Dermoid kistlerde ultrasonografik tani dogrulugunu etkileyen parametreler/The parameters affecting accuracy of e ultrasonographic diagnosis in dermoid cysts

Headnote

ÖZET

Amaç: Ultrasonografinin dermoid kist tanisindaki yeterliligini belirlemek ve histopatolojik olarak farkli tani alan olgularda sonografik tanisal hata nedenlerini ortaya koymak.

Yöntemler: Adneksiyal kitle tespit edilen ardisik 245 olgudan ultrasonografik ve histopatolojik olarak dermoid kist tanisi alanlar çalismaya dahil edildi. Preoperatif ultrasonografibulgulari ile postoperatif patoloji sonuçlari degerlendirildi ve preoperatif ultrasonografik görüntüleme ile postoperatif patoloji sonuçlari arasindaki iliski arastirildi.

Bulgular: Dermoid kist tanisi ultrasonografiile %81,8 sensitivite, %93,1 spesifite, %67,5 pozitif öngörü degeri, %96,7 negatif öngörü degeri ile tanimlandi. Ultrasonografiile dermoid kist tespitinde kist duvar kalinliginin 3 milimetreden fazla olmasinin (p=0,029), duvar iç konturunun düzensiz olmasi (p=0,001) ve hiperekojenik ince çizgilenmeye bagli olarak karisik ekojenitenin izlenmesinin (p=0,003), solid komponent (p=0,001), akustik gölgelenme (p=0,001), kalsifikasyon (p=0.001) ve ekojenik mural nodül (p=0,001) saptanmasinin istatistiksel olarak anlamli oranda yüksek oldugu görüldü. Doppler sonografide vaskularite tespitinin dermoid kist tespitinde istatistiksel olarak anlamli olmadigi görüldü (p=0,52).

Sonuç: Adneksiyel kitlelerin ultrasonografiile subjektif olarak degerlendirilerek tani konulmasina patern tanima yöntemi denilmektedir. Adneksiyal kitlelerin taninmasinda patern tanima yöntemi, diger yöntemlere oranla yüksek dogruluk oranina sahiptir ve spesifik taniya gitmede daha güvenilirdir. Dermoid kistlerde hiperekojenik ince çizgilenme ve hiperekojenik solid yapi karakteristik özellik olmakla birlikte, bu parametrelerin ayni zamanda yanlis tani konulmasina sebep olan parametreler oldugu görülmüstür.

Anahtar kelimeler: Dermoid kist, ultrasonografi, patern tanima yöntemi

ABSTRACT

Objective: To determine the adequacy of ultrasound in diagnosis of dermoid cysts and to demonstrate the causes of ultrasonographic failure in histopathologically misdiagnosed cases.

Methods: Of 245 consecutive patients, whom an adnexal mass is determined and the preliminary ultrasonographic diagnosis of the cyst was a dermoid csyt, were included in the study. Preoperative ultrasonographic findings and postoperative pathology results were evaluated and the correlation with pre-operative ultrasound imaging and final pathologic results were analyzed.

Results: The diagnosis of a dermoid cyst with ultrasonography was detected with the following rates of sensitivity 81.8%, specifity 93.1%, positive predictive value 67.5%, negative predictive value 96.7%. A wall thickness greater than 3 mm (p=0.029), inner wall irregularity (p=0.001), mixed echogenity according to hyperechogenic lines p=0.003), solid component (p=0.001), acoustic shadowing (p=0.001), calcification (p=0.001), echogenic mural nodule (p=0.001), were found to be statistically significant (p<0.001) in ultrasonographic diagnosis of dermoid cysts. Determination of vascularity in Doppler sonography was not found statistically significant in diagnosis of dermoid cysts (p=0.52).

Conclusion: Pattern recognition method is a method that evaluates and diagnoses adnexal masses by ultrasonography subjectively. It was shown to be more reliable with high accuracy rates in specific diagnosis of adnexial masses when compared to that of other methods. Even though hyperechogenic lines and hyperechogenic solid masses were characteristic findings for dermoid cysts, these parameters were found to be the most frequent causes of misdiagnosis.

