Kardiyak Arrest Öncesinde Kötülesen Hastayi Tanimak: Öngörü Kriterleri ve Risk Faktörleri/Recognizing the Deteriorating Patient Prior to Cardiac Arrest: Predictive Criteria and Risk Factors

Headnote

Özet

Kardiyak arrest, farkli patofi zyolojik mekanizmalarla ilerleyen yolaklarin ortak sonlanim noktasidir. Genellikle hastane disi ve hastane içindeki arrestler birbirlerinden olus mekanizmalari ve prognostik faktörler açisindan farklilik göstermekle beraber, sagkalim benzer sekilde kötüdür. Kötülesen hastayi, özellikle hastane içinde tanimak için zaman vardir. Fizyolojik parametrelere dayanan erken uyari skorlari ve sistemleri yogun bakim öncesi kötülesen hastayi tanimak ve erken müdahelede bulunmak için bir firsat penceresi sunarlar. Arrestleri önlemek ve arrest sonrasi sagkalimi arttirmak için sagkalim zincirini en erken ve en etkili biçimde yürütmek, reaktif bir yaklasimdan proaktif bir yaklasima ilerlemek gerekmektedir. (Yogun Bakim Derg 2011; 1: 16-20)

Anahtar sözcükler: Arrest, kardiyopulmoner resusitasyon, sagkalim, erken uyari skorlari, prognoz

Gelis Tarihi: 03.01.2011 Kabul Tarihi: 22.02.2011

Abstract

Cardiac arrest is a common end point of various pathophysiological pathways. Outof- hospital and in-hospital cardiac arrests have a similarly poor survival, although differences exist in terms of pathogenetic mechanisms and prognostic factors. There is time to recognize the deteriorating patient, especially in hospital. Early warning scores and systems that rely on physiological parameters present a window of opportunity for recognizing the deteriorating patient for early intervention. In order to prevent cardiac arrests and improve the subsequent survival, it is necessary to implement a rapid and effective chain of survival and to move from a reactive approach to a proactive one. (Yogun Bakim Derg 2011; 1: 16-20)

Key words: Arrest, cardiopulmonary resuscitation, survival, early warning scores, prognosis

Received: 03.01.2011 Accepted: 22.02.2011

Kardiyak Arrest ve Sagkalim Zinciri

Kardiyak arrest, "kalbin mekanik aktivitesinin durmasi ve bunun dolasimin bulgularinin olmamasiyla kanitlanmasi" olarak tanimlanmaktadir (1). Arrest, bir çok degisik patofizyolojik yolagin ortak bir sonlanim noktasidir. Arrest sonrasinda, kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) uygulanan bir hastada hem arrestin ortaya çikisini hem de KPR'nin sonucunu öngörecek risk faktörleri ve kriterler geriye dönük olarak saptanabilir. Arrest öncesi dönemde, kötülesen hastayi tanimak için, özellikle de hastanede yatan hastalarda, genellikle zaman vardir. Yaklasmakta olan arrest belirli bir süre öncesinde verdigi bulgular ve fizyolojik parametrelerde yarattigi degisikliklerle bir çok olguda öngörülebilir.

Sagkalim zinciri ("chain of survival") kavrami, arrest olan bir hastanin yasama tutunabilmesi için kritik olan halkalari içermektedir (2) (Sekil 1). Bu halkalar arasindaki baglantinin güçlendirilmesi ile sagkalim artmistir ancak bir çok ülkede hala istenilen düzeyde degildir. Son dönemde yapilan çalismalar sonucunda, sagkalim zincirine bir halka daha eklenmistir: kardiyak arrest sonrasi sonrasi bakim (3-5). Bir ön halka ve belki de en kritik olan ise erken uyarilar algilanarak kardiyak arrestin önlenmesi olmalidir.

Arrest ortak bir sonlanim noktasi olmasina ragmen, hastane içi ve disi arrestlerde belirgin farkliliklar vardir. Hastane içi arrestlerde, kalp disindaki patofizyolojik süreç devam eder. Hastane disinda ise hastalar çogunlukla gerçek bir "kardiyak arrest" yasarlar. Bu nedenle hastane içi ve disi arrestlerde farkli prognostik faktörler vardir (6). Arrestin hastane içinde veya disinda meydana gelmesine göre arrestler genellikle iki grupta ele alinmakta ve bilimsel çalismalar bu ayrima göre planlanmaktadir (1).

