Postpartum depresyon görülme sikligi ve tarama yöntemleri/The prevalence and screening methods of postpartum depression

Headnote

ÖZET

Dogum olayinin en sik komplikasyonu olan postpartum depresyon, yeni dogum yapan kadinlarin yaklasik %10-15'inde görülmektedir. Birçok kadinin mutlu olmalari gerektigine inandiklari bir dönemde, depresif duygular tasidiklarindan dolayi suçluluk duymalari, belirtilerini saklamalarina ve postpartum depresyon tablosunun kolaylikla gözden kaçabilmesine neden olmaktadir. Gebelikte, agir düzeyde psikiyatrik hastaliklarin görülme riski düsük olmakla birlikte, postpartum dönemde ruhsal hastalik sikliginda dramatik bir artisin ortaya çiktigi ve bu riskli dönemin 6 ay, bir yil ve hatta iki yil sürebildigi bildirilmektedir. Baslangici sinsi olabildiginden postpartum depresyon, özellikle hafif ve orta siddette oldugunda ve yardim arayisi desteklenmediginde rahatlikla gözden kaçabilir. Bu olgularda postpartum depresyon uzun süre devam edip, sonunda hastaneye yatis gerekli olacak derecede agirlasabilir. Bu nedenle erken tani çok önemlidir ve birinci basamakta çalisan hekim ve diger saglik çalisanlarina çok is düsmektedir. Yeni dogum yapan kadinlarda, dogum sonu depresyon, güvenilir tanimlama yöntemleri kullanilarak belirlenmelidir. Ülkemizde geçerlilik ve güvenirlilik çalismasi yapilmis olan, Dogum Sonrasi Depresyon Tarama Ölçegi, Beck Depresyon Ölçegi, Edinburgh Dogum Sonrasi Depresyon Ölçegi ve Durumluluk-Süreklilik Kaygi Envanteri gibi ölçekler gebe ve lohusa izlemleri sirasinda kullanilabilir.

Anahtar kelimeler: Postpartum depresyon, tarama yöntemleri, birinci basamak saglik çalisanlari.

ABSTRACT

Postpartum Depression is the most common complication of the delivery and affects approximately 10%-15% of women who had just gave birth. During a period in which women believe that they should be happy, the depressive mood experienced by most women leads to feelings of guilt, hiding the symptoms, and postpartum depression to be overlooked. Although the incidence of serious psychiatric disorders during pregnancy is low, it is reported that the incidence shows a dramatic increase during the postpartum period and this risky period may continue up to six months, one year or even two years. As the onset of postpartum depression is insidious it can easily be overlooked if the patient's seeking help is not supported, especially when the severity of postpartum depression is mild or moderate. In these cases, postpartum depression may persist for a long time and at last it can be so severe that hospitalization would be needed. Therefore, early diagnose is very important and primary care physicians and other health care workers should be alert. Postpartum Depression should be diagnosed using reliable descriptive methods in puerperant women. The scales such as Postnatal Depression Screening Scale, Beck Depression Inventory, Edinburgh Postnatal Depression Scale and State-Trait Anxiety Inventory, all of which were tested for validity and reliability in our country can be used during follow-up of pregnant and puerperal women.

Key words: Postpartum depression, screening methods, primary health care professionals

GIRIS

Kadinlar erkeklere kiyasla iki kat daha fazla duygudurum bozukluklari yasar. Çocuk dogurma yaslarinda bu hastaliklarin insidansi tepe noktasina ulasir. Dogum sonrasi dönem kadinin psikiyatrik hastaliklara en fazla yakalanma riski tasidigi dönemdir. Gebelik ve dogum sonrasi dönemde annede gelisen psikiyatrik hastalik hem çocugun gelisimini olumsuz etkilemekte hem de annede belirgin hastaliklara yol açmaktadir.1 Bu yazida dogum sonrasi görülen depresyon sikligi ve tarama yöntemleri konusundaki uygulamalar ele alinmistir.

