Kanser ve Psikiyatrik Bozukluklar/Cancer and Psychiatric Disorders

Headnote

ÖZET

Ölüm, agri ve aci çekme ile es anlamli olarak düsünülen kanser, hastanin zorlu bir basa çikma dönemi geçirmesine neden olan ve acilen müdahale etmeyi gerektiren bir kriz durumu yaratir. Yapilan çalismalar, kanser hastalari arasinda psikiyatrik hastalik siklikginin oldukça yaygin oldugunu bildirmistir. Kanser hastalarinin büyük bir kisminda psikiyatrik bozukluklar, hastaliga ya da kanser tedavisine tepki olarak ortaya çikarken, %10'unda kisilik bozuklugu ya da anksiyete bozuklugu gibi kanser tanisi öncesinde varolan psikiyatrik bozukluklarin alevlenmesi söz konusudur. Kanser sürecinde görülen psikiyatrik bozukluklar tedavi edilebilir ve bu yolla morbidite ve mortaliteyi azaltabilir olsa da, ruhsal bozukluklarin çogu zaman taninmadigi ve tedavi edilmedigi bildirilmektedir. Bu makalede kanser hastalarinda görülen psikiyatrik bozukluk ve belirtilerin tani ve tedavisine yönelik bilgiler gözden geçirilmistir.

Anahtar Sözcükler: kanser, psikiyatrik bozukluk, tani, tedavi

ABSTRACT

Cancer diagnosis which is used as synonym of "death", "pain" and "sorrow" leads to a hard-coping period in these patients which requires a rapid intervention. Studies conducted in cancer patients regarding prevalance of psychiatric illnesses reported rates ranging from 9 % to 60%. In many cancer patients, psychiatric disorders can be seen as a reaction to disease or cancer tratment, while in ten precent of cases it can be seen as an aggrevation of premorbid personality disorders or anxiety disorders. Although psychiatric disorders in cancer patients can be treated and by this way, morbidity and mortality of these disorders can be prevented, these disorders are underdiagnosed and not properly treated in many patients. In this article, we briefly reviewed literature about psychiatric disorders and symptoms in cancer patients, their diagnosis and treatment suggestions.

Keywords: cancer, psychiatric disorders, diagnosis, treatment

Kanserin hem hastayi hem de ailesini fiziksel ve duygusal olarak etkileyen zor bir hastalik oldugu iyi bilinmektedir. Biyomedikal gelismelere ragmen kanser hala ölüm, agri ve aci çekme ile es anlamli olarak düsünülmektedir.[ 1] Kanser tanisi, hastanin hizla felaket haberlerine uyum saglamasini gerektiren bir kriz yaratir. Bir yandan ciddi tedavi kararlari verilirken diger yandan duygusal stres düzeyi kontrol edilmeye çalisilir.[2] Hastanin bu stres ile basa çikabilmesi, hastaligin türü, süresi, yeri, belirtileri, ön görülen gidis gibi tibbi faktörlere, hastanin daha önceki hastaliklara uyum saglayabilme derecesi, hastanin fiziksel ve psikolojik rehabilitasyon kapasitesi, hastanin kendi kisiligi ve sorunlari ile basa çikma yöntemleri, ego kuvveti, yasamin gelisimsel evresi ve kanserin o evredeki anlami gibi psikolojik faktörlere, kültürel ve dinsel tutumlara, çevrede duygusal destek veren kisilerin olup olmamasi, saglik ekibinin etkisi gibi kisiler arasi faktörlere baglidir.[2-5]

Kanser hastalari arasinda psikiyatrik morbidite de artis oldugu ve psikiyatrik hastaliklarin yayginliginin %9-60 gibi oldukça genis bir aralikta degisen oranlarda saptandigi bildirilmistir.[1] Hastalarin %90'inda psikiyatrik bozukluk hastaliga ya da tedaviye tepki olarak ortaya çikmis iken, yalnizca %10'unda kisilik ya da anksiyete bozukluklari gibi kanser öncesinde de bozukluklar vardir.[3] Kanser hastalarinda psikiyatrik bozukluklarin çogu tedavi edilebilir nitelikte olsa da saglik çalisanlarinin bu populasyonda psikiyatrik bozukluklara yeterince özen göstermedikleri, dolayisi ile bu bozukluklarin yeterince tani ve tedavi almadiklari ileri sürülmektedir.[6] Bunun bir nedeni kanser hastalarinin daha kötü hissetmeleri gerektigine dair mitlerdir ki, bu mitler doktorlarin tedaviyi gerektirecek kadar anormal oldugunu düsündükleri psikolojik zorlanmanin esik degerini yükseltmekte ve hastalar için psikiyatrik yardim arayisini geciktirmektedir.[2]

Hastalar ve aileleri ölüm korkusu, hastaligin dogasi, gelisimi ve sonlanimi hakkinda belirsizlikler gibi istirap verici bir duygu ve tecrübe ile karsi karsiya kalirlar. Kanserden etkilenen bireylerin yasamlarini kontrol altinda tutma yeteneklerindeki azalma, baskalarina bagimliliktaki artis ve aile, is ve sosyal hayatta bozulan dengelerle yüzlesirler.[7] Psikolojik düzeyde kanser tanisi iyi bir sonlanimin bulundugu ve agresif terapinin kullanilmadigi durumlarda dahi ölüm, aci, istirap ile birlikte düsünülmekte ve önemli ölçüde psikolojik sikinti dogurmaktadir.[7] Fiziksel islevsellik ve düsen performans günlük islerin yürütülmesinde sorunlara yol açabilir, tedavi sonucu fiziksel uzuv kaybi ve tedaviye bagli belirtiler görülebilir. Sosyal düzeyde esle, aile üyeleriyle ya da sosyal agla iliskiler konusunda endiseler ortaya çikabilir. Kanser hastalari yalnizlik, terk edilmislik ya da desteksiz birakilma hislerine kapilabilir, ayrica mali veya isle ilgili sorunlarda da ortaya çikabilir. Hayatta kalma asamasinda ise hastalar ise dönme konusunda sorunlarla karsilasabilirler. Kanserden etkilendikleri için marjinallesme ya da damgalanma duygusu yasayabilirler.[7] Kanser tanisi sonrasi gelisen ruhsal belirtiler hastanin fiziksel hastaliginin siddetini, seyrini ve tedaviye cevabini, hastanin yasam kalitesini, bakimini tedaviye uyumunu etkileyebilmesi açisindan önemlidir.[8] Onkolojide psikososyal müdaheleler hastalarin ve ailelerin psikolojik sikintilar ile basa çikabilmesine yardimci olur.

Bu yazi kanser hastalarinda görülen psikososyal sorunlar hakkinda ruh sagligi çalisanlarini ve kanser hastalari ile karsilasan hekimleri bilgilendirme ve sorunlarin yönetiminde yararlanabilecekleri bilgileri sunma amaci tasimaktadir. Bu amaçla öncelikle Elizabeth Kübler Ross'un tanimladigi ölümcül hastaliga verilen psikolojik tepkileri içeren bes evre aktarilacaktir. Ardindan kanser hastalarinda sikça görülen, kisinin uyumunu bozan uyum bozuklugu, depresyon, anksiyete bozukluklari gibi psikiyatrik bozukluklar üzerinde durulacak ve özkiyim, cinsel sorunlar gibi bazi önemli psikiyatrik belirtiler açiklanacaktir.

Kanser Hastalarinin Hastaliga Verdigi Tepkiler

Elizabeth Kübler Ross "Ölüm ve Ölmek Üzerine" isimli kitabinda ölümcül hastalik tanisi almis, terminal dönem hastalar ile yaptigi görüsmeler sonucunda böyle bir hastalik tanisi aldiktan sonra yasanilan psikolojik tepkileri bes evreye ayirarak tanimlamistir.[4] Inkar, öfke, pazarlik, depresyon ve kabullenme seklinde tanimlanan bu evreler sirasiyla asagidaki bölümlerde açiklanmistir.

Inkar (Yadsima) ve Yalitma (Izolasyon)

Hastanin ilk tepkisi geçici bir sok durumudur ve sonra bu soktan yavas yavas geçer.[4] Ilk uyusukluk hissi yok olmaya basladiginda ve yeniden kendisini toparlamaya basladiginda insanin yaniti genellikle "hayir bu bana olamaz" olur. Baslangiçtaki bu inkar durumu, hastaligi daha en basindan itibaren bilenler açisindan oldugu kadar, açikça bilgilendirilmeyen ve bu sonucu kendi baslarina çikaranlar açisindan da geçerlidir. Neredeyse hastalarin tümü yalnizca hastaligin ilk evrelerinde veya gerçegi ögrendikten sonra degil, ara ara sonraki dönemlerde de inkara, en azindan kismi inkara basvurur. Inkar sok edici, beklenmedik haberden sonra hastanin kendisini toplamasina ve zaman içerisinde daha az köktenci savunma mekanizmalarini harekete geçirmesine izin veren bir tampon görevi yapar.[4]

Öfke

Ilk inkar evresi artik varligini koruyamaz hale geldiginde, yerine öfke, haset ve içerleme duygulari geçer; "Neden ben, neden o degil".[4] Inkar evresinin tersine öfke evresi aile ve tedavi ekibi açisindan basa çikmasi çok güç bir evredir. Bunun nedeni öfkenin her yöne yöneltilmesi ve çevreye zaman zaman neredeyse rastgele biçimde yansitilmasidir. Buradaki sorun pek az kisinin kendini hastanin yerine koymasi ve bu öfkenin nereden geldigini anlamaya çalismasidir. Hasta bu dönemde basini nereye çevirirse çevirsin, yalnizca kendini mutsuz eden seyler görecektir. Aile veya personel bu öfkeyi kisisel olarak algiladiklarinda, onlarinda tepkileri giderek öfkeli hale gelir; bu da yalnizca hastanin düsmanca davranislarini pekistirmeye yarar.[4]

