The approach of urologists to kidney stones in southeastern Anatolia: a questionnaire survey/Güneydogu Anadolu Bölgesinde çalisan ürologlarin böbrek taslarina yaklasimi: anket çalismasi

Headnote

ABSTRACT

Objective: It is aimed to investigate the possible differences of urologist in the Southeastern Anatolia Re- gion concerning kidney stone disease about treatment selections and processes. We also aimed to provide data to all institutions that perform educational activities in our country, including the Turkish Association of Urology and Endourology. Our study also sought to determine the treatment priorities in our region.

Material and methods: A questionnaire consisting of 22 questions was prepared and delivered to urologists by hand or by electronic mail. The responses from 66 urologists were evaluated, and the differences were calculated as percentages.

Results: The distribution of the experts participating in the study was as follows: 39% were from a state hospital, 22% were from a private hospital, 7% were from a teaching hospital, and 30% were from a university hospital. Among urologists who opted for surgical treatment, 57% preferred open surgery, 41% preferred percutaneous nephrolithotomy (PNL), and 1% preferred retrograde intrarenal surgery (RIRS). In this study, 78% of the urolo- gists performed PNL, and 55% of them began performing PNL after residency. Among the urologists in this study, 42% chose PNL for renal stone disease in pediatric patients. Support from interventional radiology was available in 40% of the clinics. Only 22% of the urologists were trained for RIRS, and 48% of the urologists have an extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL) unit in their clinic. In symptomatic lower calyx stones, the first treatment choice was PNL in 59% of respondents. For coraliform stones, open surgery was preferred by 63%.

Conclusion: In the Southeastern Anatolia region where kidney stone disease is endemic, surgical treatment is suc- cessfully applied by urologists. However, treatment programs in PNL and RIRC should be emphasized in this area.

Key words: Intrarenal surgery; kidney stone disease; nephrolithotomy; percutaneous; retrograde open surgery.

ÖZET

Amaç: Güneydogu Anadolu Bölgesinde çaligan üroloji uzmanlarimn böbrek ta§ hastaligindaki; tedavi seçimlerinde ve siireçlerinde olasi farkliliklarin ortaya koyulmasi amaçlandi. Aym zamanda iilkemizde egitim faaliyetlerinde bulunan Türk Üroloji ve Endoiiroloji Dernekleri ba§ta olmak tizere tlim kurumlara bölgemizle ilgili önceliklerin belirlenmesi konusunda veri saglanmasi planlandi.

Gereç ve yöntemler: Klinigimizde 22 sorudan olu§an anket formu hazirlandi. Bölgemizde çaligan üroloji uzmanlarina elden ve ya elektronik posta yoluyla anket formu ula§tirildi. Altmi§ alti üroloji uzmamndan alinan sonuçlar arasindaki farkliliklar (%) oranlariyla hesaplandi.

Bulgular: Çaligmaya katilan uzmanlarin dagilimi; %39 Devlet Hastanesi, %22 Özel Hastane, %7 Egitim Hastanesi, %30 Üniversite Hastanesi §eklindeydi. Cerrahi karari verilmi§ böbrek ta§ hastaligi olan has- talarda açik cerrahi: %57, perkutan nefrolitotomi (PNL): %41, retrograd intrarenal cerrahi (RlRC): %1 oramnda tercih edilmekteydi. Uzmanlarin %78'inin PNL uyguladigi ve bunlarin %55'inin uzman olduktan sonra PNL yapmaya bagladigi saptandi. Pediatrik böbrek ta§ hastaligi nedeniyle PNL uygulayan uzmanlarin orani ise %42 olarak hesaplandi. PNL sonrasi diizelmeyen hematliri varliginda girigimsel radyoloji destegi- nin doktorlarin çaligtigi merkezlerin %40'inda mevcut oldugu gözlendi. Bölgemizde ürologlarin %22'sinin RlRC uygulayabildigi, kliniginde beden di§i §ok dalga tedavi (SWL) tinitesi olan ürologlarin orammn ise %48 oldugu ögrenildi. Semptomatik alt kalix taglarinda 1. seçenek olarak %59 oramnda PNL'nin, korali- form taglarda %63 oramnda açik cerrahinin tercih edildigi saptandi.

