O MARKETING SOCIAL E A PROMOÇÃO DE MUDANÇAS ESTRUTURAIS NO ALEITAMENTO MATERNO/Social marketing and the promotion of structural changes on breastfeeding/Marketing social y la promoción de cambios estructurales en el lactancia materna

Abstract

To assess the practical implications in relation to the breastfeeding behavior, regarding the dimension of the structural problems in the framework of social marketing, a qualitative exploratory research based on the Social Ecological Model (SEM) was developed, through in-depth interviews with lactation counselors and consultants in Portugal. The content of these interviews revealed some of the key barriers to breastfeeding behavior in the dimension of the structural problems and in the context of social marketing.

Headnote

RESUMO

Para avaliar as implicações práticas em relação ao comportamento do aleitamento materno, relativamente à dimensão dos problemas estruturais no âmbito do marketing social, foi desenvolvida uma investigação qualitativa exploratória, fundamentada na perspetiva do Modelo Ecológico Social (Social Ecological Model - SEM), por meio de entrevistas em profundidade com consultoras e conselheiras de lactação em Portugal. O conteúdo dessas entrevistas revelou algumas das principais barreiras ao aleitamento materno, no que respeita aos problemas estruturais e no âmbito do marketing social.

PALAVRAS-CHAVE | Marketing social, comportamento do aleitamento materno, barreiras, modelo ecológico social, mudanças estruturais.

ABSTRACT

To assess the practical implications in relation to the breastfeeding behavior, regarding the dimension of the structural problems in the framework of social marketing, a qualitative exploratory research based on the Social Ecological Model (SEM) was developed, through in-depth interviews with lactation counselors and consultants in Portugal. The content of these interviews revealed some of the key barriers to breastfeeding behavior in the dimension of the structural problems and in the context of social marketing.

KEYWORDS | Social marketing, breastfeeding behavior, barriers, social ecological model, structural changes.

RESUMEN

Para evaluar las implicaciones prácticas con relación al comportamiento de la lactancia materna, relativa a la dimensión de los problemas estructurales en el ámbito del marketing social, fue desarrollada una investigación cualitativa exploratoria fundamentada en la perspectiva del Modelo Ecológico Social (Social Ecological Model - SEM), por medio de entrevistas de profundidad con consultoras y consejeras de lactancia en Portugal. El contenido de estas entrevistas reveló algunas de las principales barreras de la lactancia materna, en lo que respecta a los problemas estructurales y en el ámbito del marketing social.

PALABRAS-CLAVE | Marketing social, comportamiento del amamantamiento materno, barreras, modelo ecológico social, cambios estructurales.

INTRODUÇÃO

O comportamento do aleitamento materno é um ato natural de prover o alimento, rodeado de emoção e afeto entre a mãe e a criança (Díaz-Meneses, 2009), que gera benefícios para a saú- de ao longo de toda a vida dos indivíduos envolvidos, mãe e filho, diminuindo, assim, os custos do Serviço Nacional de Saúde. É, ainda, um ato favorável e amigo do ambiente (Pina & Volpato, 2009). Apesar de a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendar universalmente o aleitamento materno, sal- vo algumas restrições (World Health Organization [Who], 1981), a sua prevalência está muito aquém dessa recomendação; se- gundo a Global Strategy for Infant e Young Child (Who, 2003), apenas 35% das crianças em todo o mundo eram alimentadas exclusivamente pelo aleitamento materno e apenas durante os primeiros quatro meses de vida. Apesar de a taxa de aleitamen- to materno exclusivo até os seis meses de vida da criança ter crescido, em alguns países, em até 20%, ou mesmo 50%, como no Camboja, em nível mundial, tal percentagem é mantida abai- xo dos 35% (Who, 2010).

Coerentemente com esses dados, de acordo com o "Re- gisto do Aleitamento Materno" de 2013, da Direção Geral da Saúde (DGS), em Portugal, apenas 50% das crianças foram ali- mentadas exclusivamente pelo leite materno até os três meses. A taxa de adoção dessa prática nas maternidades encontra-se acima dos 98%, referindo-se 74,5% ao aleitamento materno em exclusivo, sem nenhuma complementação. Os obstáculos co- meçam a surgir após a alta da maternidade, denotando-se um decréscimo da taxa para 65,1% até os 30/50 dias de vida da criança, 50,2% aos 91 dias e 22,4% aos 150 dias (Orfao, Santos, & Magalhães, 2013).