POSTPARTUM DEPRESYON

Gebelik ve dogum sonrasi dönem birçok insan için özel ve mutlu bir dönem olarak kabul edilmekle birlikte, yeni dogan çocugunu kucagina saglikli bir sekilde alma beklentisi içinde olan anne için ayni zamanda ruhsal bozukluklarin gelisimi açisindan da riskli bir dönemdir. Dogum sonrasi dönemde ortaya çikan farkli klinik görünümdeki ruhsal bozukluklari tanimlamak için postpartum ruhsal bozukluk kavrami kullanilmaktadir.2

Psikiyatrik tani sistemlerinde (DSM-IV ve ICD-10) gebelikte ve postpartum dönemde görülen psikiyatrik bozukluklar ayri bir klinik tani olarak tanimlanmamistir.3 Postpartum depresyon (PPD), DSM-IV'de "Duygu Durum Bozukluklari" içinde yer almakta ve "Postpartum Baslangiç Belirleyicisi" basligi altinda postpartum dört hafta içinde epizotun baslamasi seklinde tanimlanmaktadir.4 ICD-10'da ise "Fizyolojik Bozukluklar ve Fiziksel Etkenlerle Baglantili Davranis Sendromlari" ana basligi altinda "Lohusalikla Baglantili ve Baska Yerde Siniflandirilmamis Ruhsal ve Davranissal Bozukluklar" olarak bir bölüm ayrilmistir.5 ICPD-2-R (International Classification of Primary Care)' de Psikoloji basligi altinda ise "P03 Depresyon Hissi" ve "P76 Depressif Bozuklugu" olarak yer almaktadir.6 PPD'de belirtiler, 'annelik hüznü' tablosuna göre daha siddetli olup hastada özkiyim düsünceleri olabilmektedir.7 Bazi annelerde depresyonun aksine mizaçta yükselmenin görülebilecegi de bildirilmektedir.8

Postpartum dönemde görülen depresyon, sadece anne için degil, bebek ve tüm aile için olumsuz sonuçlar dogurabileceginden özel bir yaklasim gerektirmektedir. PPD'de anne-bebek arasindaki bag ciddi bir sekilde bozulur. Depresif anneler, bebekle duygusal bag kurmakta güçlük çekerler. Bu annelerin çocuklari, davranissal ve duygusal güçlüklerin yani sira bilissel fonksiyonlarda da güçlük yasarlar.3

Birçok kadinin mutlu olmalari gerektigine inandiklari bir dönemde, depresif duygular tasidiklarindan dolayi suçluluk duymalari, belirtilerini saklamalarina ve PPD'nin kolaylikla gözden kaçabilmesine neden olmaktadir.9 Bu nedenle, birinci basamakta gebe ve lohusa izlemleri sirasinda PPD akilda bulundurulmasi gereken önemli bir durumdur. 10

POSTPARTUM DEPRESYONUN GÖRÜLME SIKLIÐI

Doðum olayýnýn en sýk komplikasyonu olan PPD'nin yaygýnlýðý için kullanýlan yöntem farklýlýklarýndan dolayý deðiþik oranlar verilmekte ise de araþtýrmalar, yeni doðum yapan kadýnlarýn yaklaþýk %10-15'inde geliþtiðini göstermektedir.11,12 Edinburgh Postpartum Depresyon Skalasý (EPDS) uygulanan bir grupta postpartum depresyon oraný %35.5 olarak saptanmýþ.13 PPD yaygýnlýðýný saptamak için yapýlan çalýþmalarda çeliþkili sonuçlar elde edilmesinin nedeni, bazý çalýþmalarda depresyonun tanýsal deðerlendirilmesinin bazýlarýnda ise depresyon belirtilerinin þiddetinin ölçülmesinin temel alýnmasýdýr. 9,14,15

Gebelikte ve postpartum dönemde ortaya çýkan birçok fizyolojik deðiþikliðin (cinsel ilgide azalma, iþtah deðiþikliði, halsizlik, uyku bozukluðu gibi) depresyonda da görülen belirtiler ile ayný olduðu, bu nedenle yalnýzca belirtilere odaklanan araþtýrmalardan yanýltýcý sonuçlar ortaya çýkabileceði belirtilmektedir. 9,14 Yapýlan çalýþmalarda PPD görülme sýklýðý; hastalarýn doðumdan sonra farklý zamanlarda deðerlendirilmelerine, örneklem büyüklüðüne, popülasyon farklýlýðýna ve taný koyma aracýna baðlý olarak da deðiþiklik göstermektedir.16-18

