Taniniz Nedir?/What is Your Diagnosis?

Olgu

On üç aylik erkek hasta, son alti aydir gövdesinden baslayip sayilari giderek artan, pembe kirmizi kabarikliklar sikayeti ile pediatrik immünoloji ünitesinden dermatolojiye konsülte edildi. Yirmi üç yasindaki annenin 2. gebeliginden 2. yasayan olarak C/S ile miyadindan 15 gün önce dogan hastanin prenatal, natal ve postnatal sorgulamasinda özellik yoktu. Dis merkezde sigil tanisi ile salisilik asitli losyon ve imikimod krem baslanmis fakat belirgin bir fayda elde edilmemisti. Hasta lezyonlarinin giderek artmasi nedeni ile altta yatan bir immünyetmezlik olabilecegi düsünülerek pediatrik immünoloji ünitesine, ardindan burada degerlendirilerek molluskum kontagiozum ön tanisi ile dermatoloji poliklinigine yönlendirilmisti. Dermatolojik incelemede gövde ön yüzde, kasik ve koltuk altlarinda, skrotum üzerinde, kahverengi kirmizimsi, bazilarinin ortasi hafif göbeklenme gösteren, >100 adet, 1-5 mm çaplarinda papüller tesbit edildi (Sekil 1, 2). Darier bulgusu negatifti. Hastanin lenfadenopatisi ve hepatosplenomegalisi yoktu. Gövde ön yüzdeki papüllerden molloskum kontagiozum ve mastositoz ön tanilari ile alinan 'punch' biyopsinin histopatolojik incelemesinde, dermiste dev hücrelerin de yer aldigi bir kismi vakoulize sitoplazmaya sahip histiyositik infiltrat, arada az sayida lenfoplazmositer hücreler ve eozinofil lökositler mevcuttu. Yapilan immünhistokimyasal çalismada bu hücreler CD68 ile pozitif, S100 ve CD1a ile negatif boyanmisti. Sadece infiltratta yer alan çok az sayidaki Langerhans hücresi S100 ve CD1a ile az sayidaki mast hücresinin de triptaz ile pozitif boyandigi tespit edildi (Sekil 3-6). Hastanin pediatrik immünoloji ünitesince istenen tam idrar tetkiki, tam kan sayimi, karin ultrasongrafisi ve akciger grafisi normaldi.

Bu olguda taniniz nedir?

Tani

Hasta dermatolojik inceleme ve histopatolojik bulgular ile jüvenil ksantogranüloma (JKG) tanisi aldi.

JKG Langerhans hücreli olmayan histiyositozlar grubunda yer alan, etiyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmeyen bir dermatozdur (1). Bu antitenin reaktif mi klonal mi oldugu günümüzde aydinlatilamamistir ve bu konuda henüz detayli bir arastirma mevcut degildir (2). Tüm histiyositik hastaliklar içinde en sik görülen JKG'dir. Bazi olgularda sitomegalo virüs ve varisella ile birlikteligi gösterilmis, enfeksiyona reaktif olustugu bildirilmistir (1). JKG ilk olarak Adamson tarafindan 1905 yilinda infantlarda, daha sonra 1963 yilinda Gartman ve Tritsch tarafindan ilk defa yetiskinlerde tanimlanmistir. Siklikla çocukluk çaginda görülmektedir. Yetiskinlerde her iki cinsiyette esit oranda görülmekle birlikte çocukluk çaginda erkek çocuklarda kizlara oranla 1.5 kat daha sik rastlanmaktadir (3). Bu bilgiyle uyumlu olarak hastamiz da erkekti. Lezyonlar olgularin yaklasik %5-17'sinde dogumda vardir, %40-70' inde ise ilk bir yilda meydana gelmektedir (3). Bizim hastamizda da lezyonlarin dogumu takiben ilk bir yil içerisinde ortaya çikmasi dikkati çekmistir.

