Miyokart köprülesmesi olan bir olguda damar daralmasinin nitrogliserin ile artisi/Augmentation of vessel narrowing by nitroglycerine in a case with myocardial bridge

Giris

Miyokardiyal köprülesme (MK) bir koroner arterin belirli bir kisminin kalp kasi bantlari altinda seyretmesi ile olusur. Koroner damarlar kalbin epikardiyal yüzeyi üzerinde seyretmelerine ragmen, kimi zaman degisik uzunluktaki bir bölümleri kas içinde derinlere inip kalp yüzeyinde yeniden görülebilir. Sol ön inen arter MK'nin en sik görüldügü damar olmasina ragmen, diyagonal dallar, sag koroner arterin arka inen dali ve sirkumfleks arterin marjinal dali da tutulabilir. MK için siklik patolojik serilerde yaklasik %15 (1), anjiyografik serilerde ise yaklasik %1.22 olarak bildirilmistir (2). Siklik ile ilgili bu genis yayilim MK saptanan hastalarin yalnizca küçük bir kisminin, klinik belirtiler ve kardiyak olaylar için artmis riske maruz kaldigini düsündürtmektedir (3).

Miyokardiyal köprülesmenin (MK) miyokardiyal iskemiye katki saglayip saglamadigi konusu halen tartismali olmasina ragmen, yayinlarda egzersiz ya da istirahatta MK ile iliskili miyokardiyal iskemi yaninda (4) akut miyokardiyal enfarktüs (AMI), aritmi ve ani ölüm vakalari da bildirilmistir (5) ve bu nedenle MK tanisi klinik olarak önemlidir.

Konvansiyonel anjiyografi ile MK'nin gösterilmesi kalbin kasilmasi sirasindaki baskinin görece küçük veya kismi oldugu durumlarda zor olabilmektedir ve bu durumlarda nitrogliserin gibi damar genisletici ajanlar damar duvarindaki baskinin arttirilmasinda faydali olabilmektedir. (6)

Biz ST yükselmeli olmayan akut koroner sendrom ile basvurup konvansiyonel anjiyografisinde önemli bulgu saptanmayan, ancak nitrogliserin sonrasi belirginlesen MK'li bir hastayi sunduk ve bu hasta zemininde tani ve tedavideki yaklasimi degerlendirmeyi amaçladik.

Olgu Sunumu

Kirk sekiz yasinda erkek hasta 2 aydir devam eden ancak son 2 haftadir siklik ve siddetinde artis olan gögüs agrisi sikayeti ile basvurdu. Hastanin öyküsünden 2 hafta önce beta -bloker (BB) tedavisine izosorbid dinitrat eklendigi ögrenildi. Hastanin fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmazken, EKG'sinde V1-V4 T negatifligi mevcuttu. Hastanin troponin degeri 1.2 ng/dl (0-0.04) idi. Hastaya ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom ön tanisi ile konvansiyonel koroner anjiyografi uygulandi. Sol ön inen arter (LAD) 2. diyagonal dali sonrasi %20 yaygin darlik disinda patolojik bulgu saptanmadi (Sekil 1, Video 1. Video/ hareketli görüntüler www.anakarder.com'da izlenebilir). Bunun üzerine koroner içi 500 µg nitrogliserin uygulandi. Nitrogliserin sonrasi görüntülerde LAD 2. diyagonal sonrasi daha önce %20 darlik görülen bölgede MK ile uyumlu ve sistolde %80'nin üzerinde daralma oldugu izlendi (Sekil 2, Video 2. Video/ hareketli görüntüler www.anakarder.com'da izlenebilir). Hastaya MK'nin hemodinamik ciddiyetinin belirlenmesi amaci ile miyokardiyal "fractional flow reserve" (FFR) ölçümü yapilmasina karar verildi (Video 3. Video/ hareketli görüntüler www.anakarder. com 'da izlenebilir). Bazal FFR degeri 0.95 olarak gelen hastanin önce 90 µg/kg ardindan 120 µg/kg intrakoroner adenozin bolus sonrasi FFR degerleri sirasi ile 0.85 ve 0.80 olarak belirlendi. Mevcut degerler hemodinamik olarak ciddi olmamakla birlikte sinirli kabul edildigi için hastanin nitrat tedavisi kesilip BB dozu arttirildiktan sonra miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) ile lezyon ciddiyeti yeniden degerlendirildi. MPS'de iskemi ile uyumlu bulgu izlenmedi ve hastanin medikal tedavi ile takip edilmesine karar verildi. Hasta takibinin 1. yilinda halen sikâyeti olmaksizin izlenmekteydi.

Tartisma

Miyokardiyal köprülesme için siklik patolojik serilerde (1), anjiyografik serilere göre (2) belirgin derecede yüksek bildirilmistir. MK'nin miyokardiyal iskemi için fonksiyonel önemi halen tartismali olmasina karsin, anjina ve AMI ile iliskilendirildigi klinik vakalar mevcuttur (5). Bu yüzden özellikle organik koroner darligin saptanmadigi hastalarda MK'nin miyokardiyal iskeminin nedeni olabilecegi akilda tutulmalidir.