Pazarlik

Daha az bilinen bu evre kisa süre de olsa hastaya diger evreler kadar yardimcidir.[ 4] Eger ilk dönemde üzücü gerçeklerle yüzlesilemediyse ve ikinci evrede insanlara ve Tanriya öfkelenildiyse, belki de kaçinilmaz olayi ertelemek için bir tür anlasma yapilabilir: "Eger Tanri bizi bu dünyadan almaya karar verdiyse ve öfkeli yakarislara yanit vermiyorsa, belki de iyilikle istersek daha olumlu davranabilir." Bu dönemde hasta isbirligi yapar. Tedaviye uyum, çaba gösterme dönemidir.[4]

Depresyon

Hasta artik hastaligini yadsiyamaz hale geldiginde, yeni ameliyatlara girmesi veya tekrar tekrar hastaneye yatmasi gerektiginde, belirtiler daha da agirlastiginda veya daha güçsüz ve zayif düstügünde, artik durumuna gülüp geçemez.[ 4] Uyusukluk ve kayitsizliginin, öfkesi ile hiddetinin yerini kisa zamanda büyük bir kayip duygusu alir. Bedenlerindeki degisiklik, organ kayiplarina ek olarak hastane masraflari ya da is ve verim kaybina bagli ekonomik kayiplar hastalarla ilgilenenlerce bilinir ve bu kayiplarin yol açtigi depresyona reaktif (tepkisel) depresyon denir. Yasamsal konular halledildiginde hastanin ne kadar hizli iyilestigi görülebilinir.[4]

Sevilen tüm kisilerin yakinda kaybedilecegi gerçegine hazirlanmak için ve kabullenmeyi kolaylastirmak için depresyon bir araç olarak kullanildiginda, verilen güvenceler ve tesvikler bir anlam tasimaz. Hasta her seye iyi yanindan bakmaya tesvik edilmemelidir, çünkü bu yaklasan ölümü düsünmemesi gerektigi anlamina gelir. Üzülmemesi söylenmemelidir, çünkü hepimiz sevdigimiz birini kaybettigimizde korkunç üzülürüz. Hasta da sevdigi her seyi ve herkesi kaybetmek üzeredir. Eger üzüntüsünü ifade etmesine izin verilirse, kendi sonunu kabullenmesi daha kolay olacaktir. Hazirlayici yasta sözlere gerek yoktur. Bu daha ziyade karsilikli olarak ifade edilebilen bir duygudur ve digerinin elini tutmak, saçini oksamak ya da sessizce birlikte oturmak yeterli olur.[4]

Kabullenme

Bu zamana dek hissettiklerini, yasayan ve saglikli olanlara duydugu hasedi ve eceli bu kadar çabuk gelmemis olanlara duydugu öfkeyi ifade edebilmis kisi kabullenme evresine girecektir.[4] Kendisi için anlam tasiyan insanlari ve yerleri yakinda kaybedecegi için yasini tutmus olacak ve bir dereceye kadar sessiz bir beklentiyle yaklasan sonunu düsünebilecektir. Kabullenme mutlu bir evre olarak düsünülmemelidir. Bu evre neredeyse duygudan yoksundur. Sanki agri yok olmustur, savas bitmistir. "Uzun yolculuktan önceki son istirahat" zamanidir. Bu ayrica hastadan çok ailenin daha fazla yardim, anlayis ve destege gerek duydugu zamandir. Yalniz birakilmak ister ya da en azindan dis dünyanin haber ve sorunlariyla rahatsiz edilmek istemez. Genellikle ziyaretçiden hoslanmaz ve gelirlerse de pek konusmaz. Artik televizyon kapanmistir. Iletisim sözelden sözel olmayana kayar. Hasta çagirmak için sadece bir el hareketi yapabilir. Yalnizca elimizi tutup sessizce oturmamizi isteyebilir. Böyle sessizlik anlari ölmekte olan birinin varliginda kendini huzursuz hissetmeyen kisiler için en anlamli iletisim sekli olabilir. Oradaki varligimiz sonsuza dek orada olacagimizin garantisidir.[4]

Ancak bu bes evre tamamen her seyi kusatan veya önceden öngörülmüs sekilde yasanmaz. Herkes bu evreleri yasamayacak, çok az insan kabullenme evresine ulasacaktir. Bir hasta bir görüsme esnasinda bu bes evrenin belirtilerini gösterebilir. Ayrica dehset, mizah ya da merhamet gibi diger basa çikma tutumlarini gösterebilirler. [5]

Ümit

Yukarida sayilan evrelerin süreleri farkli olabilir, ya birbirlerini izlerler ya da bazen yan yana var olabilirler. Tüm bu evrelerde hastalar az da olsa ümitlerini korur. Eger hasta artik ümitten söz etmiyorsa bu genellikle ölümün çok yakin olduguna isaret eder. Bu doktorlarin yalan söylemesi gerektigi anlamina gelmez. Sadece beklenmedik seyler olabilecegi, iyilesebilecekleri ümidini onlarla paylasmak anlamina gelir. Ümit ile iliskili çatismalarin genelde iki kaynagi vardir. Birincisi ve en aci vereni, hasta hala ümide gereksinim duydugu halde, aile ya da tedavi ekibinin ümitsizlige kapildigi andir. Ikinci istirap kaynagi ise ailenin hastanin son evresini kabul edememesidir.

"Bilgim dahilinde sizin için yapabilecegim her seyi yaptim. Sizi olabildigince rahat ettirmek için yine de elimden geleni yapmaya devam edecegim" demek çok önemlidir. Böylece hasta ümit isigini koruyacak ve hekimini sonuna dek yaninda kalacak bir dost olarak görecektir. Tedavi olasiligi kalmadigi anda doktoru tarafindan terk edilmeyecegini hissedecektir.[4]

Uyum Bozuklugu

Uyum Bozuklugu dahili ve cerrahi nedenlerle hastanede yatan hastalar arasinda en sik rastlanilan psikiyatrik tanilardan biridir.[9] Uyum bozuklugunun baslica özelligi, gösterilebilir psikososyal stres etkeni ya da etkenlerine tepki olarak klinik açidan belirgin emosyonel ya da davranissal belirtilerin gelisimidir. Belirtiler stres etkeninin baslangicindan sonraki 3 ay içinde gelismeli, stres etkeninin sonlanmasindan sonraki 6 ay içinde çözülmelidir. Ancak belirtiler kronik yeti yitimi yaratan genel tibbi bir hastalik gibi kronik stres etkenine ya da süre giden sonuçlari olan bir stres etkenine (örn. Bosanmadan kaynaklanan maddi ya da emosyonel zorluklar) tepki olarak ortaya çikmissa belirtiler uzun bir süre (6 aydan uzun) sürebilir. Zorlayiciya verilen tepki normal ya da beklenen düzeyde kabul edilse bile ortaya çikan tepki belirgin bir islev yetersizligine neden olmussa uyum bozuklugu tanisinin verilmesi için yeterli ölçütü saglar. Ancak bozukluk herhangi bir özgül birinci eksen tanisinin ölçütlerini karsilarsa bu tani konulmamalidir.[9]

Atesçi ve arkadaslari çalismalarinda uyum bozukluklarinin kanser hastalarinda % 55.8 oranla ilk sirada yer aldigini bildirmislerdir.[10] Depresif ya da anksiyete bulgularinin eslik ettigi uyum bozukluklari, bir uçta akut stres yanitlari ile, diger uçta duygudurum ve anksiyete bozukluklari ile bir süreklilik içinde yer alir. Ayrica uyum bozuklugunun, hastanin gelecege ve tedavinin etkinligine iliskin belirsizlik duygusunu, yeni ve alternatif tedavi yöntemlerinin etkili olmayabilecegine iliskin endisesini ve kronik, kontrol edilemeyen agri, nefes darligi ya da hareket kisitligi yasayabilecegine iliskin korkularini yansitiyor olabilecegi de düsünülmektedir.[11] Bu bilgi Dünya Saglik Örgütünün kanser tedavisi baglaminda hasta ve saglik hizmeti saglayicilar arasindaki iliski ve iletisim standartlarinin son derece önemli oldugu, yetersiz açiklamalarin hastanin tani, sonlanim ve potansiyel terapötik seçenekler konusunda kafasinin karismasina ve dolayisiyla da memnuniyetsizliginin ve psikolojik sikintinin artmasina neden oldugu görüsü ile uyumludur.[7]

Anksiyete Bozukluklari

Kanser tani ve tedavileri, hastanin anksiyete düzeyi ve psikolojik durumu ile etkileserek hastanin mevcut hastaligini kabullenme, hastalik ile mücadele etme, tedaviye uyum ve hastanin yasam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Genellikle genç ve orta yastaki kanser hastalari, kadin cinsiyet ve kemoterapi tedavisi alanlarda anksiyete seviyeleri daha yüksektir.[12]

Yildirim ve arkadaslari meme kanserli hastalarin tedavi öncesi ve sonrasi anksiyete, depresyon ve yasam kalitesini degerlendirdikleri çalismalarinda, bu hastalarin anksiyete, depresyon riskinin tani asamasindan itibaren yüksek oldugunu ve riskin birinci yilda da devam ettigini saptamislardir.[13] Arastirmacilar hastalarin fiziksel, psikolojik, sosyal iliskiler, genel yasam kalitesi ve algilanan saglik yasam kalitesi düzeyinin en fazla operasyon sonrasi erken dönemde düstügünü, operasyon sonrasi geç dönemde yasam kalitesinde sosyal iliskiler alani disindaki diger alanlarin puanlarinin yükseldigini bulmuslardir. Ancak birinci yildaki puanlarin operasyon öncesi döneme göre düsük oldugunu ve hastalarin tani asamasindan itibaren psikolojik olarak risk altinda oldugunu bildirmislerdir.[13] Çelik ve arkadaslari da takipteki meme kanserli hastalarda duygusal durum, uyku güçlügü, yorgunluk ile anksiyete ve depresyon arasinda iliski saptamislardir.[14] Prostat kanserli hastalarda da anksiyete en sik görülen psikolojik yakinmadir ve irritabilite, depresyon, eski depresyon öyküsü bu tablonun en önemli öngörücüleridir.[15]

