Scientific production on quality of life in patients with renal undergoing hemodialysis/Produção científica sobre qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal submetidos à hemodiálise/Producción científica acerca de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis

Headnote

ABSTRACT

Objective: To analyze the scientific production on quality of life of patients with renal failure undergoing hemodialysis. Method: This is an integrative literature review conducted on the banks of LILACS and MEDLINE databases. Were selected studies published between 2011 to 2013 and analyzed 24 articles. Results: The results indicated that the quality of life of hemodialysis patients is related to factors, physical, psychosocial, mental, social and presence and support of family. Conclusion: The development of studies involving the quality of life of individuals may assist healthcare professionals in the instrumentalization of a healthcare practice that really contemplate the multidimensionality of care to patients with renal failure undergoing hemodialysis. Descriptors: Renal failure, hemodialysis, Quality of life, Treatment.

RESUMO

Objetivo: Analisar a produção científica sobre a qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nos bancos de dados LILACS e MEDLINE. Foram selecionados estudos publicados no período de 2011 a 2013 e analisados 24 artigos. Resultado: Os resultados indicaram que a qualidade de vida dos pacientes submetidos à hemodiálise está relacionada a fatores, físicos, psicossociais, mentais, sociais e a presença e apoio da família. Conclusão: O desenvolvimento de estudos que envolvem a qualidade de vida do indivíduo pode auxiliar os profissionais da saúde na instrumentalização de uma prática assistencial que realmente contemple a multidimensionalidade do cuidado a pacientes com insuficiência renal submetidos à hemodiálise. Descritores: Insuficiência renal, Hemodiálise, Qualidade de vida, Tratamento.

RESUMEN

Objetivo: Analizar la producción científica sobre la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis. Método: Se trata de una revisión integradora de la literatura realizada en los bancos de datos LILACS y MEDLINE. Fueron seleccionados estudios publicados entre los años 2011 a 2013 y analizados 24 artículos. Resultados: Los resultados indicaron que la calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis se relaciona con factores, físicos, psicosociales, mentales, sociales y la presencia y apoyo da familia. Conclusión: El desarrollo estudios que envuelven la calidad de vida del individuo puede ayudar los profesionales de la salud en la instrumentalización de una práctica asistencial que realmente contemple la multidimensionalidad de la atención a los pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis. Descriptores: Insuficiencia renal, Hemodiálisis, Calidad de vida, Tratamiento.

INTRODUÇÃO

A insuficiência renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda (IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica (IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

Os rins são responsáveis pela regulação do balanço de água e quase sempre constituem a principal via de eliminação de água do corpo. Quando a quantidade de água ingerida é pequena ou a água perdida aumenta, como durante o exercício físico, os rins conservam a água por meio da produção de um volume menor de urina, que é hiperosmótica em relação ao plasma. Quando a quantidade de água ingerida é grande, um volume elevado de urina hipoosmótica é produzido. Em um indivíduo normal, a osmolaridade da urina pode variar de 50 a 1200 mOsm/kg H2O, aproximadamente, e o volume urinário correspondente pode variar aproximadamente 18 l/dia a tão pouco quanto 0,5 l/dia.1

A IRA é caracterizada por uma redução inesperada da função renal, resultando na incapacidade dos rins em exercer suas funções básicas de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do avanço no entendimento fisiopatológico da IRA, ainda se tem um alto grau de mortalidade.2

A IRC é uma síndrome complexa consequente à perda da capacidade excretória renal, geralmente instalada de forma lenta e progressiva. Em consequência disso irá haver uma elevação das concentrações séricas ou plasmáticas de todos os catabólitos, derivados principalmente do metabolismo protéico, caracterizado pelo aumento da ureia e da creatinina. Dentre as causas da IRC, estão: doenças renais primárias; doenças sistêmicas; doenças hereditárias e malformações congênitas. O tratamento deve ser centrado no restabelecimento da dieta hipoprotéica, uso de anti-hipertensivos, tratamento da acidose, hipercalemia, anemia, osteodistrofia renal, diálise ou transplante.3

