Dev Konjenital Melanositik Nevüs Üzerinde Pleksiform Nörofibroma - Nörofibromatozis Tip 1 Olgusu/Plexiform Neurofibroma on Giant Congenital Melanocytic Nevi - Neurofibromatosis Type 1 Case

Headnote

Özet

Pleksiform nörofibromatozis, Schwann hücrelerinden köken alan nadir bir sinir kilifi tümörüdür. Histolojik olarak benin karakterli olmasina karsin, kozmetik ve fonksiyonel deformitelere yol açabilir. Nörofibromatozis (NF)'in diger belirtileri ile birlikte veya izole olabilir. Bu lezyonlarda yaklasik %2-5 oranlarinda malin dönüsüm riski vardir. Bu makalede; sag torakal bölgesinde dev boyutlu konjenital killi nevüsü üzerinde, gittikçe büyüme gösteren ve agrili, kizil-kahverengi pigmente pleksiform nörofibroma gelisen, 23 yasinda bayan olgu sunuldu. Bu sunumda pleksiform nörofibromatozisin eslik edebilecek diger deri bulgulari, deformiteleri ve malin degisim riski literatür bilgileri esliginde derlendi. (Turk J Dermatol 2011; 5: 56-60)

Anahtar kelimeler: Pleksiform nörofibromatozis, dev konjenital melanositik nevüs

Gelis Tarihi: 14.06.2010 Kabul Tarihi: 17.06.2011

Abstract

Plexiform neurofibromatosis is a rare nerve sheath tumor originating from schwann cells. Although histologically benign, it can cause cosmetic and functional deformity. It may be solitary or can accompany other signs of NF. The rate of malignant transformation in this lesion is 2-5%. In this article, a 23 year old woman with painful, red brown pigmented plexiform neurofibroma over the giant congenital hairy nevus in the right thoracic region was presented. In this presentation, accompanying other skin manifestations of plexiform neurofibromatosis, deformities and rate of malignancy in the literature was reviewed.

(Turk J Dermatol 2011; 5: 56-60)

Key words: Plexiform neurofibromatosis, giant congenital melanocytic nevi

Received: 14.06.2010 Accepted: 17.06.2011

Giris

Nörofibromatozis tip 1 (NF-1, Von Recklinghausen hastaligi) en yaygin fakomatoz olup, tüm dünyada görülme orani yaklasik 1/3500'dir (1). NF-1 olgularinin %50'si spontan mutasyonla, geri kalan olgular ise otozomal dominant geçis ile olusmaktadir. Nörofibromatozis tip 1 geni 17. kromozomda yerlesiktir. Nörofibromlar, café au lait makülleri, Crowe belirtisi de denilen aksiller çillenmeler ve gözde iris hamartomlari (Lisch nodülleri) önemli tanisal özellikleridir. Ayrica, NF-1'e optik sinir gliomu, iskelet displazileri, makrosefali, erken puberte, feokromasitoma ve renovasküler hipertansiyon gibi birçok endokrin, kemik ve sinir sisteminde gelisimsel bozukluklar eslik edebilir (2).

Nörofibromlar, Schwann hücreleri, fibroblastlar ve mast hücreleri gibi sinir kilif hücrelerinin tümörleridir. Histolojik olarak benin karakterli olmasina karsin, kozmetik ve fonksiyonel deformitelere yol açarlar. Yaygin ya da tek olabilir ve her zaman deriyi tutmasina karsin bazen iç organlari, omurilik ya da kan damarlarini tutarak nörolojik veya vasküler bozukluklara neden olabilirler. Puberte öncesi görülmesi nadirken, puberte ile birlikte görülme sikligi artar (3).

Nörofibromlar belirli bir sinirin belirli bir bölgesinde gelisebilecekleri gibi (fokal nörofibromlar), tüm sinir boyunca belirli alanlarda pleksiform nörofibrom seklinde ortaya çikabilir. Pleksiform nörofibromlar, NF-1 olgulari için patognomonik olarak kabul edilirler. Puberte döneminde veya gebelikte hormonal degisimlerin de etkisi ile hizla büyüme gösterebilirler. Nadir olarak dogumda var olan genis çapli ve genellikle düzensiz sinirli hiperpigmentasyonlar, altta yatan pleksiform nörofibromun habercisi olabilir. Nörofibromatozisin diger belirtileri ile birlikte veya izole saptanabilen bu lezyonlarda yaklasik %2-5 oranlarinda malin dönüsüm tanimlanmistir (3).