JKG, Langerhans hücreli olmayan histiyositozlarin en sik formudur. Tipik olarak 1-10 mm çapli, kirmizi- kahverengi, düz yüzeyli, asemptomatik papül ve nodüllerden olusmaktadir (3, 4). Lezyonlar çocuk ve yetiskinlerde siklikla soliter izlense de özellikle çocuklarda çok sayida da olabilmektedir. Bas ve boyun bölgesi en sik yerlestigi bölgedir, ayrica gövde üst kisimlarda ve üst ekstremitede de izlenebilmektedir (4). Olgumuzdaki >100 lezyon gövde ön yüzün neredeyse tamamini kaplamakta idi.

Klasik olarak mikronodüler ve makronodüler formda tanimlanan JKG'nin; mikst, dev, subkutan yerlesimli, küme yapmis, plak benzeri, ikili olarak izlenen, likenoid, pedinküllü, lineer, infiltrasyon gösteren, keratotik varyantlari da tanimlanmistir (5, 6). En sik olan mikronodüler form küçük nodüller seklinde izlenirken; makronodüler form birkaç santimetre boyutunda birkaç nodül seklinde izlenir (7). Makro ve mikronodüler formun bir arada olmasi da mümkündür (6). Soliter dev formda lezyonlar 5 cm'den büyüktür (7). Bizim olgumuzda lezyonlar 1-5 mm çapli, kahverengi kirmizimsi papüller seklindeydi ve sik görülen mikronodüler forma uymaktaydi.

JKG benin bir hastalik olmakla birlikte deri disinda da tutulum izlenebilmektedir (3). Deri disi yerlesim bölgeleri subkutanöz yumusak doku, göz, orbita, santral sinir sistemi, karaciger, dalak, akciger, kemik, orofarenks, kas dokusu, böbrek, kolon ve testistir (3, 4, 7). Çogunlukla postmortem degerlendirme ile tesadüfen bulunan bu yerlesim bölgeleri, visseral tutulumun siklikla asemptomatik oldugunu akla getirmektedir (3). Deri disinda en sik tutulan bölge gözdür (1). Hifema ve glokom en sik olusan komplikasyondur (7). Ayrica santral sinir sistemi tutulumuna bagli olarak fokal nörolojik semptomlar; akciger tutulumuna bagli olarak siyanoz ve solunum sikintisi; karaciger tutulumuna bagli olarak hepatomegali, sarilik, karaciger yetmezligi gibi komplikasyonlar nadiren izlenmektedir. Bu yüzden özellikle çok sayida JKG olan olgularda, sistemik tutulumu destekleyecek bir bulgu var ise mutlaka iç organ tutulumuna yönelik ayrintili inceleme yapilmalidir. Santral sinir sitemine yönelik manyetik rezonans görüntüleme, akciger tutulumu için arka ön akciger grafisi, abdomen tutulumu için bilgisayarli tomografi ya da ultrasonografi, kemik taramasi, bazal göz muayenesi ve kemik iligi biyopsisi önerilmektedir (4). Olgumuzda sistemik tutulumu isaret eden fizik inceleme bulgusu yoktu. Fizik incelemede bulgusu olmayan hastalarda sistemik tarama yapilmasi gerekliligi net olmamakla birlikte, hastamizin çok sayida lezyonu olmasi nedeni ile yapilan tam kan sayimi, tam idrar tetkiki, akciger grafisi ve karin ultrasongrafisi normal olarak degerlendirildi.

JKG ayrica ürtikerya pigmentoza, tip 1 Nörofibromatozis (NF-1), Niemann- Pick hastaligi, epilepsi ve myelositik lösemi ile de iliskilendirilmistir. Ürtikerya pigmentoza JKG ile birlikte olabilecegi gibi ayirici tanisinda da yer almaktadir. JKG ve NF-1 birlikteliginde jüvenil myelomonositik lösemi riski, tek basina NF-1'e göre 20-30 kat artmaktadir. Bu yüzden hastalarin cafe-au-lait makül açisindan ayrintili deri incelemesi büyük önem tasimaktadir (4). Ayrica literatürde JKG'nin esansiyel trombositoz, kronik lenfositik lösemi, B hücreli lenfoma ve monoklonal gamopati ile birlikteligini gösteren olgular da bildirilmistir (8). Olgumuz da cafe-aulait makül açisindan ayrintili incelenmistir ve cafe-au-lait lekesine rastlanmamistir.