Bu hastalarda anksiyete bozukluklarinin tedavisi genis bir bakis açisi ile ele alinmalidir. Bilissel konfüzyon veya erken deliryum olasiligi oldugunda antipsikotik ilaçlarin kullanimi düsünülmelidir.[2] Anksiyete giderici ilaçlarin (anksiyolitiklerin) baslangiç dozu, anksiyetenin siddeti, hastanin tibbi durumu ve kullandigi diger ilaçlara göre belirlenmelidir. Diazepam gibi uzun etkili benzodiazepinler günde 2 kez verilirken, alprazolam, oksazepam, lorazepam gibi daha kisa etkililer günde 3-4 kez verilebilir. Eger anksiyete ilaca cevap vermezse ayni gruptan baska ilaca geçmeden önce doz hastanin tolere edebildigi doza dek çikarilmalidir. Bu ilaçlarin en sik görülen yan etkileri, doza bagli sersemlik, konfüzyon ve denge bozuklugudur. Opiyatlar ile birlikte kullanildiklarinda yan etkileri artabilir. Lorazepam'in bulanti yapan kemoterapotik ilaçlarin kullanildigi durumlarda bulantiyi azalttigi bildirilmistir.[16]

Akut Stres Bozuklugu

Kanser sürecinde en hizli gelisen ve en kisa süren ruhsal bozukluktur. Kisinin basa çikma kaynaklarini asan bir travmaya maruz kaldigini gösterir. Otuz günden kisa sürer.[2] Bu dönemde benzodiazepinlerden yararlanilir. Bu bozukluk klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger alanlarinda bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yasantisini aile bireylerine anlatarak kisisel destek kaynaklarini harekete geçirmek ya da gerekeni yapma yetisini bozar.[2]

Akut stres bozuklugunda asagidaki belirtiler yer alir.[9]

1. Kisinin gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi ile karsilasmasindan sonra korku, çaresizlik, ya da dehsete düsme seklinde tepkiler vermesi;

2. Öznel uyusukluk-dalginlik-duygusal tepkisizlik, çevrede olup bitenin farkina varma düzeyinde azalma, derealizasyon, depersonalizasyon, dissosiyatif amneziden olusan dissosiyatif belirtiler

3. Tekrarlayan düsünceler, rüyalar, yeniden yasantilamalar

4. Travma ile ilgili uyaranlardan kaçinmalar

5. Uyku bozukluklari, irritabilite, konsantrasyon güçlügü, hipervijilans, motor huzursuzluk seklinde asiri uyarilmislik belirtileri

Travma Sonrasi Stres Bozuklugu (TSSB)

Akut stres bozuklugu 30 günden uzun sürdügünde tani TSSB olarak degisir. TSSB'nin akut (3 aydan kisa süren), kronik (3 aydan uzun süren), gecikmis (olaydan 6 ay sonra baslayan) ve tekrarlayici (ilk olay kadar siddetli olmasa da ilk olayi hatirlatan durumlarda belirtilerin alevlenmesi) seklinde tipleri vardir.[ 9]

Travmatik olaylar kisinin yasam bütünlügünü tehdit eden olaylar olup bu tür olaylarin dogrudan yasanmasi kadar baskasinin basina gelmesine tanik olmak da travmatize edici olabilir.[9] Ruhsal travma yanit ölçütleri yasami tehdit eden hastaliklari da kapsayacak sekilde genisletilmis ve kanser tanisi almak TSSB'ye yol açabilme kapasitesi tasiyan bir travmatik olay olarak tanimlanmistir.[ 8]

Öz-bildirim ölçümlerine dayali çalismalar da, kanser hastalarinda TSSB %6-19, esik alti TSSB ise %5-13 oranlarinda saptanmistir.[8] Kanser hastalari ile yapilan yari yapilandirilmis görüsmeler sonrasi simdiki TSSB oranlari %1.9-50, yasam boyu TSSB ise %3-35 oranlarinda bildirilmektedir.[8,17]

Tokgöz ve arkadaslari,[8] kanser hastalarinda TSSB yayginligini %19 olarak saptamislardir. Arastirmaya katilan hasta grubunda TSSB görülme sikligi ile yas, medeni durum, egitim düzeyi, meslek, sosyal destek, yerlesim yeri, çocuk sahibi olma gibi degiskenler açisindan anlamli bir fark saptanmamistir. Ancak kemoterapi alan hastalarda, almayanlara göre TSSB orani daha yüksektir. Ayni çalismada yeniden yasantilama belirtilerinden; tanin ilk kondugu ani yeniden yasiyormus gibi hissetme, tani ve taniyla iliskili durumlarla karsilasildiginda fiziksel olarak rahatsizlik hissetme, kaçinma ve küntlesme belirtilerinden; tani ve hemen sonrasindaki dönemin önemli bir bölümünü hatirlayamama, uyarilmislik belirtilerinden; uyku bozukluklari kadinlarda erkeklere göre anlamli olarak daha yüksekorand abulunmustur. Kemoterapinin yasanilan travmayi tekrar hatirlatici bir durum oldugunu bunun da travmatik strese iliskin sorunlarin sürmesini saglayabildigi bu nedenle kemoterapi gören hastalara daha yogun ve etkili psikolojik yaklasimlarin gerekli oldugu ileri sürülmektedir.[ 8]

Kansere bagli TSSB tedavisinde seçici serotonin gerialim inhibitörleri (SSRI) kullanilabilir.[2] Tekrarlayan düsünce, yasanti ve asiri uyarilmislik durumlarinda sedatif özellikli antidepresan ilaçlar ve anksiyolitikler kullanilabilirken, ciddi asiri uyarilmislik belirtilerinin varliginda beta blokerlerden de yararlanilir. Psikoterapide TSSB tedavisinde önemli bir yeri vardir.[2]

Diger Anksiyete Bozukluklari

Bir çalismada depresyon tanisi almis kanser hastalarinin es zamanli olarak %24 oraninda yaygin anksiyete bozuklugu, %18 panik bozukluk, %30 TSSB tani ölçütlerini karsiladiklari bildirilmistir.[6] Es tanili durumlarda tek bir taninin var oldugu durumlara kiyasla daha agir belirtiler, terapiye daha fazla direnç ve daha fazla yeti yitimi görülmektedir.[6]

Kanser tanisindan önce baslayan anksiyete bozukluklari genellikle fobiler ve panik bozuklugudur. Ender olarak ilk panik nöbetini tibbi ortamda tedavi görürken de geçiren hastalar olabilir. Klastrofobik hasta tanisal görüntüleme aletlerinde anksiyete yasayabilir. Igne fobisi olan hasta korkulari sebebi ile tedavisini aksatabilir. Fobi veya panik bozuklugu bilinen hasta için güçlükler yasamadan konsültasyon istenmesi önemlidir. Tani islemleri gibi acil durumlarda benzodiazepinlerden (alprazolam 0.5) faydalanilir.[16]

Bu hastaliklarin tedavi sürecinde hastaligin baslangici ve tetikleyici faktörleri arastirilmali ve tedavi sürecinde sorunun üzerine gidilmelidir.

Genel Tibbi Duruma Bagli Anksiyete Bozuklugu

Anksiyete belirtileri hastaligin dogrudan fizyolojik sonucu oldugunda konulan bir tanidir. Belirli karsinoid ve endokrin tümörler buna örnek verilebilir.[2] Akut agriya eslik eden anksiyete tablosu en iyi analjezik ilaçlar ile tedavi edilebilir. Anksiyete siddetli solunum güçlügüne eslik ediyorsa oksijen, opiyat, düsük düzeyde sedasyonun dikkatli kullanimi ile tedavi edilebilir.[16]

Kanser Hastalarinda Ilaca Bagli Anksiyete Bozuklugu

Akciger kanseri hastalarinda siklikla kullanilan bronkodilatatörler, steroidler, metoklopramid gibi antiemetikler anksiyeteye sebep olabilirler. Ensefalopati ve deliryuma sebep olan ilaçlar es zamanli olarak anksiyeteye de neden olabilir. Bu durumda tedavi için benzodiazepinler ya da düsük doz antipsikotik ilaçlar kullanilabilir.[16]

Ilaç Yoksunluk Sendromlari

Kanser hastalarinda tanilarini ögrendikten sonra ya da hastanede yatmak zorunda kaldiklarinda alkol, madde veya nikotin kullaniminin kesilmesine bagli olarak yoksunluk belirtileri görülebilir.[2] Alkol bagimlisi hastanin aldigi alkolün son alimindan 4-36 saat sonra alkol yoksunluk sendromu ortaya çikabilir. Ilke olarak toleransin çabuk gelistigi hastalarda, gençlerde, yoksunluk dönemi kisa sürer. Kronik obstruktif akciger hastaligi (KOAH) gibi baska hastaligi bulunan ve benzodiyazepin gibi diger maddeleri kötüye kullanan hastalar daha siddetli yoksunluk belirtileri yasayabilir.[18] Alkol yoksunluk sendromu tanisi için otonom belirtiler (örn. terleme ya da 100'ün üzerinde nabiz hizi), artmis el tremoru, bulanti ya da kusma, uykusuzluk, psikomotor ajitasyon, halusinasyon ya da ilüzyonlar, anksiyete, grand mal konvulsiyonlar gibi belirtilerden en az ikisinin bulunmasi gereklidir.[9]