Os métodos dialíticos disponíveis atualmente são diálise peritoneal, hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração. Estes processos podem ser arteriovenosos e venovenosos, e executados de maneira intermitente ou contínua. A hemodiálise é o método extracorpóreo mais utilizado para o tratamento especializado da equipe médica e de enfermagem. É necessária via de acesso circulatório que pode ser arteriovenoso e venovenoso. O acesso venovenoso mais utilizado em nosso meio é geralmente obtido pela coloração de cateter de duplo lúmen na veia subclávia ou jugular interna. O fluxo de sangue do paciente é controlado por bomba sanguínea para se obter um valor constante entre 250-350 ml/min. O movimento de solutos é bidirecional, há solutos que se movem do sangue para o dialisado, como ureia e potássio e outros solutos, como cálcio e bicarbonato, que se movem do dialisado para o sangue. A maior parte do transporte de solutos ocorre por difusão, e a remoção de fluido, por ultra filtração decorrente do gradiente de pressão hidráulica. Verifica-se, portanto, que a hemodiálise é muito mais eficiente para a correção de uremia e para a retirada de volume do que a diálise peritoneal.4

Assim, por meio da hemodiálise são retirados do sangue substâncias que, quando em excesso, trazem prejuízos ao corpo, como a ureia, potássio, sódio e água. A hemodiálise é feita em máquina, através de um dialisador (capilar ou filtro). O dialisador é um conjunto de tubos chamados "linhas", por onde o sangue passa por processo de filtração artificial, extracorpórea. Durante a filtração, o sangue é retirado do corpo e retorna ao mesmo por acessos de linhas, circuitos de simulam as veias e artérias. O dialisador é reutilizável e após cada sessão de hemodiálise é realizada esterilização química desse material.5

Antigamente a hemodiálise tinha o objetivo apenas de evitar a morte por hipervolemia ou hiperpotassemia. Nos dias atuais, além de reverter os sintomas uremicos, esse tratamento busca, em longo prazo, a redução das complicações, a diminuição dos riscos de mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegração social do individuo.

Os pacientes com IRC em tratamento de hemodiálise apresentam muitas limitações físicas, nutricionais e sociais e sofrem com um tratamento doloroso e angustiante, de grande risco durante as sessões de hemodiálise, interferindo na sua qualidade de vida.

Nesse sentido este estudo tem como objetivo analisar a produção científica sobre a qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal que são submetidos à hemodiálise.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura operacionalizada a partir das seguintes etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão; identificação dos estudos pré-selecionados e selecionado; categorização dos estudos selecionados; análise e interpretação dos resultados; apresentação da revisão/ síntese do conhecimento.

A pergunta que norteou este estudo foi: qual é a produção cientifica sobre a qualidade de vida de pacientes portadores de insuficiência renal submetidos à hemodiálise?

Para atingir os objetivos propostos foi realizado um levantamento nas bases de dados eletrônicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE). Optou-se por essas fontes por se tratarem de bases o e fácil acesso. Utilizou-se como descritores para o levantamento das produções científicas: insuficiência renal, hemodiálise, qualidade de vida e tratamento.

Para a seleção da amostra estabeleceu-se os seguintes critérios de inclusão: artigos online disponíveis na íntegra que abordassem os temas hemodiálise, insuficiência renal e qualidade de vida e artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol no período de 2011 a 2013. Como critérios de exclusão optou-se por: pesquisas em serviços pediátricas; estudos em formatos de editoriais; estudos de caso; estudos epidemiológicos; dissertações; teses e comentários.

Na primeira busca com os descritores foram encontrados 85 artigos no LILACS e 1.147 no MEDLINE. Após o emprego dos critérios de inclusão e leitura na íntegra dos estudos foram selecionados para amostra deste estudo 24 artigos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na revisão integrativa, analisou-se 24 artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. A seguir no Quadro 2, apresentar-se-á um panorama geral dos artigos avaliados.

Dentre os artigos incluídos na revisão integrativa, em relação ao ano de publicação 16 artigos foram publicados em 2011 e oito em 2012, nenhum artigo foi publicado em 2013. Em relação ao tipo de revista nas quais foram publicados os artigos incluídos na revisão, três foram publicados em revistas de enfermagem geral, três em revistas de enfermagem perioperatória, dois em revistas médicas e seis foram publicados em revistas de outras áreas da saúde. Dos 24 artigos analisados, 10 foram publicados em português e 13 em inglês e 01 em espanhol.

Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa dos artigos avaliados, evidenciou-se: uma revisão sistemática, doze estudos transversais, cinco estudos descritivos, um estudo propesctivo, uma revisão de literatura, um estudo multicêntrico, um estudo observacional, um estudo correlacional transeccional e um estudo observacional como podemos ver no Quadro 3.