Tratando-se de um comportamento voluntário, bené- fico para o indivíduo e para a sociedade (Andreasen, 2003), o marketing social pode utilizar as mesmas ferramentas do marketing comercial, desenho, implementação e controle de programas (Kotler & Lee, 2011), para auxiliar os indivíduos na decisão (Kotler, 1972) e ajudar a ultrapassar os obstáculos que dificultam o comportamento na sociedade (Kotler & Levy, 1969; Kotler & Zaltman, 1971).

Por ser cognitivo (Ajzen, 1991), o comportamento pode ser analisado sob a perspectiva das teorias cognitivas, existin- do três pressupostos transversais a essas teorias: (i) o que os indivíduos pensam afeta a forma de agir (comportamento); (ii) o conhecimento é necessário, mas não é suficiente para pro- duzir mudanças de comportamento; (iii) as perceções, motiva- ções, habilidades e o ambiente social são influências impor- tantes para o comportamento (National Cancer Institute [NCI], 2005). Além disso, segundo Glanz e Bishop (2010), quando as intervenções de promoção no âmbito da saúde são baseadas em teorias do foro das ciências sociais e comportamentais, os resultados têm sido mais eficazes do que as intervenções que não possuem essa base teórica.

Apesar de ser cognitivo, há autores do marketing social que defendem a promoção das mudanças em duas dimensões paralelas, complementares e sequenciais: a dimensão do meio envolvente em que este se encontra inserido, no âmbito estru- tural e a dimensão do indivíduo. (Wymer, 2011). Embora a pro- moção da mudança de comportamento ocorra principalmente no nível do indivíduo, é importante considerar a comunidade e o sistema organizacional onde este se encontra inserido, uma vez que mudanças nos fatores de influência nesses níveis po- dem ativar ou reforçar alterações no comportamento individual (Gregson et al, 2001).

Nesse mesmo sentido, o Department of Health and Hu- man Services, do National Institute of Health dos Estados Uni- dos da América, defende, em seu guia "Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion Practice", que as estratégias para a mudança de comportamento no indivíduo podem refletir mu- danças no ambiente, assim como as estratégias para a mudan- ça de fatores existentes no meio envolvente podem indireta- mente conduzir a mudanças no indivíduo (NCI, 2005). Pode-se, então, sugerir que as perspectivas teóricas avaliem os múltiplos determinantes do comportamento e considerar os múltiplos ní- veis de influência (Glanz & Bishop, 2010), justificando-se, as- sim, que uma investigação no âmbito dos problemas estrutu- rais, relativa ao comportamento do aleitamento materno, possa contribuir para a promoção de mudanças comportamentais e, consequentemente, ser um contributo importante para a aca- demia e para a sociedade.

Para investigar a promoção da mudança de comporta- mento da sociedade no âmbito do marketing social (Kotler & Levy, 1969; Kotler & Zaltman, 1971), esta pesquisa esteve funda- mentada nas implicações práticas dos problemas estruturais e foi levantada a seguinte questão: Quais são as principais impli- cações práticas na dimensão dos problemas estruturais no âm- bito do marketing social que podem ser utilizadas pelos progra- mas de promoção da saúde, a fim de favorecer a prevalência do comportamento do aleitamento materno?

Para responder a essa questão, foi desenvolvida uma investigação qualitativa exploratória realizada por meio de entrevistas em profundidade com defensores do aleitamen- to materno em Portugal (profissionais de saúde, consultoras e conselheiras de lactação), visando identificar as principais bar- reiras estruturais que dificultam a amamentação e promovem a substituição do leite materno. O objetivo foi avaliar as impli- cações práticas em relação ao comportamento do aleitamento materno na dimensão dos problemas estruturais e no âmbito do marketing social.

Este trabalho está estruturado da seguinte forma: apre- senta-se uma introdução, seguida da fundamentação teórica da investigação baseada na perspectiva do Modelo Ecológico So- cial; depois, é apresentada a metodologia da investigação, a discussão dos resultados, as considerações finais e, por fim, as implicações práticas para o desenvolvimento de um programa de marketing social.

