Tüberkülozun nadir bir basvuru tablosu: Skrofuloderma/A rare manifestation of tuberculosis: Scrofuloderma

Headnote

ÖZET

Skrofuloderma tüberkülozun bir deri görünümü olup siklikla komsuluk yoluyla ya da altta yatan bir tüberküloz lenfadenitten ileri gelir. Bu yazida çocuk islahevinde kalan, boyunda pürülan akintili ülsere bir lezyon nedeniyle getirilen ve skrofuloderma tanisi alan 16 yasindaki bir erkek hasta sunulmaktadir. Derideki kronik lezyonlarin ayirici tanisinda tüberkülozun nadir formlarindan skrofulodermanin da akilda tutulmasi gerektigini vurgulamak amaciyla sunuldu.

Anahtar kelimeler: Skrofuloderma, tüberküloz, tani

ABSTRACT

Scrofuloderma is a cutaneous manifestation of tuberculosis that results from direct extension of an underlying tuberculous focus, such as lymph node to the overlying skin. In this article, 16-year-old male patient, live in a child detention home, with a purulent, ulcerated lesion in his neck, diagnosed as Scrofuloderma was presented. The case presented in order to stress that Scrofuloderma, a rare form of tuberculosis, should be kept in mind in the differential diagnosis of chronic skin lesions.

Key words: Scrofuloderma, tuberculosis, diagnose

GIRIS

Farkli zaman ve cografyada sikligi artislar gösteren tüberkülozun akciger disi görünümlerinden biri deri tüberkülozudur. Deri tüberkülozu içerisinde en sik rastlanan ikinci form skrofulodermadir.1-4 Skrofuloderma soguk apse formasyonuna üzerinde bulundugu ciltte bozulmaya yol açar. Siklikla parotidal, submandibular ve supraklavikular bölgelerde ve boyun yan yüzlerinde görülür. Cilt lezyonu sert, subkutan nodüller seklinde olabilecegi gibi serbestçe hareket edebilen asemptomatik infiltratif kitleler seklinde de olabilir. Lezyon genisledikçe yumusar. Ülserler ve sinüsler gelisir, sivi, pürülan veya kazeöz materyal sizabilir. Sinuzoidal yollar cildi bozarak subkutan ceplesmelere ve yumusak nodüllerin olusumuna yol açar. 1-4

Bu yazida skrofuloderma tanisi alan bir olgu tüberkülozun nadir rastlanan gelis tablolarina dikkat çekmek ve kronik deri lezyonlarinda tüberkülozu da akla getirmek için sunulmak istendi.

OLGU

Çocuk islahevinde kalan 16 alti yasindaki erkek hasta boynun sag tarafindaki akintili yara sikayeti ile getirildi. Lezyonlarin 5 aydir oldugu ve verilen çesitli oral, topikal antibiyotiklerle iyilesme olmadigi ögrenildi. Daha önce geçirilmis bir tüberküloz hikayesi yoktu. Öksürük, kilo kaybi ve ates gibi sistemik sikayetleri bulunmamaktaydi. Muayenesinde boynun sag orta kisminda, sternokleidomastoid kasin her iki yaninda, çevresi eritemli, mor renkli skatrisler ve bir adet 0,4x0,4 cm çapinda düzensiz, kenarlari kalkik, üzeri pürülan akintili ülsere lezyon izlendi (Resim1).

Tam kan sayimi ve rutin biyokimyasal tetkiklerinde bir anormallik yoktu. Posterior-Anterior akciger filmi normal olarak degerlendirildi. Tüberkülin deri testi (PPD) pozitif olarak kabul edildi. Ülserden yara kültürü ve ülsere lezyon kenarindan 4 mm punch biyopsi alindi. Yara kültüründe üreme olmadi.

Biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde ülsere alanlar yaninda çok katli yassi epitel altinda langhans tipi dev hücreler, epiteloid histiyositler ve çevresinde lenfositlerden olusan granülom yapilari, stromada polimorf nüveli lökositler içeren iltihabi infiltrasyon ve damarlanmada artis görüldü (Resim 2). Ziehl-Neelson histokimyasal boyamasinda basil gösterilemeyen hastaya skrofuloderma tanisi konuldu. Hastanin çocuk islahevinde kaliyor olmasi nedeniyle verem savas dispanserine haber verilerek kaldigi ortamda tüberküloz taramasinin yapilmasi saglandi. Hastanin sonraki takip ve tedavisinin dispanser gözetiminde devami planlandi.

TARTISMA

Tüberküloz enfeksiyonu hastaligin morbidite ve mortalite risklerinin fazla olusu nedeniyle gelismekte olan ülkelerde önemini korumaktadir. Deri tüberkülozu son yillarda HIV enfeksiyonun siklasmasi ve immünsupresif ajanlarin kullanim alanlarinin artmasi nedeni ile gelismis ülkelerde artan siklikta gözlenmektedir.2-3 Deri tüberkülozu morbiditesi çok yüksek olmamakla beraber, kronik seyir göstermesi ve çok ilaçli tedavi gerektirmesi açisindan ihmal edilmemesi gereken ayirici tanilar arasinda yer almaktadir.4

Deri tüberkülozunun gelismekte olan ülkelerdeki deri enfeksiyonlari arasindaki sikligi %0.1-2.5'dir. Avrupa'da lupus vulgaris ve skrofuloderma, tropik ülkelerde ise skrofuloderma ve verrüköz lezyonlar en sik görülen formlardir.4-5 Kutanöz tüberküloz kadinlarda erkelere göre neredeyse 2 kat fazla görülür. Kutanöz tüberkülozun gelismekte olan ülkelerdeki deri enfeksiyonlari arasindaki sikligi %0.1-2.5 civarindadir. Ülkemizde yapilan çalismalarin birinde 1130 tüberküloz olgusunun 234'ünde akciger disi tüberkülozun bulundugu, deri tüberkülozu tanisi konan olgularin ise %2.2 oldugu, diger bir çalismada ise akciger ve/veya diger organ tüberkülozu olan 370 hastanin %3.5'inde deri tüberkülozu görüldügü bildirilmistir. Bütün yaslarda görülürse de yasli popülasyonda sikligi azdir.5-6

