The use of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of the septate uterus: authors' experience and literature review

Abstract

Abnormalities of the uterus have long been considered a cause of pregnancy complications such as premature labour, foetal malposition and infertility. The uterine septum is built of fibromuscular tissue and can have different forms - from a small bulge in the uterine fundus to a septum dividing the uterine cavity into two parts. Hysteroscopy is the best method of diagnosing uterine septum and is considered a golden standard in visualizing uterine cavity.

Aim: To analyze the use of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of septate uterus.

Materials and methods: We analyzed the course of hysteroscopy in 24 patients with diagnosed septum who were admitted to and treated in the 1st Clinic of Obstetrics and Gynaecology, Medical University of Warsaw, in years 1995-2004.

Results: Nineteen cases of uterine septum were confirmed during hysteroscopy - 11 of them removed in one procedure. All resectoscopies were performed under laparoscopic control, which is also considered a golden standard in gynaecology. Five patients were qualified to the following hysteroscopy after 3 months of therapy (danazol, gestagens).

Conclusions: Hysteroscopic metroplasty is a safe method of diagnosing and treating septate uterus.

Wstep

Nieprawidlowosci budowy macicy od dawna uznawano za przyczyne powiklan ciazy - poronien, porodów przedwczesnych, nieprawidlowych polozen plodu, a takze nieplodnosci [1, 2]. Wrodzone wady macicy sa nastepstwem zaburzen w procesie laczenia sie przewodów Mûllera, a najczesciej spotykana wada macicy jest przegroda [3-5]. U kobiet z ta wada obserwuje sie nieprawidlowy przebieg ciazy - tylko 6-28% plodów przezywa, a ponad 60% ciaz konczy sie samoistnym poronieniem [1, 6]. Zbiorcze dane wykazuja, ze czestosc wystepowania macicy z przegroda u kobiet plodnych i nieplodnych jest podobna (1%) [7], natomiast u kobiet z powtarzajacymi sie stratami ciaz jest zacznie wieksza i wynosi srednio 3,3% [3]. Jest to jednoczesnie jedyna wada, która w tak prosty sposób mozna leczyc za pomoca histeroskopii. Przewody Müllera stwierdza sie u 6-7-tygodniowych zarodków w postaci sfaldowan nablonka pierwotnej jamy ciala na odcinku pokrywajacym grzebien moczowo-plciowy. Obecnie przypuszcza sie, ze zjawisko zanikania przegrody jest nastepstwem apoptozy [8], na która wplyw ma bialko Bcl-2. Niektórzy autorzy donosza takze o mozliwosci genetycznego wystepowania przegrody macicy. Mikkili i wsp. opisali zwiazane z chromosomem X zmiany lokalizacji narzadów w postaci situs inversus, zlozonych wad serca oraz nieprawidlowego rozwoju sledziony [9]. Wady narzadu plciowego wiaza sie czesto z nieprawidlowosciami w zakresie ukladu moczowego. Przegroda jest zbudowana z tkanki wlóknisto-miesniowej i moze miec rózne formy - od niewielkiego uwypuklenia w obrebie dna macicy, az do przegrody dzielacej jame macicy na dwie czesci i siegajacej do ujscia wewnetrznego kanalu szyjki macicy. Stwierdzono takze nieprawidlowy rozwój endometrium