Nikotin yoksunluk belirtileri, son sigaradan 12 saat sonra baslar, birkaç saat sonra zirve yapar ve birkaç hafta devam edebilir.[9] Disforik ya da depresif duygudurum, uykusuzluk, irritabilite, çabuk sinirlenme ve öfkelenme, anksiyete, düsüncelerini yogunlastiramama, huzursuzluk gibi belirtilerinden dördünün olmasi klinik tani için gereklidir.[9] Psikiyatrik hastalik öyküsü olan hastalar nikotin yoksunluk döneminde duygudurum düzensizliklerine daha yatkindir.[18] Alkol yoksunlugunun tedavisinde benzodiyazepinler faydali olabilir. Davranissal sigara birakma programlari hasta ve yakinlarina önerilebilir, nikotin replasman tedavisi uygulanabilir. Diger ilaç yoksunluk sendromlari nadir olarak görülürler.[2,18]

Depresyon

Depresyon hem bir belirtiler kümesi hem de klinik bir sendromdur.[19] Depresif belirtiler pek çok psikiyatrik bozukluk sürecinde görülebilir. Kanserli hastalarda en sik major depresyon, depresif belirtilerin eslik ettigi uyum bozuklugu ve genel tibbi duruma bagli depresyon görülür. Bir gözden geçirmede kanserli hastalarda %10-25 oraninda major depresyon ve benzer oranlarda da klinik olarak anlamli depresif belirti saptandigi bildirilmistir.[19] Bu oranlar göz önüne alindiginda kanser hastalarinda major depresyon yayginligi genel populasyona göre 2-3 kat daha fazladir. Kanser hastalarinda depresyon izole depresif belirtilerden major depresif bozukluga kadar degisen genis bir yelpazede görülür.[19]

Tokgöz ve arkadaslari, kanser hastalarinda depresyon yayginligini %22 olarak saptamis ve kadinlarda erkeklere göre daha sik oldugunu bildirmislerdir.[ 20] Ayni çalismada depresyon tanisi konan hastalarda uyku bozuklugu daha sik görülmüstür. Kanser sonrasi sag kalanlarin ise genel populasyona göre anlamli derecede daha fazla ruh sagligi sistemine basvurduklari saptanmistir.[ 21] Her ne kadar genel populasyonda major depresyon yayginligi kadinlarda daha fazla olsa da kanser populasyonunda kadin erkek arasinda belirgin cinsiyet farkliligi saptanmadigini bildiren çalismalar da mevcuttur.[ 21]

Depresif belirtiler kanser hastalari için çok dogal bir belirtiymis gibi kabul edilir. Ancak kanser hastalarinin klinik olarak fark edilir bir depresyon yasamalari hiçbir zaman dogal kabul edilmemelidir. Bu durum, yogun kanamayi dalak rüptürü için dogal kabul eden doktorun hastasinin kanamadan ölmesine izin vererek seyirci kalmasina benzetilebilir.[22] Kanser hastalarinda depresyon mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi edilmedigi takdirde kanser tedavisine uyumunda bozulma, hastanede kalis sürelerinde uzama, fiziksel aktivitelerde kötüye gitme, iliski sorunlari, uyku bozuklugu, kanser belirtilerinde hizli ilerleme, daha fazla agri, morbiditede artis ve belki de mortalitede artisa neden olur.[16,21] Depresyondaki kanser hastalarinda daha fazla ötenazi veya doktor yardimli intihar istegi ve daha fazla oranlarda tamamlanmis intiharlar görülür. Major depresyon ve kanser birlikteliginin ölüm riskini arttirdigi bildirilmistir.[ 23]

Geçmis çalismalar onkologlarin ve birincil bakim verenlerin kanser hastalarinda depresif belirtileri tanimakta güçlük yasadiklarini göstermistir. Kanser hastalarinda depresyon tanisini koymak zordur. Pek çok kanser belirtisi ve tedavi yan etkileri tani ölçütleri ile örtüsür. Bu nedenle depresyon ile kanserle iliskili diger sorunlari ayirt etmek güçlesir. Özellikle yasli hastalarda depresyon daha az taninmaktadir.[19,24] Yasli hastalarda belirti profili daha genç yetiskinlere göre farklidir. Daha fazla somatik sikayetlere rastlanmaktadir.[24]

Major depresyon özgül belirti, bulgu ve tedavileri ile klinik bir durumdur ve keder, hüzünden çok daha fazlasini ifade eder.[21] Enerji kaybi, istah kaybi, ve uyku bozuklugu gibi bir çok nörovejetatif belirti, kanser hastalarinda ya da diger genel tibbi hastaliklarda sik görülür. Bunlar bazen uygulanan tibbi tedavinin yan etkisi olarak ortaya çikar. Kanserli hastalarda pek çok tibbi durum depresif belirtilere katkida bulunur, arttirir ya da taklit eder. Bu tibbi durumlar arasinda kontrol edilmeyen agri, hiperkalsemi, anemi, endokrinolojik anormallikler, santral sinir sistemi metastazi, glukokortikoid, interferon, bazi kemoterapotik ajanlarin yan etkileri bulunmaktadir.[21]

Kanser hastalarinda da tani koyarken normal major depresyon tani ölçütleri uygulanir. DSM-IV-TR tani ölçütlerine göre major depresif dönem tanisi için en az 2 hafta boyunca, hemen hemen her gün, gün boyu sürecek sekilde asagidaki belirtilerden bes tanesinin hastada bulunmasi gerekmektedir.[9] Ayrica kanser hastalarinda da tani konulabilmesi için bulunan bes belirtiden bir tanesi depresif duygudurum ya da ilgi kaybi ya da zevk alamama olmalidir. Bu belirtiler sunlardir:

1. Depresif duygudurum

2. Tüm etkinliklere karsi ya da bu etkinliklerin çoguna karsi ilgide belirgin azalma ya da artik bunlardan eskisi kadar zevk alamiyor olma

3. Istah ve/veya kilo degisiklikleri

4. Uykusuzluk veya çok uyuma

5. Psikomotor retardasyon veya ajitasyon

6. Yorgunluk-bitkinlik, enerji kaybi

7. Asiri yada uygun olmayan suçluluk duygulari (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kinama yada suçluluk duyma degil)

8. Konsantrasyon güçlügü yada kararsizlik,

9. Ölüm üzerine düsünceler, özkiyim düsünceleri, özkiyim girisimi.[9]

Kanser hastalarinda deprese duygudurum ve ilgi, istek kaybinin depresyon tanisi için duyarliligi %91, özgüllügü %86, öngörme degeri %57, negatif öngörme degeri %18'dir.[24] Kronik tibbi hastalik, bilissel yetersizlik ve yeti yitimi olan kisilerde depresyon artmaktadir.[24]

Degersizlik ve asiri suçluluk hisleri üzüntü ile major depresyonun ayirici tanisindaki en önemli belirleyicilerdir. Depresif hasta kendinden nefret ederken kanser hastasi kendine olan saygisini korur. Özkiyim düsüncesi veya ölüm düsünceleri kanserde de yaygindir ancak depresyondaki kadar yogun degildir.[ 2] Major depresyon tani ölçütleri göz önüne alindiginda bir kanser hastasinin yukaridaki bulgulara sahip olmasinin normal kabul edilmemesi gerekmektedir. Ancak diger brans hekimleri bu bulgulari çogu zaman hastaligin dogasiyla bagdastirmakta ve psikiyatrik destek hastalar için çogu zaman geç kalmakta ya da hiç alinmamaktadir.[21]

Klinik ortamda depresyon ve anksiyete bozuklugu tanilarini koyabilmek amaciyla geleneksel olarak standardize edilmis psikiyatrik görüsmeler uygulanmaktadir. Öte yandan tarama sirasinda psikiyatrik görüsmeleri yürütmek çok sayida hasta sayisi ve sinirli kaynaklar göz önünde bulunduruldugunda kolay degildir. Bu nedenle özbildirim ölçekleri elverisli bir alternatif degerlendirme araci olarak kullanilmaktadir.[25] Psikiyatrik belirtilerin klinik olarak degerlendirilmesi en iyi yol olsa da, depresyon tanisi için bazi degerlendirme araçlarindan da yararlanilmaktadir. Beck Depresyon Envanteri, Hamilton Depresyon ölçegi gibi standardize psikiyatrik degerlendirme araçlari, Hastane Anksiyete Depresyon Ölçegi, Kisa Semptom Envanteri gibi tibbi hasta populasyonunda belirtileri degerlendirmek için tasarlanmis olan degerlendirme araçlari ve Distres termometresi gibi hizli degerlendirme araçlari bu amaçla kullanilabilir.[21]

Kanserli hastalarda depresyon için risk etkenleri, psikiyatrik bozukluk öyküsü, sosyal destek azligi, benlik saygisindaazalma, tani sirasinda fazla duygusal stres, alkol bagimliligi, ilerlemis kanser, yetersiz agri kontrolü, depresyona yol açan kemoterapötik ajan kullanimi, eslik eden bedensel hastaliktir.[26,27]

Kanser hastalarinda depresyonun tedavisi diger gruplarda oldugu gibi psikososyal müdahele, psikoterapi, farmakolojik tedavi ve alternatif tedavileri içerir. Destek gruplari, grup terapi, psikoegitim, bilissel davranisçi tedavi ve bireysel danismanlik yapilabilir.