Sonuç: Böbrek ta§ hastaligi açisindan endemik olan Güneydogu Anadolu Bölgesinde, ta§ cerrahisi üroloji uzmanlari tarafindan bagarili olarak uygulanmaktadir. Bununla birlikte, PNL ve RIRS konusunda egitim faaliyetlerine bu bölgede agirlik verilmelidir.

Anahtar sözcükler: Açik cerrahi; böbrek ta§ hastaligi; intrarenal cerrahi; perkutan nefrolitotomi; retrograd.

Girif

Dünya tas haiitasina bakildigmda, ülkemizde üriner sistem tas hastaligi endemik olarak gözlenmektedir. Türkiye tas prevelansi % 14.8 olarak bildirilmis olup, bu oran ABD'de %2-8, Avrupa'da %l-5 arasinda tespit cdilmistir.1 41 las insidansinin Türkiye'nin cografik bölgeleri arasinda da etyolojik faktörlere bagli ola- rak farklilik gösterdigi bilinmektedir. Güneydogu Anadolu Bölgesi'nde yöreye özgü beslenme sekilleri, iklim kosullan ve az sivi tüketimine bagli bu oran diger bölgelerden daha yüksektir.151

las hastaligi, dünyada endoürolojideki gclismclcre paralel olarak ülkemizde de en son teknik ve teknoloji kullanilarak ba§ariyla tedavi edilebilmektedir. Ülkemizde birçok merkezde perkütan nefrolitotomi (PNL), retrograd intrarenal cerrahi (RlRC) ve beden disi sok dalga (SWL) tedavisi ile ilgili donanim bulunmaktadir. Nitekim Türkiye'den çikan tas hastaligiyla ilgili yayinlar tarandi- ginda veya ulusal-uluslar arasi kongrelerdeki sunumlara bakildi- ginda bu basai t ve donanim rahatlikla saptanabilir. Ancak bu yüz güldürücü veriler sadece belirli merkezlere özgü veriler midir? Büyükschirlcrin disinda kalan bölgelerde ve devlet hastanelerinde bu cerrahilerin ve tedavilerin ne kadan uygulanabilmektedir?

Anket cahsmamizda Güneydogu Anadolu Bölgesi'nde calisan üroloji uzmanlanmn bölgede sikça rastlanan böbrek tas hastaligin- daki tedavi seçimleiinde ve sûreçlerinde olasi farkliliklann ortaya koyulmasim amaçladik. Aym zamanda ülkemizde üroloji alanin- da egitim faaliyetleiinde bulunan Türk Üroloji ve I indoiiroloji Dernekleri basta olmak üzere tüm kurumlara bölgemizle ilgili önceliklerin belirlenmesi konusunda veri saglanmasrni planladik.

Gereç ve yöntemler

Ocak 2012-§ubat 2012 tarihlerinde Güneydogu Anadolu Bölgesi'nde calisan 66 üroloji uzmamna böbrek taslannda uyguladiklari tedavilerle iliskili yaklasimlanni ögrenmek için 22 sorudan olusan anket formu elden veya elektronik posta yoluyla ulastinldi (Tablo 1). Anket formunda bölgemizde çali- san üroloji uzmanlarma, aylik üriner sistem tas hastaligi ile kar- silasma sikliklarmi, klinikte sahip olduklari donammi, cerrahi tedavi uygulamalarim, tedavi seçimleri arasindaki farkliliklari belirleyen sorular yöneltildi. Anket formunda isim, cahstik- lari hastanenin ismi veya dolduran kisiyi belirleyen herhangi bir kayit kullamlmadi. Altmis alti üroloji uzmanmdan alman sonuçlar arasindaki farkliliklar (%) oranlariyla hesaplandi. Karsilastirmah bir çahsma olmadigi için makalemizde istatis- tiksel yöntem kullamlmadi.

Bulgular

Çalismaya katilan üroloji uzmanlarinm %27'si asistanlik süresi dahil 5-8 yil, %72'si 9 yil ve üstünde cahsmakta olduklarmi bildirdi. Hekimlerin %39'u devlet hastanesi, %30'u üniversite hastanesi, %23'ü özel hastane, %7'si egitim hastanesinde cahs- makta olup, %90'i ayda 16 hastadan fazla, %9'u 12-16 hasta arasi böbrek tas olgusu ile karsilastiklarmi belirtti.

