Komplikasyonsuz Toraks Içi Yabanci Cisim (Mermi Çekirdegi): Olgu Sunumu/Foreign Body Without Complication in the Thorax (Bullet Core): Case Report

Abstract

Because of the high rates of death and severe injury due to thoracal gun shot wounds, the medical approach to bullet cores remaining in the thoracic cavity without causing any complication has only rarely been presented in the literature. In this study, we aimed to investigate the treatment and follow up stages of a patient who was admitted to the emergency department due to a thoracic gunshot wound and developed no thoracic complication. [PUBLICATION ABSTRACT]

Headnote

Özet

Toraksa yönelik atesli silah yaralanmalarinda sakatlik ve ölüm orani yüksek oldugundan, toraks içinde kalip herhangi bir patolojiye neden olmayan yabanci cisimlere yaklasim konusu literatürde az rastlanir bir durumdur. Bu çalismada, atesli silah yaralanmasi sonucu acil servise getirilen, takibinde torakal komplikasyon gelismeyen ve sonrasinda toraks içindeki mermi çekirdegiyle yasayan bir hastanin takip ve tedavi asamalarini incelemeyi amaçladik.

(JAEM 2011; 10: 138-40)

Anahtar kelimeler: Toraks, atesli silah yaralanmasi, mermi çekirdegi

Alindigi Tarih: 30.06.2009 Kabul Tarihi: 05.08.2009

Abstract

Because of the high rates of death and severe injury due to thoracal gun shot wounds, the medical approach to bullet cores remaining in the thoracic cavity without causing any complication has only rarely been presented in the literature. In this study, we aimed to investigate the treatment and follow up stages of a patient who was admitted to the emergency department due to a thoracic gunshot wound and developed no thoracic complication.

(JAEM 2011; 10: 138-40)

Key words: Thorax, gunshot wound, bullet core

Received: 30.06.2009 Accepted: 05.08.2009

Giris

Travma, genç eriskinlerde en sik görülen ölüm nedenidir. Gögüs travmalari, kafa ve ekstremite travmalarindan sonra üçüncü sirada yer almaktadir. Gögüs travmalarinda dogru tani ve uygun cerrahi yaklasim sakatlik ve ölüm riskinin azaltilmasinin temelini olusturur (1).

Gögüs travmalarinin %70'ini künt, %30'unu ise penetran yaralanmalar olusturmaktadir. Künt yaralanmalarin en sik görülen nedeni motorlu tasit kazalari, penetran yaralanmalarin en sik görülen nedenleri ise atesli silah yaralanmalari ve delici-kesici aletle olan yaralanmalardir. Penetran gögüs yaralanmalarinda ölüm, künt gögüs travmalarina göre daha düsüktür. Bunun nedeni, bu yaralanmalarin etkiledigi alanin daha küçük olmasi ve eslik eden organ yaralanmalarinin daha az olmasidir. Penetran yaralanmalar içinde ise atesli silahlarla meydana gelen yaralanmalarin ölüm orani, diger delici ve kesici aletlerle meydana gelen yaralanmalara göre iki kat fazladir. Günümüzde bu tip yaralanmalarda nasil bir cerrahi tedavi yaklasiminin izleneceginin belirlenmesi büyük önem tasimaktadir. Klinik çalismalar, deneyimli bir ekip tarafindan zamaninda müdahale edilmediginde, atesli silahlarla meydana gelen gögüs yaralanmalarinda ölüm riskinin artacagini göstermistir.

Asemptomatik olan hastalarda metalik yabanci cisimler 2 cm.nin üzerinde olmadigi müddetçe, bu cisimler fibröz dokuyla çevrili oldugundan çogu otör tarafindan çikarilmasi önerilmemektedir. Yabanci cisimlerin lokalizasyonu ve riskleri göz önüne alinarak bir karara varilmalidir (2-4).