pochodzacego z przegrody, przejawiajacy sie zmniejszeniem reaktywnosci na hormony steroidowe. Poronienia zwiazane z przegroda wystepuja zwykle miedzy 8. a 16. tyg. ciazy. Sadzi sie, ze ich przyczyna jest uposledzony przeplyw krwi przez przegrode, stwarzajacy gorsze warunki do implantacji blastocysty [10]. Poród przedwczesny natomiast ma byc spowodowany wzrostem cisnienia wewnatrzmacicznego i towarzyszaca niewydolnoscia szyjki macicy [11]. Przypuszcza sie takze, ze dodatkowa role odgrywa tu niedobór receptorów estrogenowych i progestagenowych w znieksztalconej macicy, którego nastepstwem jest nieprawidlowa aktywnosc skurczowa i poród przedwczesny. W rozpoznawaniu tej wady najwieksze znaczenie ma histeroskopia, która traktowana jest jako zloty standard w obrazowaniu wad macicy. Niewatpliwa zaleta metody jest mozliwosc przeksztalcenia zabiegu diagnostycznego w terapeutyczny, polegajacy na usunieciu stwierdzonych nieprawidlowosci w jamie macicy lub kanale szyjki. Jest to metoda chirurgiczna o bardzo malej inwazyjnosci. Rozwój technik histeroskopowych obserwuje sie od 1967 r., kiedy Fritz Menken wykonal pierwszy krok, wykonujac zabieg histeroskopii przy uzyciu cystoskopu pediatrycznego. W latach 70. i 80. procedure te wykorzystywano glównie do sterylizacji jajowodowej, co znacznie umniejszalo jej znaczenie. Pod koniec lat 80. dwutlenek wegla zastapiono roztworami wodnymi lub o duzej lepkosci i wprowadzono system ciaglego przeplywu plynu, umozliwiajac chirurgowi utrzymanie obrazu w kazdej niemal sytuacji. Pierwsze wzmianki o usunieciu przegrody macicy z dostepu szyjkowego pochodza z 1882 r., gdy Schroder przeprowadzil na slepo operacje korekcyjna tej wady z dostepu przez pochwe. Histeroskopie wykonuje sie w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnie, najlepiej we wczesnej fazie folikularnej cyklu. Wskazaniami do wykonania histeroskopii sa glównie nieprawidlowe krwawienia maciczne, nieplodnosc, niejednoznaczne interpretacje wyników obrazowych (USG, HSG), podejrzenie wystepowania polipów endometrialnych i miesniaków podsluzówkowych oraz wad macicy. Przeciwwskazania sa dosc ograniczone. Najczesciej wymienia sie aktualnie istniejace stany zapalne pochwy i narzadów miednicy mniejszej, obfite krwawienia oraz ciaze. Powiklania po histeroskopii zdarzaja sie rzadko, zwlaszcza jesli zabieg wykonuje doswiadczony operator. Do najczestszych zalicza sie uszkodzenie ciaglosci scian kanalu szyjki i jamy macicy (czestosc tego powiklania nie powinna przekraczac 5%), zaburzenia metaboliczne zwiazane z przedostaniem sie do krwiobiegu nadmiernej ilosci medium (zespól przewodnienia), co powoduje hiponatremie i hipokalemie, krwawienia [1, 3, 4, 6]. Znacznie rzadsze powiklania obejmuja takie stany, jak zakazenie, krwiaki, ropnie sródmaciczne, oparzenia w wyniku zastosowania pradów wysokiej czestotliwosci podczas histeroskopii operacyjnej, zator plucny - jako bardzo powazne powiklanie, jednak niewystepujace przy zachowaniu parametrów przeplywu gazu 70-120 ml/min [3, 8]. Opisano równiez przypadki ciezkiego wstrzasu anafilaktycznego w wyniku zastosowania dekstranu 70.

