Infantil dönemde böbrek yetmezligi gelisen primer hiperokzalüri: Iki olgu sunumu/Primary hyperoxaluria with development of renal failure during infancy: Report of two cases

Headnote

ÖZET

Primer hiperokzalüri (PH), okzalatin asiri sistemik üretimine yol açan, nadir görülen gliokzalat metabolizma bozuklugudur. Okzalatin asiri üretimi ve idrarla atiliminin artmasi, tekrarlayan üriner sistem taslari ve nefrokalsinozis ile sonuçlanir. Vücutta okzalat birikimi sistemik okzalozise neden olur ve glomeruler filtrasyon hizi ilerleyici böbrek tutulumuna bagli olarak azalir. Infantil dönemde PH tanisi alan ve böbrek yetmezligi gelisen iki vaka sunulmustur.

Anahtar kelimeler: Primer hiperokzalüri, böbrek yetmezligi, bebek

ABSTRACT

Primary hyperoxaluria is a rare genetic disorder in glyoxylate metabolism that leads to systemic overproduction of oxalate. The disorder results in overproduction and excessive urinary excretion of oxalate, causing recurrent urolithiasis and nephrocalcinosis. As glomerular filtration rate declines due to progressive renal involvement, oxalate accumulates leading to systemic oxalosis. We, herein report two cases of primary hyperoxaluria with renal failure in infancy.

Key words: Primary hyperoxaluria, renal failure, infancy

GÝRÝÞ

Primer hiperokzalüri idrardan artmýþ okzalat ekskresyonu, tekrarlayan ürolitiazis, nefrokalsinozis ve çözünemeyen okzalatýn vücutta birikimi ile karakterize, otozomal resessif kalýtým ile geçen nadir bir hastalýktýr. Üç tipi vardýr; Primer hiperokzalüri tip 1 (PH1) ve Primer hiperokzalüri tip 2 (PH2) doðuþtan gliokzalat metabolizmasý bozukluðudur. Primer hiperokzalüri tip 3 (PH3) ise gastrointestinal hastalýk olmaksýzýn hiperabsorbsiyon sonrasý geliþir. Erken dönemde hematüri, tekrarlayan ürolitiazis, nefrokalsinozis ya da kronik böbrek yetmezliði gibi aðýr klinik tablolar geliþebilir.1 Bu yazýda infantil dönemde taný alan PH1'li iki olgu sunulmuþtur.

Olgu 1

Huzursuzluk, beslenememe sikayeti ile gelen 2.5 aylik kiz hastanin öyküsünde, prenatal oligohidroamnioz oldugu, soygeçmiste anne-baba akraba, 4 ve 6 aylik 2 kardesinin böbrek yetmezligi nedeni ile kaybedildigi ögrenildi. Fizik muayenesinde vücut agirligi 4,3 kg (%3), boy 55cm (%3-10), kan basinci 65/40 mmHg. Serum üre 57 mg/dl, kreatinin 2.1 mg/dl, ürik asit 3.5 mg/dL Na 138 mmol/L, K 4 mmol/L, Ca 8.9 mg/dL, P 5.3 mg/dL, Mg 1.7 mg/ dL, AST 21, ALT 35, PTH 274 pg/mL. Kan gazinda pH 7.21, HCO3 13.8 mmol/L, BE -14.2 mmol/L. Renal ultrasonografisinde bilateral böbrek boyutlari normal, korteks-medulla ayirimi net olarak yapilamamakta, parankim ekosu grade-3 artmis olarak izlendi (Resim 1). Idrar okzalat düzeyi 1406 mg/ mg kreatinin (N=150-260 mg/mg kreatinin), sitrat düzeyi 160 mg/gr kreatinin (N= >400 mg/gr kreatinin) tespit edildi. Idrar kalsiyum, ürik asit atilimi normaldi. Kemik grafisi ve göz muayenesi normal olarak degerlendirildi.