Bölgemizde cerrahi karari veril mis böbrek tas hastaligi olan hastalarda 100 vaka baz almdiginda yöntemlerin tercih edilme oranlari; açik cerrahi %57, PNL %41, RÍRC %1 olarak tespit cdilmistir. Anketörlerin, semptomatik alt kalix taslannda 1. seçenek olarak %59 PNL'yi, %25 SWL'yi, %12 RÍRC'yi, %3 açik cerrahi yi; koraliform taslarda ise %63 açik cerrahi yi, %35 PNL'yi, %1 oramnda ise SWL'yi tercih ettigi gösterilmistir.

Bölgemizde hekimlerin %78'i PNL uygularken, %21'i yapma- maktaydi. PNL yapan hekimlerin %26'si 1 yildan az, %38'i 2-5 yildir, %28'i 6-10 yildir, %5'i 3 yildir uyguladigim; PNL egitimini ise %55'i asistanlik sürecinde, %44'ü sonradan ögren- digini bildirdi.

Tüm hekimlerin yaklasik %42'sinin pediatrik hastalarda da PNL uyguladigi, bu hekimler arasinda %71'inin 5 vas altma, %17'sinin 6 vastan itibaren, %10'unun ise 12 vas ve üzerine PNL uygulayabildigi saptandi. Pediatrik PNL yapan hekimlerin; %46'si 60 eriskin hastadan sonra, %28'i 20 eriskin hastadan sonra, %14'ü 100 eri§kin hastadan sonra, %10'u ise 10 ve alti eriskin hastada PNL yaptiktan sonra pediatrik PNL uygulamaya hasladiklarmi belirtti.

Perkütan nefrolitotomi planlanan hastalarda görüntüleme yöntemi olarak katilimcilarin %88'i bilgisayarli tomografi (BT), %78'i intravenöz piyelografi (ÍVP), %27'si direk üriner sistem grafisi (DÜSG)-ultrasonografi (USG) isterken, manyetik rezonans (MR) görüntüleme gerektigini diisiinen hekim bulunmamaktaydi.

Perkütan nefrolitotomi yapan hekimlerin %94'ü PNL esnasm- da tas kirma amaciyla pnömotik litotriptörü, %7'si ultrasonik litotriptörü, %1 elektrohidro litotriptör ve %1'i laser litotriptörü tercih ettigini, PNL sonrasi drenaj tüpü olarak %46'si foley son- dayi, %42'si pezzer sondayi, %11'i ise re-enry'yi tercih ettigini belirtti. PNL sonrasi düzelmeyen hematüri varliginda girisimsel radyoloji desteginin doktorlarm çali§tigi merkezlerin %40'inda mevcut oldugu gözlendi.

Perkütan nefrolitotomi yapan hekimler arasinda, seçilmis olgu- larda tüpsüz PNL yapan veya yapilabilecegine inanan hekimle- rin orani %61 iken, supin pozisyonunda PNL yapan veya yapi- labilecegine inanan hekimlerin orani %63 olarak hesaplandi.

Bölgemizdeki ürologlarin %22'sinin RÍRC uygulayabildigi ögrenildi. Bu hekimlerimizin %60'min 1 yildan az, %26'smin 2-5 yildir, %13'ünün 6-10 yildir yaptigi saptandi.

Kliniginde SWL ünitesi olan hekimlerin oramnrn ise %48 oldu- gu ögrenildi. Bu merkezlerde %59 oramnda SWL cihaziyla tas kirma esnasinda sürekli bir uzman veya asistan bulundugu bildi- rildi. SWL için 2. seans gerektigi durumlarda hekimlerin %48'i 7-14 gün, %13'ü 3-6 gün, %7'si 7 gün bekledigini, %30'u ise 15. günden sonra SWL uyguladigim bildirdi.