Sobre os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com insuficiente renal submetido à hemodiálise, destaca-se que 18 estudos empregaram alguma escala e desses a maioria, dez estudos utilizou o Kidney Disease and Quality of Life - Short Form (KDQOL-SF) e o Short Form - 36 (SF-36) para coletar os dados. O instrumento é considerado o mais completo e atual para avaliar qualidade de vida em casos de doença renal e hemodiálise, ele possui itens de aspectos genéricos e inclui tópicos específicos relativos à doença renal.

Os estudos analisados evidenciaram que vários aspectos influenciam na manutenção a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência renal submetido à hemodiálise. Aqui destacamos os fatores sócio-demográficos. Os estudos demonstraram que pacientes com um nível de escolaridade mais elevado apresentam desempenho físico melhor do que os outros de nível médio. Quanto aos escores médios de avaliação mental dos pacientes, homens asiáticos apresentaram melhores resultados e aqueles sem renda individual mensal apresentaram valores mais baixos do que aqueles com alguma renda.6

Quanto às percepções dos pacientes com IRC acerca das mudanças ocorridas em sua rotina de vida, decorrentes do tratamento de hemodia lise, evidenciou-se que os sentimento iniciais foram de indignação e negação, mas estes se modificaram à medida que os pacientes foram se fortalecendo para o enfrentamento da doença. As principais dificuldades relatadas foram à restrição dos hábitos alimentares e hídricos, incapacidade ou limitação das atividades físicas, profissionais e de lazer. Identificou-se ainda que o apoio dos familiares e dos profissionais da saúde pode contribuir para a superação dessas limitações e adaptação ao novo estilo de vida.7

Pacientes que na o aguardavam transplante evolui ram mais freqüentemente para o bito no peri odo de 12 meses. Verificou-se, portanto, que pacientes em hemodiálise que na o aguardam transplante esta o em risco de vivenciar baixa qualidade de vida, principalmente no que se refere a limitac a o por aspectos emocionais e fisicos. Recomenda-se suporte psicolo gico e reabilitaça o fisica para este grupo de pacientes.8

A qualidade de vida dos pacientes é afetada negativamente por fatores como as dimensões de papel profissional, vitalidade, função fisica, funça o emocional, saude geral e sobrecarga da doença renal na vida dos pacientes; associados as dificuldades e desafios provocados pela doença renal e seu tratamento. Os altos escores encontrados para as dimensões satisfação do paciente em relação ao apoio recebido por familiares e amigos, vida sexual, funçao cognitiva, dor, sono, suporte social, lista de sintomas, efeitos da doença renal, estimulo pela equipe de dialise, funcionamento fisico, bem estar emocional, função social e qualidade de interação social, foram dimensoes que tiveram altos niveis de escores e contribuiram positivamente com a avaliaçao da qualidade de vida.

Pacientes que nao aquardavam transpalnte evoluram mas frequentemente para obito no per odo de 12 meses. Verificou-se, portanto, que pacientes em hemodiálise que no aguardam transpalnte estao em risco de vivienciar baixa qualidade de vida, principalmente no que se refere a limitacao por aspectos emocionais e fisicos. Recomenda-se suporte psicologico fisica para este grupo de pacientes.8

A qualidade de vida dos pacientes e afetada negativamento por fatores como as dimensoes de papel profissional, vitalidade, funcao fisica, funcao emocional, saude geral e sobrecarga da doenca renal e seu tratamento. Os altos escores dificuldades e desafios provocados pela doença renal e seu tratamento. Os altos escores encontrados para as dimensões satisfação do paciente em relação ao apoio recebido por familiares e amigos, vida se fundamento fisico, bem estar emocional funcao socail e qualidade de interecao social foram dimensoes que tivewram altos niveis de escores e contriburaim positivamente com a avaliacao da qualidade de vida.

Os estudios analisados apontaram que apisar das limitacoes que o tratamento de hemodialise fatores mais importantes que motivam e estimulam esses pacientes a enfrentar essa fase de sua vida, como por exemplo a vontade de viver e manter-se saudável.9

Os hábitos e costumes das pessoas também influenciam na sua qualidade de vida. De acordo com estudo analisado, poucos pacientes com insuficiência renal consumem bebidas alcoólicas, pouco mais da metade praticam exercícios físicos e cerca de 12.5% fumam. O resultado desses estudos são de grande valia na avaliação da qualidade de vida desses pacientes, ajudando os profissionais, pesquisadores e estudantes no sentido de desencadear reflexões e instigar investigações futuras a respeito da vida do paciente com IRC.10