Burada malin transformasyon açisindan önemli risk olusturan ve nadir görülen dev konjenital melanositik nevüs üzerinde gelisen pleksiform nörofibromali NF-1 olgusu sunulmaktadir.

Olgu

Yirmi üç yasindaki kadin hasta, vücutta yaygin kahverengi lekeler ve gögüs ve sirt sag yani kaplayan kitle nedeniyle poliklinigimize basvurdu. Öyküsünde; gövde, kollar ve koltuk altlarindaki küçük kahverengi lekelerin çocukluk döneminden beri oldugu ve dogustan beri olan gögüs ve sirt sag yanini kaplayan kahverengi lekenin üzerinde 9 yildan beri kizil- kahverengi renk degisikligi ve sislikler oldugu ögrenildi. Soy geçmisinde, anne baba arasinda birinci derece akraba evliligi vardi. Ailesinde benzer lezyonlari ve sikâyetleri olan birinin bulunmadigi ve yakin akrabalarinda benzer hastaligin olmadigi ögrenildi.

Dermatolojik muayenesinde; gövde ön-arka yüzünde ve aksiller bölgesinde milimetrik boyutlarda çok sayida kahverengi hiperpigmente maküller; gövdesinde ve sag kolunda sekiz adet yaklasik boyutlari 1 ile 3 cm arasinda degisen café au lait makülleri, sag torakal bölgesinde ve kolunda dogustan var oldugu ögrenilen, sag torakal bölgeyi tama yakin kaplayan üzeri uzun killar ile örtülü kahverengi pigmente yama ve bu yamanin orta-üst kisminda, son 9 yildir olan ve gittikçe büyüme gösteren, agri, acima, batma hissi uyandiran kizil-kahverengi pigmente, sirt üst orta hattan baslayarak sag aksilla boyunca sag memeye uzanan ve yaklasik boyutu 37x25 cm'yi bulan düzensiz sinirli, yüzeyi papillomatöz yapida pleksiform kitlesi mevcuttu (Sekil 1, 2). Bu lezyona sag kol ekstansör yüzü ve deltoid alani daha yogun olarak kaplayan lokalize hipertrikoz eslik ediyordu (Sekil 3). Pigmente alanlarin dermatoskopik muayenesinde tüm alana esit oranda dagilmis kahverengi globüllerin eslik ettigi bir ag yapisi izleniyordu.

Göz muayenesinde, sol gözde Lisch nodülleri saptandi. Diger sistemlere ait fizik muayenesinde yasina göre hafif boy kisaligi (154 cm) disinda bulgu saptanmadi. Pleksiform kitlesinden (koyu kahverengi noktalari disindaki bir alandan) alinan insizyonel biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde; derin dermisi tutmus, pleksiform yapi olusturan yuvarlak hücreli nöronal hücreler, igsi görünümde fibroblastlar ve epidermiste pigmentten zengin melanosit proliferasyonu izlendi. Bulgular pleksiform nörofibroma ve janksiyonel nevüs ile uyumlu olarak degerlendirildi (Sekil 4).

Sag torakal bölgeyi segmental olarak kaplayan bu hiperpigmente makülün, dogustan ve üzerinin siyah terminal killar ile kapli olmasi, dermatoskopisinde ag yapisi ve globüllerin izlenmesi ve histopatolojisinin nevüs ile uyumlu olmasi nedeniyle lezyon dev konjenital pigmente killi nevüs yönünde kabul edildi.

Olgunun rutin biyokimyasal, hematolojik ve serolojik tetkiklerinde herhangi bir patoloji yoktu. Kranial, kalça, pelvis, lomber ve ekstremite direkt grafilerinde patolojik görünüme rastlanmadi. Kranial MR görüntülemesinde sag hipokampusta düsük grade glial tümör saptandi. Bu yönden hastanin takibi önerildi. Dural ektazi yönünden yapilan torakolomber MR görüntülemesi dogaldi ve bölgenin MR incelemelerinde nekroz veya kitlede isinsal görünüm gibi malinite bulgularina rastlanmadi. Hastanin kendi istemiyle, plastik cerrahi bölümü tarafindan, aksillotorakal bölgesindeki pleksiform kitlesi total olarak alindi. Eksizyonel biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi diffüz kutanöz pleksiform nörofibroma ile uyumlu olarak raporlandi.