Olgu

Otuz iki yasindaki erkek hasta, otuz dakika önce atesli silahla yaralanmasi nedeniyle, acil servise getirildi. Hastanin genel durumu orta, suuru açik koopere, tansiyonu 100/70 mmHg, nabzi 110/dk, solunum 25/dk idi. Gögüs ön yüzünde sternum solunda 4-5. kot hizasinda, midklavikular hatta, sol meme basi ile sternum arasinda bir cm.lik etrafi düzensiz kanamali yara(mermi giris yeri), sol elde 2. metakarp düzeyinde 0.5-1 cm'lik etrafi düzensiz kanamali yara( eli transvers geçen mermi giris çikis deligi) mevcuttu. Diger fizik muayene bulgulari normal olan hastanin sol elini kursunlanma sirasinda korunma amaçli gögsünün üzerine koydugu ögrenildi.

EKG' sinde normal sinüs ritmi, çekilen direkt grafilerinde sternum arkasinda kalp gölgesi üzerinde 4-5. kot araliginda mermi çekirdegi (Resim 1, 2), sol elde 2.metakarp kirigi tespit edildi. Laboratuar degerleri beyaz küre 24.8-15.6 K/uL, Hb 17.2-15.6 gr/dl, Htc %51.8-46.7, trombositleri 380-360 K/uL düzeyindeydi. Çekilen torakal tomografide (Resim 3) mediasten ön kisminda sternum arkasinda mermi çekirdegi ve buna bagli artefakt izlendi. Hemotoraks, pnömotoraks ve kot fraktürü saptanmayan olguya acil servi sde; yara yeri pansumani, tetanoz asisi, antibiyotik ve agri kesici tedavi uygulandi. Takip ve tedavi amaçli gögüs cerrahisi klinigine yatirildi.

Gögüs cerrahisi kliniginde tedavisi devam eden hastanin takibi sirasinda herhangi bir sikayet ve komplikasyon gelismedi. Kontrol akciger grafilerinde herhangi bir patoloji saptanmadi. Konservatif tedavi uygulanan hastaya cerrahi tedavi gerek görülmedi. Çekilen ekokardiyografisi normal olan hasta 4.gün sonunda ayaktan takip amaçli sifa ile taburcu edildi. Hastanin 6 aylik poliklinik takibinde bir anormallik saptanmadi.

Tartisma

Genelde ölümle sonuçlanan toraks yaralanmasi, toplumda sikça görülmekte olup komplikasyon açisindan acil ve siki monitarizasyon gerektiren bir durumdur (5). Yapilan çalismalarda en yaygin görülen patolojilerin hemopnömotoraks, akciger kontüzyonu ve hemotoraks oldugu, eger gögüste büyük damar yaralanmasi yoksa hastanin yasaminin tehlikeye girmedigi belirtilmistir (6). Atesli silah yaralanmasi olan vakalarda mermi çikis deligi yoksa ve beklenen yerde görülemiyorsa merminin göç olasiligi düsünülmeli ve hemopnömotoraks gelisebilecegi düsünülmelidir. PA akciger ve yan dekübit grafi pleural bosluktaki cismi görmeye yarar. Bizim takip ettigimiz hastada belirtilen komplikasyonlar gelismemis olup, hastanin korunma amaçli elini gögsünün üzerine tutmasi sonucu azalan mermi hizinin bu durumu sagladigini düsünmekteyiz.