Sagkalimi ve KPR'nin basarili olmasini etkileyen KPR öncesi dönemde var olan faktörler alt gruplarda tartisilabilir:

- hastaya ait (obezite, irk, altta yatan hastaliklar, ciddi kisitlilik, hastanede kalis süresi)

- ortama ait (hastane içinde, hastane disinda, tanik olunan arrest, ulasilabilir defibrilatör)

- kurtariciya ait (egitim, özgüven, fiziksel güç)

- sisteme ait (erken uyari sistemleri, acil tibbi ekipler, saglik sisteminin yapilanmasi, kardiyak arrest merkezleri)

Irksal farkliliklarin, hastalarin aldiklari saglik hizmetinin kalitesi ile iliskili olarak kardiyak arrest sonrasi sagkalimi etkiledigi gösterilmistir (7). Obezitenin, hem çocuklarda hem de eriskinlerde, KPR sonrasi sagkalim oranini azaltabilecek bir faktör olduguna dair veriler vardir (8, 9). Erkek cinsiyette ve ileri yasta mortalite daha yüksektir.

Gelismis ülkelerde bile KPR sirasinda yapilan yanlislarin büyük bir kisminin önlenebilir insan hatalarina bagli oldugu görülmektedir (10). Saglik personeli, diger acil yardim personeli ve halkin pratik uygulamali ve sik sik tekrarlanan KPR egitimlerine katilmasi, KPR uygulanma orani ve kalitesinde artisa, gecikmelerin önlenmesine ve daha fazla insanin egitilmesine olanak saglayabilir (11). Japonya'da yapilan bir çalismada kardiyak arrestlerin bir sirkadyen ritmi oldugu, özellikle yaslilardaki arrestlerin evde geçirilen aksam saatlerinde oldugu görülmüstür (12). Bu nedenle, yasli ve kardiyak sorunu olan kisilerle beraber yasayan kisilere temel yasam destegi egitiminin verilmesi önerilmistir. Temel yasam destegi ve ileri yasam destegi egitimi verilen doktorlarin bile bir arrest karsisinda yeterli olmadiklari, takim lideri rolü üstlenemedikleri saptanmistir (13). Klasik teorik egitime dayali sertifikasyon programlarinin yetersiz kaldigi açiktir. Bunlarin yerine simulasyon, gerçek zamanli geri bildirim, çözümleme, kisa aralikli pratik güncellemeler gibi yöntemlerin kullanilmasi KPR performansini iyilestirmektedir (14-16).

Hastane Disi Arrestler

Hastane dýþý kardiyak arrestlerde de, hastane içi olgularda olduðu gibi aslýnda alarm verici belirti ve bulgular olduðu, ancak bunlarýn göz ardý edildiði saptanmýþtýr. Ani kardiyak ölüm olgularýnýn yaklaþýk %75'inde göðüs aðrýsý, nefes darlýðý gibi prodromal semptomlarýn son bir saat içinde var olduðu görülmüþtür (17).

Hastane disi kardiyak arrestlerde, sagkalim çogunlukla hastane öncesi faktörlerle iliskili bulunmustur (18-20). Bu faktörler arasinda acil medikal servislerin ulasimi, halkin ve personelin temel yasam destegi hakkinda egitimli olmasi, travma merkezleri benzeri kardiyak resusitasyon merkezleri olmasi, toplu alanlarda ulasilabilir defibrilatörler bulunmasi gibi bölgesel faktörler sayilabilir. Sagkalimda ilk halka olarak kabul edilen acil medikal servislerin aranmasi için geçen zaman, arrest ile gelen hastanin uzun dönem prognozunu dogrudan etkilemektedir. Takei ve arkadaslari arama için geçen sürenin 6 dakikadan uzun olmasinin tüm hastane disi kardiyak arrestlerde sagkalimi belirgin sekilde düsürdügünü göstermislerdir (21). Acil medikal servisler tarafindan tedavi edilen hastane disi kardiyak arrestlerin azimsanamayacak bir kisminda ilk kaydedilen ritim ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler fibrilasyon ve nabizsiz ventriküler tasikardide olan hastalarda defibrilasyondaki her bir dakika geç kalmanin sagkalimi %5-10 oraninda azalttigi gösterilmistir (22, 23). Bu nedenle, bu hastalarda erken resusitasyon ve erken defibrilasyon yasam kurtarir (24, 25). Amerikan Kalp Birligi, ani kardiyak arrest sayisinin yüksek oldugu bölgelere otomatik eksternal defibrilator yerlestirilmesini önermektedir (26).