Key words: Dermoid cyst, ultrasonography, pattern recognition method, pathology

GIRIS

Dermoid kistler (matur kistik teratom) en sik rastlanan adneksiyal kitlelerden biridir ve ovaryan neoplazilerinin %5-25'ini olustururlar [1]. Büyük çogunlugu benign karakterdedir ve malign transformasyon %2 oraninda görülmektedir [2]. Genellikle asemptomatik seyrederler ve siklikla pelvik muayene sirasinda ya da rastlantisal olarak saptanirlar [3].

Ultrasonografinoninvaziv ve etkin bir yöntem olmasi nedeniyle adneksiyal kitlelerin ve dermoid kistlerin tanisinda siklikla kullanilmaktadir. Dermoid kistlere ait sonografik özellikler unilokuler solid kistik yapi, belirgin hiperekojenik kitle, yuvarlak ekojenik mural nodul, kistik alanlar, kalsifikasyonlar, kil yumagi ve yag-sivi seviyeleridir [4]. Sonografik olarak dermoid kistlerde saptanan en sik görüntü fokal ya da diffuz yüksek amplitüdlü ekojenitelerdir. Bu ekojeniteler kalsifikasyon, yag ya da kil yumagina bagli olarak olusmaktadir [5,6]. Dermoid kiste ait spesifik ultrasonografik bulgular patern tanima yöntemi ile dogru tani konulmasina yardimci olmaktadir [7]. Patern tanima, gri skala ultrasonografiile adneksiyal kitlelerin subjektif olarak degerlendirilmesi ve her bir adneksiyal kitle için tanimlanmis kriterlere dayanilarak özgül taninin konulmasini esas alan sensitivitesi yüksek ve güvenilir bir ultrasonografik tani yöntemidir [8,9]. Ancak ultrasonografik görünümdeki karmasiklik kitlenin bazen diger benign patolojilerle, kimi zaman ise malignite ile karistirilmasina neden olmaktadir [8].

Bu çalismanin amaci adneksiyal kitle saptanan ve dermoid kist ön tanisi konulan olgularda, ultrasonografik tani ile postoperatif histopatolojinin uyumunun karsilastirilmasidir. Böylelikle ultrasonografinin dermoid kist tanisindaki yeterliliginin belirlenmesi, tani uyumsuzlugu olan olgularda sonografik tanisal hata nedenlerinin saptanmasi ve ayirici tanida etkili olabilecek parametrelerin ortaya koyulmasi hedeflenmektedir.

YÖNTEMLER

Çalismaya Reprodüktif Endokrinoloji Klinigi'ne basvuran ve adneksiyal kitle ön tanisi ile opere edilen ardisik 245 olgudan ultrasonografik ön tani olarak dermoid kist tanisi alan 40 hasta dahil edildi. Bu olgulardan ultrasonografik ya da histopatolojik olarak dermoid kist tanisi alan ancak tani uyumsuzlugu olan olgularin özellikleri degerlendirildi. Ultrasonografik degerlendirmede patern tanima yöntemi ile basit kist, endometrioma, seröz veya müsinöz kistadenom gibi benign adneksiyal kitle ya da malignite ön tanisi konulan olgular ve jinekolojik aciller çalisma disi birakildi. Lokal etik komite tarafindan çalismaya onay verildi ve hastalara çalisma hakkinda bilgi verilerek aydinlatilmis onam belgeleri alindi.