Kanser hastalarinda psikofarmakolojik tedavinin etkisine yönelik az sayida çalisma bulunmaktadir. Tedavide en basta SSRI'lar tercih edilir.[17] Özellikle psikotik olmayan major depresyonda ilk sira tedavi seçenegi SSRI ve serotonin nopradrenalin geri alim inhibitörlerinden (SNRI) uzatilmis salinimli venlafaksin'dir.[2] Yapilan bir çalismada sitalopramin hem depresyon hem de kimyasal menapoza girmis gögüs kanserli hastalardaki sicak basmalarinda etkili oldugu öne sürülmüstür. Yine venlafaksinin sicak basmalarinda etkili oldugu gösterilmistir. Ayrica mirtazapin bu grup hastada agri, mide bulantisi ve azalmis istah gibi bir çok belirtinin tedavisinde etkili bulunmustur.[28] Ayni çalismada kanser populasyonunda fluoksetinin depresif belirtileri azaltip yasam kalitesini arttirdigi, yüksek doz interferon alfaya bagli gelisen depresyonun paroksetin ile önlendigi de bildirilmektedir.[28]

Yasli hastalarda SSRI, SNRI, bupropion ve mirtazapin gibi antidepresanlarin düsük dozlardaki kullanimindaki etkisi optimal doz kullanan eriskin hastalarinkine benzemektedir.[24] Maprotilin, dopamin bloke edici aktiviteye sahip oldugundan dolayi metoklopramid gibi yaygin kullanilan antiemetiklerle birlikte verildiginde diskinezi riskini arttirmaktadir. Yiyecek - ilaç etkilesimi nedeni ile monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri nadiren tercih edilmektedir. Sedasyon ihtiyaci olanlarda trazodon, mirtazapin tercih edilebilir. Antidepresanlara düsük doz lityum ilavesi tedaviye dirençli, tibbi durumu bozuk hastalar için yararli olabilir. Ancak hidrasyona ve sodyum dengesine dikkat etmek gereklidir. Böbrek yetmezligi olanlarda lityum eklenmesi kontrendikedir. ancak her diyaliz sonrasi 300 mg ile idame edilebilir. Kusma, dehidratasyon, hiperkalsemi, böbrek islev bozukluklari (sisplatin tedavisi sonrasi), hipotroidi (boyun bölgesi radyaterapi), artmis kardiyak aritmi gibi durumlarda lityum zehirlenmesi için hastalar izlenmelidir.

Steroid ile indüklenmis depresyonda antipsikotikler ve klonazepam daha siklikla kullanilabilmektedir. Psikostimülanlar (dekstroamfetamin, metilfenidat) uyarilmis uyanikliga sebep olmak için retiküler aktive edici sistem üzerine etkilidir. En önemli yan etki yatkinligi olan hastalarda kardiyak yan etkilerdir. Modafinil özellikle yorgunlugun ön planda oldugu vakalarda kullanilabilir ancak anksiyeteye sebep olabilmesi bu ilacin dezavantajidir.[2] Dekstroamfetamin, metilfenidat ile ilk sagaltim sabah 8.00 ve ögle saatinde 2.5 mg dozla baslanir. Tolerans gelisebilir ve doz düzenlemesi gerekebilir.[16]

Yorgunluk

Yorgunluk kanser hastalarinda sik görülen bir belirti olup duygudurum bozuklugunun da önemli bir yordayicisidir.[29] Kanser ya da tedavisi ile iliskili yorgunluk normal günlük yasamin bir sonucu olarak yasanan yorgunluktan siddet ve kalitesi açisindan farklidir.[30,31] Çabayi sürdürmeye yönelik öznel bir yetersizlik olarak tarif edilmekte olup uyku ve islevlerini olumsuz etkiledigi bildirilmektedir.[30] Hasta bireyler arasinda farkliliklar gösterse de temelde dinlenme ve uyku ile geçmeyen, fiziksel ve zihinsel islevleri etkileyen bir yorgunluk söz konusudur.

Yorgunlugun sikligi, prostat kanserinde radyoterapi öncesi %8, meme kanserinde kemoterapi öncesi %4, cerrahi ve kemoterapi sonrasi meme kanserinde %91 olarak saptanmistir. Kanserden sonra sag kalanlarda, yorgunluk siklik oranlari; Hodgkin lenfoma için %26, meme kanseri için %35-56, kanser tedavisi almis kisiler için %48 olarak bildirilmektedir.[21]

Psikiyatristlerin çogu kanser tedavisi ile iliskili depresyon ve anksiyete tanisini rahatça koyabilirken çok azi yorgunlugun farkindadir. Oysa hastalik ve takip eden tedavi boyunca hastanin yeti yitimine önemli bir katkida bulunur.[ 30] Kanser hastalarinda yorgunluk tani aninda var olabilir, terapi sirasinda artar, terapi bittikten sonraki aylar ya da yillar boyunca devam edebilir. Yasam kalitesini ve günlük aktiviteyi kötü yönde etkiler. Kansere bagli yorgunlugun etyolojisi çok faktörlü olup psikolojik, biyokimyasal, fizyolojik sistemlerin birbiri ile iliskilerinde bir düzensizlik söz konusudur.

Etyolojide sitokin disregülasyonu, vagal afferent sinir uyarimi, kas metabolizmasi/ ATP disregülasyonu, sirkadiyen ritm bozuklugu, hipotalamuspituiter- adrenal (HPA) eksende islev bozullugu, serotonin disregülasyonunun rol oynadigi bildirilmektedir.[31] Kanserin direkt etkisine ek olarak kanser hastalarinda yorgunluga katkida bulunan diger nedenler; kemoterapiye bagli anemi, dispne, ates, bulanti ve agridir.[21,30] Yorgunluk ayrica opiyat analjezikler, anti-emetikler gibi ilaçlarin sik görülen yan etkileri arasinda da yer almaktadir.[21]

Yorgunlugun degerlendirilmesinde kullanilan Piper ve arkadaslarinin kansere bagli yorgunluk ölçeginin 0-10 arasi degisen sayisal ölçek ya da sözel ölçegin (hafif-orta-siddetli) puanlamasinin SF-36 yasam kalitesi ölçeginin fiziksel islev alt ölçegi ile korele oldugu bildirilmistir.[32] Yorgunluk skoru bu ölçekte 7 ve üzerinde oldugu zaman, SF-36 fiziksel islev altölçeginde de anlamli kötülesme görülmektedir. Orta ve siddetli düzeyde yorgunluk bildirildiginde, öykü ve fiziksel muayenede, yorgunlugun örüntüsü, eslik eden belirtiler ve normal islevlerdeki bozulmalar gözden geçirilmelidir Yorgunlugun etiyolojisi saptanamazsa daha ayrintili bir degerlendirme, egitim, danismanlik ve çesitli yorgunlugu azaltma stratejilerinin birlikte kullanimi denenebilir. Destek gruplari, psikoterapi, gevseme terapisi, basa çikma strateji programi ve masaj terapisi çalismalarda kullanilan diger yöntemlerdir. Meme kanserinin erken evresinde radyoterapi alan hastalarda yorgunlugun önlenmesi ve azaltilmasinda egzersizin faydali olabilecegi, kemoterapi alan anemik hastalarda epoetin alfanin hematolojik parametrelere, yorgunluga, yasam kalitesine faydasi oldugu bildirilmistir.[33,34]

Uyku Bozukluklari

Uyku bozukluklari kanserli hastalarda sik rastlanan ancak ihmal edilen bir problemdir. Bunun bir nedeni bu durumun kanser tani ve tedavisine verilen normal ya da geçici bir reaksiyon olarak görülmesiyken diger bir nedeni de hastalar tarafindan uyku bozukluklarinin bildirilmemesidir. Uyku bozukluklarini neden olan faktörler; kanser tanisi, kanserin tipi ve evresi, tedavinin yan etkileri (bulanti, kusma vs) ve/veya dogrudan iyatrojenik etkilerdir.[35]

Kanser hastalarinda uykusuzuluk siklikla tibbi yardim gerektirecek denli siddetlidir. Kanserli hastalar için yazilan ilaçlarin %25-50'sini hipnotikler olusturur. Uyku bozukluklari kanser hastasinin hayatta kaldigi yillar boyunca da devam eden ve bir tedavi komplikasyonu olarak bu hastalarin yüz yüze kaldigi pek çok sorundan birisidir.[35] Uyku bozuklugu yayginliginin kanser hastalarinda %50 oldugu, kadinlarda erkeklere oranla daha yüksek oranlarda rastlanildigi ve meme kanserli hastalarda daha sik oldugu bildirilmektedir.[8]

Uyku bozukluklari ve yorgunluk arasinda pozitif bir korelasyon oldugu da bildirilmistir.[35] Yorgunluk yakinmasi olmayan hastalara göre olanlarda uyku bozukluklari daha siddetlidir ve uyku bozukluklari yorgunlugun bir belirleyicisidir. Kanserli ve kanser sonrasi sag kalan hastalar üzerinde yapilan çalismalar sonucunda yorgunluk ile kötü uyku kalitesi, uykuya dalis ve sürdürmede güçlük, uykunun yeterliliginin az olarak algilanmasi, dinlendirici olmayan uyku ve huzursuz uyku gibi uyku parametreleri arasinda iliskili oldugu saptanmistir. Bu nedenle de bir yakinmanin tedavi edilmesinin digerini de etkileyecegi söylenebilir. Kansere bagli yorgunluk ve uyku bozukluklarinin altinda yatan ortak bir etiyoloji oldugu ve bu iki durumun agri, depresyon, konsantrasyon ve bilissel islevlerdeki kayip ile iliskili oldugunu da bildirilmektedir.[ 35]

Organik Ruhsal Bozukluklar (Deliryum)

Hastanede yatmakta olan kanser hastalarinda %14-55 oranlarinda görülen ve ikinci en sik rastlanan psikiyatrik tani olan deliryum, kanser hastalarinin hayatlarinin son haftasinda %90 oraninda görülmektedir.[36] Deliryum akut baslangiçli ve tedavi ile ya da tedavisiz olarak geri dönüsümlü bir tablodur. Hiperaktif, hipoaktif ve miks olmak üzere 3 klinik alt tipi vardir.