Tartiçma

Bölgemizde üriner sistem tas hastaligi, ürologlarin günlük poliklinik sayismda önemli bir yer tutmaktadir. Çahsmami/.a katilan hekimlerin %90'i ayda 16'dan fazla böbrek tasi olgu- suyla karsilasmakta olup, Gürbüz ve arkadaslarmm1" yaptigi, Istanbul'daki kesitsel taramayi içeren cahsmada ise bu sayi 8'den fazla scklindc rapor edilmi§tir. Yöreye bagli beslenme kosullan (kirmizi et agirlikli hayvansal gidalar), hava sicakligi- nm fazla olmasma karsin sivi tüketiminin az olmasi, kahve ve tuzlu yiyeceklerin çokça tüketimi bu artisi ortaya koymaktadir.

Bölgemizde klinikler arasindaki mevcut donanim farkliligi nede- niyle tedavi seçenekleri degi§iklik gösterse de, tas tedavisi ve tas cerrahisi basanyla uygulanmaktadir. Türkiye'de üst üriner sistem tas hastaligi için tedavi yaklasimlarmi degerlendiren bir cahsma- da; Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan elde edilen 2008 yilma ait 10 aylik veriler incclcnmis. Ülkemizde açik tas cerrahisinin %39.1, PNL'nin %60.9 oramnda yapildigi tespit edil mis.11 Ankctimi/dc ise 100 olgu baz almdiginda cerrahi karari verilmi§ böbrek tas hastaligi olan hastalarda açik cerrahi yapilma orani %57 olarak saptanmis olup, ülkemiz ortalamasimn üzerindedir. Bununla birlikte 5. soruda "PNL yapiyor musunuz?" sorusuna hekimleri- mizin %78'i evet cevabi vcrmistir. Bu da, hekimlerimizin PNL'yi özellikle sccilmis olgularda uyguladigim dü§ündürtmektedir. \ Ins Devlet Hastanesi'de Yüksel ve arkadaslarmm yaptigi cahs- mada uygun cerrahi donanim ve yeterli egitim alinmasi sartiyla ürologlarin perifer hastanelerinde de literatüre yakin sonuçlarla PNL operasyonu uygulayabilecegini bclirtmislcrdir.|i!

Katilimcilarin %55'i PNL egitimini asistanlik sürecinde, %44'ü ise sonradan ögrendiklerini bildirmislcrdir. Ilk hak is ta asistanlik döneminde PNL egitimindeki yetersizligi anlatan %55' lik oran, belki de katilimcilarin %78' inin asistanlik dahil 9 yil üzeri çali- san uzman olmalari ile açiklanabilir.

Avrupa tas kilavuzundaki bilgilere paralel olarak, bölgemizde de hekimler PNL öncesi %88'i BT'yi, %78'i IVP'yi tercih etmekteydi.191 Hekimlerin %94'ü intrakorporeal tas kirma esna- smda pnömotik litotripsiyi tercih etmekte olup, muhtemel sebe- bi birçok merkezde diger litotriptörlerin yüksek maliyetinden dolayi bulunmamasindan kaynaklanmaktaydi.

Bölgemizde hekimler PNL sonrasi drenaj tüpü olarak genelde foley ve pezzer sondayi tercih etmektedir. Son zamanlarda bazi arastirmacilar, her ne kadar PNL sonrasi 2. kez girisimc olanak vermese de, post-operatif agn, analjezik kullammi ve hastanede kalis süresinin kisa olmasi gibi avantajlari nedeniyle tüpsüz PNL'yi önermektedir.110121 Gönen ve arkadaslan11! tüpsüz PNL ile %85.7 ve %90.4 basan oranlari bildirmislcrdir. Anketimizde bölgemizde calisan uzmanlarin %61'i tüpsüz PNL yapmakta veya yapilabilecegine inanmaktadir.

Perkütan nefrolitotomi sonrasi düzelmeyen hematüri varliginda birçok merkezde ilk olarak nefrostomi tüpü klemplenip kanama tamponize edilmeye çahsilsa da, hemodinamik instabilité ve kana- manin devam ettigi olgularda girisimscl radyoloji destegi ön plana çikmaktadir. Çahsmamizda bölgemizdeki ürologlarin %40'imn çali§tigi merkezlerde hayati önemi olan ve cerrahlann isini kolay- lastiran girisimscl radyoloji desteginin mevcut oldugu saptandi.