DSM-IV'e göre depresyonun özellikle doðum sonu, ilk dört hafta içinde baþlamasý durumunda annenin PPD açýsýndan deðerlendirilebileceði belirtilmektedir. 4 Diðer bazý çalýþmalarda, baþlangýç döneminin daha çok 6-12. haftalarda olmak üzere bir yýl içinde herhangi bir zamanda olabileceði bildirilmiþtir. 16-18

Geriye dönük epidemiyolojik taramalar, ciddi duygusal ve ruhsal hastalýklarýn ortaya çýkmasý açýsýndan, postpartum dönemin, gebelik dönemine kýyasla 3-4 kez daha riskli olduðunu ortaya koymaktadýr. Postpartum dönemin ilk dört haftasý bu açýdan en riskli dönemdir ve bu süre altýncý aya kadar uzayabilir. 19 Gebelikte aðýr psikiyatrik hastalýk görülme riski düþük olmakla birlikte, postpartum dönemde ruhsal hastalýk sýklýðýnda dramatik bir artýþýn ortaya çýktýðý ve bu riskli dönemin 6 ay, bir hatta iki yýl sürebildiði bildirilmektedir.9,20

Depresyonun gebelik döneminde de doðum sonrasý dönemdeki kadar yaygýn olduðu, ancak buiki dönemde farkli etiyolojik ve psikolojik etmenlerin rol oynayabilecegi yönünde görüsler de vardir. 14,21 Depresyon insidansinda artis, siklikla postpartum ilk 30 gün içindedir ve bu süre, agir olgularda iki yila kadar uzayabilir. Prenatal anksiyete ve depresyonun, PPD'yi öngörmede en güçlü belirleyicilerden biri oldugu ileri sürülmüstür.21-25 Baslangici sinsi olabilen PPD, özellikle hafif ve orta siddette oldugunda ve hastanin yardim arayisi desteklenmediginde, gözden kaçabilir. Bu olgularda PPD uzun süre devam edip, sonunda hastaneye yatis gerekli olacak derecede agirlasabilir. Bu nedenle erken tani çok önemlidir.24

DOGUM SONU DEPRESYONA YÖNELIK TARAMA YÖNTEMLERI

Yeni dogum yapan kadinlarda, güvenilir tanimlama yöntemleri kullanilarak PPD belirlenmelidir. PPD'yi belirlemek için, ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalismasi yapilmis olan, Dogum Sonrasi Depresyon Tarama Ölçegi (DDTÖ), Beck Depresyon Ölçegi (BDÖ), Edinburgh Dogum Sonrasi Depresyon Ölçegi (EDDÖ) ve Durumluluk-Süreklilik Kaygi Envanteri kullanilabilir (STAI). Bu ölçekler, dogum sonrasi dönemdeki kadinlarda depresyon riskini belirlemeye yönelik tarama amaçli olarak hazirlanmis olup, depresyon tanisi koymaya yönelik degildir. Bu ölçeklerden alinan puanlar ile beraber hastanin genel durumu ve anamnez ile ayirici taniya gidilebilir.

Dogum Sonrasi Depresyon Tarama Ölçegi (DDTÖ): DDTÖ, 35 madde, yedi boyut ve her boyutta bes madde içeren, besli Likert biçiminde (1=Kesinlikle katilmiyorum, 5= Kesinlikle katiliyorum) bir kendini bildirim ölçegidir. Her madde, annenin dogumdan sonraki duygularini tanimlamaktadir. Ölçekten alinabilecek toplam puan 35-175 arasindadir. Minör ya da majör depresyonu belirlemede DDTÖ'nün kesme noktasi 60 olarak belirlenmistir. 26

Beck Depresyon Ölçegi (BDÖ): Beck ve arkadaslarinin gelistirdigi bu ölçek, Hisli tarafindan Türkçeye uyarlanmistir. BDÖ, depresyonda görülen duygusal, somatik, bilissel ve motivasyona dayali belirtileri ölçen, 21 maddelik, kendini bildirim ölçegidir. Ölçegin amaci, depresyon tanisi koymak degil, depresyon belirtilerinin derecesini objektif olarak belirlemektir. BDÖ'nün 17 ve üstündeki puanlarinin %90'dan daha fazla dogrulukla tedavi gerektirebilecek depresyonu ayirt edebildigi belirlenmistir. Degerlendirmede her madde 0 ile 3 arasinda puan almakta ve her maddeden alinan puanlarin toplanmasi ile depresyon puani elde edilmektedir. Alinabilecek en yüksek puan 63'tür.26,28