O MARKETING SOCIAL E A PROMOÇÃO DE MUDANÇAS ESTRUTURAIS

Muitas das investigações acerca de teorias sobre a mudança de comportamento foram desenvolvidas no âmbito do marke- ting social; aliás, o marketing social tem sido um grande aliado na busca de soluções de alteração dos comportamentos para a resolução de problemas no campo da saúde (Helmig & Thaler, 2010); esse fato pode ser comprovado pelo sucesso obtido em algumas campanhas de sensibilização, realizadas no âmbito do marketing social (Peattie & Peattie, 2009).

Apesar do sucesso obtido, segundo Wymer (2011), o marketing social pode ser muito mais eficaz e lograr melhores resultados sempre que promover mudanças estruturais no meio envolvente, diminuindo ou removendo as barreiras ambientais existentes, antes de promover mudanças comportamentais no indivíduo. O autor fundamentou esse ponto de vista ao explicar que a mudança comportamental é um modelo hierárquico, sen- do necessário ultrapassar as barreiras dos níveis antecessores antes dos níveis sucessores; assim, a sugestão passa por redu- zir ou eliminar as barreiras do meio envolvente, relacionadas ao público-alvo do marketing social; com isso, o autor defendeu a ideia de que focar exclusivamente as barreiras individuais pode reduzir a eficácia e os resultados do marketing social.

Nesse mesmo sentido, Smith (1998) identificou duas es- feras de ação inseridas no âmbito do marketing social: a pri- meira esfera, que o autor denominou advocacy, envolve a abor- dagem das mudanças estruturais necessárias para favorecer o comportamento; a segunda esfera, que o autor denominou ad- vertising, envolve a abordagem das mudanças comportamen- tais do indivíduo. Complementando essa visão, Andreasen (2006) reconheceu que educação, marketing social e regula- mentação são três âmbitos não antagônicos que desempe- nham um papel muito significativo na influência para a promo- ção da mudança de comportamento.

Numa revisão da literatura para a compreensão da mudan- ça de comportamento, há alguns construtos e questões que são transversais a praticamente a todos os estudos: a influência do meio envolvente, e o pressuposto de que a mudança de compor- tamento é um processo de múltiplos níveis; essas são duas das discussões evidenciadas na teoria. (Glanz & Bishop, 2010).

Para avaliar as implicações práticas na dimensão dos problemas estruturais do aleitamento materno no âmbito do marketing social e utilizá-las nos programas de promoção da saúde, esta investigação esteve fundamentada em dois pressu- postos: (i) para ser mais eficaz, o marketing social deve promo- ver mudanças estruturais antes de promover mudanças com- portamentais (Wymer, 2011); (ii) há dois fatores relevantes que atravessam toda a teoria do comportamento e da mudança de comportamento: meio envolvente e múltiplos níveis de influên- cia (Glanz & Bishop, 2010).

Esta investigação foi, assim, fundamentada na perspe- tiva do Modelo Ecológico Social (Social Ecological Model), um modelo multinível que defende que o comportamento do indi- víduo afeta e é afetado por cinco dimensões de influência: a in- trapessoal; a interpessoal; a organizacional ou institucional; a comunitária e a politica-estrutural (MacLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988). As dimensões encontram-se especificadas no tópico seguinte.

Níveis de influência na perspetiva do Modelo Ecológico Social

A dimensão intrapessoal está relacionada à dimensão dos fa- tores associados às características individuais de influência, como: conhecimento, atitude, crenças e traços de personalida- de (MacLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988). Pode-se dizer que o processo de mudança de comportamento envolve sempre a dimensão cognitiva do indivíduo (Corbett, 2001). A intenção (Meedya, Fahy, & Kable, 2010), o conhecimento, a atitude, as crenças (Ajzen, 1991, 2011; Ajzen & Fishbein, 2005; Hamilton, Daniels, White, Murray, & Walsh, 2011; entre outros), a compe- tência e a autoeficácia (Tewell, 2012) são fatores de influência que se enquadram na primeira dimensão da perspectiva do Mo- delo Ecológico Social: a dimensão intrapessoal.