Cel pracy

Celem pracy byla analiza przydatnosci zabiegu histeroskopii w diagnostyce i leczeniu nieplodnych kobiet ze wstepnym rozpoznaniem przegrody macicy.

Material i metody

Zanalizowano przebieg histeroskopii u 24 kobiet z rozpoznaniem przegrody macicy, które byly diagnozowane i leczone w latach 1995-2004 w I Katedrze i Klinice Poloznictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie. Wstepne rozpoznanie bylo postawione podczas kontrolnego badania USG wykonywanego najczesciej przez lekarza prowadzacego lub badania histerosalpingograficznego wykorzystywanego w diagnostyce nieplodnosci. W niektórych przypadkach rozpoznanie ustalano w trakcie histeroskopii diagnostycznej u kobiet z nieplodnoscia lub niemoznoscia donoszenia ciazy w wywiadzie, a takze w przypadku nieprawidlowych krwawien. Laparoskopia sluzyla do oceny budowy zewnetrznej macicy i róznicowania przegrody macicy z macica dwurozna. W wypadku ostatecznego rozpoznania przegrody macicy przystepowano do metroplastyki histeroskopowej. Zabiegu nie wykonywano po rozpoznaniu macicy dwuroznej. Za kryterium rozpoznania przegrody macicy przyjeto podzial jamy macicy na dwie czesci na odcinku wiekszym niz 1,5 cm, przy prawidlowym lub prawie prawidlowym obrysie dna, z ewentualnym zaglebieniem miedzy rogami nieprzekraczajacym 1 cm. Za kryterium rozpoznania macicy dwuroznej przyjeto analogiczny podzial jamy macicy z obecnym w obrysie zewnetrznym dna zaglebieniem miedzy rogami przekraczajacym 1 cm. Za kryterium rozpoznania macicy lukowatej przyjeto obraz jamy macicy z wewnetrznym wpukleniem dna, gdzie róznica miedzy rogami a szczytem dna byla mniejsza niz 1-1,5 cm. Za kryterium prawidlowej jamy macicy przyjeto obraz macicy ksztaltu owoidalnego, gdzie róznica miedzy rogami a wpukleniem wewnetrznym dna byla mniejsza niz 1 cm (ryc. 1.). W razie stwierdzenia w konwencjonalnej diagnostycznej histeroskopii prawidlowej jamy macicy lub macicy lukowatej odstepowano od wykonania laparoskopii. Histeroskopie wykonywano przy zastosowaniu 30-stopniowych sztywnych optyk o srednicy 4 i 5 mm (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) w plaszczach diagnostycznych o srednicy 5 lub 6 mm lub zabiegowych o srednicy 8 mm z 5 Fr kanalem roboczym oraz 9,5 mm resektoskopem firmy Olympus. Jako medium rozszerzajace jame macicy stosowano 2% roztwór glicyny w systemie przeplywu jednostronnego lub ciaglego. Maksymalne cisnienie wewnatrzmaciczne nie przekraczalo 150 mmHg. Przegrody przecinano monopolarna elektroda nozowa lub nozyczkami. Przed histeroskopia diagnostyczna i operacyjna pacjentka otrzymywala dozylne znieczulenie ogólne. Laparoskopia sluzyla do oceny budowy zewnetrznej narzadu rodnego oraz struktur sasiadujacych. W wypadku ostatecznego rozpoznania przegrody macicy przystepowano do histeroskopowej metroplastyki. Zabiegu nie wykonywano po rozpoznaniu macicy dwuroznej. W razie stwierdzenia innych nieprawidlowosci (miesniaki podsurowicówkowe, ogniska endometriozy, zrosty okoloprzydatkowe, zmiany w obrebie jajników) wykonywano laparoskopie operacyjna z usunieciem zmian. Laparoskopie wykonywano przy zastosowaniu 10 mm optyk laparoskopowych 0° oraz narzedzi laparoskopowych firmy Karl Storz i Olympus. Korzystano z toru wizyjnego firmy Karl Storz.

Wyniki

W latach 1995-2004 przyjeto do I Kliniki Poloznictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie 24 pacjentki z rozpoznana w badaniach obrazowych (USG, HSG) przegroda jamy macicy; u 2 stwierdzono dodatkowo przegrode pochwy. Sposród wszystkich przegród 41,6% stwierdzono na podstawie histerosalpingografii (10/24), 62,5% (15/24) na podstawie badania USG. Sredni wiek kobiet wynosil 31,14±6,9 lat (najmlodsza 13 lat - hematokolpos, najstarsza 49 lat - metrorrhagia). U 4 przegroda zostala stwierdzona przypadkowo (16,6%), u 2 (8,3%) po poronieniu, 4 pacjentki mialy zaburzenia miesiaczkowania. Glównym objawem byla nieplodnosc - 54,16% pacjentek (13/24); 50% pacjentek bylo w przeszlosci w ciazy, z czego tylko 3 (25%) urodzily dzieci (2 przez ciecie cesarskie, 1 silami i drogami natury). U 10 z 24 pacjentek (41,6%) stwierdzano w wywiadzie poronienia w I trymestrze ciazy (6.-12. Hbd). Pozostale glówne objawy u badanych pacjentek przedstawia tab. I. Wszystkie pacjentki zostaly zakwalifikowane do wykonania histeroskopii. Rozpoznanie przegrody macicy potwierdzilo sie u 19/24 (79,1%). U pozostalych 5 pacjentek zdiagnozowano w trakcie histeroskopii wady macicy: u 4 - macice dwurozna (16,6%), u 1 - jednorozna (4,16%). Sposród wszystkich rozpoznanych i potwierdzonych przegród macicy 4 (21%) przebiegaly przez cala dlugosc jamy macicy i konczyly sie w okolicy ujscia wewnetrznego szyjki. Pozostale przegrody opisano jako czesciowe (dlugosci 1, 2 lub 3 cm - po 26,3%). W trakcie wykonywania histeroskopii u 11 pacjentek (57,9%) usunieto przegrode resektoskopem, a w 2 przypadkach usunieto równiez przegrode pochwy. Wszystkie resektoskopie wykonane zostaly pod kontrola laparoskopowa. Po zabiegu nie odnotowano powiklan; u 9 (37,5%) pacjentek zastosowano antybiotykoterapie ze wzgledu na rozleglosc zabiegu. Ponadto w trakcie histeroskopii zdiagnozowano po 1 przypadku polipa endometrialnego, miesniaka podsluzówkowego oraz w 1 przypadku stwierdzono nieprawidlowy obraz endometrium. U 6 pacjentek po wykonaniu zabiegu zalozono wkladke wewnatrzmaciczna. Ze wzgledu na przewidywane trudnosci w wykonaniu metroplastyki histeroskopowej 9 pacjentek (37,5%) zostalo zakwalifikowanych do ponownej histeroskopii w okresie 3 miesiecy, po uprzednim przygotowaniu gestagenami lub danazolem.

