia-like psychosis associated with an arachnoid cyst visualized by mapping of EEG and P300. Psychiatry Res 1989; 29:421-423.

122. Krzyaowski J, Koziarski A, Wejroch A, Delimat L, Podgórski JK. A case of schizophrenia-like psychosis in a patient with arachnoid cyst. Neurol Neurochir Pol 1998; 32:433-440.

123. Wong CW, Ko SF, Wai YY. Arachnoid cyst of the lateral ventricle manifesting positional psychosis. Neurosurgery 1993; 32:841-843.

124. Schoen RE, Sternlieb I. Clinical aspects of Wilson disease. Am J Gastroenterol 1990; 85:1453-1457.

125. Frey KA, Minoshima S, Kuhl DE. Neurochemical imaging of Alzheimer's disease and other degenerative dementias. J Nucl Med, 1998; 42:166-178.

126. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, Hoffmann D, Gao DM, Hommel M et al. Long-term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nucleus. Lancet 1991; 337:403-406.

127. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, Hoffmann D, Le Bas JF, Broussolle E et al. Effect of parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995; 345:91-95.

128. Landi A, Parolin M, Piolti R, Antonini A, Grimaldi M, Crespi M et al. Deep brain stimulation for the treatment of Parkinson's disease: the experience of the Neurosurgical Department in Monza. Neurol Sci 2003; 24 (suppl 1):S43-S44.

129. Loher TJ, Burgunder JM, Pohle T, Weber S, Sommerhalder R, Krauss JK. Long-term pallidal deep brain stimulation in patients with advanced Parkinson disease: 1-year follow-up study. J Neurosurg 2002; 96:844-853.

130. Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S, Mesnage V, Bonnet AM, Pillon B et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson's disease. Brain 2002; 125:575-583.

131. Bonneville F, Welter ML, Elie C, du Montcel ST, Hasboun D, Menuel C et al. Parkinson disease, brain volumes, and subthalamic nucleus stimulation. Neurology 2005;64:1598-1604.

132. Lee JY, Kondziolka D. Thalamic deep brain stimulation for management of essential tremor. J Neurosurg 2005;103:400-403.

133. Lyons KE, Pahwa R. Deep brain stimulation and essential tremor. J Clin Neurophysiol 2004; 21:2-5.

134. Zhang Z, Deng L, Bai F, Shi Y, Yu H, Yuan Y et al. Alteration of resting brain function by genetic variation in angiotensin converting enzyme in amnestic-type mild cognitive impairment of Chinese Han. Behav Brain Res 2010; 208:619-625.

135. Schwartz PH, Bryant PJ, Fuja TJ, Su H, O'Dowd DK, Klassen H.Isolation and characterization of neural progenitor cells from post-mortem human cortex. J Neurosci Res 2003; 74:838-851.

136. Massoud TF, Singh A, Gambhir SS. Noninvasive molecular neuroimaging using reporter genes: part I, principles revisited. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29:229-234.

137. Poduslo JF, Wengenack TM, Curran GL, Wisniewski T, Sigurdsson EM, Macura SI ert al. Molecular targeting of Alzheimer's amyloid plaques for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Neurobiol Dis 2002; 11:315-329.

138. Berti V, Osorio RS, Mosconi L, Li Y, De Santi S, de Leon MJ. Early Detection of Alzheimer's Disease with PET Imaging. Neurodegener Dis. 2010; 7:131-135.

139. Lumme V, Hirvonen MM, Ilonen T, Hirvonen J, Någren K, Hietala J. Cortical dopamine D2/D3 receptors and verbal memory in man. Neuroimage. 2010; 51:918-922.

140. Soloff PH, Price JC, Mason NS, Becker C, Meltzer CC. Gender, personality, and serotonin-2A receptor binding in healthy subjects. Psychiatry Res 2010; 181:77-84.

141. Richardson M. Current themes in neuroimaging of epilepsy: Brain networks, dynamic phenomena, and clinical relevance. Clin Neurophysiol 2010;doi: 10.1016/j.clinph.2010.01.004.

142. Mathiak K, Junghöfer M, Pantev C, Rockstroh B. Magnetoencephalography in psychiatry. Nervenarzt. 2010; 81:7-15.

143. Yazici K, Tot S, Yazici A, Erdem P, Buturak V, Okyay Y ve ark. Bedensel hastaligi olan kisiler arasinda psikiyatrik yardima ihtiyaci olanlar taninabiliyor mu? Klinik Psikiyatri 2003; 6:27-31.