Para a análise do comportamento do aleitamento mater- no, é necessário considerar que as informações disponíveis são importantes, mas não são suficientes para promover mudança no indivíduo (Martins, Paço, & Rodrigues, 2013; Tewell, 2012); além disso, o que o indivíduo pensa e as suas perceções, mo- tivações e habilidades, também são fatores relevantes de in- fluência no comportamento, tanto quanto o ambiente social em que está inserido (NCI, 2005).

A dimensão interpessoal diz respeito aos fatores rela- cionados com os processos interpessoais e com os grupos pri- mários (família, colegas, redes sociais, associações) que forne- cem identidade social e definição do papel do indivíduo; isto é, essa dimensão relaciona-se com a identidade do indivíduo e o seu papel na sociedade (MacLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988). Blum, McNeely e Nonnemaker (2002) identificaram três subgrupos importantes na esfera interpessoal dos adolescen- tes: a escola, a família e os colegas. Especificamente no com- portamento do aleitamento materno, o suporte social foi res- saltado como fator significativo (Meedya, Fahy, & Kable, 2010).

Utilizando os diversos níveis do Modelo Ecológico So- cial, Tewell (2012) arguiu que a falta de suporte social, princi- palmente por parte dos profissionais de saúde, das instituições hospitalares e dos aconselhamentos médicos inconsistentes, pode ser uma significativa barreira estrutural. Diversos agentes também foram considerados na influência interpessoal, tendo sido salientada a importância do companheiro da mãe ou pai da criança, das amigas, das avós e dos profissionais de saúde (Martins, Paço, & Rodrigues, 2012, 2013; Tewell, 2012).

A dimensão organizacional ou institucional diz respeito aos fatores relacionados com as regras, regulamentos, políticas e estruturas informais (como os locais de trabalho, escolas, gru- pos religiosos) (MacLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988). As organizações são peças integrantes do ambiente social e físi- co, e exercem influência nas escolhas dos indivíduos; normas, regulamentos, políticas e estruturas informais, assim como o posicionamento das empresas e os contratos de trabalho, são fatores relevantes de influência (Committee on Health and Be- havior [CHB], 2001).

A dimensão comunitária diz respeito aos fatores relacio- nados com as redes sociais, as normas ou padrões da comuni- dade, que restringem ou promovem o comportamento (MacLe- roy, Bibeau, Steckler e Glanz, 1988). Um exemplo de barreira estrutural associada à dimensão comunitária é a distribuição gratuita do leite artificial (fórmula), que exerce influência nega- tiva sobre o comportamento (Tewell, 2012) porque promove a diminuição da adoção e da prevalência do aleitamento mater- no (Kaplan & Graff, 2008). Para reverter a situação, torna-se ne- cessário que a sociedade em geral tenha consciência e disponi- bilidade para mudança, e que considere o comportamento em questão uma prioridade (Panter-Brick, Clarke, Lomas, Pinder, & Lindsay, 2006).

A dimensão político-estrutural é a dos fatores relaciona- dos com o sistema, com as políticas e as leis que regulam ou apoiam o comportamento desejado (MacLeroy, Bibeau, Steck- ler, & Glanz, 1988), quer no nível organizacional, quer no nível individual. As políticas abrangem mais do que leis e regulação porque incluem, por exemplo, as diretrizes para a educação, que, por sua vez, influenciam todo o sistema (Gregson et al, 2001). Segundo os autores, as estratégias públicas, declara- ções de missões organizacionais, artigos científicos de posicio- namento e normas da indústria, são também exemplos dessa dimensão política estrutural.

Para além das medidas específicas da mudança compor- tamental, um programa de marketing social deve incluir mudan- ças estruturais (Wymer, 2011). As estratégias de intervenção de- vem dirigir a atenção à forma e ao conteúdo das mensagens na área da saúde (Panter-Brick, Clarke, Lomas, Pinder, & Lindsay, 2006), principalmente quando os indivíduos têm dificuldades para superar as influências ambientais negativas (Gregson et al, 2001). Justifica-se, assim, o desenvolvimento de uma inves- tigação no âmbito do marketing social que seja centrada nas mudanças estruturais, mais especificamente nas três últimas dimensões referidas por MacLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz (1988): organizacional ou institucional; comunitária e política -estrutural.