Daha önceleri MK'de iskemiden sorumlu mekanizmanin miyokardiyal sistolik daralmaya bagli oldugu düsünülmüstür. Oysa koroner akim asil olarak kardiyak döngünün diyastolik fazinda ortaya çikmaktadir. Daha yeni tarihli çalismalarda ise sistolik baskinin diyastol sirasinda da devam ettigi tespit edilmistir (3). Kantitatif koroner anjiyografi, damar içi ultrasonografi ve damar içi Doppler akim hizi ölçümleri gibi daha yeni yöntemler MK olan hastalarda kalp döngüsünün gevseme fazinda ortaya çikan kan devinimsel bozukluklari daha iyi anlamamizi saglamistir (6).

Nitrogliserinin MK'yi kötülestirdigi ve MK'nin belirlenmesinde anjiyografinin duyarliligini arttirdigi bilinmektedir (7, 8). Erbel ve ark. (7) çalismalarinda nitrogliserin ile MK'ye bagli sistolik daralmada yaklasik %29'luk bir artisin saglandigini tespit etmislerdir. Hongo ve ark. (6) ise koroner içi nitrogliserin sonrasi MK'ye bagli daralma yüzdesinde %24 ile %65 arasinda artis saptamislardir. Ayni çalismada MK saptanan 39 hastanin 14'ünde nitrogliserin öncesi MK varligi belirlenememistir. Bu durum MK sikligi ile ilgili anjiyografik ve patolojik serilerdeki farkliligin en önemli nedeni gibi durmaktadir.

MK alaninda kasilma sirasindaki daralma yüzdesinin artisi yalnizca gevseme esnasindaki çaptaki artistan kaynaklanmaz, ayni zamanda sistolik çapta azalma da eslik eder. Nitrogliserin sonrasi damar duvari esnekliginde artis sistol esnasinda damar kompresyonunu daha da arttirir ve sistolik daralmanin anjiyografik ciddiyeti artar. Nitrogliserin ile miyokardiyal kasilabilirlikteki artis da sistolik baskinin artisindan sorumlu bir diger nedendir (9).

Sistolik baski sonrasi koroner damar açilmasindaki gecikme, koroner akim zamaninda azalma ve köprülesme sonrasi koroner kanlanma basincinda azalma ile miyokardiyal iskemiye katkida bulunur (10).

Bir diger önemli nokta olarak nitrogliserin ile belirginlesen MK durumunda tedavide birinci seçenek olarak BB ajanlarin tercih edilmesi ve nitratlardan kaçinilmasi akilci bir yaklasim gibi görünmektedir. Bizim hastamiz böyle bir yaklasim ile bir yildir herhangi bir yakinmasi olmaksizin takip edilmektedir.

Sonuç

Nitrogliserin sonrasi belirginlesen MK saptanan bir olguda, miyokardiyal iskemi varligi özellikle nitrat tedavisi kesildikten sonra MPS gibi tetkikler ile arastirilmali ve gereksiz girisimsel tedavilerden kaçinilmalidir.

Video 1. Sag ön oblik kraniyal görüntülemede 2. diyagonal hizasinda sistolik kompresyon yoktur.

Video 2. Ayni hastanin koroner içi nitrogliserin infüzyonu sonrasi lateral koroner anjiyografik görüntülerinde 2. diyagonal hizasinda belirgin miyokardiyal köprülesme izlenmekte.

Video 3. Miyokardiyal "fractional flow reserve" (FFR) ölçüm teli ilerletildikten sonraki sag ön oblik kraniyal görüntülemede 2. diyagonal hizasinda sistolik kompresyonun devam ettigi izlenmekte.

References

Kaynaklar

1. Polacek P, Kralove H. Relation of myocardial bridges and loops on the coronary arteries to coronary occlusions. Am Heart J 1961; 61: 44-52.

2. Çay S, Öztürk S, Cihan G, Kisacik HL, Korkmaz S. Angiographic prevalence of myocardial bridging. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 9-12.

3. Bourassa MG, Butnaru A, Lespérance J, Tardif JC. Symptomatic myocardial bridges: overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 351-9.

4. Faruqui AM, Maloy WC, Felner JM, Schlant RC, Logan WD, Symbas P. Symptomatic myocardial bridging of coronary artery. Am J Cardiol 1978; 41:1305-10.

5. Bestetti RB, Costa RS, Zucolotto S, Oliveira JS. Fatal outcome associated with autopsy proven myocardial bridging of the left anterior descending coronary artery. Eur Heart J 1989; 10: 573-6.

6. Hongo Y, Tada H, Ito K, Yasumura Y, Miyatake K, Yamagishi M. Augmentation of vessel squeezing at coronary-myocardial bridge by nitroglycerin: study by quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. Am Heart J 1999; 138: 345-50.

7. Ishimori T, Raizner AE, Chahine RA, Awdeh M, Luchi RJ. Myocardial bridges in man: clinical correlations and angiographic accentuation with nitroglycerin. Cathet Cardiovasc Diagn 1977; 3: 59-65.

8. Erbel R, Treese N, Alken G. Provocation of myocardial bridging in patients with normal coronary arteries by nitroglycerin and orciprenalin Eur Heart J 1985: 6 (suppl 1);, 71. [abstract]

9. Feldman RL, Day RM, Hill JA, Conti CR, Pepine CJ. Comparison of the effects of nitroprusside and nitroglycerin on coronary size. Cathet Cardiovasc Diagn 1983; 9: 391-9.

10. Krawczyk JA, Dashkoff N, Mays A, Klocke FJ. Reduced coronary flow in a canine model of "muscle bridge" with inflow occlusion extending into diastole; possible role of downstream vascular closure. Trans Assoc of Am Physicians 1980; 93: 100-9.