Hastane disi kardiyak arrestlerde sagkalim genellikle %5'in altindadir (27). Fredriksson ve arkadaslari, sok verilebilecek bir ritmi olan hastalar için, hastane içi ve hastane disi kardiyak arrestlerde sagkalimi belirgin olarak farkli bulmuslardir (1 aylik veya taburculuga kadar sagkalim sirasiyla %18 ve %61, p<0.0001). Sok verilmeyen ritimler için ise bu oranlar %3 ve %21 olarak rapor edilmistir (p<0.0001) (28). Yaklasik 143 bin hastanin verilerini içeren bir metaanalizde, hastane disi kardiyak arrestlerde, hastaneye yatis %23.8 (%95 güven araligi, 21.1-26.6) ve hastaneden taburculuk %7.6 (%95 güven araligi, 6.7-8.4) olarak bulunmustur (29). Bu çalismada tanik olunmus arrest, acil medikal servis tarafindan tanik olunmus arrest, olay yerinde KPR, ventriküler fibrillasyon/ ventriküler tasikardi ve spontan dolasimin geri dönmesi iyi prognostik faktörler olarak saptanmistir. Olaylarin %53'ünde tanik olmasina ragmen sadece %32'sinde ortamdaki kisi tarafindan KPR yapildigi görülmüstür. Bu durumda, hastane disi arrestlerde KPR oraninin hangi faktörlerin (egitimsizlik, soluk vermek istememe, kendine güvenmeme gibi) etkisiyle düsük oldugunun irdelenmesi gerekmektedir.

Yemek-içecek aspirasyonu ve buna bagli asfiksi hastane disi arrestlerde oldukça kötü bir prognoza sahiptir. Özellikle 70-90 yas arasi, altta yatan demansi, nörolojik hastaliklari, nöropskiyatrik ilaç kullanimi ve çigneme, yutma ile ilgili sorunlari olanlarda görülmektedir (30). Hastalarda saptanan ilk ritm asistol ve nabizsiz elektriksel aktivite oldugu için sagkalim düsüktür. Ek olarak, asfiksi hastalarinin çok az bir kismina KPR uygulanmaktadir. Hastalara Heimlich manevrasi uygulanmadan, aspire edilen madde parmakla çikarilmaya çalisilmakta ve bununla kaybedilen zaman nedeniyle de KPR hiç yapilmamakta ya da gecikmektedir. Asfiksiye bagli kardiyak arrestlerde, asfiksiden spontan dolasimin geri dönmesine kadar geçen süre 10 dakikanin üzerinde olan hiç bir hastada sagkalim olmadigi görülmüstür.

Hastane Içi Arrestler

Hastane içi kardiyak arrestlerin büyük bir çogunlugu öngörülebilen olaylardir. Arrestten önceki saatlerde fizyolojik parametrelerde bozulmalar görülür (31). Özellikle iki ve daha fazla parametresi bozuk olan hastalarin kötülesme olasiligi oldukça yüksektir. Yogun bakim öncesi dönemde gerektigi sekilde ele alinamayan hastalarin Yogun Bakim Ünitesi (YBÜ)'deki mortaliteleri daha yüksektir. Servisten YBÜ'ye gelen hastalarin mortalitesi ve APACHE II skorlari, acil servisten gelenlerden de ameliyathaneden gelenlerden de fazladir ve serviste yatis süresi uzadikça hastanin mortalitesi de artmaktadir (32). YBÜ'lerde ortaya çikan arrestlerde prognoz kötüdür. Yaklasik 50000 hasta verisi üzerinde yapilan bir analizde, vazopressörlerle hemodinamik destek gereksinimi olan hastalarda olmayanlara göre hastaneden taburcu olma olasiliginin daha düsük oldugu görülmüstür (sirasiyla, %9.3 ve %21.2; p<0.0001). Çoklu degiskenli analizde, vazopressör almakta olan nabizsiz arrestler, 65 yasin üstünde olmak, beyaz olmayan irk ve mekanik ventilasyon daha düsük sagkalim için risk faktörleri olarak saptanmistir (33).

Hastane içi KPR'leri kaydeden en büyük kayit sistemi olan Amerikan Ulusal KPR Veritabani'nda, VF/VT'nin ilk ritim oldugu arrestlerde ilk sokun ilk 3 dakika içerisinde verilmesi sagkalimi %21'den %38' e çikarmistir (34). Dolasimin geri dönmesi ve hastaneden taburculuk en düsük asistolde kaydedilmistir. Hastane içi kardiyak arrestler çok daha fazla tanik edilmis olsa da VF/VT insidansi hastane disi arrestlerden çok daha düsüktür. Bu da, hastanede yatan toplulugun özelliklerinden ve arrestin meydan gelis mekanizmasindaki farkliliklardan kaynaklanabilir. Bu çalismada da hastane içi arrest sonrasi taburculuk sadece %17 olarak bulunmus, sok verilebilen ilk ritmi olan hastalarda bu oran %34'e çikmistir. Nörolojik sonlanim noktalari açisindan ise nabizsiz bir ritim ile arrest olan hastalarin içinden hastaneden taburcu olmayi basaranlarda önceden %6 olan bakim gereksinimleri %30'un üzerine çikmistir.

