Çocuklarda Primer Omentum Torsiyonu/Primary Omental Torsion in Children

Abstract

Primary Omental Torsion (POT) is a very rare cause of acute abdomen mimicking acute appendicitis in children. In the pediatric age group the clinical presentation and laboratory findings are similar to those of acute appendicitis, and it is extremely difficult to diagnose preoperatively. We would like to share our experiences here. We retrospectively reviewed the medical records of children diagnosed for POT, from September 2005 to September 2010 at our department. Among 768 children operated on for acute appendicitis, four patients were diagnosed with POT. We discussed the POT patient's clinical presentation, laboratory findings, diagnostic imaging results as well as surgical and pathologic findings in this study. The mean age of patients was 10.2 years (8-12 years). All patient weight percentages were over 90% for their age group and all of them were obese. These patients were operated on with the diagnosis of acute appendicitis, the appendix was normal and ischemic omental torsion was seen in the lower right quadrant. In this retrospective study, we present our experience in four children with POT and discuss the diagnostic and therapeutic implications of this entity. [PUBLICATION ABSTRACT]

Headnote

Özet

Primer Omentum Torsiyonu (POT) çocuklarda akut apandisiti taklit eden akut karnin çok nadir sebeplerinden biridir. Çocuklarda POT klinik ve laboratuar bulgulari olarak akut apandisite çok benzedigi için preoperatif ayirici tanisi oldukça zordur. Biz burada tecrübelerimizi paylasmak istedik. Bizim klinigimizde Eylül 2005 ile Eylül 2010 yillari arasindaki POT tanisi alan çocuklarin kayitlari retrospektif olarak tarandi. Akut apandisit ön tanisi ile ameliyat edilen 768 hastanin 4'ünde POT tespit edildi. POT tespit edilen hastalar klinik bulgular, laboratuar, tanisal radyolojik tanilari hem de cerrahi ve patolojik bulgulari açisindan tartisildi. Hastalarin yas ortalamasi 10.2 yil (8-12 yas) idi. Kilolari %90 persentilin üzerindeydi ve obezdi. Akut apandisit ön tanisi ile ameliyat edilen bu hastalarda apandiks tamami ve sag alt kadranda torsiyone olmus iskemik omentum görüldü. Biz bu retrospektif calismamizda POT'lu 4 cocuga ait tecrubelerimizi sunduk ve bu vakalarin tani ve tedavi yaklasimlari tartisildi.

(JAEM 2012; 11: 125-7)

Anahtar kelimeler: Omentum torsiyonu, obesite, çocuk

Abstract

Primary Omental Torsion (POT) is a very rare cause of acute abdomen mimicking acute appendicitis in children. In the pediatric age group the clinical presentation and laboratory findings are similar to those of acute appendicitis, and it is extremely difficult to diagnose preoperatively. We would like to share our experiences here. We retrospectively reviewed the medical records of children diagnosed for POT, from September 2005 to September 2010 at our department. Among 768 children operated on for acute appendicitis, four patients were diagnosed with POT. We discussed the POT patient's clinical presentation, laboratory findings, diagnostic imaging results as well as surgical and pathologic findings in this study. The mean age of patients was 10.2 years (8-12 years). All patient weight percentages were over 90% for their age group and all of them were obese. These patients were operated on with the diagnosis of acute appendicitis, the appendix was normal and ischemic omental torsion was seen in the lower right quadrant. In this retrospective study, we present our experience in four children with POT and discuss the diagnostic and therapeutic implications of this entity. (JAEM 2012; 11: 125-7)

Key words: Omentum torsion, obesity, child

Giris

Omentum torsiyonu; omentumun kendi ekseni etrafinda dönmesi sonucu ometumun iskemisi ile meydana gelen akut batin tablosudur. Primer omentum torsiyonu (POT), batin içinde baska bir patoloji olmaksizin olusan omentum torsiyonuna verilen addir. POT akut batinin nadir görülen sebeplerinden biridir. Genellikle erkeklerde kadinlardan daha sik görülür. POT'un etyolojisinde altta yatan sebep belli olmayip siklikla obez hastalarda görülmektedir (1-4). Klinik ve laboratuar bulgulari spesifik olmayip siklikla akut apandisiti taklit eder. Genellikle akut apandisit ön tanisi ile ameliyat edilen hastalarda operasyon esnasinda POT tanisi konur. Biz burada son zamanlarda artis gösterdigi düsünülen primer omentum torsiyonu hakkindaki tecrübelerimizi paylasmak istedik (5).