Em idosos com insuficiência renal submetidos à hemodiálise, os estudos apontam que o principal componente afetado foi o estado físico dos pacientes. Em contrapartida, o contato e o apoio da família e amigos influencia positivamente na manutenção da condição social.11

O aumento da idale, sexo feminino e nemero de internacoes associam-se diretamente a diminuicao da condicao fisica. A presença de doenças crônicas auto-referidas foi o fator que apresentou associação significativa com a piora da qualidade de vida em todos os componentes avaliados, mostrando a importância de se conhecer o perfil de morbidade dos pacientes idosos em te tica, para diminuir o efeito dessas condições na qualidade de vida dos idosos. O tempo de tratamento também teve influencia negativa no componente mental da qualidade de tico, que pode ser recuperado posteriormente.12

A percepção da dor possui maior importância para os pacientes fora do tratamento hemodialítico do que em hemodiálise, uma vez que pode estar relacionada tanto com a gravidade da doença quanto a uma resposta adaptativa ao tratamento. É importante descobrir a causa da dor antes de tratá-la. A dor deve ser tratada principalmente quando estes estão fora da hemodiálise, visando melhorar a sobrevida desses pacientes.13 A adoção precoce de cuidados paliativos é imprescindível para a melhora da qualidade de vida e, consequentemente, para o aumento da sobrevida de pacientes com insuficiência renal crônica.14

A desnutrição é um problema clínico comum em pacientes submetidos à hemodiálise. O uso de acetato de megestrol pode ajudar a reverter à falta de apetite em pacientes em diálise, mas não reduz a inflamação ou melhora a qualidade de vida, além de exigir um acompanhamento continuado devido a grande incidência de efeitos colaterais.15 Porém, um estudo demonstrou que não há associação direta entre desnutrição e a qualidade de vida desses pacientes.16

A prática de exercício físicos, seja aeróbicos e/ou de resistência, possuem efeitos incrementais na capacidade funcional, função muscular e qualidade de vida de nefropatas submetidos à hemodiálise. Com isso podemos observar que o treinamento físico tem que ser considerado uma modalidade de terapêutica bastante importante visto as melhorias na qualidade de vida desses pacientes.17

Pacientes em tratamento de hemodiálise possuem uma tendência de melhor qualidade de vida quando tratados com fisioterapia, assim, há necessidade de serem inseridos, na formação do fisioterapeuta, conteúdos mais abrangentes na área de nefrologia.18

A deficiência de vitamina D se mostrou de grande importância para pacientes em diálise. Pode-se perceber uma diminuição sérica de sua concentração em pacientes que passam por esse tratamento e existe uma relação dessa concentração com a diminuição da intensidade de atividade física. O que demonstra mais uma vez a importância do exercício fisco na manutenção da qualidade de vida desses pacientes. Porém mais pesquisas são necessárias para determinar se a Hipovitaminose D é causalmente associada à redução da atividade física.19

A hemodiálise é responsável por uma serie de alterações na qualidade de vida dos pacientes renais crônicos. Dentro das alterações psicológicas a principal é a depressão. Apesar de ser uma consequência de baixa incidência, deve-se investir no suporte social e psicológicos desses pacientes.20 Pacientes renais crônicos deprimidos tem uma qualidade de vida ruim , pois sofrem com a cronicidade da doença que afeta seus aspectos físicos, além de sentirem-se limitados mentalmente. Com isso podemos perceber a importância da saúde mental relacionada à qualidade de vida dos pacientes renais crônicos.21,22

Estudo realizado no Canadá com o objetivo de comparar o desempenho clínico e a qualidade de vida de pacientes em tratamento de hemodiálise atendidos em unidade de saúde satélite, mais próximo das comunidades e em outra unidade central, mostrou que o processo de atendimento é diferente nessas unidades. Na unidade satélite os pacientes receberam menos visitas dos nefrologistas, mas demonstraram ter o mesmo desempenho clínico e qualidade de vida similar aos pacientes atendidos na unidade central, isto reforça o aumento da utilização de unidades satélites para fornecer cuidados mais próximo da comunidade do paciente. 23 Mesmo que a qualidade de vida seja um aspecto de gestão muito importante para os pacientes em tratamento de hemodiálise, estudo mostra que existem diferenças clínicas relevantes entre os centros de diálise em vários domínios de qualidade de vida.24