METODOLOGIA

Para examinar as diversas dimensões no âmbito do marketing social, objetivando avaliar as barreiras estruturais que dificul- tam a amamentação e promovem a substituição do leite ma- terno, a metodologia identificada como adequada foi o desen- volvimento uma investigação qualitativa exploratória. A técnica utilizada para a coleta de dados foi a entrevista individual em profundidade (com recurso de gravação de áudio); e o instru- mento foi um roteiro de pesquisa flexível, semiestruturado, com perguntas abertas ou semiabertas, de modo a permitir escla- recimentos, inclusões, exclusões ou alterações das perguntas do roteiro, mesmo durante a realização das entrevistas (Hair, Babin, Money, & Samouel, 2005; Rúdio, 1986; Severino, 2008; Vergara, 2009).

Para descrever e explicar como o meio envolvente interfe- re no comportamento, o roteiro de pesquisa foi fundamentado na literatura e no Modelo Ecológico Social (MacLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz, 1988), e definiu, como objetivo desta inves- tigação, identificar as principais barreiras estruturais que difi- cultam a amamentação e promovem a substituição do leite ma- terno.

Para identificar as ditas barreiras estruturais no âmbito do marketing social, foram formuladas perguntas sobre quem influencia o comportamento e de que forma o faz. Além disso, foram formuladas perguntas específicas sobre a participação dos profissionais de saúde, do Sistema Nacional de Saúde, da legislação, do Governo, das entidades empregadoras e da so- ciedade. Antes de ser utilizado, o roteiro foi validado por dois profissionais da área de Marketing e um profissional da área médica, e também foi realizado um pré-teste.

Estabeleceu-se que o perfil da unidade de análise deve- ria ser imparcial e que também seria apropriado que o indiví- duo não estivesse emocionalmente envolvido com o fenômeno, a fim de fornecer informações independentes do processo de decisão. A mãe e os indivíduos à sua volta foram, assim, excluí- dos do perfil de amostra para esta investigação. Considerou-se, ainda, adequado que os dados representassem uma perspecti- va teórica e prática do comportamento. Por isso, os indivíduos envolvidos com a proteção, promoção e suporte ao comporta- mento preencheriam os critérios do perfil da unidade de aná- lise escolhida, pelo que se optou por profissionais de saúde, consultores e conselheiros de lactação, para participar das en- trevistas.

Para identificar quem seriam as pessoas mais adequa- das para participar desse tipo de análise, a pesquisa utilizou a técnica bola de neve (snowball). Essa técnica pressupõe que os primeiros entrevistados sejam identificados, por exemplo, por terem o seu trabalho referenciado e serem confiáveis na acade- mia ou na sociedade; os entrevistados seguintes seriam sem- pre identificados pelos seus antecessores (Vergara, 2009).

A literatura estima que 25 entrevistas em profundidade sejam suficientes para uma investigação qualitativa (Hair, Ba- bin, Money, & Samouel, 2005; Vergara, 2009), contudo, em uni- versos restritos, como é o caso do aleitamento materno, essa mesma literatura considera que um número menor possa ser representativo (Vergara, 2009). Foram realizadas 10 entrevistas em profundidade entre os meses de abril e maio de 2010, em Portugal, em que as duas primeiras entrevistadas, uma médica e uma enfermeira, recomendaram as duas seguintes, e assim sucessivamente. A amostra final ficou constituída por 10 mulhe- res, todas conselheiras ou consultoras de lactação, em que oito tinham atividades profissionais no âmbito do sistema nacional público de saúde, duas médicas e seis enfermeiras, e as outras duas, à margem do setor público de saúde, eram psicólogas.

A técnica utilizada para a análise dos dados foi a análi- se de conteúdo, que consiste na decomposição sistemática e codificação das ideias do texto, em que a frase é a unidade de análise (Neves & Morais, 2000), por meio das palavras ou das expressões, com o objetivo de descrever indicadores que per- mitam desenvolver inferências.