JKG'nin histopatolojik incelemesinde dermise lokalize bazen yüzeysel subkutisi de ilgilendirebilen nodüler histiyositik bir proliferasyon görülür. Morfoloji lezyonun evresine göre degiskenlik göstermektedir. Erken dönemde monomorfik mononükleer hücreler hakim iken, matür lezyonlarda daha tipik olan köpüksü histiyositler ve degisken sayida Touton tipi dev hücreler karsimiza çikar. Infiltrat içerisinde serpistirilmis lenfosit ve nötrofiller, bazen eozinofiller nadiren de plazma hücreleri mevcuttur. Immünhistokimyasal incelemede bu hücreler CD68, vimentin ve faktör XIIIa ile pozitif; S100, CD34, CD1a ile negatif boyanir (3, 4).

JKG'nin ayirici tanisinda Langerhans hücreli histiyositoz, diger Langerhans hücreli olmayan histiyositozlar olan jeneralize erüptif histiyositoma, papüler ksantoma, ksantoma disseminatum düsünülmelidir. Klinik ayirici tanida ise Spitz nevüs, mastositom, dermatofibrom, molluskum kontagiozum ile karisabilecegi akilda tutulmalidir (6, 7).

JKG tipik olarak çocuklarda kendiliginden gerileme egilimindedir. Deriye sinirli soliter ya da çoklu lezyonlarda bu nedenle tedavi gerekmemektedir. Dev JKG'nin bile kendiliginden geriledigi bildirilmistir. Regresyon sonrasi atrofi ve hipopigmentasyon gelisebilmektedir. Fakat fonksiyonel bozukluk yaratan lokalizasyonlarda, enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlar gelistiginde ve tanida süphe varsa eksizyon düsünülmelidir. Lezyon tamamen eksize edildiginde tekrarlamasi beklenen bir durum degildir. Sistemik tutulum ise morbidite ve mortalite nedeni olabilir, tedaviye siklikla vital fonksiyonlarda bozukluk oldugunda baslanir. Sistemik tutulum oldugunda uygulanacak tedavi konusu henüz netlik kazanmamistir. Semptomatik olgularda eksizyon, radyoterapi, kemoterapi (sitarabin, vinkristine, metotreksat, vinblastin, prednizon, 6-merkaptopürin) tedavi seçenekleri arasinda yer almaktadir (4).

Patolojik inceleme sonucu JKG olarak rapor edilen hastamiz, çok sayidaki lezyonu nedeni ile sistemik tutulum açisindan degerlendirildi. Yapilan incelemeler sonucu sistemik tutulum olmadigi tespit edilince, asemptomatik olan hastada lezyonlarin spontan regresyon gösterebilecegi bilgisine dayanarak, hastaya tedavisiz izlem önerildi.

References

Kaynaklar

1. Chantorn R, Wisuthsarewong W, Aanpreung P et al. Severe congenital systemic juvenile xanthogranuloma in monozygotic twins. Pediatr Dermatol 2008;25:470-3.

2. Janssen D, Fölster-Holst R, Harms D et al. Clonality in juvenile xanthogranuloma. Am J Surg Pathol 2007;31:812-3.

3. Redbord KP, Sheth AP. Multiple juvenile xanthogranulomas in a 13-year-old. Pediatr Dermatol 2007;24:238-40.

4. Haughton AM, Horii KA, Shao L et al. Disseminated juvenile xanthogranulomatosis in a newborn resulting in liver transplantation. J Am Acad Dermatol 2008;58:S12-5.

5. Torrelo A, Juarez A, Hernández A et al. Multiple lichenoid juvenile xanthogranuloma. Pediatr Dermatol 2009;26:238-40.

6. Kaur MR, Brundler MA, Stevenson O et al. Disseminated clustered juvenile xanthogranuloma: an unusual morphological variant of a common condition. Clin Exp Dermatol 2008;33:575-7.

7. Wollina U, Burgdorf WHC, Haroske G. Disseminated juvenile xanthogranuloma. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:524-5.

8. Shoo BA, Shinkai K, McCalmont TH et al. Xanthogranulomas associated with hematologic malignancy in adulthood. J Am Acad Dermatol 2008;59:488-93.