Dogan ve arkadaslan'14 her yastaki çocuga güvenilir ve etkin sckildc PNL yapilabilecegini vurgulami§lardir. Güven ve arka- daslan|LS da benzer sckildc yaptigi cahsmada 3 vas m altmdaki tas hastasi çocuklarda dahi güvenilirlikle PNL yapilabilecegini bclirtmislcrdir. Ancak bu prosedürlerin hepsi belli teerübe sonrasinda kazamlmaktadir. Biz de klinigimizde daha önce yaptigimiz bir cahsmada bu deneyimi kazanmak için öncelikli 100 eriskin PNL yapmak gerektigini saptadik.11" Bölgemizdeki hekimlerin ise yaklasik %42'sinin pediatrik hastalarda da PNL uyguladigi, bu hekimlerin yaklasik yarisinm da pediatrik PNL yapmaya 60 eriskin hastadan sonra ba§ladigi saptandi.

RlRC, 2 cm sinmndaki taslarda %90'lara varan tassizhk oramy- la basan ile uygulanabilmcktcdir.11 Bölgemizdeki ürologlarin %22'sinin RÍRC yapabildigi ve bu grubun %60'imn 1 yildan az süredir teerübesi oldugu belirlendi. Flexibl üreterorenosko- pinin ve laser litotriptörün birçok merkezde olmamasmin buna sebep oldugu diisiiniildii. Öztürk ve ark.'nin1181 üreter taslan için Istanbul'da yaptigi kesitsel taramada ise, hekimlerin %53'ü fleksible üreterorenoskop ve %61'i tas tedavisinde kullamlabi- lecek lazer eihazina sahip olduklarim bildirmislcrdir.

Ülkemizde yapilan bir cahsmada, hekimlerin cahstiklan kurum- da SWL eihazma sahip olma orani 2005 yilmda %60 olarak belirlenmi§ti.[1912010 yilmda bu oran Istanbul için %51 olarak rapor edildi.1181 Bölgemizde ise kliniginde SWL ünitesi olan hekimlerin oraninm %48 oldugu ögrenildi. Bu merkezlerde %59 oramnda SWL cihaziyla tas kirma esnasmda sürekli bir uzman veya asistan bulunmaktaydi. SWL için 2. seans gerektigi durumlarda hekimlerin yaklasik olarak yarisinm (%48) 7-14 gün bekleyip, sonrasmda SWL uyguladigim bildirdi. Cihaz olmayan kliniklerde ise bu islcm için dis hizmet alimi yapilmak- ta veya hasta sevk edilmekteydi.

Ülkemizde koraliform taslarda ilk tercih olarak PNL'nin güve- nilirlikle ve yüksek basan oranlariyla yapilabilecegine ait birçok çahsma mevcuttur.12021 Gürbiiz ve arkadaslan'2 yaptigi anket çahsmasinda da koralifonn taslarda ilk seçenek olarak PNL uygulanmaktadir. Bölgemizdeki hekimler ise koralifonn taslar- da ilk olarak açik cerrahiyi tercih etmektedirler. Bunun sebeb- leri ise; PNL egiliminin çok yayginlasmamis olmasina bagli hekimlerimizin PNL için tas boyutiinda seçici davranmasi ve bölgemiz için hala geçerli olan halk arasindaki "kapali ameliyat yetersiz ameliyattir" inamsinin geçerliligi olarak düsünülebilir. Semptomatik alt kaliks taslannda ise hekimlerimiz literatiirle uyumlu olarak ilk seçenek olarak PNL' yi tercih etmektedirler.

Üriner sistem tas hastaligi açisindan endemik olan bölgemizde cerrahi prosedürler, farkli merkezlerde basan h olarak uygulan- maktadir. Ancak endoürolojik açidan basta RÍRC olmak iizere PNL'nin tercih edilme oranlannm dünya ortalamasinm altinda kaldigi gö/.lenmistir. Bununla birlikte, gerekli donanim sag- lanmasi ve ilgili konularda yeterli egitim faaliyetleri daliilinde sözkonusu oranlarm hizla yukari çikacagim düsünmekteyiz.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Tefekli A, Tok A, Altundere F, Barut M, Berberoglu Y, MUsltimanoglu AY. Üriner sistem ta§ hastalannda ya§am tarzi ve beslenme aligkanliklan. Türk Üroloji Dergisi 2005;31:113-8.

2. Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ. Regional variation in nephrolithiasis incidence and prevalence among United States men. J Urol 1994;151:838-41.