Olgularin tümü operasyondan 12-48 saat önce transvajinal (5 mHz endovajinal prob ile) ya da pelvik (3.5 mHz konveks transabdominal prob ile) ultrasonografi(Aloka SSD Prosound 5500, Japonya) ile degerlendirildi. Adneksiyal kitlesi olan tüm hastalara yapilan ultrasonografide, adneksiyal kitlelerin tanimlanmasinda konsensüs saglayan Uluslararasi Over Tümörleri Analiz grubunun (IOTA) terim ve tanimlamalari esas alindi [10]. Kitleler degerlendirilirken sekli, ekojenitesi, over ile iliskisi ve yapisi incelendi. Kist duvarinin kalinligi, iç konturu, septa varligi ve kalinligi belirtildi. Papiller ya da solid olusum mevcudiyeti ve boyutlari kaydedildi, bunun yaninda ekojenik mural nodul, akustik gölgelenme ve kalsifikasyon gibi dermoid kiste ait spesifik olusumlar not edildi. Doppler ultrasonografiile kist duvari ve varsa septa üzerindeki kanlanma periferal vaskularizasyon ve solid yapi ile papiller olusum üzerindeki kanlanma ise santral vaskularizasyon olarak degerlendirildi. Yukarida belirtilen özellikler tüm adneksiyal kitleler için tek tek kayit edilirken dermoid kist tanisi ise patern tanima yöntemi ile konuldu. Patern tanima yöntemine göre asagidaki özellikleri bulunduran yapilar dermoid kist olarak degerlendirildi:

(a) kistik yapi içinde akustik gölgelenmenin eslik ettigi hiperekojenik mural nodül,

(b) hiperekojenik ince çizgilenmeler içeren kistik yapi,

(c) solid ya da unilokuler solid kistik yapi içinde hiperekojenik eko paterni.

Istatistiksel Analiz

Bu çalismada elde edilen veriler SPSS 15 (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, ABD) paket programi yardimi ile istatistiksel olarak degerlendirildi. Ultrasonografik degerlendirme sonucu elde edilen veriler arasindaki bagimliligin test edilmesi için ki-kare testi, ön tani ile histopatolojinin uyumunun ölçümü için de Cohen'in Kappa analizi kullanildi. Kappa analizinde degerin 0'a yaklasmasi uyumun olmadigi, 1'e yaklasmasi ise uyumun yüksek oldugunu göstermektedir. Bu yöntem kullanilarak ultrasonografik tani için patern tanima yöntemi kullanildiginda tani ile histopatoloji arasindaki uyum test edildi. Ayrica ultrasonografik degerlendirmenin sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif öngörü (prediktif) degerleri hesaplandi.

BULGULAR

Adneksiyal kitlesi olan ardisik 245 olgunun yapilan preoperatif ultrasonografik degerlendirmesinde 40 olguya dermoid kist tanisi konuldu. Diger ultrasonografik tanilar ise basit kist (n=59), endometrioma (n=53), kistadenom (seröz veya müsinöz) (n=35), ovaryan fibrom (n=13), hemorajik kist (n=11) ve nadir görülen diger adneksiyel kitleler (n=10) olarak tespit edildi, 24 hasta malignite tanisi aldi.

Postoperatif histopatolojik degerlendirmede ise 33 olgu dermoid kist tanisini aldi. Sonografik tani ile histopatoloji sonuçlari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir uyumun oldugu görüldü ve kappa degeri κ=0,689 olarak hesaplandi (p<0,001). Ultrasonografik taninin %81,8 sensitivite, %93.1 spesifite, %67.5 pozitif öngörü degeri (PPV) ve %96,7 negatif öngörü degeri (NPV) ile histopatolojik taniyi dogruladigi tespit edildi.

Dermoid kistlerin ultrasonografik özellikleri tablo 1'de verilmistir. Dermoid kistlerin duvar kalinliginin 3 milimetreden kalin olmasi (p= 0,029), duvar iç konturunun düzensiz olmasi (p=0,001), hiperekojenik ince çizgilenmeye bagli olarak karisik ekojenitenin izlenmesi (p=0,003), solid komponent (p=0,001), akustik gölgelenme (p=0,001), kalsifikasyon (p=0,001) ve ekojenik mural nodülün (p=0,001) izlenmesi istatistiksel olarak anlamli derecede yüksek oranda saptandi. Vaskularitenin belirlenmesi için yapilan renkli Doppler ultrasonografide 5 olguda periferik, bir olguda ise santral vaskularizasyon saptandi. Ortalama pulsatilite indeksi (PI) degeri 0,85 ± 0,15 ve rezistans indeksi (RI) degeri 0,56 ± 0,04 olarak hesaplandi. Dermoid kistlerde Doppler sonografide vaskularitenin saptanmasinin ise tanisal olmadigi görüldü (p=0,52).