Dyskusja

W rozpoznawaniu przegrody macicy najwieksze znaczenie ma histeroskopia, która traktowana jest jako zloty standard w obrazowaniu wad tego narzadu [12]. Podczas wykonywania histeroskopii staramy sie nie rozszerzac ujscia wewnetrznego, aby nie spowodowac krwawienia, które mogloby znacznie utrudnic wizualizacje. Oceniamy kolejno jame macicy - jej ksztalt i wielkosc, powierzchnie blony sluzowej (pofaldowania, uwypuklenia, przerost, uklad naczyn i gruczolów), lokalizacje zmian wewnatrzmacicznych (zrosty, przegrody, polipy, miesniaki), budowe i czynnosc mechanizmu zastawkowego ujsc macicznych jajowodów lub ich zarosniecie. Jest to posrednia metoda badania droznosci jajowodów, która nie powinna byc jednak przesadzajaca. Ocena budowy ujscia wewnetrznego kanalu szyjki stanowi nastepny etap badania histeroskopowego. Mozna tu stwierdzic np. zwezenia spotykane po zabiegach i urazach. Techniki histeroskopowe sa z powodzeniem stosowane w leczeniu zarówno przegród czesciowych z wspólnym kanalem szyjki i mniejsza lub wieksza czescia wspólna jamy (klasa VB wg American Fertility Society - AFS), jak tez przy przegrodzie calkowitej, dzielacej jame macicy oraz szyjke na dwie odrebne czesci (klasa VA wg AFS) [13, 14]. Histeroskopowe przeciecie przegrody mozna wykonac przy pomocy nozyczek, elektroresekcji lub metoda laserowa z zastosowaniem laserów swiatlowodowych. Teoretyczna przewaga nozyczek nad cieciem laserowym lub elektroresekcja polega na braku ryzyka termicznego uszkodzenia myometrium, które usposabia do wystepowania zrostów wewnatrzmacicznych. Mozna w tej technice zastosowac plyny izotoniczne i dzieki temu uniknac ryzyka rozcienczenia krwi w wypadku podania nadmiernej ilosci plynu. Gruba przegrode latwiej jednak przeciac przy zastosowaniu elektrochirurgii - dzieki temu latwiej osiagnac pelna hemostaze. Przeciecie przegrody nalezy uznac za wystarczajace, jezeli histeroskop udaje sie przemiescic z jednego rogu macicy do drugiego bez trudnosci i widoczne sa oba ujscia jajowodowe. Fedeli i wsp. stwierdzili, ze pozostawiona po metroplastyce niewielka szczatkowa przegroda <1 cm nie wplywa niekorzystnie na zdolnosc rozrodcza kobiety [15]. Sredni wiek pacjentek, u których rozpoznano wady narzadu rodnego wynosil 31,4 roku. Jest to zrozumiale, poniewaz wadzie tej towarzyszy czesto nieplodnosc lub niemoznosc donoszenia ciazy, z tego powodu podejmuje sie diagnostyke z zastosowaniem technik inwazyjnych, jaka jest m.in. histeroskopia. Przegroda macicy jako wada izolowana rzadko daje objawy kliniczne. Jak juz wspomniano, najczesciej zostaje rozpoznana podczas poszukiwania przyczyn nieplodnosci pierwotnej lub wtórnej. Wsród naszych pacjentek u 11 (45,8%) stwierdzono nieplodnosc pierwotna, natomiast u 2 (8,3%) nieplodnosc wtórna - u 1 z nich w wywiadzie stwierdzono ciaze pozamaciczna, w nastepstwie której wykonano salpingektomie prawostronna, i u 1 poronienie samoistne w 7. tyg. ciazy. U pacjentki tej w badaniu HSG wykryto dodatkowo obecnosc miesniaka podsluzówkowego, który stanowil kolejny czynnik mogacy usposabiac do poronienia. W pismiennictwie spotyka sie rózne opinie dotyczace wplywu obecnosci przegrody macicy i tego, czy stanowi ona przyczyne nieplodnosci. Sugeruje sie, ze niemoznosc zajscia w ciaze jest spowodowana brakiem warunków do zagniezdzenia sie blastocysty w endometrium przegrody [16]. Fedele i wsp., badajac za pomoca