Edinburgh Dogum Sonrasi Depresyon Ölçegi (EDDÖ); EDDÖ 10 maddeden olusan, dörtlü Likert biçiminde kendini bildirim ölçegidir. Dört seçenekten olusan yanitlar 0-3 arasinda puanlanmakta, ölçekten alinabilecek en düsük puan 0 ve en yüksek puan 30 olmaktadir. Degerlendirmede 1.,2. ve 4. maddeler 0,1,2,3 seklinde puanlanirken, 3.,5.,6.,7.,8.,9., ve 10. maddeler 3,2,1,0 seklinde ters olarak puanlanmaktadir. EDDÖ'nün Türkçe uyarlamasi Engindeniz tarafindan gerçeklestirilmistir. Engindeniz'in yaptigi geçerlilik ve güvenilirlik çalismasinda, bu ölçegin iç tutarlilik katsayisi 0,79, iki yarim güvenilirligi 0,80, kesme noktasi 12/13 alindiginda duyarliligi 0,84, özgüllügü 0,88, pozitif tahmin ettirici degeri 0,69 ve negatif tahmin ettirici degeri 0,94 olarak bulunmustur. EDDÖ ile Genel Saglik Anketi arasindaki korelasyon r: 0,7 (p<0.001) bulunarak geçerlilik kabul edilmistir. EDDÖ'nün kesme noktasi 13 olarak hesaplanmis olup, ölçek puani 13 ve daha fazla olan kadinlar risk grubu olarak kabul edilmistir.26,27

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) Durumluluk-Süreklilik Kaygi Envanteri: Spielberger ve arkadaslari tarafindan gelistirilen bu envanter, her biri 20 sorudan olusan sürekli ve durumlu olmak üzere iki alt ölçekten olusmaktadir. 14 yas üstü bireylere uygulanabilmektedir. Durumluluk kaygi ölçegi, bireyin belirli bir anda ve belirli kosullarda kendini nasil hissettigini, sürekli kaygi ölçegi ise bireyin içinde bulundugu durum ve kosullardan bagimsiz olarak kendini nasil hissettigini belirler. Durumluluk ve Süreklilik Kaygi Envanterinin Türkçeye adaptasyonu, geçerlilik ve güvenirlilik çalismasi Öner ve Le Compte tarafindan yapilmistir.29

PPD tanisi, siklikla atlanabilir. Bu hastalar, psikiyatri poliklinigine basvurmak istemezler. Aile hekimi, dogumdan sonraki dönemde annenin sik basvurdugu hekimdir. Anne kendisi için gitmese bile çocuguna asi yaptirmak için yilda bes-alti kez aile hekimine basvurmaktadir. Bu basvurular esnasinda aile hekiminin anneyi gözlemlemesi, sorgulamasi ve gerekli ipuçlari yakalandiginda uygun tarama ölçegiyle tani koymasi çok yerinde bir karar olacaktir. Aile hekimlerinin ve diger saglik personellerinin bukonudaki bilgi, beceri, tutum ve davranislarinin gelistirilmesi ve farkindalik yaratilmasi önemlidir.

References

KAYNAKLAR

1. Dilbaz N, Enez A. Kadin ve depresyon: Dogum sonrasi görülen duygudurum bozukluklari. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(47):32-40.

2. Kisa C, Yildirim SG. Gebelik postpartum dönem ve ruhsal bozukluklar. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2004;12(4):3-6.

3. Yildirim GS, Kisa C, Aydemir Ç. Postpartum Depresyon. 3P Dergisi .2004;(ek 4):12-20.

4. Köroglu E (çeviren) Amerikan Psikiyatri Birligi: Psikiyatride hastaliklarin tanimlanmasi ve siniflandirilmasi el kitabi, yeniden gözden geçirilmis dördüncü baski (DSM-IV-TR). Ankara: Hekimler Yayin Birligi. 2001; 152-53.