Tartisma

Nörofibromatozis, farkli klinik tablolar ve tani kriterleri gösteren birbirinden bagimsiz bir grup genetik hastaligin jenerik ismidir (2). Fenotipik olarak birbirinden farklidirlar, degisik prognoz, komplikasyon ve genetik geçis özellikleri gösterirler. Nörofibromatozis tip 1 tüm olgularin %85-90'ini kapsar. Karakteristik tani kriterlerinin yaninda, pleksiform nörofibromalar NF-1 olgulari için patognomonik olarak kabul edilirler. Tani için; Tablo 1'de özetlenen kriterlerden iki veya daha fazlasinin bir arada bulunmasi gerekirken, bir pleksiform nörofibromun varligi da yeterli kabul edilmektedir (4).

Café au lait makülleri hastalarin hemen hepsinde (%95'inde) bulunur, dogumda da olabilir, ancak genellikle yasla birlikte artar. Aksiller ve inguinal çillenme ve gözde Lisch nodülleri olgularin %85-90'inda olur, çogunlukla üç yastan sonra görülürler. Deri ve deri alti nörofibromalari yedi yastan sonra, çogunlukla puberte döneminde ortaya çikar, olgularin çogunda vardir, ancak pleksiform nörofibromalar daha nadir görülürler. Pleksiform nörofibromun NF-1'de görülme sikligi çesitli yayinlarda %14-17 olarak sunulmustur (5).

John ve ark. (6), yaslari 1-15 arasinda degisen 16 pleksiform nörofibromlu hastayi kapsayan çalismalarinda; dördünde gövdede, besinde ekstremitelerde ve yedisinde servikal/üst torasik bölgede tümöral lezyonlar, sekizinde 4 veya daha fazla café au lait makülleri ve üçünde nörofibromatozis açisindan aile anamnezi saptamislardir.

Bizim olgumuzun dermatolojik muayenesinde sag torakal bölgedeki hiperpigmente zemindeki pleksiform nörofibrom lezyonunun yani sira, nörofibromatozis diger belirtileri açisindan, gövdede çok sayida café au lait makülleri, aksiller çillenmesi ve sag kolda hipertrikozu ve nörolojik tutulum yönünden, sag hipokampuste glial tümörü tespit edildi. Ancak literatürde nörofibromatozisin diger belirtileri olmaksizin bildirilen pleksiform nörofibromatozis olgulari da bulunmaktadir (4).

Pleksiform nörofibroma, Schwann hücrelerinden köken alan, nadir görülen bir sinir kilifi tümörüdür. Histopatolojisinde, periferal sinirlerde fuziform genisleme, siklikla miksoid matriks, Schwann hücreleri, fibroblastlar ve kollajen lifler görülür (7). Lezyonlar genellikle bir sinir boyunca uzama egiliminde olup en sik tutulan sinir ve sinir kökleri; boyun, gövde, pelvis ve ekstremitelerin major sinirleridir. Fasiyal sinir, paraspinal bölge ve mediastende de tutulumlar bildirilmistir (8). Bizim olgumuzda pleksiform nörofibroma torakal sag yanina yerlesikti.

Pleksiform nörofibromlar, çogunlukla daha derin yerlesimli subkutan tümörlerdir. Yüzeysel yerlesimli olanlar palpe edilebilirler ve palpasyonla elde uyandirdiklari his itibariyle "solucan torbasi'' olarak isimlendirilmislerdir. Üzerlerindeki epidermis diger alanlara göre daha koyu renkli ve fazlaca tüylenme gösterebilir (9). Çok daha büyük olan pleksiform nörofibromlarda tümör üzerindeki derinin birbiri üzerine katlanmasiyla lokalize bir kutis laksa görünümü olusabilir (10). Bazi hastalarda siddetli kasinti ciddi bir sorun olusturabilir. Özellikle mast hücre degranülasyonunun bu kasintinin sebebi olabilecegi üzerinde durulmaktadir. Bizim olgumuzda lezyonda kasintidan ziyade agri, acima ve batma hissi ön planda idi. Pleksiform kitlesi, zemine göre daha kizil-kahverengiydi ve üzerindeki tüyler çevresindeki alana göre daha seyrekti ve lezyonda tipik kutis laksa görünümü olusmaya baslamisti.