Arrestten önceki 24 saat içerisinde hastalarda fizyolojik anormallikler saptanabilir. Bunlar genellikle hipotansiyon, tasikardi, takipne, mental durum degisiklikleri ve idrar çikisinda azalmadir (35). Laboratuar anormallikler de bunlara eslik eder (hipoksi, asidoz, hiponatremi, hiperkalemi, kreatininde artma). Hastane içi arrestlerde kalp disi patofizyolojik süreçler devam etmekte ve bu degisik yolaklarin sonlanim noktasi kardiyak arrest olmaktadir (6). Hastane disinda ise gerçek bir "kardiyak arrest" gelisme olasiligi daha yüksektir. Bu nedenle degisik fizyopatolojiler nedeniyle arrest öncesi faktörler ve prognozu etkileyen belirteçler iki arrest tipi arasinda farkliliklar göstermektedir. Hastane içi kardiyak arrestlerde, eslik eden kronik hastalik yükü arttikça sagkalim azalmaktadir. En iyi sagkalim ise sok verilebilen bir arrest ritmi ile hizli bir sekilde defibrilasyon uygulananlardadir. Bunun yaninda koroner bakim üniteleri gibi özellikli yerlerde meydana gelen arrestlerde sagkalim daha iyidir. Arrest öncesi dönemdeki parametrelerle arrest sonrasi prognozu belirlemek için bazi skorlama sistemleri gelistirilmistir: prearrest morbidite skoru (PAM), resusitasyon sonrasi prognoz skoru ve modifiye PAM skoru gibi (36).

Hipotansiyon, konjestif kalp yetmezligi, son dönem diyaliz bagimli böbrek hastaligi gibi süreçlerin yaninda, hemsire veya doktorun hasta için endiselenmesi, bilinç durumu degisen bir hastanin hemsiresinin doktoru uyarmamasi, solunum sikintisi olan bir hastadan arteryel kan gazi analizi istenmemesi veya analizin yorumlanmamasi ve YBÜ'ye devredilecek olan bir hastanin stabilize edilmeden transfer edilmesi gibi subjektif degerlendirmeler de arrest için risk faktörü olarak saptanmistir (31, 34, 37).

Erken Uyari Skorlari

Kötülesen hastayi tanimak için yeterli zaman vardir. Bu gerçekten yola çikarak, kötü sonuçlari, özellikle de önlenebilir olanlari azaltmak için bazi sistemler gelistirilmistir. Erken uyari skorlari, kötüselen hastayi en erken dönemde farkedip gerekli müdaheleyi yapmaya zaman kazanmak için gelistirilmis fizyolojik parametrelerden olusan skorlardir. Skorlama sistemleri prognozu belirlemede de rol oynayabilirler. Fizyolojik parametreler elbette ki her hastada dikkatlice izlenmektedir. Ancak, gün be gün hastanelere daha yasli, daha agir hastalar yatmakta, bazen anormal parametrelerin önemi göz ardi edilmektedir. Erken uyari sistemleri, bu ölçümlerin objektif bir sekilde degerlendirilmesini ve karar verme sürecinde yardimci olmasini amaçlamaktadir. Skorlama sistemlerinin ve medikal acil ekiplerinin, kardiyak arrestleri, mortaliteyi ve yogun bakimda yatis süresini kisalttigini gösteren çalismalar mevcuttur (38, 39). Kaydedilen anormal fizyolojik parametre sayisi ile hastane içi mortalite korelasyon göstermekte, özellikle 3 veya daha fazla anormal parametre varliginda odds orani 37'ye kadar çikmaktadir (40). Hastalarin yogun bakima yatis öncesi hastanede kalma süreleri arttikça mortalitelerinin de orantili bir sekilde arttigi gösterilmistir (41, 42). Bunun da ötesinde, YBÜ'ye servislerden yatan hastalarda mortalite acil servisten veya ameliyathaneden yatanlara göre daha yüksektir (43). Yogun bakim ünitesine yatislarin %25'i kardiyorespiratuvar arrest sonrasi gelismistir. Medikal hastalar arrest açisindan yüksek risklidir ve arrest öncesi alarm verici fizyolojik degisiklikler olmaktadir (44, 37).