Skrofuloderma siklikla altta yatan bir tüberküloz lenfadenitten, bazen de tüberkülozlu kemik veya eklemlerden basilin komsuluk yoluyla deriye yayilmasi sonucu gelisir. Hematojen yolla olusabilecegi son yapilan çalismalarla ortaya konmustur.3-5 En çok parotis, submandibuler, supraklaviküler bölgelerde ve hastamizda oldugu gibi boynun yan yüzlerinde lokalize olur. Lezyonlar deri altinda sert, agrisiz, üzeri normal deriyle örtülü nodüller seklinde baslar. Gittikçe kivami yumusayan ve fluktuasyon veren nodül deriye açilir ve fistül agizlarindan pürülan veya kazeöz bir madde bosalir. Bu asamada lezyon üzerindeki deri morumsu kirmizi bir renk alabilir, ancak çogunlukla lokal isi artisi yoktur ki bu lezyona soguk abse denir. Deriye açilmayla birlikte sinüsler veya zemini granülasyon dokusu ile kapli, alti oyuk, çevresinde violase eritemli bir halka bulunan düzensiz sekilli ülserler olusur.2,3-6 Deri tüberkülozu tanisinda yasanan güçlükler, lezyonlarin her zaman tipik klinik görüntüde olmamasi ve her seferinde pozitif kültür elde edilememesinden kaynaklanmaktadir. Baslangiç lezyonlari aktinomikoz veya diger fungal enfeksiyonlar, sarkoidoz nodülleri, lepra ile karistirilabilir. Deri lezyonlari sert, subkutan nodüller halinde baslar. Tabani yumusak ve girintili çikintili olan, yer yer krutlar gösteren bu ülserlerde kordon seklinde skatrisler gelisir ve bunlar köprüler olusturur.7-8 Bu skatrisler dogru taniya varmak için yeterince karakteristiktir. Skatrislerin kenarlari morumtirak rengini uzun süre korur. Sayilari 1-10 arasinda degisen lezyonlarin her biri genellikle farkli evrelerdedir; biri skatrislesirken digeri yeni basliyor olabilir. PPD testi çogunlukla pozitiftir. Tedavi edilmedigi takdirde yillarca sürebilen skrofuloderma hastalik için karakteristik olan, kordonlar ve köprülesmeler yapan skatris dokulariyla iyilesir. Ileri evre lezyonlarinin hidroadenitis süppürativa ve blastomikozdan ayirimi zor olabilir. Tanida histopatolojik ve bakteriyolojik inceleme önemlidir.2-4

Tüberkülozun tipik histopatolojik bulgusu, lenfosit ve monositlerin çevreledigi, epiteloid histiyositlerden ve Langhans tipi dev hücrelerden olusan tüberkül yapisidir. Bu granülomlarin merkezinde olguya göre degisen oranlarda kazeifikasyon nekrozu izlenir.2,3,6 PPD testi hastamizda oldugu gibi çogunlukla pozitiftir. Olgumuzda yara materyalinde aside rezistans basil gösterilemedi. Bununla birlikte PPD pozitifligi ve histopatolojik bulgular ile deri tüberkülozu tanisini kondu.

Sonuç olarak, deri tüberkülozu ekstrapulmoner tüberkülozun nadir bir formudur. Deri tüberkülozu, morbiditesi çok yüksek olmamakla beraber, kronik seyir göstermesi ve çok ilaçli tedavi gerektirmesi açisindan önemlidir. Ülkemiz gibi tüberkülozun toplum sagligi için risk oldugu ülkelerde, derideki kronik lezyonlarin ayirici tanisinda tüberküloz mutlaka akilda tutulmalidir. Deri tüberkülozu erken tani ve tedavisinin komplikasyonlarin gelisiminin önlenmesi açisindan da önemli oldugu düsüncesindeyiz.

References

KAYNAKLAR

1. Handog EB, Gabriel TG, Pineda RT. Management of cutaneous tuberculosis. Dermatol Ther 2008; 21: 154-161.

2. Tappeiner G, Wolff K. Tuberculosis and other mycobacterial infections. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Frank Austen K, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 6th edn. New York: McGraw-Hill, 2003; 1933-1950.

3. Tüzün Y, Antonov M. Skrofuloderma. Dermatose 2006; 2: 112-115.

4. Ünal I, Özdemir F, Kazandi AC, Alper S, Yazkan F. Deri tüberkülozu: 18 yillik retrospektif degerlendirme. Türkderm 2003; 37: 32-36.

5. Aydin F. Deri Tüberkülozu. 21. Yüzyilda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuar Tani Yöntemleri Kursu Kitabi, Samsun, 2003; 123-129.

6. Baykal C. Deri tüberkülozu: 64 olgunun retrospektif degerlendirmesi. Türkderm 2001; 35: 103-107.

7. Lai-Cheong JE, Perez A, Tang V, Martinez A, Hill V, Menage Hdu P. Cutaneous manifestations of tuberculosis. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 461-466.

8. Pandhi D, Reddy BS, Chowdhary S, Khurana N. Cutaneous tuberculosis in Indian children: the importance of screening for involvement of internal organs. JEADV 2004; 18: 546-551.