TARTISMA

Dermoid kistlerin ultrasonografik bulgulari ile histopatolojik uyumunun degerlendirildigi çalismamizda ön tani ile gerçek tani arasindaki uyumlulugun istatistiksel olarak anlamli düzeyde yüksek oldugu görülmüstür (κ=0,689, p<0,001). Ayrica ultrasonografinin sensitivite (%81,8), spesifite (%93,1), PPV (%67,5) ve NPV (%96,7) oranlari da yüksek olarak tespit edilmistir.

Patern tanima yöntemi ultrasonografik tanida sikça kullanilmaktadir. Ultrasonografik tanida patern tanima yöntemi disinda CA 125 ile birlikte hesaplanan risk of malignancy indeks [11], skorlama sistemleri [12], logistik regresyon modelleri [13,14], nöral network [15,16] gibi farkli matematiksel modeller gelistirilmistir. Ancak patern tanima yönteminin diger yöntemlere oranla adneksiyel kitleleri tanimada yüksek dogruluk oranina sahip oldugu ve spesifik taniya gitmede daha güvenilir oldugu gösterilmistir [17]. Yag ve kil içerigi sayesinde çogu dermoid kisti tanimak kolay olmaktadir [18]. Dermoid kistlerde görülebilecek üç farkli ultrasonografik patern tanimlanmistir. Bunlar; kistik yapi içerisinde akustik gölgelenmenin eslik ettigi hiperekojenik mural nodul, ince bant seklinde hiperekojenik çizgilenme, arkasinda akustik gölgelenmenin eslik ettigi hiperekojenik solid yapi olarak siralanabilir [19].

Dermoid kistlerde dens ekojenik nodül, fokal ya da yaygin ekojenik odaklar, killar tarafindan olusturulan multipl ekojenik çizgilenme dikkate alinarak Mais ve ark. yaptiklari çalismada ultrasonografiile sensitiviteyi %58, spesifiteyi %99 olarak tespit etmistir [20]. de Kroon ve ark. 99 dermoid kist içeren çalismalarinda sensitiviteyi %80 ve spesifiteyi %89 olarak tespit etmislerdir [21]. Çalismamizda bu oranlara benzer sekilde sensitivite %81,8 ve spesifite %93,1 olarak saptanmistir. Yayinlanan çalismalarda akustik gölgelenmenin %90 [6], fokal ya da diffuz hiperekojen odaklarin %60, killarin olusturdugu hiperekojen çizgilenmenin %60 [22] oraninda görülebilecegi belirtilmistir. Çalismamizda hiperekojen solid komponenti %89,5 olguda, hiperekojenik ince çizgilenmeye bagli karisik ekojeniteyi %77,4 olguda saptamis olmamiza ragmen akustik gölgelenme sadece olgularin %12,5'inde tespit edilmistir. Literatürdeki verilerde PPV %71 olarak bildirilmistir [21], çalismamizda benzer sekilde bu oran %67,5 saptanmistir.

Yapilan çalismalar göstermektedir ki, dermoid kistlerin %16'si yukarida belirtilen ultrasonografik özelliklerin hiçbirine sahip olmayabilir. Bu durumda Doppler ultrasonografinin taniya yardimci olabilecegi belirtilmektedir [23]. Kitle içinde renkli Doppler ultrasonografiile akim tespit edilememesi dermoid kist lehine yorumlanmalidir. Ayrica dermoid kistlerin endometrioma, kistadenom, Brenner tümörü, struma ovari gibi pek çok benign patoloji ile karisabilecegi belirtilmistir [24,25].

Yaptigimiz çalismada ultrasonografik olarak dermoid kist oldugu düsünülen 40 hastadan 13'üne (%32.5) yanlis tani konuldugu tespit edilmistir. Bu olgularin 7'sinde histopatolojik tani endometrioma, ikisinde müsinöz kistadenom, 2'sinde benign kistik olusum (basit kist) ve 2'sinde hemorajik kist idi. Dermoid kist tanisi alan ancak histopatolojik olarak endometrioma bildirilen 7 olguda da ultrasonografide uniloküler solid yapi izlenmekteydi ve solid yapilarin boyutlari 10-37 mm arasinda degismekteydi. Solid komponentlerin sinirlari düzensiz görünümde ve hiperekojen olarak izlenmekteydi. Ayrica kist içeriklerinde hiperekojenik ince çizgilenmeler mevcuttu (Resim 1).