Erken uyari skorlari, ilk olarak 1995 yilinda Avustralya'da "medikal acil ekip" kavrami içerisinde kullanilmaya baslanmis, sonrasinda baska ulusal saglik sistemlerinde de kabul görmüstür (45, 46). Tetikleme ve izleme ("track and trigger system") sistemleri olarak da adlandirilan bu sistemler Ingiltere'de "outreach service", ABD'de "rapid response", Avustralya'da "medical emergency team" gibi isimlerle anilsa da temelde ayni mantik üzerine kurulmuslardir. Bu sistemlerin amaci risk belirlenmesi, sürveyans yapilmasi ve gerekli oldugu durumlarda da acil müdahele ekiplerini harekete geçirmesidir. Risk belirleme süreci henüz hasta hastaneye yatarken baslar (47). Sürveyans sistemleri ise kötülesmekte olan hastayi fizyolojik parametrelerdeki degisikliklerden tanimaya çalisir. Acil müdahele sistemleri ise dogru kisilerin en kisa zamanda olay yerinde olmasini amaçlar.

Morgan ve arkadaslari tarafindan önerilen skorlama sistemi yillar içerisinde modifikasyonlara ugrayarak en sik kullanilan sistem haline gelmistir (39). Modifiye erken uyari skorlari uzman görüsü ve klinik deneyim üzerine oturmus, sonrasinda validasyon çalismalari yapilmistir (48) (Sekil 2). Klasik parametrelere oksijen saturasyonu ve idrar çikisi gibi parametreler eklenmistir. Ilk tam dogrulanmis fizyolojik skorlama sistemi Duckitt ve arkadaslari tarafindan 4286 hastanin verisini içeren bir veri setinden gelistirilmistir (49). Erken uyari sistemleri iki grup altinda incelenebilir.

- Tek parametreli ve çok parametreli sistemler

* Tek parametreli sistemler, ilk olarak 1990'larin basinda Avustralya'da gelistirilmis 31 parametre içeren bir sistemden gelistirilmislerdi. Bu sistemlerin hastane içi ölüm için düsük duyarlilik, düsük prediktif degerde oldugu gösterildi. Tek parametreli bir sistemi kullanan MERIT çalismasinda kardiyak arrestlerde, YBÜ'ye planlanmamis yatislarda ve beklenmeyen ölümlerde bir azalma izlenmedi (50). Birden fazla parametrenin anormal bulunmasi halinde aktive edilen çok parametreli sistemler de düsük duyarliliga sahipti.

- Bir araya getirilmis agirlikli skorlama sistemleri

* Bu sistemlerde, her bir parametre için olusturulmus siniflar ve puanlar vardir ve puan önceden belirlenmis bir skorun üstüne çikinca sistem tetiklenmektedir. Orijinal erken uyari skorlari, modifiye erken uyari skorlari ve Worthing fizyolojik skorlama sistemleri bu prensip üzerine kurulmustur. En güncel valide edilmis skorlama sistemi olan Worthing skorlamasiyla, mortalite, hastanede yatis süresi, koroner ve dahili yogun bakim ünitelerine yatis öngörülebilmektedir (49). Ancak, ölüm disindaki, arrest gibi, kötü sonlanimlar öngörülememektedir. Güçlü olduklari nokta ise bu sistemlerin dereceli bir yanit sistemine izin vermeleridir. Son olarak ViEWS çalismasinda literatürdeki 33 agirlikli skorlama sistemi elektronik veri giris sistemi kullanilarak olusturulmus ve dogrulanmis bir skorlama sistemi ile ayni veri tabaninda karsilastirilmistir (51). Egri altindaki alan diger 33 sistemden daha yüksek olarak 0.888 (%95 CI 0.880- 0.895) olarak bulunmustur. Bu çalismada kardiyak arrest ayri bir sonlanim noktasi olarak degerlendirilmemis, ancak yazarlar kardiyak arrestlerin zaten %83'ünün ölümle sonuçlandigini bildirmislerdir.