Olgu Sunumlari

Olgu 1

Sekiz buçuk yasinda 33 kilo olan kiz hasta. 2 gün önce baslayan karin agrilari olmus. Bulantisi varmis, ancak kusmasi olmamis. Atesleri olmus. Daha önceden hiç bu sekilde karin agrisi olmamis. Fizik Muayenede; Ates 37°C batinda sag alt kadranda hassasiyet mevcut. Rebaund ve defans yok. Kitle mevcut degil. Diger sistem muayeneleri dogal.Labaratuar; lökositoz (Lökosit sayisi: 12400) mevcut olup, biyokimya ve ayakta direkt batin grafisin de patolojik bulguya rastlanmadi. Batin USG de minimal serbest sivi mevcut olup baska patolojiye rastlanmadi.Hasta akut batin ön tanisi ile laparaskopik eksplorasyon amaci ile operasyona alindi.

Olgu 2

On buçuk yasinda 49 kilo olan erkek hasta. Sikayetleri yaklasik 5 saat önce baslamis. Karin agrisi olmus ve agrisi sag alt kadranda artan sekilde devam ediyormus. Bulantisi olmus ancak kusmamis. Daha önceden bu tür bir agrisi olmamis. Fizik muaynesinde; Ates 36.9°C, sag alt kadranda hassasiyet mevcut. Rebaund ve defans yok. Diger sistem muayeneleri dogal. Labaratuvar; Lökositoz hafif derecede (Lökosit sayisi: 11200) olup baska patoloji yoktu. Biyokimya ve ayakta direkt batin grafisi normaldi. Batin USG de minimal serbest sivi mevcuttu. Hasta akut appandisit ön tanisi ile operasyona alindi.

Olgu 3

On yasinda, 52 kilo olan erkek çocugu. Hastanin sikayetleri son 24 saattir varmis. Karin agrilari olmus, agrisi sag üst ve alt kadranda oluyormus. Bir defa yediklerini içerir tarzda kusmus. Atesi olmamis. Daha önceden bu kadar siddetli bir karin agrisi olmamis. Fizik muayenesinde; Ates 37.1°C, sag alt ve üst kadranda hassasiyet mevcut. rebaund ve defans yoktur. Diger sistem muayeneleri dogal. Labaratuvar; Lökositoz (Lökosit sayisi 15600), olup baska patoloji yoktu. Biyokimya ve ayakta direkt batin grafisi normaldi. Batin USG normaldi. Hasta akut batin ön tanisi ile eksploratris laparaskopi yapilmak üzere operasyona alindi.

Olgu 4

On iki yasinda, 64 kilo olan erkek çocugu. Hastanin sikayetleri son 8 saattir varmis. Karin agrilari olmus, agrisi sag üst ve alt kadranda oluyormus. Bir defa safrali kusmus. Atesi olmamis. Daha önceden aralikli karin agrilari oluyormus ancak bu kadar siddetli degilmis. Fizik muayenesinde; Ates 37.8°C, sag üst kadranda hassasiyet mevcut. rebaund ve defans yoktur. Diger sistem muayeneleri dogal. Labaratuvar; Lökositoz (Lökosit sayisi 13700), olup baska patoloji yoktu. Biyokimya normaldi. Ayakta direkt batin grafisinde sag altta bir adet seviye mevcuttu. Batin USG minimal serbest sivi mevcuttu. Hasta akut batin ön tanisi ile eksploratris laparaskopi yapilmak üzere operasyona alindi.

Tartisma

Omentum torsiyonu primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrilir. Primer omentum torsiyonlarin da intraabdominal herhangi bir patoloji olmayip, kesin nedeni bilinmemektedir. Hastalarda obezite, travma, ani hareketler, asiri egzersiz veya omental venöz dallanmadaki artisin primer omentum torsiyonuna neden oldugu düsünülmektedir (5-7). Sekonder omentum torsiyonlarinda ise batinda omentum torsiyonuna neden olabilecek tümör, kist, fitik veya önceden geçirilmis cerrahi nedeni ile gelisen karin içi yapisikliklar mevcuttur (5, 8). Son zamanlarda bazi yazarlar obez çocuklarda omentum kan akiminin arttigini ve artan omentum agirliginin asagiya dogru traksiyona neden oldugu, böylece omental torsiyonu olusmasini kolaylastirdigi öne sürülmektedir (9).