5. Çuhadaroglu F, Kaplan I, Özgen G, Öztürk MO, Rezaki M. Dünya Saglik Örgütü ICD-10 Ruhsal ve davranissal bozukluklar siniflandirmasi. Ulug B (Çev.Ed). Türkiye Sinir ve Ruh Sagligi Dernegi Yayini Ankara, 1993;184-87.

6. Aktürk Z, Dadeviren N (eds). Birinci Basamagin Uluslar arasi siniflamasi. ICPC- 2-R Kitabi. Turkish Association of Family Physicians. Ankara:RNA Yayincilik. 2006.

7. Landy S, Montgomery J, Walsh S et al. Postpartum Depression: A clinical view. Matern Child Nurs J 1989;18(1):1-29.

8. Parry BL. Postpartum depression in relation to other reproductive cycle mood changes. Postpartum Mood Disorders, Miller LJ (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, Inc 1999; 21-45.

9. Gülseren L. Dogum Sonrasi Depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi 1999;10(1):58-67.

10. Stowe ZN, NemeroffCB. Women at risk for postpartum-onset major depression. Am J Obstet Gynecol 1995;173(5):639-45.

11. Bloch M, Rotenberg N, Koren D, Klein E. Risk factors for early postpartum depressive symptoms. Gen Hosp Psychiatry 2006;28(1):3-8.

12. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen Hosp Psychiatry 2004;26(2):289-95.

13. Gülnar D, Sunay D, Çaylan A. Postpartum depresyon ile iliskili risk faktörleri. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2010;20(3):141-8.

14. O'Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM et al. Prospective study of postpartum depression: Prevalence, course and predictive factors. J Abnorm Psychol 1984;93(2):158-71.

15. Eltutan H, Öncüoglu C. Kadinlara özgü psikiyatrik bozukluklar. Depresyon Dergisi 1997;2(1):74-80.

16. Bashiri N, Spielvogel MA. Postpartum depression: A cross-cultural perspective. Prim Care Update Ob/Gyns 1999;6(1):82-7.

17. Evins GG, Theofrastous PJ. Postpartum depression: A review of postpartum screening. Prim Care Update Ob/Gyns 1997;4(2):241-6.

18. Georgiopoulos AM, Bryan TL, Yawn BP et al. Populationbased screening for postpartum depression. Obstet Gynecol 1999;93(6):653-7.

19. Özkan S. Psikiyatrik tip: Konsultasyon-liyezon psikiyatrisi. Istanbul, I.Ü. Istanbul Tip Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dali 1993;201-20.

20. Parry BL. Postpatum psychiatric syndromes. In: HI Kaplan, BJ Sadock eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6. baski, cilt 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:1059-66.

21. Gotlib IH, Whiffen VE, Mount JH et al. Prevalence rates and demographic characteristics associated with depression in pregnancy and the postpartum. J Consult Clin Psychol 1989;57(2):269-74.

22. Buesching DP, Glasser ML, Frate DA. Progression of depression in the prenatal and postpartum periods. Women Health 1986;11(1):61-78.

23. O'Hara MW. Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry 1986;43(4):569-73.

24. Karamustafalioglu N, Tomruk N. Postpartum hüzün ve depresyonlar. Duygu Durum Dizisi 2000;2(1):64-70.

25. Hannah P, Adams D, Lee A et al. Links between early postpartum mood and postnatal depression. Br J Psychiatry 1992;160(6):777-80.

26. Karaçam Z, Kitis Y. Dogum Sonrasi Depresyon Tarama Ölçegi: Türkçede Geçerlik ve Güvenirligi, Türk Psikiyatri Dergisi 2007;(18):3-9.

27. Engindeniz AN, Küey L, Kültür S. Edinburg Dogum Sonrasi Depresyon Ölçegi Türkçe Formu geçerlilik ve güvenirlik çalismasi, Bahar Sempozyumlari 1997;1(1):51-2.

28. Beck T, Reynolds M, Rutowski P. Maternity Blues and postpartum Depression. JOGNN1992;21(4):287-93.

29. Öner N, Lecompte A. Durumluluk-Süreklilik Kaygi Envanteri El Kitabi. 2. baski Istanbul: Bogaziçi Üniversitesi Matbaasi, 1998;2-10.