elektronowego mikroskopu skaningowego wycinki endometrium pobrane w okresie przedowulacyjnym z przegrody i sasiadujacej z nia sciany macicy, stwierdzili w wypadku tych pierwszych niedostateczna przemiane morfologiczna. U 10 kolejnych pacjentek (41,6%) stwierdzono w wywiadzie poronienia - u 8 pacjentek (80%) jedno samoistne poronienie (w 6. i 7. tyg. ciazy) oraz u 2 nastepnych (20%) dwa kolejne poronienia (1 pacjentka w 6. i 7. tyg. ciazy, 1 2-krotnie w 12. tyg. ciazy). Raga i wsp. przeanalizowali losy ciaz u kobiet z wrodzonymi wadami macicy i stwierdzili, ze u kobiet z wada macicy wczesne poronienie (do 13. tyg. ciazy) wystapilo w 25,5% przypadków, a pózne poronienie (14.-22. tyg. ciazy) w 6,2% przypadków [3]. W naszym badaniu nie obserwowalismy póznych poronien. Nalezy podkreslic, ze obie pacjentki, u których stwierdzono 2 straty ciazy, urodzily pózniej dwoje dzieci. Wszystkie ciaze rozwiazane zostaly droga ciecia cesarskiego, porody odbyly sie przed 38. tyg. ciazy (w 35. i 38. tyg. ciazy oraz 33. i 35. tyg. ciazy). Wskazania do ciecia obejmowaly 2-krotnie poród przedwczesny w polozeniu miednicowym plodu u pierworódki oraz polozenie poprzeczne plodu i poród przedwczesny w polozeniu miednicowym plodu u wieloródki po cieciu cesarskim. Ryzyko wystapienia porodu przedwczesnego u kobiet z przegroda macicy wynosi ogólem 9% [17]. Pacjentki te mialy wykonana histeroskopie diagnostyczna z powodu nieprawidlowego krwawienia w okresie okolomenopauzalnym. U 1 z nich w kontrolnym badaniu USG zasugerowano obecnosc przegrody macicy. Podczas zabiegu wykonano biopsje kanalu szyjki i jamy macicy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono rozrost prosty endometrium. Oczywiscie w obu przypadkach odstapiono od resekcji przegrody. Wsród innych wad narzadu plciowego stwierdzono u 2 pacjentek (8,3%) przegrode macicy z przegroda pochwy, u 1 pacjentki (4,1%) macice podwójna z podwójna szyjka oraz u 1 pacjentki (4,1%) przegrode macicy z poprzeczna przegroda pochwy i hematokolpos. Rozpoznanie przegrody macicy stawiano najczesciej na podstawie badania USG. Jest to badanie wykonywane coraz czesciej standardowo podczas kontrolnej wizyty ginekologicznej, tak wiec wykrywalnosc wad prawdopodobnie bedzie sie nadal zwiekszac. Oczywiscie, ultrasonografia przezpochwowa, dzieki ominieciu podskórnej tkanki tluszczowej oraz zastosowaniu glowic o duzej czestotliwosci, pozwala na uzyskanie obrazu o lepszej jakosci niz ultrasonografia przez powloki brzuszne (ryc. 2.). W przypadku USG TV czulosc badania w wykrywaniu przegrody macicy wynosi 100%, a swoistosc 80% [18]. Ultrasonografia takze moze byc przydatna w rozpoznawaniu tej wady, zwlaszcza wsród kobiet ciezarnych [19]. Wprowadzenie do jamy macicy plynu w trakcie badania USG (sonohisterografia) dodatkowo zwieksza dokladnosc [20, 21]. W naszym przypadku u 1 pacjentki, u której w badaniu USG TV zaobserwowano przegrode macicy, podczas histeroskopii i jednoczesnie wykonanej laparoskopii stwierdzono macice jednorozna prawa ze szczatkowym lewym rogiem. U 10 nieplodnych pacjentek wykonano HSG, w którym postawiono podejrzenie przegrody macicy, które nastepnie potwierdzilo sie tylko w 5 przypadkach. Podczas histeroskopii stwierdzono macice jednorozna prawa i 2-krotnie macice dwurozna. HSG uwidacznia dwie jamy macicy z dobrze widoczna srodkowa przegroda, tworzaca charakterystyczny ksztalt litery Y (ryc. 3.). W macicy dwuroznej lub podwójnej nieprawidlowe jamy macicy maja wypukle sciany przysrodkowe, a kat zawarty miedzy nimi jest wiekszy niz 90°, natomiast w macicy z przegroda srodkowa sciany sa bardziej proste, a kat miedzy jamami mniejszy niz 90°. Podstawowa wada takiego systemu klasyfikacyjnego sa trudnosci w róznicowaniu macicy z przegroda i macicy dwuroznej. Reuter i wsp. ocenili dokladnosc diagnostyczna HSG w takim przypadku na 55% [22], co potwierdzaja takze nasze badania. Wiadomo równiez, ze HSG moze nie uwidocznic przegrody o mniejszych rozmiarach [23]. Dwie kolejne pacjentki mialy postawione rozpoznanie na podstawie poprzedniego badania histeroskopowego, wykonanego w trakcie diagnostyki nieplodnosci. U 1 pacjentki przegrode macicy stwierdzono w trakcie wykonywania zabiegu wylyzeczkowania jamy macicy z powodu resztek po poronieniu. W diagnostyce wad macicy stosuje sie takze tomografie rezonansu magnetycznego (MRI) [24], która jest szczególnie przydatna do okreslenia budowy przegrody (tj. stosunku pomiedzy objetoscia tkanki wlóknistej i miesniowej) (ryc. 4.). Zdecydowanie najlepsza metoda zarówno diagnostyczna, jak i lecznicza, jest jednoczesne wykonanie laparoskopii i histeroskopii. W niektórych przypadkach macicy z przegroda widoczny jest w srodkowej czesci dna na powierzchni surowicówkowej bialawy trójkat tkanki (ryc. 5.). Wiekszosc badaczy uwaza, ze farmakologiczne leczenie przedoperacyjne w przypadku przegrody nie jest konieczne, istnieja jednak sytuacje kliniczne, które moga wymagac przygotowania endometrium do zabiegu: wystepowanie szerokiej przegrody (zmniejszenie krwawienia i poprawa widocznosci) oraz kompletna przegroda macicy [25]. Przedoperacyjne zmniejszenie grubosci endometrium mozna osiagnac za pomoca wielu preparatów farmakologicznych - progestagenów, danazolu lub analogów GnRH. Brookes i wsp. wykazali, ze progestageny powoduja powstawanie teleangiektazji i obrzeku tkanki, ale stopien zaniku endometrium nie jest wystarczajacy [26]. Najskuteczniejsze sa analogi GnRH, które najsilniej ograniczaja grubosc endometrium, wzrost gruczolów oraz naczyn. Efekt dzialania danazolu jest posredni. W 3 przypadkach pacjentki zostaly przygotowane do kolejnej histeroskopii danazolem - 2 z powodu wady narzadu plciowego (przegroda macicy i pochwy) oraz 1 byla w trakcie leczenia z powodu endometriozy. Pozostale pacjentki otrzymaly gestageny. Poniewaz rozwój ukladu moczowego i plciowego zalezy od prawidlowego rozwoju systemu sródnerczowego, nieprawidlowosci w róznicowaniu przewodów Mullera czesto wiaza sie z wadami ukladu moczowego. Opisano rózne rodzaje wad: nerke pojedyncza, zdwojenie moczowodu, podwójny moczowód, nerke wedrujaca [5]. Zadna z naszych pacjentek nie miala jednak rozpoznanych towarzyszacych wad ukladu moczowego. Stwierdzenie przegrody w macicy nie zawsze jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego, bowiem wada ta nie zawsze wiaze sie z niekorzystnym przebiegiem ciazy [1], natomiast u kobiet, u których wystapily juz niepowodzenia ciazy, nalezy rozwazyc interwencje chirurgiczna. Dyskusyjny jest sposób postepowania u kobiet, u których wystapilo tylko jedno poronienie, 80-90% z nich ma w nastepnej ciazy szanse na urodzenie zdolnego do zycia dziecka i dlatego uzasadnione jest wdrozenie w takich przypadkach postepowania wyczekujacego. Cararach i wsp. proponuja wczesna interwencje