Dogumda var olan genis çapli, genellikle düzensiz sinirli hiperpigmentasyonlarin (melanositik nevüsler, kafeola makülü) ve lokalize hipertrikoz alanlarinin, altta yatan bir pleksiform nörofibromun habercisi olabilecegi belirtilmistir (9). Literatürde az sayida olguda pleksiform nörofibroma eslik eden, dev pigmente killi nevüs (nöronevüs) ve sakral hipertrikoz gibi lokalize hipertrikoz olgulari vardir (11). Olgumuzda da pleksiform nörofibromaya nadir görülen, segmental yerlesmis dev konjenital killi nevüs ve hipertrikoz eslik ediyordu.

Pleksiform nörofibromalar histolojik olarak iyi huylu tümörler olmasina karsin, hastalarda kozmetik ve fonksiyonel deformitelere yol açabilmektedir. Dogrudan dorsal sinir kökleriyle baglantili olan genis plaklar, nodüler pleksiform nörofibromlar seklinde görülebilecegi gibi, derinin tüm katmanlarini, kaslari, kemikleri ve iç organlari tutabilen daha invazif yaygin pleksiform nörofibromlar seklinde de görülebilir. Semptomlar, lezyonlarin yerlesim yerine ve komsu yapilarin tutulumuna baglidir (3, 7). Pleksiform nörofibromalara bagli, barsak/hava yolu obstrüksiyonu, hidrosefali, mental retardasyon, demans, epilepsi, beyin ve kraniyal sinir sistemi bulgulari, lordoz, kifoskolyoz, psödoartroz ve spina bifida gibi kemik degisiklikleri, akromegali, kretenizm, hipoparatiroidizm, miksödem, feokromasitoma gibi endokrin bozukluklar görülebilir (3).

Literatürde santral sinir sistemi basisi, barsak ve hava yolu obstrüksiyonu, makroglossi, elde masif büyüme ve lezyon bölgesindeki deride kalinlasma olan olgular bildirilmistir (7). Ekstremitelerde yerlesik lezyonlar ekstremitelerin büyümesine neden olan nörofibromalar "elefantiyazis nöromatoza'' olarak da isimlendirilmistir (12). Servikal pleksiform nörofibromu olan eriskin hastalarin büyük bölümünün asemptomatik vakalar oldugu ancak boyunda agri, kitle, deformite ve nörolojik defisitlere yol açabilecegi bildirilmistir (13). Bizim olgumuzun da sag torakal bölgede kitlesine bagli o bölgede agrisi mevcut olup, nörolojik muayenesi ve MR görüntülemeleri normaldi.

Nörofibromatoziste spinal kolonun tutulumu siktir. Olgularin %60'inda skolyoz ve kifoskolyoz gibi spinal kolon patolojileri eslik etmektedir (14). Bizim olgumuzun direkt grafileri ve MR görüntülemelerinde skolyoza rastlanmadi.

Pleksiform nörofibromda kitlenin çapinda ani büyüme, agri yakinmasinin ortaya çikmasi, kitlede kalinlasma ve nodüler çikintilar olusmasi malin dönüsümü düsündüren belirtilerdir. Periferik sinir kilifi tümörlerinin çogunlugu derin yerlesimli pleksiform nörofibromlar üzerinden gelismektedir. Literatürlerde, pleksiform nörofibromalarda ilerleyen yillarda malin dönüsüm riskinin arttigi bildirilmektedir. Diffüz veya nodüler pleksiform nörofibromalardan gelisen malin periferal sinir kilifi tümörlerinin, NF-1'de %2-5 oraninda gelistigi ve agri, yanma gibi nörolojik semptomlarin malin transformasyona isaret edebilecegi vurgulanmistir (15). Malinite süphesi ortaya çiktiginda cerrahi girisim önerilmektedir (7). Olgumuzun dogustan var olan lekenin üzerinde zamanla büyüyen, agrili pleksiform yapida kitlenin ortaya çikmasina ragmen insizyonel ve eksizyonel biyopsilerinde malinite bulgusu gözlenmedi.