Omentumun kendi ekseni etrafinda dönmesi sonucu olusan venöz obstrüksiyon, ödem ve arterial kan akiminin bozulmasi sonucu inflamatuar peritonit ve agri meydana gelir (5). Primer omental torsiyon sonrasi meydana gelen agri ve inflamatuar peritonit özellikle çocuklarda akut apandisit ile ayici tanisi oldukça zordur. Çok nadir görülen POT akut apandisit nedeni ile laparotomi yapilan vakalarin yaklasik %0.1-%0.5 inde tespit edilmistir (10).

POT genellikle 7-10 yas araliginda görülmekte olup, 4 yasin altinda görülmemektedir. Altta yatan neden olarak bu çocuklardaki omental yagin yetersizligi olarak açiklanmaktadir (11, 12). Vakalarin %90'inda distal sag epiploik arterin besledigi omentumda torsiyon görülmüstür. Ayrica sag alt kadrandaki omentum daha uzun ve daha mobil oldugu bu nedenle çogu omental torsiyon sag altta görülür (7, 13, 14).

POT belirtileri nonspesifik olup, agri en sik görülen belirtisidir. Agrinin siddeti omentumun torsiyonu derecesi ve süresine göre degismektedir. Istahsizlik, bulanti ve kusma gibi gastrointestinal semptomlar ve subfebril ates görülebilmektedir. Laboratuar olarak beyaz kürede hafif artislar görülür. Bu tablo torsiyonun süresi ve derecesine bagimli olarak akut apandisit, akut kolesistit ve peptik ülser perforasyonu ile karistirilabilir (4, 6).

Bizim serimizdeki hastalarin klinik ve laboratuar tablosu akut apandisit ile uyumlu olup hiç birinde karin içi baska bir patoloji olmayip tümü primer omental torsiyondu. Tüm çocuklar obez olup, kilolari %90 persantilin üzerindeydi (Tablo 1).

POT tanisinda radyolojik görüntülemede ultrasonografive bilgisayarli tomografiden yararlanilir. Klinikle birlikte ultrasonogarfiile yapilan inceleme spesifik olamasina karsin sensitif degildir (1, 3, 15, 16). USG'deki karakteristik bulgusu oval, hiperekoik yumusak dokunun tesbit edilmesidir. Kitle karin ön duvarina yapismis ve nonkompresibl olarak degerlendirilir (3, 5, 15). Bilgisayarli tomografide tipik bulgu karin ön duvari ile asenden veya transvers kolon arasinda yer alan üçgen veya oval sekilli heterojen, inflamatuar degisiklik gösteren yag kitlesidir (3, 17-19). Bizim hastalarda ultrasonogarfik inceleme yapildi ve hastalarin tümünde batinda minimal serbest sivi disinda baska patolojiye rastlanmadi. Ön tanida klinik verinin yetersizligi nedeni ile USG'den ve bilgisayarli tomografiden faydalanilmasi gerektigini düsünmekteyiz.

POT tedavisi genellikle apandektomi esansinda omentektomi ile yapilmaktadir. Ayrica omentum torsiyonunda inflamautar ve aseptik süreç oldugu için cerrahi müdahalesiz destek tedavisi de önerilmektedir. Ancak tedavi için uzun bir süreye ihtiyaç duyulmasi, abse ve intestinal adhezyonlara sebep olma ihtimali nedeni ile tercih edilmemektedir (20, 21). Son olarak, batin içi diger patolojilerin ayici tanisi, gereksiz apandektominin önlenmesi, hastanin erken ayaga kalkisi ve hastanede kisa kalis suresi gibi avantajlari nedeni ile minimal invaziv yaklasim olan laparoskopi POT'un teshis ve tedavisinde gün geçtikçe popülarite kazanmaktadir (22, 23). Bizim vakalarimizda da laparoskopi tani ve tedavide kullanilmistir.

POT çocuklarda akut karnin nadir görülen bir nedenidir. POT etiyolojisinde obezite önemli bir risk faktörü olarak gözükmektedir. Bu nedenle obez çocuklardaki apandisit tanisinda omental torsiyon ayrici tanida akilda tutulmalidir. Laparotomi esnasinda serohemorajik sivi görülmesi ve apandiksin normal olmasi durumunda POT olabilecegi akla gelmeli ve omentum kontrol edilmelidir. Teshiste süphe duyulan bu vakalarda laparoskopik yaklasimin avantajlari tercih edilmelidir. Tedavide cerrahi eksizyon tam sagaltim saglar.