Yogun bakimlarda kullanilan APACHEII benzeri skorlama sistemleri prognozu öngörmede yardimci olabilir, ancak servislerde yatan hastalar için bu sekilde kabul görmüs bir skorlama sistemi bulunmamaktadir. Bu nedenle, erken uyari sistemlerinin risk belirleme amaçli bir tarama araci olarak kullanilmasinin yaninda prognostik degerleri de arastirilmaktadir. Hastaneye yatista ilk olarak kaydedilen anormal fizyoljik parametrelerin bile artmis YBÜ'ne yatis, mortalite ve uzamis hastanede yatis süresiyle korele oldugu görülmüstür (52). Bunun da ötesinde azalan skor, hastanin durumunda iyilesme ve kötü sonlanim noktalarinda azalma ile gitmektedir.

Akut tip sisteminde kabul görmüs uygulamaya göre bir hastanin ilk dört saat içinde taburculuk veya yatis planinin çizilmesi gerekmektedir. Erken uyari skorlari bu kararlarin verilmesinde ve triajda da pratik bir yol gösterici olabilir. Sistematik bir kayit ve uyari sistemi olmadigi sürece fizyoloji ve hastanin durumundaki degisikliklerin farkedilememe ve farkedilse bile bildirilmeme riski vardir. Kalp hizi, solunum hizi, sistolik kan basinci, oksijen saturasyonu, idrar çikisi ve bilinç düzeyinin uyari sistemlerinde en sik kullanilan parametreler oldugu görülmektedir. Hastane genelinde fizyolojik sürveyasn uygulayan ve bulgulari ortak bir elektronik sistem araciligiyla gerekli saglik personeline uyari seklinde ileten hastaneler mevcuttur.

Kullanýlmakta olan sistemlerin bir takým kýsýtlýlýklarý vardýr: insan gücü planlamasýnda ek hemþire yükü oluþturmaktadýrlar. düþük duyarlýlýða ancak yüksek özgüllüðe sahip olduklarý, ek bakým gereksinimi olan bazý hastalarý atlayabilecekleri, bu nedenle pozitif etkilerinin çok belirgin olmadýðý izlenmiþtir (53). Bunlarýn yanýnda heterojen hasta topluluklarýnda yapýlmalarý, sonlaným noktalarýnýn farklý olmasý (arrest, 30 günlük mortalite, vs), genellikle tanýmlayýcý olmalarý, dýþlama kriterlerinin farklý olmasý, sadece acil servisler ve akut deðerlendirme ünitelerinde yapýlmýþ olmasý nedeniyle bu sistemleri inceleyen çalýþmalarýn ortak bir havuzda deðerlendirilebilmeleri ve evrensel uygulanabilirlikleri düþüktür. Parametrelerin ölçüm þekliyle iliþkili sorunlar olabilmektedir: örneðin oksijen saturasyonunu oda havasýnda ölçmek etik sorunlar yaratýrken, oksijen tedavisi altýnda ölçmek de deðerlendirilebilirliðini azaltmaktadýr. MERIT çalýþmasýnda arama kriterlerinin duyarlýlýðý %50'nin altýnda olduðundan, kötüleþen hastalarýn büyük bir çoðunluðu arrest veya yoðun bakým yatýþý öncesi son 15 dakikada tanýnmýþtýr. Bu çalýþmadaki skorlama kriterlerindeki küçük deðiþikliklerle duyarlýlýk ve özgüllüðün arttýrýlabileceði gösterilmiþtir (50, 54). Halen klinik kabuller üzerine oturan çeþitli skorlama sistemlerinin yaygýn olarak kullanýlabilmesi için geniþ validasyon çalýþmalarýna gereksinim vardýr (55). Son olarak da, ortaya çýkan pozitif etkilerin sistemlerin uygulanmasýndan mý yoksa uygulama için verilen eðitimin yarattýðý farkýndalýk deðiþikliði ve hizmet kalitesindeki artýþtan mý kaynaklandýðý tartýþýlmaktadýr (56, 57). Yeterli duyarlýlýk ve özgüllüðe sahip olan skorlama sistemleri geliþtirilmedikçe, dökümentasyon ile ilgili sorunlarýn önüne geçilmedikçe (yetersiz veya yanlýþ skorlama) erken uyarý skorlarýnýn kullanýmý tam olarak amacýna ulaþamayacaktýr. Bunun için, olasý tüm objektif parametreler incelenmeli, doðru sýnýr deðerleri bulunmalý ve sonrasýnda skorlama sistemi doðrulanmalýdýr (49, 58). Yaþla beraber fizyolojik parametrelerin "normal" deðerlerinin deðiþebileceði akýlda tutulmalýdýr. Ýnsan kaynaklý hatalarý ortadan kaldýrmak için sürekli monitorizasyon ve elektronik skorlama sistemleri geliþtirilecektir. Ancak ideal þartlara ulaþana kadar, eksiksiz yapýlan bir klinik deðerlendirme sürecine üstünlükleri kanýtlanmamýþtýr.