Deliryum bazi hastalarda duygudurum degisiklikleri ile baslar, isitsel ve görsel varsanilar, uyku ve uyaniklik örüntüsünde degisiklikler, dezoryantasyon, enkoheran düsünce yapisi, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, irritabilite, agresiflik, konsantrasyon güçlügü, sözlü anlatimda zorluklar ya da hatirlayamama ilk isaretlerdir.[37] Ilk deliryum atagi %40 oraninda hipoaktif tiptedir. Hipoaktif deliryum uyku sersemligi hali, fiziksel islevlerde azalma, uyku-uyaniklik örüntüsünde bozulma ve bilissel islevlerde azalma ile karakterizedir.[38] Deliryum belirtileri dalgali seyir gösterir. Diger psikiyatrik bozukluklar ile (demans ya da depresyon, anksiyete durumlari) örtüsebilir.[37]

Yatmakta olan dahili ve cerrahi hastalarda bilissle islevlerin rutin olarak izlenmesi, risk faktörlerinin tanimlanmasi ve tedavisi deliryumu önler ya da erken dönemde tedavisini saglar.[38] Organik ruhsal bozukluk gelisen hastalarin %25'inde 30 gün içinde %25 oraninda ölüm, %44'ünde 6 ay içinde ölüm, %29 hastada ise hastaneye yatistan sonraki 6 ay içinde ölüm bildirilmistir.[ 39] Yasli kanser hastalarinda gençlere göre organik ruhsal bozukluk gelisme riski daha fazladir. Altmis ve üzerindeki yaslarda organik beyin sendromu tanilarina %55.5, depresyona %39.7 oranlarinda rastlanirken, deliryum 60 yas üzerinde %25, daha gençlerde %12 olarak bildirilmektedir.[40]

Birincil ve metastatik beyin tümörleri beyin kan damarlarina basi yapabilir, kan ve beyin omurilik sivisi (BOS) akimini tikayarak deliryum ya da diger nörolojik belirtilere neden olabilir. Kranial radyoterapiyi takiben ensefalopati görülebilir ve tedavinin ilk saatlerinde baslayip, haftalar, aylar, yillarca sürebilir. Interlökin-2 ve interferon alfa akut konfüzyon veya diger bozukluklara (depresyon, mani) neden olabilir.[36]

Kanserli hastalarda deliryum santral sinir sisteminde kanserin direkt yada dolayli etkisine bagli olarak ortaya çikabilir.[37] Eski inme, demans ve yaslilarda birlikte bulunan diger durumlar deliryumu kolaylastirabilir. Wernicke ensefalopatisi, kanserli malnutrisyonu olan hastalarda geri dönüsümlü deliryum nedenidir. Hipoksi, iskemi, enfeksiyon, elektrolit anomalileri, paraneoplastik sendrom kanserli hastalarda deliryumu tetikleyebilir. Difenhidramin gibi antikolinerjik ilaçlar, kemoterapotik ajanlar, biyolojik ajanlar, opiyatlar, kortikosteroidler, opiyat disi psikoaktif ilaçlar (benzodiyazepin, hipnotik, antiemetik) deliryuma neden olabilirler.[37] Görme isitme güçlügü, depresyon, alkol kötüye kullanimi, dehidratasyon, yatis sirasinda kullanilan ilaç sayisi, fiziksel kisitlilik, malnütrisyon deliryumu ortaya çikarabilir. Odada saat, takvim ve cam yoklugu tabloyu agirlastirir. Düsük albumin düzeyi, kemik metastazi, hematolojik malignite varligi deliryum için bagimsiz risk faktörleridir.[37]

Deliryum patogenezinde asetilkolin dopamin dengesizligi gibi nörotransmitter sistem degisiklikleri, cerebral hipoksi, stresin nende oldugu hormonal degisikliklerin rolü olduguna yönelik hipotezler bildirilmektedir.[ 37] Deliryumun tedavisinde üç önemli hedef vardir. Bunlar; deliryuma neden olan faktörleri bulup çevirmek, hastalari aileyi çalisanlari egitirken hastanin güvenligini saglamak ve deliryum ile iliskili davranis bozukluklarinin semptomatik tedavisini yapmaktir.[41]

Farmakolojik tedavide kullanilacak ilk sira ilaç haloperidoldür. Günde 2-3 kez olmak üzere 0.5-2 mg haloperidol önerilir.Tedavide ikinci sira ajanlar olarak olanzapin (2.5-5 mg) ve risperidon (0.5 günde 2 kez) kullanilabilir. Agresiflik ya da ajitasyon varsa haloperidol ve lorazepam (0.5-2 mg günde 3 kez) önerilmektedir. Haloperidol yüksek potansli dopamin blokaji yaparak düsük antikolinerjik ve sedatif etki yaratmasi, kisa yari ömrü, aktif olmayan metabolitleri ve kardiyovasküler yan etkilerinin minimal olmasi nedeni ile tercih edilir ve ajite hastalarda günde 3 kez 5 mg verilebilir.

Antipsikotik ilaçlar olmaksizin yalnizca benzodiyazepin kullanimi sadece yoksunluk ve hepatik ensefalopatilerde endikedir. Çünkü konfüzyonu kötülestirebilir ve yasli hastalarda paradoksal olarak ajitasyon yapabilir. Ciddi ajitasyon ya da ciddi psikolojik distresi olan olgularda sürekli subkutan infüzyon seklinde midazolam (1 mg/saat) diger tedavilerin yetersiz oldugu durumlarda verilebilir. Eger deliryum nedeni opiatlar ise farkli tip bir opiata geçilip aktif metabolitlerin birikiminden kaçinilir.[38]

Olanzapin ve risperidonun sedasyon yapici ve anksiyete giderici etkileri vardir ve duygudurumu düzenlerler. Uzun vadeli kullanimda ziprasidonun kilo yapmamasi, metabolik sendroma neden olmamasi avantaj gibi görünmekle birlikte, bu konuda kanser hastalarinda yapilmis uzunlamasina ileriye dönük çalismalar bulunmamaktadir.[37,41]

Özkiyim

Çesitli çalismalarda kanser tanisinin özkiyim için bir risk etkeni oldugu bildirilmistir.[ 42] Bu risk özellikle tani konulduktan sonraki erken dönemlerde en yüksek olmakla birlikte, bir çalismada meme kanseri tanisi konduktan sonraki 30 yil boyunca risk artisinin devam ettigi gösterilmistir. Ayrica çocukluk çagi kanserlerinde de tedaviden sonraki 20 yil boyunca intihar düsünceleri ve girisimlerinin sik oldugu bildirilmistir.[42]

Kanser hastalarinda özkiyim ile iliskili faktörler, kanser tanisi kondugunda yasin genç olmasi, basa radyoterapi uygulanmasi, lösemi için eski bir tedavi yöntemi olan büyümenin durdurulmasi ve fiziksel çirkinlesme, hafiza ve bilissel islevlerde kötülesmedir. Kanser sonrasi sag kalanlar içinse kronik agri, olasi infertilite, kalp sorunlari, bilissel yeti yitimi gibi geç tibbi etkilerle yüz yüze kalmalari ve uzun süre ebeveynleri ile yasama gibi sorunlar vardir.[42] Ileri evre meme kanseri ve siyahlarda intihar riski %50 oraninda artmistir. Meme kanserli kadinlarin çogu duruma iyi uyum saglamakla birlikte bekar ve sosyoekonomik durumu kötü olan ileri evre meme kanserli kadinlarda özkiyim riski daha fazladir.[43] Depresyon ve antidepresan ilaç kullanimi meme kanseri gelisimi için bir risk faktörü olarak görünmemekle birlikte, bir çalismada depresyonun geç dönem meme kanseri için bir belirleyici oldugu bildirilmistir.[ 44] Bir baska çalisma ise meme kanseri evresi ile özkiyim arasinda bir iliski olmadigini göstermistir.[45] Tokgöz ve arkadaslarinin [8] çalismasinda özkiyim düsüncelerine hastalarin %11'inde rastlanmakla birlikte özkiyim girisimi öyküsüne rastlanmamistir. Ayrica hastaligin ileri evresinde olma, kötü prognoz, dürtü kontrolsüzlügüne neden olan hafif deliryum tablosu, yeterince kontrol altina alinamamis agri, depresyon, önceden var olan psikiyatrik ya da kisilik bozuklugu, fiziksel ve duygusal tükenmislik, toplumdan uzaklasma da özkiyim riskini arttirmaktadir.[3]

Cinsellik

Cinsel sorunlar, kanserle iliskili anksiyete ve depresyonun bir sonucu olabilecegi gibi cinsel organin fizyolojik yapisini bozan cerrahi, ostomi, cerrahinin neden oldugu sinir hasari, radikal pelvis isinlamasi, kemoterapinin yan etkileri ya da hormon tedavisi gibi belirli tedavilerle olusan psikolojik ya da fiziksel hasardan da kaynaklanabilir.[7] Genellikle hastalar cinsel yasamlari ile ilgili kaygilarini söylemeye utanirlar ve gizlerler. Yasam süresi uzadikça cinsel islev bozukluklari sikligi artar. Bu tablo gençlerde daha siktir. Eslerin kanserin cinsel iliskiyle geçmeyecegi konusunda bilgilendirilmeleri ve cinsel iliski ile ilgili sorularini yöneltebilecekleri bir danismanlik verilmesi gerekir.[16]

Kanserin cinsellige etkileri cerrahi yada radyoterapi nedeniyle fiziksel görünümün degismesi, çesitli kanser tedavilerinin yan etkileri yaninda taniya verilen psikososyal tepkilerden de (depresyon, hüzün, anksiyete) kaynaklanabilir. Over kanserinden sag kalanlar depresyon, anksiyete, cinsel islev bozuklugu ve kimlik karmasasi için yüksek risk altindadir. Meme kanserli kadinlarda tamoksifen'in neden oldugu, kemoterapiye bagli over yetmezligi nedeni ile postmenapozal belirtiler görülür.[46] Tedavi sonrasi ortaya çikan menopoz cerrahide, radyoterapide ve kemoterapide yaygindir. Bu durum dogurganlik çagindaki bir kadin için özellikle essiz ve çocuksuz ise kanserin kendisinden bile daha kötü olarak algilanabilir.[2]

Kayganlastirici kullanimi disparenü'yu (agrili cinsle iliski) azaltip duyarliligi arttirarak cinsel uyarilmayi saglayabilir.[7] Meme kanser tanisini takipen ilk aylarda kadinlarin önemli bir kisminda bedenleri hakkindaki olumsuz düsüncelere ve cinsel konularda sorunlara rastlanmaktadir. Bunlar memenin ameliyatla alinmasi ve kismen yeniden olusturulmasi, kemoterapi kaynakli saç kaybi, kilo alma ve kaybetme durumlarinin yarattigi endise, vajinal kuruluk ve esin kanser hastasinin duygularini anlamakta güçlük çekmesi ile iliskilendirilmektedir.[ 7] Evlilik sorunlari yaninda meme kanseri ana-kiz iliskisini de etkileyebilir. Kiz çocuklarinin sikinti düzeyleri annelerinin sikinti düzeyleri ile önemli ölçüde iliskilidir.[7] Meme kanserli hastalarda mastektomi sonrasi plastik cerrahi vücut algisina kanserin olumsuz etkisini azaltabilir.