NF-1'de malin periferal sinir kilifi tümörleri disinda; nörofibrosarkom, leiomyosarkom ve rabdomyosarkom gibi sarkomlar, duktal meme karsinomu, akciger, tiroid, safra kesesi, farinks, kolon ve intestinal adenokarsinomlar, beyin tümörleri, çocukluk çagi lösemisi, Wilms tümörü, melanoma gibi maliniteler ile iliskili olabilecegi bildirilmistir (5). Vücudun %5'inden fazlasini kaplayan dev konjenital nevüslerde melanom gelisme riski çok belirgindir. Konjenital dev killi nevüsün en önemli özelligi %8-10 oraninda melanoma dönüsmesidir (15). Olgumuzun dermatoskopik muayenesinde ve biyopsi materyalinde malinite bulgusuna rastlanmamistir. Ancak melanom ve diger maliniteler gelismesi riski nedeniyle hastanin yakindan takibi planlanmistir.

Sonuç

NF-1'in erken taninmasi, ailelerin hastalik hakkinda bilgilendirilmesi ve bu olgularin düzenli klinik takibiyle tedavi edilebilir komplikasyonlarin önlenmesi gereklidir. Benin ve malin tümörlere yatkinlik ve diger NF-1 iliskili komplikasyonlarin sikliginin yüksek olmasi nedeniyle NF-1 tanili hastalari multidisipliner izlemenin önemi büyüktür.

Bu olgu vesilesiyle, NF-1'de nadir görülen pigmente pleksiform nörofibrom gelisimini ve malin dönüsüm riskini vurgulamak istedik. Çikar Çatismasi Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Sidebar

Tablo 1. Nörofibromatozis Tip 1 tani kriterleri

Puberteden önce 5 mm'den, sonra 15 mm'den büyük 6 veya daha fazla cafe-au-lait makülü

Iki veya daha fazla nörofibrom veya bir plexiform nörofibrom

Aksiller veya inguinal çillenme

Optik gliom

Iki veya daha fazla Lish nodülü (iris hamartomu)

Tipik kemik lezyonlari

Birinci derece yakinda NF-1 bulunmasi

References

Kaynaklar

1. Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis. N Engl J Med 1981;305:1617-27.

2. Noble F, Kornberg AJ, Elder JE, et al. Retrospective analysis of patients attending a neurofibromatosis type 1 clinic. J Paediatr Child Health 2007;43:55-9.

3. McGraughran JM, Harris DI, Donnai D, et al. A clinical study of type 1 neurofibromatosis in Northwest England. J Med Genet 1999;36:197-203.

4. Caldemeyer KS, Mirowski GW. Neurofibromatosis type 1. Part 1. Clinical and central nervous system manifestations. J Am Acad Dermatol 2001;44:1025-6.

5. Schaffer JV, Chang MW, Kovich OI, et al. Pigmented plexiform neurofibroma: Distinction from a large congenital melanocytic nevus. J Am Acad Dermatol 2007;56:862-8.

6. Raffensperger J, Cohen R. Plexiform neurofibromas in childhood. J Pediatr Surg 1972;7:144-51.

7. Chowdery RP, Little BW. Large vascular plexiform neurofibroma of scalp: excision and coverage with free tissue transfer. Ann Plast Surg 1990;24:75-9.

8. Basma NJ, Robin PE. Hemimacroglosia associated with plexiform neurofibromatosis. J Laryngol Otol 1987;101:743-5.

9. De Schepper S, Boucneau J, Lambert J, et al. Pigment cell related manifestations in neurofibromatosis type 1: an overview. Pigment Cell Res 2005;18:13-24.

10. Kocer U, Uysal A, Sungur N, et al. Familial neurofibromatosis- 1 and Gilbert syndrome. Dermatol Surg 2003;29:759-65.

11. Khachemoune A, Al Aboud K, Al Hawsawi K. Diffuse plexiform neurofibroma in a 13-year-old girl. Dermatol Online J 2003; 9:23.

12. Harkin JC. Pathology of nerve sheath tumors. Ann N Y Acad Sci 1986;147-54.

13. Ward BA, Harley HL, Parent AD, et al. Severe cervical kyphotic deformities in patients with plexiform neurofibromas: case report. Neurosurgery 1994;35:960-4.

14. Crawford AH, Herrera-Soto J. Scoliosis associated with neurofibromatosis. Orthop Clin North Am 2007;38:553-62.

15. McCann E, Fryer AE, Kokai G. Congenital melanocytic nevus with associated neurofibroma and schwannnomalike change, Clin Dysmorphol 2005;14:159-60.