zabiegowa u kobiet, u których wystepuja dodatkowe objawy, takie jak bolesne miesiaczkowanie czy nieprawidlowe krwawienia maciczne [27]. Kobietom, które juz rodzily przedwczesnie, nalezy zaproponowac leczenie chirurgiczne, jednak, jak zauwazyli Daly i wsp., kobiety te nadal znajduja sie w grupie o zwiekszonym ryzyku tego powiklania w kolejnej ciazy [28]. Opinie o celowosci wykonania metroplastyki u kobiet nieplodnych sa rozbiezne. Kwalifikacje stanowi: dlugotrwala nieplodnosc, wiek >35 lat, plan wykonania IVF [29, 30]. Kobiety, u których wykonano metroplastyke, moga rodzic drogami natury, natomiast ciaza wieloplodowa jest wskazaniem do ciecia cesarskiego [31]. W naszym badaniu wykonano 11 zabiegów usuniecia przegrody macicy - w tym calkowicie usunieto przegrode calej jamy macicy i 2-krotnie, ze wzgledu na zle warunki podczas zabiegu, usunieto czesciowo dwie przegrody dlugosci 2 cm. Wszystkie przegrody zostaly usuniete za pomoca elektroresektoskopu, który jest narzedziem wzglednie tanim i latwo dostepnym, wiec stwarza mozliwosci wykonania prostego i skutecznego zabiegu usuniecia czesciowej przegrody w wiekszosci przypadków. Obawy dotyczace teoretycznego ryzyka termicznych uszkodzen endometrium sa nieuzasadnione [32]. Wszystkie resektoskopie zostaly wykonane pod kontrola laparoskopowa, co w dzisiejszej ginekologii uznane zostalo za zloty standard postepowania. Laparoskopia jest takze metoda wienczaca postepowanie diagnostyczne wsród nieplodnych kobiet, umozliwiajaca leczenie chorób wspólistniejacych, np. endometriozy. Dokladne okreslenie typu wady, a szczególnie zróznicowanie miedzy macica dwurozna a przegrodzona, wymaga oceny zewnetrznych obrysów dna macicy, dlatego laparoskopia pozostaje najskuteczniejsza technika oceny otrzewnowej powierzchni macicy. W naszym materiale, dzieki równoczesnemu wykonaniu laparoskopii, moglismy 5-krotnie postawic diagnoze macicy dwuroznej oraz w 1 przypadku macicy jednoroznej ze szczatkowym lewym rogiem. W wypadku postawienia diagnozy macicy dwuroznej (klasa IV wg AFS) automatycznie odstepowano od zabiegu metroplastyki, gdyz móglby doprowadzic do perforacji dna. Nie uzgodniono jak dotad zasad postepowania w okresie pooperacyjnym. Izrael i March zaproponowali zalozenie do jamy macicy wkladki antykoncepcyjnej w celu zapobiegania wystepowaniu zrostów oraz przyspieszenia procesu nablonkowania [26]. Takie postepowanie nie wydaje sie jednak nieodzowne do osiagniecia dobrych wyników leczenia, poniewaz obie czesci nacietej przegrody ulegaja retrakcji pod powierzchnie otaczajacego je endometrium, co utrudnia powstawanie zrostów w operowanym obszarze. Ponadto wkladka wewnatrzmaciczna moze powodowac miejscowy odczyn zapalny i sprzyjac tym samym zrostom. W naszym badaniu wkladke zalozono u 2 kobiet na 3 mies. Wsród naszych pacjentek w 9 przypadkach w leczeniu pooperacyjnym podano antybiotyk, w tym u pacjentki z hematokolpos, gdyz zalegajaca krew mogla byc zródlem zakazenia. Nie potwierdzono jednak, aby rutynowe podawanie antybiotyków przynosilo korzysci. U 1 pacjentki zastosowano estrogeny (Systen 50), jednak wg Debirashrafi nie maja one znaczenia w okresie pooperacyjnym [33]. Ze wzgledu na przewidywane trudnosci w wykonaniu metroplastyki histeroskopowej 9 pacjentek zostalo zakwalifikowanych do ponownej histeroskopii w okresie 3 mies., po uprzedniem przygotowaniu gestagenami lub danazolem.