Intratorakal asemptomatik olan bir merminin çikarilip çikarilmayacagi konusu her zaman tartismalidir. Atesli silahlarla meydana gelen toraks travmasi olgularinda hemodinamik açidan sorun yoksa rutin grafilerle ön degerlendirme yapilir. Bu degerlendirmede bir patoloji saptanmazsa olgu izleme alinir. Acil incelemeden sonraki altinci saatte gögüs grafisi tekrarlanir. Hasta hala asemptomatik ve grafi normalse geç komplikasyon görülme olasiligi düsüktür. Bu yaklasim toraksin delici yaralanmalarinda alti saat kurali olarak anilir (7). Çogunlukla düsük hizli silah ve biçaklanma yaralari nonoperatif olarak tedavi edilebilir, genellikle sadece tüp torakostomi gerektirir. Hemodinamisi stabil iki hasta üzerinde yapilan çalismada, pleural kavite içindeki mermi çekirdegi VATS (Video-assisted thoracoscopy) yöntemi ile çikartilmistir (8, 9). Kuru siki kovan patlamasina bagli olarak akciger kontüzyonu gelisen bir olgu üzerinde yapilan çalismada, operasyonla mermi kovaninin alinarak hasta sifa ile taburcu edildigi görülmüstür (10). Atesli silah yaralanmalarinda; merminin koterizasyon etkisi sonucu kalp,büyük damar yaralanmasi ve genis gögüs duvari defekti yoksa; kesici-delici alet yaralanmalarina nazaran operasyona daha az ihtiyaç duyulur. Transmediastinal atesli silahla yaralanmalar son derece ölümcül olgular oldugundan bu konuda yayinlanmis çalismalar da oldukça azdir (11). Bu çalismada gögüs cerrahisi servisinde 4 gün takip edilen hastanin izleminde herhangi bir semptom ve komplikasyon gelismedi. Cerrahi müdahaleye gerek duyulmayan, toraks içindeki mermi çekirdegi çikartilmayan hasta sifa ile taburcu edildi.

Toraks içinde birakilan yabanci cisimler sonucu nadiren enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelisebilir. Bu nedenle büyük metal nesnelerin veya keskin kenarlarin temizlenmesi önerilmektedir. Literatürde travma sonrasi kursun embolisi, ventriküler ekstrasistol, tam blok, koroner arter yaralanmasi, aort yetersizligi, tromboembolizm, kot fraktürüne bagli hasarlanma ve subakut septik endokardit görülmesiyle ilgili yayinlar vardir. Ampiyem, hemotoraks, bronkoplevral fistül, bronsial stenoz, silotoraks diger gelisebilecek komplikasyonlar arasindadir (12). Bunun yaninda Selinger ve arkadaslari bir çalismalarinda, atesli silah yaralanmasi sonrasi sol ventrikül ile sag atrium arasinda fistül gelisen bir olgunun 52 yil asemptomatik kaldigini, konjestif kalp yetmezligi sonrasi tani kondugunu ve tedavi edildigini bildirmektedir (13). Bizde de hastanin yapilan takip ve geç kontrollerinde herhangi bir problemle karsilasilmadi. Çekilen direkt grafi kontrolleri, EKG ve ekokardiyografide anormallik saptanmadi, ancak olusabilecek komplikasyonlar düsünülerek takibin devami önerildi.

Atesli silah yaralanmalarindan sonra vücutta kalan mermi çekirdekleri yillar sonra, çekilen ilk grafiden farkli bir morfolojide tespit edilebilir. Mermi çekirdeklerinin gelisen deformasyon ile birlikte sistemik bir zehirlenmeye de yol açmasi muhtemeldir. Mermi çekirdeklerinin gömleksiz yapida olanlarinda, aralikli röntgen takiplerin yapilmasi veya herhangi bir nedenle gerçeklestirilecek radyolojik incelemelerde, degerlendirmeyi yapacak hekimin konu ile ilgili uyarilmasi gerekmektedir (14). Bunun yaninda saplanip kalan mermi veya sarapnel parçaciklari, magnetik rezonans tetkikinin yapilmasini sakincali kilmaktadir. Bu sakinca, ilgili metal parçaciklarin yüksek manyetik alan ve güçlü radyo frekans dalgalari nedeniyle isinmasi, içinde bulundugu dokularda yaniklara sebebiyet vermeleri, küçük parçaciklarin yerinden oynayarak doku zedelenmesi ve kanamalara yol açmasindandir (15). Ancak bazi hastalarda yabanci cismin vücut içinde kalmasi psikolojik rahatsizliklar olusturabileceginden, cisimlerin vücuttan alinmasi için asil önemli endikasyon bu psikolojik problem olabilmektedir (2-4). Bu yüzden gereksiz cerrahiye gidisi önlemek amaciyla olgulara psikolog destegi saglanmalidir. Bizim çalismamizda takip edilen hastaya, olusabilecek yan etkiler ve sorunlar hakkinda bilgi verildi ve psikolog destegi alindi. Ileri tarihlerde yapilacak kontrollerle olusabilecek komplikasyonlarin takip edilmesi amaçlandi.