No entanto, estudo realizado com o objetivo de identificar uma associação entre a distância da residência dos pacientes e a unidade de diálise, com a qualidade de vida, mostrou que não há diferenças relacionadas à qualidade de vida entre os três grupos de pacientes: residentes onde a clinica de hemodiálise é instalada; residentes com uma distancia de até 100 km e residentes com uma distancia de mais de 100km, concluindo que a distância não é um preditor de depressão e nem interfere na qualidade de vida dos pacientes.25

Pacientes afro-americanos em tratamento de hemodiálise, demonstraram que as influências ambientais de religiosidade e de apoio social e os fatores genéticos, tiveram um impacto significativo a sua qualidade de vida.26

A qualidade de vida do paciente portador de IRC em tratamento de hemodiálise não possui relação com o tempo de viver com a doença, nem com sexo e a idade. No entanto, as dimensões da saúde mental possui maior correlação com as dimensões de qualidade de vida.27 Os pacientes em processo de hemodiálise apresentam baixa qualidade de vida devido a sucessivas situações que comprometem o físico e o psicológico, com repercussões pessoais, familiares e sociais. Quanto a sua qualidade de vida, as dimensões da vitalidade e saúde mental possuem médias mais altas e a capacidade funcional e aspectos sociais possuem médias mais baixas.28

O tratamento de hemodiálise está associado com um decréscimo significativo na qualidade de vida dos pacientes se comparado com o tratamento com o transplante renal, isso reflete a necessidade de uma avaliação econômica das terapias renais útil para a adoção de uma política pública de atendimento ao paciente com doença renal crônica em tratamento de hemodiálise.29

CONCLUSÃO

A revisão integrativa possibilitou a construção de uma síntese do conhecimento científico e identificar os fatores relacionados à qualidade de vida dos pacientes com insuficiência renal submetidos à hemodiálise, sendo esses relacionados à fatores, físicos, psicossociais, mentais, e outros fatores, que compreenderam a idade cronológica, a presença e apoio da família.

Acredita-se que a presente pesquisa venha a contribuir significativamente para a construção de novos conhecimentos, pois analisar os diversos âmbitos que compreendem a qualidade de vida dos indivíduos pode auxiliar os profissionais da saúde na instrumentalização de uma prática assistencial que realmente contemple a multidimensionalidade do cuidado a pacientes com insuficiência renal submetidos à hemodiálise . Além disso, fica evidente a importância de que mais estudos voltados a esse tipo de avaliação sejam implementados, oportunizando a todos os sujeitos envolvidos neste processo um momento de intensa reflexão frente à práxis cotidiana dos profissionais da saúde.

Apesar de já existir um significativo acúmulo de conhecimentos quanto aos fatores relacionados à qualidade de vida, faz-se necessária a realização de novos estudos tanto no que diz respeito aos conceitos quanto à construção e validação de escalas específicas para avaliar os vários fatores inerentes aos cuidados de pacientes com insuficiência renal submetidos à hemodiálise.

References

REFERÊNCIAS

1. Berne RM, Levy MN. Fisiologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004.

2. Boim MA, Santos OFP, Schor N. Insuficiência renal aguda (IRA). In: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. 2. ed. São Paulo: Manole; 2005.

3. Draibe SA, Aizen H. Insuficiência renal crônica (IRC). In: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. 2. ed. São Paulo: Manole; 2005

4. Galvão PCA. Métodos dialíticos em Unidade de Terapia Intensiva. In: HOMSI, E. Insuficiência Renal Aguda em UTI. São Paulo: Editora Atheneu; 1998.

5. Fermi MRV. Manual de diálise para enfermagem. Rio de Janeiro (RJ): Intexto; 2003.

6. Cruz CM, Andrade C, Urrutia M, Draibe S, Martins NAL, Sesso CCR. Quality of life in patients with chronic kidney disease. Clinical Science 2011;66(6):991-995.

7. Silva SA, Silveira SR, Fernandes MFG, Lunardi LV, Backes SMV. Percepções e mudanças na qualidade de vida de pacientes submetidos à hemodiálise. Rev Bras Enferm, Brasília 2011 set-out; 64(5): 839-44.

8. Santos PR. Comparação da qualidade de vida entre pacientes em hemodiálise aguardando e não aguardando transplante renal em uma região pobre do Brasil. J Bras Nefrol 2011;33(2):166-172.

9. Grasselli MSC, Chaves LCE, Simão PT, Botelho BP, Silva RR. Avaliação da qualidade de vida dos pacientes submetidos à hemodiálise. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 nov-dez;10(6):503-7.