Olgu 2

Iki aylik erkek hasta dis merkezde bakilan serum üre, kreatinin degerlerinin yüksek olmasi nedeniyle klinigimize sevk edilmisti. Prenatal takibi yapilmayan hastanin soygeçmiste anne-baba akraba, birinci derece akrabalarinda tas öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde vücut agirligi 4,1kg (%3), boy 52 cm (%3), kan basinci 70/40 mmHg. Serum üre 47 mg/ dL, kreatinin 2.7 mg/dL, ürik asit 5 mg/dL, Na 136 mmol/L, K 5 mmol/L, Ca 9.1 mg/dL, P 3.8 mg/dL, AST 22, ALT 14, PTH 234 pg/mL. Kan gazinda pH 7.29, HCO3 15.2 mmol/L, BE -9.8 mmol/L. Renal ultrasonografisinde bilateral böbrek boyutlari normal, korteks-medulla ayirimi net olarak yapilamamakta, parankim ekosu grade-3 artmisti (Resim 2). Idrar okzalat düzeyi 664 mg/mg kreatinin (N=150- 260 mg/mg kreatinin), sitrat düzeyi 505 mg/g (N= >400 mg/gr kreatinin). Idrar kalsiyum ve ürik asit atilimi normaldi. Kemik grafisi ve göz muayenesi normal olarak degerlendirildi.

Her iki olguda mevcut klinik ve laboratuvar bulgularý ile PH1 düþünüldü. Potasyum sitrat, piridoksin, kalsitriol tedavisi baþlanarak izleme alýndý.

TARTIÞMA

Primer hiperokzalüri tip 1 en sýk görülen ve daha ciddi seyreden primer hiperokzalüridir. Otozomal resesif geçer. Hastalýk karaciðerde peroksizomal spesifik alanin gliokzalat aminotransferaz (AGAT), enziminin fonksiyonel defekti sonucu ortaya çýkar. Avrupa da PH l'in prevelansý, yaklaþýk olarak yýlda 100 000 canlý doðumda 1'dir. Tüm PH olgularýn %77'sinden PH1, %9'undan PH2 sorumludur.2

Genellikle PH1, sosyo-ekonomik düzeyin düsük ve akraba evlilik orani yüksek toplumlarda sik görülür. Her iki olgumuzda da anne-baba arasinda akralik mevcuttu. Hastaligin baslama yasi PH1'de çok erkendir. Klinik prezentasyon 5 sekilde ortaya çikar; a) erken nefrokalsinozis ve hizli gelisen böbrek yetmezligi ile ortaya çikan, nadir görülen infantil formu, b) çocukluk ve adolesan döneminde tekrarlayan ürolitiazis ve ilerleyici böbrek yetmezligi ile giden formu, c) yetiskinlerde tas pasaji seklinde görülen geç baslangiçh formu, d) sadece transplantasyon sonrasi nüks ile tani alan formu e) PH1 aile öyküsü olan pre-semptomatik olgular.3 Infantil dönemde tani alan hastalarin yaklasik yarisi tani aninda, %80'in de ise 3 yasina kadar son dönem böbrek yetmezligi gelistigi bildirilmistir.

Baslangiç semptomlari gelisme geriligi, idrar yolu enfeksiyonu, üremi, konvülziyonlar, metabolik asidoz, anemi, kusma, makrohematüri, tas pasaji, dehidratasyon, poliüri ve ödemdir. Hastaligin tanisi klinik gözlem, aile hikayesi, radyoloji-sonografi, böbrek-kemik biyopsisi, idrarda okzalat ölçümü, idrar gliokzalat ekskresyonu, karaciger dokusunda AGAT aktivitesinin ölçümü ve DNA analizi ile konulabilir.4 Olgularimizda böbrek yetmezliginin varligi, ultrasonografilerinde nefrokalsinozis ve idrar okzalat düzeylerinin belirgin yüksek saptanmasi, akraba evliligi, aile öykülerinde böbrek yetmezligi ve tas bulunmasi nedeniyle PH1'in infantil formu olarak düsünülmüstür.