Sonuç

Toraksa yönelik atesli silah yaralanmasi olan vakalarda ölüm ve sakatlik orani yüksek oldugundan bu tür vakalar, hizla degerlendirilip tani konulmasi gereken gruptadir. Nadir de olsa komplikasyon gelismeyen, intratorakal ve yasamsal organlara penetre olmamis bu tür yaralanmalarda herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek kalmadan sagkalim gerçeklesebilmekte, toraks içindeki yabanci cismin çikartilmasina gerek duyulmamaktadir. Ancak bu tip hastalarda belirtilen yan etkiler ve yasam sartlari anlatilarak psikolojik olarak rahatlatma saglanmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Leblebici H, Kaya Y, Koçak AH. Gögüs Travmali 302 Olgunun Analizi. Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2005; 13: 392-6.

2. Bartek JP, Grasch A, Hazelrigg SR. Thoracoscopic retrieval of foreign bodies after penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1783-5.

3. Edil BH, Trachte AL, Knott-Craig C, Albrecht RM. Video-assisted thoracoscopic retrieval of an intrapleural foreign body after penetrating chest trauma. J Trauma 2007; 63: E5-6. [CrossRef]

4. Williams CG, Haut ER, Ouyang H, Riall TS, Makary M, Efron DT, et al. Videoassisted thoracic surgery removal of foreign bodies after penetrating chest trauma. J Am Coll Surg 2006; 202: 848-52. [CrossRef]

5. Kandis H, Güngör A, Katirci Y, Deniz H, Deniz T. Gögüs Travmali Olgularin Demografik Özellikleri. Türkiye Acil Tip Dergisi 2009; 9:19-23. [CrossRef]

6. Erdik O, Karasu S, Haberal I, Büyükdogan V, Ersöz N, Sanal H. Atesli silahlarla meydana gelen gögüs yaralanmalarinda cerrahi deneyimimiz: 258 olgunun degerlendirilmesi. Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2007; 15: 59-63.

7. Kerr TM, Sood R, Buckman RF, Gelman J, Grosh J. Prospective trial of the six hour rule in stab wounds of the chest. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 223-5.

8. Marsico GA, Almeida AL, Azevedo DE, Venturini GC, Azevedo AE, Marsico Pdos S. Video-assisted thoracoscopic removal of foreign bodies from the pleural cavity. J Bras Pneumol 2008; 34: 241-4. [CrossRef]

9. Dinka T, Kovács O, Kotsis L. Emergency video-assisted thoracoscopic surgery for intrathoracic foreign bodies. Magy Seb 2004; 57: 346-50.

10. Akdur O, Özdemir Ç,Özkan S, Ikizceli I, Avsarogullari L,Yildirim T ve ark. Kurusiki Kovan Patlamasina Bagli Akciger Kontüzyonu: Olgu Sunumu. Akademik Acil Tip Dergisi 2009;OnlineBaski. [CrossRef]

11. Kurnaz M, Çobanoglu U, Yalçinkaya I. Eszamanli Bilateral Torakotomi Uygulanan Iki Hemotoraks Olgusu. Van Tip Dergisi 2004; 11: 102-4.

12. Espada R, Whisennad HH, Mattox KL, Beall AC Jr. Surgical management of penetrating injuries to the coronary arteries. Surgery 1975; 78: 755-60. [CrossRef]

13. Selinger L, Werner K, Silber R, Nellesen U, Inselmann G. Natural history of a ventriculoatrial fistula after a gunshot injury in 1945. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1137-8. [CrossRef]

14. Oyar O, Yavuz MS, Köroglu M. Vücut içerisine kalmis ve zamanla degisime ugramis bir mermi çekirdegi. Adli Bilimler Dergisi 2004; 3: 41-5.

15. Henkelman RM. Image artifacts, in Magnetic Resonance Imaging. Stark DD, Bradley WG. Eds.Mosby Year Book. St Louis: 1992. p.245. [CrossRef]