Wnioski

1. Metroplastyka histeroskopowa jest skuteczna metoda leczenia przegród macicy. 2. Bezpieczne zabiegi resektoskopowe w leczeniu przegród macicy wymagaja jednoczesnej asysty laparoskopowej.

Pismiennictwo

1. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynaecol Scand 1982; 61: 157-160. 2. Hollett-Caines J, Vilos GA, Abu-Rafea B, Ahmad R. Fertility and pregnancy outcomes following hysteroscopic septum division. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: 156-159. 3. Raga F, Bauset C, Remohi J i wsp. Reproductive impact of congenital mullerian anomalies. Hum Reprod 1997; 12: 2277-2281. 4. Nasri MN, Setchel ME, Chard T. Transvaginal ultrasound for diagnosis of uterine malformations. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 1043-1045. 5. Rechberger T, Wróbel A. Klasyfikacja oraz leczenie operacyjne anomalii rozwojowych narzadu rodnego. Gin Pol 2005; 76: 921-925. 6. Green LK, Harris LE. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complications. Obstet Gynaecol 1976; 47: 427-429. 7. Raga F, Bonilla-Musoles F, Blanes J, Osborne NG. Congenital mullerian anomalies: diagnostic accuracy of three- dimensional ultrasound. Fertil Steril 1996; 65: 523-528. 8. Lee DM, Osathanondh R, Yeh J. Localization of Bcl-2 in the human fetal mullerian tract. Fertil Steril 1998; 70: 135-140. 9. Makkila SP, Janas M, Karikoski R i wsp. X-linked laterality sequence in a family with carrier manifestations. Am J Med Genet 1994; 49: 435-438. 10. Burchell RC, Creed F, Rasoulpour M, Whitcomb M. Vascular anatomy of the human uterus and pregnancy wastage. Br J Obstet Gynaecol 1987; 85: 698-706. 11. Rock JA, Murphy AA. Anatomic abnormalities. Clin Obstet Gynaecol 1986; 29: 886-911. 12. Mihaila C, Anton E. Significance of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of infertility.[Article in Romanian]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2005; 109: 537-541 - abstrakt. 13. Ludwin A, Ludwin I, Basta P i wsp. Sonohisterografia w diagnostyce róznicowej przegrody macicy przed histeroskopowa metroplastyka. Ultrason Gin Pol 2005; 1: 46-50. 14. Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A i wsp. Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril 2006; 85: 1473-1477. 15. Fedele L, Bianchi S, Marchini M. Residual uterine septum of less than 1 cm after hysteroscopic metroplasty does not impair reproduce outcome. Hum Reprod 1996; 11: 727-729. 16. Fedele L, Bianchi S, Marchini M i wsp. Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus. Fertil Steril 1996; 65: 750-752. 17. Homer HA, Li TC, Cook ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000; 73: 1-14. 18. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB i wsp. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology 1992; 183: 795-800. 19. Perino A, Mencaglia L, Hamou J, Cittadini E. Hysteroscopy for metroplasty of uterine septa: report of 24 cases. Fertil Steril 1987; 48: 321-323. 20. Randolph JR, Ying YK, Maier DB i wsp. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingography and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of the uterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril 1986; 46: 828-832. 21. Perrot N, Frey I, Bigot JM. Ultrasono-hysterography: techniques and indications. J Radiol 1996; 77: 687-690. 22. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM. Septate versus bicornuate uteri: errors in imaging diagnosis. Radiology 1989; 172: 749-752. 23. Golan A, Ron-El R, Herman A i wsp. Diagnostic hysteroscopy: its value in an in vitro fertilization/embryo transfer unit. Hum Reprod 1992; 7: 1433-1434. 24. Fedele L, Dorta M, Brioschi D i wsp. Magnetic resonance evaluation of double uteri. Obstet Gynaecol 1989; 74: 844-847. 25. Tantini C, Tiso E, Napolitano AC, Mencaglia L. GnRH analogues for preparation for hysteroscopic metroplasty. Gynaecol Endosc 1996; 9: 161-163. 26. Brookes PG, Serden SP, Davos I. Hormonal inhibition of the endometrium for resectoscopic endometrial ablation. Am J Obstet Gynaecol 1991; 164: 1601-1608. 27. Cararach M, Penella J, Ubeda A, Labastida R. Hysteroscopic incision of the septate uterus: scissors vs resectoscope. Hum Reprod 1994; 9: 87-97. 28. Daiy DC, Maier D, Soto-Albors C. Hysteroscopic metroplasy: six years experience. Obstet Gynaecol 1989; 73: 201-205. 29. Valle RF, Sciarra JJ. Hysteroscopic treatment of the septate uterus. Obstet Gynaecol 1986; 67: 253-257. 30. Kormanyos Z, Molnar BG, Pal A. Removal of a residual portion of a uterine septum in women of advanced reproductive age: obstetric outcome. Hum Reprod 2006; 21: 1047-1051. 31. Weissman A, Eldar I, Malinger G i wsp. Successful twin pregnancy in a patient with complete uterine septum corrected during cesarean section. Fertil Steril 2006; 85: 494,e11-14. 32. De Cherney AH, Russell JB, Graebe RA, Polan ML. Resectoscopic managementof mullerian fusion defects. Fertil Steril 1986; 45: 726-728. 33. Debirashrafi H, Mohammad K, Mokhadami-Tabrizi N i wsp. Is estrogen necessary after hysteroscopic incision of the utrine septum? J Am Assoc Gynaecol Laparosc 1996; 3: 623-625.