Testiküler, penis, rektum ve prostat cerrahisi cinsel saglik üzerine benzer olumsuz etkiler gösterir. Cinsel islevlerde bozulma ve infertilite konusunda kaygilanma testiküler kanser tedavilerinin bir sonucudur. Luteinizan hormon salgilama hormonu (LHRH) agonistleri gibi antiandrojenik ilaçlar cinsel istege zarar verebilirler.[46] Tiryaki ve arkadaslari diger kanserlere göre testis kanserlerinin psikoseksüel etkileriyle ilgili daha az çalisma yapildigini, çalismalarin kanserin erkekligi ve cinselligi hem baskiladigi hem de güçlendirdigi biçimde iki yönlü olarak degerlendirmeler sundugunun görüldügünü bildirmektedir.[ 47] Yazarlar kendi çalismalarinda bu grupta cinsel doyum düzeyleri ve yasam kalitelerinin kontrollerden farklilasmadigini saptamislar, konu ile ilgili çalismalarin sonucuna göre bu grupta tedaviden hemen sonra ortaya çikan cinsel islev bozukluklarinin özellikle ejakulasyon ve ereksiyon gibi hastalik ve tedavi ile iliskili olanlarin 3-6 ay içinde geriledigini, retroperitoneal lenf nodu çikarilmasi ve kemoterapinin bosalmayi ve ereksiyonu etkileyebildigini saptamislardir.[47] Prostat, mesane, rektal kanser ameliyatlarindan sonraki cinsel belirtiler daha çok ameliyat sonrasi sempatik sinir hasarinin miktari ile iliskilidir. Prostat kanser cerrahisine ilave edilen hormonal veya cerrahi kastrasyon islevin tama yakin sona ermesi ile sonuçlanmaktadir.[2] Prostat kanserli hastalarda erektil disfonksiyonun yas, kanserin evresi, cerrahi, radyasyon, hormon terapi ile ortaya çiktigi bildirilmektedir. Prostat kanserinde erektil disfonksiyon yayginligi %29-85 arasindadir.[15]

Kanser hastalarinda sadece kanser ve etkilerinden dolayi degil, cinsel aktiviteden fiziksel zarar görme endisesi de cinsel ilgiyi azaltabilir.[46] Cinsel aktivitenin yavas baslamasi, masaj ya da masturbasyon performans anksiyetesini azaltabilir. Radikal retropubik prostatektomiden sonra sildenafil kullanimi zamana bagimli olarak etkili olabilir. Bu ilaç kullanimi sonrasinda erektil fonksiyon ile hastanin doyum orani cerrahiden sonraki 6 aydaki %26 dan 18. aydaki %60 çikabilir. Sildenafil prostat cerrahisinden sonraki iki yillik dönemde erektil fonksiyonda düzelme saglamazsa baska tedavi seçenekleri arastirilmalidir.[46] Bu süreçte etki süreleri farkli diger fosfodiesteraz-5 inhibitörleri de seçenek olarak akilda bulundurulmalidir.

Kanser Tedavisine Bagli Psikiyatrik Belirtiler

Radyoterapi uygulanan hastalarda ensefalopati en sik görülen nöropsikiyatrik bozukluktur. Intrakranial basinç artisi belirtileri ile birlikte dakikalar ya da saatler içinde ani olarak gelisebilir ya da bas agrilari, uyku hali ve fokal bulgularin olmamasi ile daha sonraki dönemde erken, gecikmis (6-16 hafta) olarak iki sekilde görülebilir.[2] Her iki sekilde steroidlere yanit verir ve kendini sinirlayicidir. Üçüncü bir sekil ise atrofi veya nekroz ile birlikte bulunan geriye dönüsümsüz, geç, gecikmis (aylar, yillar) bir form olup bas agrilari, kisilik degisiklikleri ile kendini gösterir ve sadece daha sonra fokal bulgu ve nöbetlere ilerler.[2] Radyoterapiye bagli olusabilecek radyasyon nekrozu yalnizca organik ruhsal bozukluk seklinde degil kisilik degisiklikleri ve depresyon olarak da kendini gösterebilir.[3] Kisa süreli bellek kayiplari ya da uzun sürede akademik basarida azalma radyoterapiye bagli olarak görülebilmektedir.[48] Zeka katsayisinda 10- 25 puana varan azalmanin yaninda normal zeka düzeyinde bile nöropsikolojik sorunlar ve ögrenme güçlükleri bildirilmistir.[2] Total radyasyon dozu, günlük radrasyon dozu, radyasyonun verildigi zaman dilimi, birlikte baska bir intrakranial hastaligin varligi, birlikte uygulanan kemoterapi, beyin tümörünün etkileri ve bagli olarak olusan duyarlilik radyoterapinin nöropsikolojik etkilerini belirler.[3]

Kemoterapi ya da kemoterapi ile beraber radyoterapi uygulamasina bagli santral sinir sistemi toksisitesinin nedeni tam olarak anlasilamamistir. Metotreksat uygulamasina bagli olarak olgularin ortalama %3-11'inde görülebilmektedir. Toksik etkiler hemen tedaviden sonra ya da uzun dönemde bilissel ve nörolojik bozukluklar (bilinç degisiklikleri, lökoensefalopati, nöbet, serebral enfarkt, paralizi, nöropati, ototoksisite) seklinde görülebilir.[42]

Kortikosteroidler çok çesitli bilissel bozukluklara ve duygudurum degisikliklerine yol açmaktadir.[48] Steroidlere ilk yanit öfori ve irritabilitedir. Bazi etkileri, kendini iyi hissetme, istah artisi, kilo alimi gibiyken uykusuzluk, huzursuzluk, hiperaktivite, kas güçsüzlügü, halsizlik, depresyon gibi etkileri de vardir. Bazen steroid dozunun ani arttirilmasi, azaltilmasi ya da kesilmesine bagli olarak varsanilar ya da sanrilar görülebilir.

Interferon doza bagli olarak soguk alginligi benzeri uyusukluk, istahsizlik, bulanti, depresyon, uykululuk, konfüzyon, pareztesilere neden olabilir. Amfoterisin B'nin deliryum, demans, akinezi, mutizm, hiperrefleksi, tremor, beyaz cevher dejenerasyonu gibi yan etkilere sebep oldugu bildirilmektedir.[3] Tamoksifenin nadiren depresyona ya da sanrisal bozukluga, Löprolid'in depresyona, Hidroksiüre'nin varsanilara, L-asparajinaz ve Vinblastin'in depresyona, Vinkristin'in %5 oraninda varsani ya da depresyona, Dakarbazin'in depresyon ve özkiyima neden oldugu bildirilmistir.[2] 5-fluorourasil, vinka alkoloidleri, bleomisin, karmustin, sisplatin, L-asparajinaz, prokarbazin, ARCC kemoterapisi de deliryuma yol açabilir.[3]

Kemoterapi alan hastalar siklikla bilissel islevlerindeki degisikliklerden yakinirlar. Kemo-beyin olarakta adlandirilabilen bu durum unutkanlik, dalginlik, günlük isler yapilirken yasanan odaklanma güçlügü gibi yakinmalardir.[ 49] Kanser tanisini takiben pek çok psikolojik ve fizyolojik degisiklerin olmasi nedeni ile bu hastalarda görülen bilissel islevlerdekidegisiklikleri açiklamak için bir model ileri sürülmüstür. Bu modele göre kanser tanisi anksiyete, stres, sikinti ve depresyona neden olmasi ve kanser tedavisinin dogrudan fizyolojik etkileri birbirinden ayri fakat birbirini etkileyen bir iliski ile bilissel degisikliklere yol açmaktadir. Kemoterapinin doz ve süresi de bu fizyolojik faktörleri arttirmaktadir. Ayrica yas, zeka, egitim, genetik faktörler ve eslik eden nörobilissel bozukluklar da sonuç üzerinde etkili olmaktadir.[49]

Sonuç

Kanserin kisinin hayatini pek çok yönden olumsuz etkileyen, kronik ve kisinin ölümle ve yasamla ilgili beklentilerini degistiren bir durum olmasi ve kullanilan tedavilerin ciddi sonuçlarinin olma olasiligi yukarida da belirttigimiz gibi pek çok psikiyatrik sorunun tetiklenmesine neden olmaktadir. Iliskili psikiyatrik durumlarin ve çözüm yollarinin bilinmesi hem psikiyatristlerin hem de hastanin primer hekiminin sorumlulugudur. Bu yöndeki çözüm odakli müdahalelerin ise hastalarin yasam kalitesinin artmasina önemli katki saglayacaktir. Ülkemizde son yillarda kanser hastalarinin psikososyal sorunlarina yönelik çok sayida ve giderek artan sayida çalisma ve degerlendirme yapilmasi ayrica umut vericidir.[8,10,13,20,25,50-52]

Dünya Saglik Örgütü 2008 yilinda yayinladigi raporunda; onkolojik bakimin psikososyal bilesenlerinin her ulusal kanser bakimi planinin bir parçasi olmasi psiko-onkoloji hizmetlerinin her kanser tedavisi servisinde sunulmasi gerektigini bildirmektedir. Kanser hastalari ve yakin akrabalarina tedavi sirasinda ve sonrasinda psiko-onkoloji danismanligi hizmeti ile bir dizi psikososyal destegin saglanmasi; bu kisilerin durumlari hakkinda açik ve ücretsiz bilgilendirilmeleri, ihtiyaç ve tercihlerine saygi gösterilmesi, saglik personeline geçerli psikososyal degerlsendirme araçlari, egitimi, gözetim saglanmasi ve bunlarla hastalar ve yakinlarinin psikososyal ihtiyaçlarina yeterli yanit verebilmelerine, iyi iletisim kurabilmelerine ve tibbi karar alma sürecinde paylasima yardimci olunmasi gerekliligine vurgu yapmaktadir. [7]

Sidebar

Çevrimiçi adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol3/no2/

Çevrimiçi yayim / Published online 10 Nisan / April 10, 2011

References

Kaynaklar

1. Tavoli A, Mohagheghi MA, Moztazeri A, Roshan R, Tavoli Z, Omidvari S. Anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer: does knowledge of cancer diagnosis matter? BMC Gastroenterology 2007; 7:28.