10. Kirchner MR, Machado FR, Löbler L, Stumm FME. Análise do estilo de vida de renais crônicos em hemodiálise. O Mundo da saúde São Paulo: 2011;35(4):415-421.

11.Takemoto AY, Okubo P, Bedendo J, Carreira L. Avaliação da qualidade de vida em idosos submetidos ao tratamento hemodialítico. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2011 jun;32(2):256-62.

12. Braga MFS, Peixoto VS, Gomes CI, Acúrcio AF, Andrade GE, Cherchiglia LM. Fatores associados com a qualidade de vida relacionada à saúde de idosos em hemodiálise. Rev Saúde Pública 2011;45(6):1127-36.

13. Harris TJ, Nazir R, Khetpal P, et al. Pain, sleep disturbance and survival in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 758-765.

14. Unruh LM , Cohen LM. Sleep and pain management are key components of patient care in ESRD. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 2618-2620.

15. G l w k EJ L z j w k M k w z E M jk w z M Ly k-Szy l w k W, Rutkowski B. Influence of megestrol acetate on nutrition, inflammation and quality of life in dialysis patients Int Urol Nephrol (2012) 44:1211-1222.

16. Barros A, da Costa PEB, Poli-de-Figueiredo EC, et al. Nutritional Status Evaluated by Multi-Frequency Bioimpedance Is Not AssociatedWith Quality of Life or Depressive Symptoms in Hemodialysis Patients. Therapeutic Apheresis and Dialysis;2010: 15(1):58-65.

17. Nascimento LCA, Coutinho ÉB, da Silva KNG. Efetividade do exercício físico na insuficiência renal crônica . Fisioter Mov. 2012 jan/mar;25(1):231-9.

18. Padulla TAS, Matta VM, Melatto T, Miranda VCR, Camargo RM. A Fisioterapia pode influenciar na qualidade de vida de indivíduos em hemodialise? Cienc Cuid Saude 2011; 10(3): 564-570.

19. Anand S, Kaysen AG, Chertow MG, et al. Vitamin D deficiency, self-reported physical activity and health-related quality of life: the Comprehensive Dialysis Study. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 3683-3688.

20. Ferreira CR, Silva Filho RC. A qualidade de vida dos pacientes renais crônicos em hemodiálise na região de Marília, São Paulo. J Bras Nefrol 2011;33(2):129-135.

21. Santos RP, Depression and quality of life of hemodialysis patients living in a poor region of Brazil. Rev Bras Psiquiatr. 2011;33:332-337

22. Boini S, Frimat L, Kessler M, Briançon S, Thilly N. Predialysis therapeutic care and health-related quality of life at dialysis onset (The pharmacoepidemiologic AVENIR study) .Health and Quality of Life Outcomes 2011; 9:7

23. Diamant MJ, Young J, Gallo k, Xi W, Suri SR, Garg XA, Moist ML. Hemodialysis in a Satellite Unit: Clinical Performance Target Attainment and Health-Related Quality of Life. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1692-1699.

24. Mazairac AHA, et al. Differences in quality of life of hemodialysis patients between dialysis centers. Qual Life Res (2012) 21:299-307.

25. Santos PR, Arcanjo NPF. Distance between residence and the dialysis unitdoes not impact self-perceived outcomes in hemodialysis patients. BMC Research Notes 2012, 5:458.

26. Thomas JC, School of Social Work, Morgan State University, Baltimore, Maryland, USA. The Confluence of Human Genomics, Environment, and Determinants of Health-Related Quality of Life among African American Hemodialysis Patients. Downloaded by [187.41.181.175] at 21:52 14 November 2013.

27. Urzúa A, Pavlov R, Cortés R, Pino V. Factores Psicosociales Relacionados con la Calidad de Vida en Salud en Pacientes Hemodializados. Terapia psicológica 2011, Vol. 29, No1, 135-140.

28 Farias, QFMC, Ramos PV, Lira CBLA. Qualidade de vida dos pacientes submetidos a hemodiálise. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 out/dez; 19(4):577-82.

29. Webster CA, Howard K, Hayen A, Morton LR, Wyld M. A Systematic Review and Meta-Analysis of Utility-Based Quality of Life in Chronic Kidney Disease Treatments.

Recebido em: 08/05/2013

Revisões Requeridas: não

Aprovado em: 25/10/2013

Publicado em: 27/12/2013