Sonuç

Karin agrisi ile basvuran karin agrili tüm obez çocuklarda omentum torsiyonu akilda tutulmali ve operasyon esnasinda serohemorajik sivi görülen tüm hastalarda omentum kontrol edilmelidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Sencan A, Arslan O, Yilmaz Ö, Ayhan S, Mir E. A rare cause of acute abdominal pain: Primary torsion of omentum majus. Turk J Gastroenterol 2002; 13: 122-4.

2. Jain P, Chhabra S, Parikh K, Vaidya A. Omental torsion. J Indian Assoc Pediatr Surg 2008; 13: 151-2. [CrossRef]

3. Grattan-Smith JD, Blews DE, Brand T. Omental infarction in pediatric patients: sonographic and CT findings. AJR Am J Roentgenol 2002; 178: 1537-43.

4. Wengang C, Jinzhe Z. Primary omental torsion in a12-year old boy. Chin Med J (Engl) 2001; 114: 202-3.

5. Theriot JA, Sayat J, Franco S, Buchino JJ. Childhood obesity: a risk factor for omental torsion. Pediatrics 2003; 112: 460-2. [CrossRef]

6. Caprino P, Prete FP, Alfieri S, Doglietto GB. Acute abdomen for omental volvulus. Am J Surg 2004; 187: 268-9. [CrossRef]

7. Öztürk H, Kaya M, Otçu S, Kilinç N. A rare cause of acute abdomen in childhood: primary omental torsion. Ulus Travma Derg 2002; 8: 183-4.

8. Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Chatzigianni E, Simopoulos C. Primary torsion of the grater omentum: report of a case. Surg Today 2002; 32: 913-5 [CrossRef].

9. Varjavandi V, Lessin M, Kooros K, Fusunyan R, McCauley R, Gilchrist B. Omental infarction: risk factors in children. J Pediatr Surg 2003; 38: 974-83. [CrossRef]

10. Lugo B, Emil S. Omental torsion. J Pediatr Surg 2006; 41: 458-9. [CrossRef]

11. Kimber CP, Westmore P, Hutson JM. Primary omental tosion in children. J Pediatr Child Health 1996; 32: 22-4. [CrossRef]

12. Dixon AK. Abdominal fat assessed by CT: sex difference in distribution. Clin Radiol 1983; 34: 189-91. [CrossRef]

13. Rich RH, Filler RM. Segmental infarction of the greater omentum: a cause of acute abdomen in childhood. Can J Surg 1983; 26: 241-3.

14. Sweeney MJ, Blestel GA, Ancalmo N. Primary torsion of grater omentum. A rare cause of abdominal pain in children. JAMA 1983; 249: 3073. [CrossRef]

15. Bachar GN, Shafir G, Postnikov V, Belenky A, Benjaminov O. Sonographic diagnosis of right segmental omental infarction. J Clin Ultrasound 2005; 33: 76-9. [CrossRef]

16. Schlesinger AE, Dorfman SR, Braverman RM. Sonographic appearance of omental infarction in children. Pediatr Radiol 1999; 29: 598-3. [CrossRef]

17. Puylaert JB. Right sided segmental infarction of the omentum: clinical, US, and CT findings. Radiology 1992; 185: 169-74.

18. Van Breda Vriesman AC, Lohle PN, Coerkamp EG, Puylaert JB. Infarction of the omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology and natural history. Eur Radiol 1999; 9: 1886-92. [CrossRef]

19. Nubi A, McBride W, Stringel G. Primary omental infarct: conservative vs operative management in the era of ultrasound, computerized tomography, and laparoscopy. J Pediatr Surg 2009; 44: 953-6. [CrossRef]

20. Balthazar EJ, Lefkowitz RA. Leftsided omental infarction with associated omental abscess: CT diagnosis. J Comput Asist Tomogr 1993; 17: 379-5. [CrossRef]

21. Vertuno LL, Dan JR, Wood W. Segmental infarction of the omentum: a cause of semi-acute abdomen. Am J Gastroenterol 1980; 74: 443-6.

22. Goti F, Hollman R, Stieger R, Lange J. Idiopathic segmental infarction of the grater omentum successfully treated by laparoscopy: report of a case. Surg Today 2000; 30: 451-5. [CrossRef]

23. Mallick MS, Al-Bassam AA. Primary omental torsion in children. The predisposing factors and role of laparoscopy in diagnosis and treatment. Saudi Med J 2006; 27: 194-7.