2. Lederberg MS. Psychooncology. In Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Ed. (Eds. BJ Sadock, VA Sadock):2196-2225. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

3. Çevik A. Psikosomatik bozukluklar. In Onkolojik Hastaliklarin Psikosomatik Yönü (Ed A Çevik):77-90. Ankara, Hekimler Yayin Birligi, 1996.

4. Kübler-Ross E. Ölüm ve Ölmek Üzerine. Istanbul, Boyner Holding Yayinlari, 1997.

5. Zisook S, Zisook SA. Death, dying, and bereavement. In Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Ed. (Eds. BJ Sadock, VA Sadock):2367- 2393. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

6. Kadan-Lottick NS, Vanderwerker LC, Bkock SD, Zhang B, Prigerson HG. Psychiatric disorders and mental health service use in patients with advanced cancer. Cancer 2005; 104:2872 -2881.

7. Boyle P, Levin B. Dünya Kanser Raporu 2008. Lyon, Uluslararasi Kanser Arastirmalari Kurumu, 2008.

8. Tokgöz G, Yalug I, Özdemir S, Yazici A, Uygun K, Aker T. Kanserli hastalarda travma sonrasi stres bozuklugunun yayginligi ve ruhsal gelisim. Yeni Symposium 2008; 46:51-61.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

10. Atesçi FÇ, Oguzhanoglu NK, Baltalarli B, Karadag F, Özdel O, Karagöz N. Kanser hastalarinda psikiyatrik bozukluklar ve iliskili etmenler. Turk Psikiyatri Derg 2003; 14:145-152.

11. Özgüven HD, Tuncer ET. Uyum bozuklugu. Kriz Dergisi 1997; 5:87-94.

12. Alacacioglu A, Yavuzsen T, Diriöz M, Yesil L, Bayri D, Yilmaz Y. Kemoterapi alan kanser hastalarinda anksiyete düzeylerindeki degisiklikler. Uluslararasi Hematoloji- Onkoloji Dergisi 2007; 17:87-93.

13. Yildirim NK, Özkan M, Özkan S, Özçinar B, Güler SA, Özmen V. Meme kanserli hastalarin tedavi öncesi ve sonrasi anksiyete depresyon ve yasam kalitesi: Bir yillik prospektif degerlendirme sonuçlari. Nöropsikiyatri Arsivi 2009; 46:175-181.

14. Karakoyun-Çelik O, Görken I, Sahin S, Orcin E, Alanyali H, Kinay M. Depression and anxiety levels in woman under follow-up for breast cancer: relationship to coping with cancer and quality of life. Med Oncol 2010; 27:108-113.

15. Roth AJ, Weinberger MI, Nelson CJ. Prostate Cancer: Quality of life, psychosocial implications and treatment choices. Future Oncol 2008; 4:561-568.

16. Elbi H. Kanser ve psikiyatrik sorunlar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayinlari, 1997; 2:173- 187.

17. Hamann HA, Somers TJ, Smith AW, Inslicht SS, Baum A. Posttraumatic Stres associated with cancer history and BRCA1/2 genetic testing. Psychosomatic Med 2005; 67: 766-772.

18. Çakmak D, Evren C. Alkol ve madde kullanim bozukluklari. Istanbul, Özgül Matbaacilik, 2006.

19. Nelson CJ, Berk AR, Holland J, Roth AJ. Are gold standard depression measures appropriate for use in geriatric cancer patients? A systematic evaluation of self-report depression instruments used with geriatric, cancer, and geriatric cancer samples. J Clin Oncol 2009; 28:348-356.

20. Tokgöz G, Yalug I, Özdemir S, Yazici A, Uygun K, Aker T. Kanser hastalarinda major depresyon yayginligi ve iliskili etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:59- 66.

21. Carr D, Goudas L, Lawrence D, Pirl W, Lau J, DeVine D et al. Management of Cancer Symptoms: Pain, Depression, and Fatigue (Evidence Report/Technology Assessment No. 61). Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.

22. Cassem NH, Bernstein JG. Depressed patients. In Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry (Eds NH Cassem, TA Stern, JF Rosenbaum, M Jellinek):35-68. St. Louis, Mosby, 1997.

23. Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all cause mortality in adults with cancer and differential effects by cancer site. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28:396- 402.

24. Weinberger MI, Roth AJ, Nelson CJ. Untangling the complexities of depression diagnosis in older cancer patients. Oncologist 2009; 14:60-66.

25. Boothby MRK, Hill J, Holcomre C, Clark L, Fisher J, Salmon P. HAD ve GSA- 12'nin meme kanseri hastalarinda psikiyatrik hastalanmayi belirlemedeki gücü. Turk Psikiyatri Derg 2010; 21:49-59.

26. Mete HE, Önen Ö. Kanserli hastalarda depresyon. Duygudurum Dizisi 2001; 4:184- 191.

27. Sertöz Ö, Mete HE. Bedensel hastaliklarda depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 2:63- 69.

28. Sherman LK, Fisch MJ. Cance and mood disorders. In Psychiatry Highlights 2003-4 (Ed M Lader):80-87. Albuquerque, Health Press, 2004.

29. Goldstein D, Bennett B, Friedlander M, Davenport T, Hickie I, Lloyd A. Fatigue states after cancer treatment occur both in association with, and independent of, mood disorder: a longitudinal study. BMC Cancer 2006; 6:240.

30. Lewy MR. Cancer fatigue: A neurobiological review for psychiatrists. Psychosomatics 2008; 49:283-291.

31. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, Mustion KM, Fiscella K, Morrow GR. Mechanisms of cancer - related fatigue. Oncologist 2007; 12:22-34.

32. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, Weiss MC, Slaughter RE, Paul SM. The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 1998; 25:677-684.

33. Mock V, Dow KH, Meares CJ Grimm PM, Dienemann JA, Haisfield-Wolfe ME et al. Effects of exercise on fatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1997; 24:991-1000.

34. Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW, Vercammen E, Rapoport B. Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotherapy: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Oncol 2001; 19:2865-2874.

35. Roscoe JA, Kaufman EM, Matteson SE, Palesh OG, Ryan JL, Kohli S et al. Cancer related fatigue and sleep disorders. Oncologist 2007; 12(suppl):35-42.

36. Bond SM, Neelon VJ, Belyea MJ. Delirium in hospitalized older patients with cancer. Oncol Nurs Forum 2006; 33:1775-1783.

37. Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill cancer patient: Delirium as a symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004; 15(Suppl 4):199-203.

38. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatr Neurosci 2005; 30:100-107.

39. Tuna R, Deangelis LM. Altered mental status in patients with cancer. Arch Neurol 2005; 57:1727-1731.

40. Kuo j. The prevalance of psychological psychiatric sequelae of cancer in the elderlyhow much do whe know. Ann Acad Med Singapore 2005; 34:250-256.

41. Kenneth D. Cognitive disorders: Introduction and overview. In Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Ed. (Eds. BJ Sadock, VA Sadock):1054- 1068. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

42. Twombly R. Decades after cancer, suicide risk remains high. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1356-1358.

43. Schairer C, Brown LM, Chen BE, Howard R, Lynch CF, Hall P et al. Suicide after breast cancer: An international population- based study of 723.810 women. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1416-1419.

44. Burgess CC, Ramirez AJ, Smith P, Richards MA. Do adverse life events and mood disorders influence delayed presentation of breast cancer? J Psychosom Res 2000; 48:171-1 75.

45. Yousaf U, Christensen ML, Engholm G, Storm HH. Suicides among Danish cancer patients 1971 - 1999. Br J Cancer 2005; 92 :995- 1000,.

46. Nusbaum MRH, Hamilton C, Leanahan P. Chronic illness and sexual functioning. Am Fam Physician 2003; 67:347-354.

47. Tiryaki A, Özkorumak E, Civil Aslan F, Yavuz AA. Remisyonda testis kanseri hastalarinda cinsel doyum ve yasam kalitesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:233-238.

48. Yalin s, Varol Tas F, Akay A, Yilmaz s. Akut lenfoblastik lösemili bir olguda tedavi sürecinde gelisen psikiyatrik belirtiler ve akut organik beyin sendromu. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi 2005; 12:30-36.

49. Hess LM, Insel KC. Chemotherapy-related change in cognitive function: A conceptual model. Oncol Nurs Forum 2007; 34:981-994.

50. Özaslan A, Akyildiz EÜ, Çelik S, Koç S, Tuglu H. Kanser hastalarinda intihar riski. Türkiye Klinikleri Adli Tip Dergisi 2010; 7:42-47.

51. Yildirim S, Gürkan A. Psikososyal açidan kanser ve psikiyatri hemsiresinin rolü. Ege Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2010; 26:87-97.

52. Özkan S, Alçalar N. Meme kanserinin cerrahi tedavisine psikolojik tepkiler. Meme Sagligi Dergisi 2009; 5:60-64.