3. Iguchi M, Umekawa T, Katoh Y, Kohri K, Kurita T. Prevalence of urolithiasis in Kaizuka City, Japan-an epidemiologic study of urinary stones. Int J Urol 1996;3:175-9. [CrossRef]

4. Vahlensieck EW, Bach D, Hesse A. Incidence, prevalence and mortality of urolithiasis in the German Federal Republic. Urol Res 1982;10:161-4. [CrossRef]

5. Akinci M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: An updated epidemiological study. Eur Urol 1991;20:200-3.

6. Gtirbtiz C, Öztiirk Ml, Koca O, Yildirim A, Ate§ F, Eryildirim B. Böbrek ta§i tedavisinde gtincel durum: Istanbul'dan kesitsel bir tarama. Türk Üroloji Dergisi 2011;37:252-6.

7. Gtiner ND, Alp T, Aydin A, Demir M, Aydin S. Treatment modalities for the upper urinary system stone disease in Turkey. Türk Üroloji Dergisi 2010;36:369-74. [CrossRef]

8. Ytiksel MB, Kar A, Çiloglu M. Perkutan nefrolitotominin ta§rra hastanelerinde uygulanabilirligi: Mu§ Devlet Hastanesi' nin ilk 100 vakadaki deneyimi. Türk Üroloji Dergisi 2010;36:362-8.

9. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Straub M, et al. Guidelines on urolithiasis. EAU Guidelines, 2010.

10. Zilberman DE, Lipkin ME, de la Rosette JJ, Ferrandino MN, Mamoulakis C, Laguna MP, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy-the new standard of care? J Urol 2010;184:1261- 6. [CrossRef]

11. Tefekli A, Tepeler A, Altunrende F, Tok A, Sanlar Ö, MUsltimanoglu AY. Seçilmi§ olgularda ttipstiz perkutan nefrolitotomi. Ttirk Üroloji Dergisi 2006;32:240-7.

12. Sofikerim M. Yeni bir yakla§im: Ttipstiz perkutan nefrolitotomi. Ttirk Üroloji Dergisi 2008;34:306-10.

13. Gönen M, San R, Çiçek T, Dursun M, Öztiirk B. Spinal ve genel anestezi altinda uygulanan ttipstiz perkutan nefrolitotomi. Ttirk Üroloji Dergisi 2010;36:33-7.

14. Dogan HS, Kilicarslan H, Kordan Y, Celen S, Oktay S. Percutaneous nephrolithotomy in children: does age matter? World J Urol 2011;29:725-9. [CrossRef]

15. Guven S, Istanbulluoglu O, Ozturk A, Ozturk B, Piskin M, Cicek T, et al. Percutaneous nephrolithotomy is highly efficient and safe in infants and children under 3 years of age. Urol Int 2010;85:455- 60. [CrossRef]

16. Bayrak O, Seçkiner I, Erturhan S. Evaluation of pediatric percutaneous nephrolithotomy experience of an adult-trained surgeon. J Endourol 2012;26:992-5. [CrossRef]

17. Prabhakar M. Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large (1.6-3.5 cm) upper ureteric/renal calculus. Indian J Urol 2010;26:46-9. [CrossRef]

18. Ozturk MI, Gurbuz C, Koca O, Sarica K, §enkul T, Yildirim A, et al. Ureter ta§i tani ve tedavisinde gtincel durum: Istanbul'dan kesitsel bir tarama. Ttirk Üroloji Dergisi 2010;36:125-31. [CrossRef]

19. Kuyumcuoglu U, Metin O, Erbay ?, Eryildirim B, Penbegtil Ν. Türkiye'de endoürolojik uygulamalarin sikligi ve yeni teknolojilerin kullammi: Anket çahgmasi sonuçlari. Türk Üroloji Dergisi 2005;31:539-46.

20. Gönen M, Okan Ml, Çiçek Τ, Özttirk ?, Özkarde§ H. Geyik boynuzu böbrek taglarinin tedavisinde perkutan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:506-9.

21. Tugrul ME, Inci K, Tombul T, Özden E, Ta§ar Ç, §ahin A. Geyik boynuzu (staghorn) taglarinin tedavisi: 199 hastahk perkutan nefrolitotomi deneyimi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33:317-23.