Hemorajik kist olarak raporlanan iki olgudan biri tümüyle hiperekojenik solid yapidan olusmakta, digerinde ise retrakte pihti hiperekojenik mural nodül görünümündeydi.

Müsinöz kistadenom tanisi alan her iki olguda uniloküler solid görünüm mevcuttu. Kist içerikleri müsinöz kistadenomlarda izlenen düsük dansitedeki ekojenik görünümün aksine karisik ekojeniteye sahip olup, 12-20 mm çaplarinda hiperekojenik solid alanlar izlenmekte idi.

Benign kistik olusum tanisi konulan 2 olguda da müsinöz kistadenomlara benzer olarak unilokuler solid olusum mevcuttu (Resim 2). Solid alanlar hiperekojen görünümde 10-15 mm çaplarinda düzgün sinirli olarak izlenmekte idi.

Histopatolojik olarak dermoid kist tanisi alan 33 olgu degerlendirildiginde, bu olgularin 6'sinin preoperatif degerlendirilmede farkli ultrasonografik tanilar aldigi görülmüstür. Olgularin ikisi tuboovaryen abse, ikisi müsinöz kistadenom, biri basit kistik olusum, biri ise ovaryan fibrom tanilari verilen hastalardi.

Tuboovaryen abse tanisi konulan her iki olguda tuboovaryen kompleks görünümü ve hidropik tübüler tubaya benzer yapi izlenmekte idi. Müsinöz kistadenom düsünülen iki olguda da düsük dansitede ekojenik kist içerigi ve multilokuler kistik görünüm mevcuttu (Resim 3). Her iki olguda da septa ve kist duvarlarinda Doppler ultrasonografiile kan akimi saptanmadi. Basit kist tanisi alan yapi ise anekoik unilokuler kistik görünümde idi. Ovaryan fibrom tanisi alan olgu ise tamamen solid yapida görülmekteydi.

Bulgularimiz dermoid kist tanisi almis ancak farkli histopatolojiler tespit edilmis olgularda, patern tanima yönteminde hiperekojenik çizgilenme ve hiperekojenik solid yapinin tani kriteri olarak alindiginda yanlis tanilara sebep oldugunu göstermektedir. Benzer sekilde Kurjak ve ekibinin yapmis oldugu bir çalismada hiperekojenik çizgilenme ve hiperekojenik solid yapi mevcudiyetinin dermoid kist tanisi koymak için kullanildiginda iki endometrioma, iki tuboovaryan abse ve bir malignite olgusuna yanlis olarak ultrasonografide dermoid kist tanisi verildigi bildirilmistir [26]. Yine ayni çalismada ultrasonografik olarak endometrioma tanisi alan 5 olgunun buzlu cam görüntüsü seklinde endometriomaya has homojen eko paterninde olmasi tani için yaniltici olmus, bunun disinda iki komplike adneksiyal kitleye eslik eden daginik iç ekonun olmasi dermoid kistlerin tuboovaryen abse ile karistirilmalarina neden olmustur.

Patel'in yaptigi çalismada ise endometriomalarin ve hemorajik kistlerin hiperekojenik çizgilenmeyi taklit ederek yanlis pozitif sonuçlara yol açabilecekleri belirtilmistir [27].

Bulgular göstermektedir ki, hiperekojenik çizgilenme ve hiperekojenik solid yapi dermoid kistler için karakteristik özellik olmakla birlikte en sik yanlis tani konulmasina sebep olan parametrelerdir. Yanilgiyi düzeltmede solid yapilarin ekojenitesi dogru degerlendirilmeli, gerekirse kist duvarinin ekojenitesi ile kiyaslama ile dogru taniya gidilmeye çalisilmalidir. Solid yapinin konturu dikkatle incelenmeli ve retrakte pihtiya ait olabilecek düzensizliklerin gözden kaçirilmamasina özen gösterilmelidir.