Su anda kullanilmakta olan erken uyari sistemleri ile kisitli bir duyarliklikla kötülesen hasta taninabilir ve prognozu öngörülebilir, ancak bu sistemler arresti ve ölümü önlemek için ne yapilabilecegini göstermemektedir. Bu nedenle, su ana kadar ki müdahale çalismalarinda genel olarak sagkalimi arttirici bir etki görülememistir. Ancak gelecekte, hastane genelinde fizyolojik sürveyans, ortak bir elektronik sistem, çok yüzlü girisimsel yaklasimlar ve egitim programlari ile hastane içi arrestlerin öngörülebilmesi ve engellenmesi söz konusu olabilir (59).

Sonuç olarak, özellikle hastane içinde kötülesen hastayi tanimak için zaman vardir. Arrestleri önlemek ve arrest sonrasi sagkalimi arttirmak için sagkalim zincirini en erken ve en etkili biçimde yürütmek, reaktif bir yaklasimdan proaktif bir yaklasima ilerlemek gerekmektedir. Kötülesen hastayi öncelikle daha kidemli hekimlerin degerlendirmesi, YBÜ disinda kritik bakim hizmeti sunulmasi ve erken uyari sistemlerinin bu amaçlar için bir araç olarak kullanilmasiyla sagkalimda artimlar beklenebilir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplifi cation of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation 2004; 110: 3385-97.

2. Sayre MR, Koster RW, Botha M, et al. Adult Basic Life Support Chapter Collaborators. Part 5: adult basic life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010; 122: S298-324.

3. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006; 71: 270-1.

4. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63.

5. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 997; 336: 1629-33.

6. Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990; 98: 1388-92.

7. Chan PS, Nichol G, Krumholz HM, et al. Racial Differences in Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2009; 302: 1195-201.

8. Srinivasan V, Nadkarni VM, Helfaer MA, et al. Childhood Obesity and Survival After In-Hospital Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatrics 2010; 125: e481-8.

9. Jain R, Nallamothu BK, Chan PS, et al. Body Mass Index and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 490-7.

10. Hohenstein C, Rupp P, Fleischmann T. Critical incidents during prehospital cardiopulmonary resuscitation: what are the problems nobody wants to talk about? Eur J Emerg Med 2010 May 27 (epub ahead of print).

11. Potts J, Lynch B. The American Heart Association CPR Anytime Program: the potential impact of highly accessible training in cardiopulmonary resuscitation. J Cardiopulm Rehabil 2006; 26: 346-54.

12. Tsukada T, Ikeda T, Ishiguro H, et al. Circadian Variation in Out-of-Hospital Cardiac Arrests due to Cardiac Cause in a Japanese Patient Population. Circ J 2010; 74: 1880-7.

13. DeVita MA, Schaefer J, Lutz J, et al. Improving medical crisis team performance. Crit Care Med 2004; 32: S61-5.

14. Wayne DB, Didwania A, Feinglass J, et al. Simulation-based education improves quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital: a case-control study. Chest 2008; 133: 56-61.

15. Niles D, Sutton RM, Donoghue A, et al. 'Rolling Refreshers': a novel approach to maintain CPR psychomotor skill competence. Resuscitation 2009; 80: 909-12.

16. Seethala RR, Esposito EC, Abella BS. Approaches to improving cardiac arrest resuscitation performance. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 196-202.

17. Müller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006; 114: 1146-50.

18. Hollenberg J, Lindqvist J, Ringh M, et al. An evaluation of post-resuscitation care as a possible explanation of a difference in survival after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007; 74: 242-52.

19. Herlitz J, Ekstrom L, Axelsson A, et al. Continuation of CPR on admission to emergency department after out-of-hospital cardiac arrest. Occurrence, characteristics and outcome. Resuscitation 1997; 33: 223-31.

20. van der Hoeven JG, Waanders H, Compier EA, et al. Prolonged resuscitation efforts for cardiac arrest patients who cannot be resuscitated at the scene: who is likely to benefi t? Ann Emerg Med 1993; 22: 1659-63.

21. Takei Y, Inaba H, Yachida T, et al. Analysis of reasons for emergency call delays in Japan in relation to location: High incidence of correctable causes and the impact of delays on patient outcomes. Resuscitation 2010; 22.

22. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, et al. Predicting survival from outofhospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-8.