Primer hiperokzalüri tip 2, genellikle 1-2 yaslarda baslar ve klinik bulgular ürolitiyazis, hematüri ve obstrüktif patern seklindedir. Tas olusturma potansiyeli PH1'e göre daha düsük ve nefrokalsinozis daha az siklikta görülür. Glomeruler filtrasyon hizi çocukluk çaginda genellikle korunmaktadir. Hiperokzalüri, PH2'de PH1'e göre daha az belirgin olma egilimindedir. Laboratuvar analizinde, idrarda L-gliserat atiliminda artis saptanir ancak kesin tani karaciger biyopsisinde gliokzalat redüktaz aktivitesinin ölçümü ile konulur.2

Primer hiperokzalüri tip 1'de hastalarin %12'sinde 23 ila 50 yaslar arasinda son dönem böbrek yetmezligi gelismektedir. Primer hiperokzalüri tanisi konulunca veya süphelenildiginde destekleyici tedaviye hemen baslanmasi önerilmektedir. Tedavide amaç kalsiyum okzalatin idrarda çözünürlügünü artirmak ve sistemik okzalat üretimini azaltmaktir. Hastalarin tas olusumunu engellemek için bol sivi (2-3 L/m2/gün) almalari önerilmektedir. Nonspesifik kristalizasyon inhibitörleri kullanilmasi faydalidir. Çocuklarda potasyum veya sodyum sitrat (100-150 mg/kg/gün), eriskinlerde ve adolesanlarda nötral ortofosfatlar (500 mg elemental fosfor), magnezyum destegi (magnezyum oksit 150 mg/gün) kalsiyum okzalat kristalizasyonunu engeller. 5 Piridoksin AGAT enziminin kofaktörüdür. Hastalarin %10-30'unda piridoksin sensitivitesi vardir. Piridoksin 5-10 mg/kg/gün dozunda erken dönemde baslanmalidir, doz idrar okzalat atilimina göre ayarlanmalidir. 6 Diyette okzalat aliminin kisitlanmasi daha çok absortif hiperokzalüride sinirli bir etkiye sahiptir. Askorbik asit okzalatin prekürsörü oldugu için tedavide kullanimi önerilmemektedir. Son dönem böbrek yetmezligi gelisen hastalarda izole böbrek nakli önerilmemektedir çünkü greftde okzalat birikimine bagli sik rekürrens ve düsük greftsag kalimina yol açar. Pre-emptif izole karaciger nakli, böbrek hasari ilerlememis olan seçilmis vakalarda ilk tedavi seçenegi olabilir.2 Hastaligin kesin tedavisi kombine karaciger ve böbrek naklidir.7

Sonuç olarak, PH1 çocukluk çaginda nadir görülen, infantil formu erken dönemde son dönem böbrek yetmezligine neden olabilen bir hastalik olup, nefrokalsinozis ve üriner sistem tas hastaliginin ayirici tanisinda akilda tutulmalidir.

References

KAYNAKLAR

1. Ajzensztejn MJ, Sebire NJ, Trompeter RS et al. Primary Hyperoxaluria type 1. Arch Dis Child. 2007;92(2):197.

2. Cochat P, Fargue S, Harambat J. Primary Hyperoxaluria. Pediatric Nephrology. In: Avner ED, Harmon W, Niaudet P, Yoshikawa N (eds). 6th Edition Springer-Verlag, Heidelberg, 2009;pp:1093-1103.

3. Cochat P, Liutkus A, Fargue S, et al. Primary hyperoxaluria type 1: still challenging! Pediatr Nephrol 2006;21(10):1075-1081.

4. Khoo JJ, Pee S, Kamaludin DP. Infantile primary hyperoxaluria type 1 with end stage renal failure. Pathology 2006;38(3): 371-4.

5. Leumann E, Hoppe B. The primary hyperoxalurias. J Am Soc Nephrol 2001;12(9):1986-1993.

6. Monico CG, Rossetti S, Olson JB, Milliner DS. Pyridoxine effect in type I primary hyperoxaluria is associated with the most common mutant allele. Kidney Int 2005;67(5):1704- 1709.

7. Collard L, Amore A, Bensman A, et al. Combined liver kidney transplantation in children: multi-centre report. Pediatr Nephrol 2006;21(12):1514.