Çalismamizin güçlü yönü her bir adneksiyel kitleye ait yapi, kist içerigi, ekojenite, kist duvar yapisi, septa, papiller yapi, solid olusum gibi tanimlayici bilgilerin kayit altinda tutulmasi ve görüntülerinin arsivlenmesidir. Böylece tani uyumsuzlugu yasanan olgularda sebebin ortaya konulmasi kolay olmustur. Olgu sayisinin kisitli olmasi çalismanin zayif yönü olarak degerlendirilmistir, daha genis olgu serileri ile yapilacak prospektif çalismalar bulgularimizin geçerliligi açisindan önemli olacaktir.

References

KAYNAKLAR

1. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:44-47.

2. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In:Kurman RJ, ed. Blaustein's pathology of the female genital tract 5th edition. Newyork: Springer; 2002. 997.

3. Serafini G, Quadri PG, Gandolfo NG, et al. Sonographic Features of Incidentally Detected, Small, Nonpalpable Ovarian Dermoids. J Clin Ultrasound 1999;27:369-373.

4. Momtahen AJ, Zawin J. Mature ovarian cystic teratoma (dermoid cyst). Ultrasound Q 2012;28:175-177.

5. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, et al. Cystic teratoma of the ovary: diagnostic value of sonography. Am J Roentgenol 1998;171:1061-1065.

6. Hertzberg BS, Kliewer MA. Sonography of benign cystic teratoma of the ovary: pitfalls in diagnosis. Am J Roentgenol 1996;167:1127-1133.

7. Sokalska A, Timmermen D, Testa AC, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:462-470.

8. Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common adnexal masses. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:71-89.

9. Hoo W, Yazbek J, Holland T, et al. Expectant management of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts: is it possible to predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:235-240.

10. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:500-505.

11. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:922-929.

12. Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A, et al. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am J Obstet Gynecol 1994;170:81-85.

13. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, et al. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:41-47.

14. Timmerman D, Bourne T, Tailor A, et al. A comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses: The development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol 1999;181:57-65.

15. Timmerman D, Verrelst H, Bourne TH, et al. Artificial neural network models for the preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:17-25.

16. Tailor A, Jurkovic D, Bourne TH, et al. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using an artificial neural network. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:21-30.

17. Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, et al. Subjective assesment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:11-16.

18. Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, et al. Pathognomic echo patterns of benign cystic teratomas of the ovary: classification, incidence and accuracy rate of sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:275-279.

19. Guerriero S, Alcazar JL, Pascual MA, et al. Diagnosis of the most frequent benign ovarian cysts: Is ultrasonography accurate and reproducible? J Women's Health 2009;18:519- 27.

20. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, et al. Transvaginal sonography in the diagnosis of cystic teratoma. Obstet Gynecol 1995;85:48-52.

21. de Kroon CD, van der Sandt HA, van Houwelingen JC, et al. Sonographic assesment of non-malignant ovarian cysts: does sonohistology exist? Hum Reprod 2004;19:2138- 2143.

22. Malde HM, Kedar RP, Chadha D, et al. Dermoid mesh: a sonographic sign of ovarian teratoma. Am J Roentgenol 1992;159:349-1350.

23. Tongsong T, Wanapirak C, Khunamornpong S, et al. Numerous intracystic floating balls as a sonographic feature of benign cystic teratoma: report of five cases. J Ultrasound Med 2006;25:1587-1591.

24. Guerriero S, Mais V, Ajossa S, et al. The role of endovaginal ultrasound in differantiating endometriomas from the other ovarian cysts. Clin Exp Obstet Gynecol 1995;22:20-22.

25. Aybar MD, Barut YA, Öztürk A, et al. Matur Kistik Teratomlarin Görüntüleme Özellikleri: US, BT, MRG Bulgulari. Istanbul Tip Dergisi 2010;1:24-28.

26. Kurjak A, Kupesic S, Babic MM, et al. Preoperative evaluation of cystic teratoma: What does color Doppler add? J Ultrasound Med 1997;25:309-316.

27. Patel MD. Practical approach to the adnexal mass. Radiol Clin North Am 2006;44:879-899.