23. Eftestol T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial compressions on the calculated probability of defi brillation success during out-ofhospital cardiac arrest. Circulation 2002; 105: 2270-3.

24. Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, et al. Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early defi brillation. N Engl JMed 2003; 348: 2626-33.

25. Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 351: 647-56.

26. Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G, et al. Community lay rescuer automated external defi brillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and community leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Offi ce of State Advocacy. Circulation 2006; 113: 1260-70.

27. Bunch TJ, Hammill SC, White RD. Outcomes after ventricular fi brillation outof- hospital cardiac arrest: expanding the chain of survival. Mayo Clin Proc 2005; 80: 774-82.

28. Fredriksson M, Aune S, Bang A, et al. Cardiac arrest outside and inside hospital in a community: Mechanisms behind the differences in outcome and outcome in relation to time of arrest. Am Heart J 2010; 159: 749-56.

29. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, et al. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63-81.

30. Inamasu J, Miyatake S, Tomioka H, et al. Cardiac arrest due to food asphyxiation in adults: Resuscitation profi les and outcomes. Resuscitation 2010; 81: 1082-6.

31. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlachonikolis IG, et al. The identifi cation of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team. Resuscitation 2002; 54: 125-31.

32. Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, et al. Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission. Intensive Care Med 2002; 28: 1629-34.

33. Tian J, Kaufman DA, Zarich S, et al. Outcomes of critically ill patients who received cardiopulmonary resuscitation. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 501-6.

34. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: A report of 14 720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297-308.

35. Smith AF, Wood J. Can some in-hospital cardio-respiratory arrests be prevented? A prospective survey. Resuscitation 1998; 37: 133-7.

36. Ambery P, King B, Bannerjee M. Does concurrent or previous illness accurately predict cardiac arrest survival? Resuscitation 2000; 47: 267-71.

37. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical Care Medicine 1994; 22: 244-7.

38. Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. Br Med J 2002; 324: 387-90.

39. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust 2003; 179: 283-7.

40. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesthes 2004; 92: 882-4.

41. Goldhill DR, McNarry AF, Hadjianastassiou VG, et al. The longer patients are in hospital before intensive care admission the higher their mortality. Intens Care Med 2004; 30: 1908-13.

42. Goldhill DR, McNarry AF, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia 2005; 60: 547-53.

43. Goldhill DR, Sumner A. Outcome of intensive care patients in a group of British intensive care units. Crit Care Med 1998; 26: 1337-45.

44. Sax FL, Charlson ME. Medical patients at high risk for catastrophic deterioration. Crit Care Med 1987; 15: 510-5.

45. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006; 34: 2463-78.

46. Gao H, McDonnell A, Harrison DA, et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007; 33: 667-79.

47. Frost SA, Alexandrou E, Bogdanovski T, et al. Unplanned admission to intensive care after emergency hospitalisation: risk factors and development of a nomogram for individualising risk. Resuscitation 2009; 80: 224-30.

48. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, et al. Validation of a modifi ed early warning score in medical admissions. Q J Med 2001; 94: 521-6.

49. Duckitt R, Buxton-Thomas R, Walker J, et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early warning system for medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007; 98: 769-74.

50. Hillman K, Chen J, Cretikos M, et al. MERIT STUDY. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster randomised control trial. Lancet 2005; 365: 2091-7.

51. Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, et al. ViEWS-towards a national early warning score for detecting adult inpatient detorioration. Resuscitation 2010; 81: 932-7.

52. Groarke JD, Gallagher J, Stack J, et al. Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emerg Med J 2008; 25: 803-6.

53. Chan PS, Jain R, Nallmothu BK, et al. Rapid response teams: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010; 170: 18-26.

54. Bell MB, Konrad D, Granath F, et al. Prevalence and sensitivity of MET-criteria in a Scandinavian University Hospital. Resuscitation 2006; 70: 66-73.

55. Devita MA, Smith GB, Adam SK, et al. 'Identifying the hospitalised patient in crisis': a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010; 81: 375-82.

56. Chen J, Hillman K, Bellomo R, et al. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs. Resuscitation 2009; 80: 35-43.

57. Smith GB. Education is what remains after medical emergency teams are trained. Crit Care Med 2010; 38: 1610.

58. Kellet J, Deane B. The Simple Clinical Score predicts mortality for 30 days after admission to an acute medical unit. Q J Med 2006; 99: 771-81.

59. Mitchell IA, McKay H, van Leuvan C, et al. A prospective controlled trial of the effect of a multi-faceted intervention on early recognition and intervention in deteriorating hospital patients. Resuscitation 2010; 81: 658-66.