Com vista a alcançar o objetivo da investigação, a codi- ficação foi estabelecida de modo a permitir a identificação das barreiras estruturais ao aleitamento materno, ficando a análi- se de conteúdo dividida em categorias previamente designadas pela literatura e enquadradas em três dimensões estruturais do Modelo Ecológico Social: organizacional, comunitária e política -estrutural. Essas categorias foram subdivididas em sete subca- tegorias, identificadas como barreiras estruturais ao aleitamen- to materno, e agrupadas nas respetivas dimensões, sendo: uma no nível das instituições, três no âmbito das dimensões comu- nitárias e as outras três como políticas estruturais, conforme se pode observar no Quadro 1.

As cinco primeiras entrevistas foram transcritas, sendo as restantes analisadas diretamente sobre os ficheiros de áu- dio, opção também permitida no software utilizado na presente investigação (Atlas TI, 2010).

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Entre as mudanças mais difíceis de alcançar, talvez estejam as político-estruturais, porque exigem que sejam ultrapassadas di- versas etapas até que os objetivos finais sejam atingidos; edu- cação pública, envolvimento de múltiplos decisores (políticos, de educação etc.) ou desenvolvimento de negociações delicadas podem ser alguns dos componentes das múltiplas fases do pla- no de marketing social, sempre considerando os costumes e as tradições existentes no meio envolvente (Gregson et al, 2001).

Em termos de políticas e estratégias públicas de saúde, há que dar alguma prioridade em relação à saúde reprodutiva, e especificamente em relação ao aleitamento materno, para se obter melhores resultados, conforme evidenciaram essas pas- sagens das entrevistas: "Se o governo poderia contribuir? Com certeza! Colocando isso como uma política de saúde pública prioritária... Difundindo orientações que fossem realmente acei- tes e trabalháveis, e que fossem monitorizadas; e que se acei- tasse como norma o aleitamento materno".

Segundo o conteúdo das entrevistas, as políticas e es- tratégias públicas de educação também devem inserir com- ponentes que favoreçam o aleitamento materno, a fim de pro- mover uma cultura de aceitabilidade social da amamentação, como relatou uma entrevistada: "É tão importante a ideia que a sociedade faz do aleitamento materno... E se favorece ou não o aleitamento materno; num sítio onde as crianças veem ama- mentar... Não têm esse tipo de questões, não têm esse tipo de dúvidas, porque para eles a alimentação dos bebês é o leite ma- terno; não é outra coisa". Segundo outra entrevistada: "Há tam- bém as ações de formação... O Governo... Deve incluir na for- mação de todos os professores e educadores de infância um mínimo de horas de aleitamento materno; e mais, na perspeti- va social...". Por fim, faz-se referência a outra passagem: "[...] é muito importante educar desde cedo".

A legislação que envolve a proteção do comportamento só o protege parcialmente, uma vez que o aleitamento mater- no em exclusivo é recomendado para os seis primeiros meses de vida da criança, e a legislação prevê apenas quatro meses de licença-maternidade com pagamento integral da remunera- ção da mãe; é possível ser ampliada, porém com redução des- sa remuneração, comprometendo a prevalência exclusiva até os seis meses sempre que a mãe não puder abdicar de uma parte dos seus rendimentos. Houve uma entrevistada que arguiu que a legislação protege a mãe, mas "não tanto quando devia! [...] nossa legislação não é má [...] e tenta proteger a mãe; a tentati- va é honesta e meritória; fica é aquém das minhas expectativas; [...] nenhuma licença inferior a seis meses, com o pagamento a 100%, faz sentido! E isto é um ponto incontornável!".

Ao contrário do aleitamento em exclusivo, para a conti- nuação do aleitamento materno complementado, há uma lei que o protege, a Lei da Amamentação. De acordo com as entre- vistas realizadas, porém, a legislação por si só não é suficiente- mente eficaz; a falta de cumprimento da lei e a falta de fiscaliza- ção comprometem a proteção. Entre as diversas passagens das entrevistas, há uma que deixa bem clara essa distinção: "Uma coisa é a lei; outra é a aplicação".

Em termos de fiscalização, a legislação de proteção do marketing da substituição é muito permissiva em relação às transgressões ao Código Internacional de Marketing dos Subs- titutos do Aleitamento Materno, uma vez que, ainda que sejam denunciadas, as empresas pagam uma multa infinitamente pe- quena em relação aos lucros que resultam da substituição. Uma entrevistada defendeu que "atualmente temos o marketing di- fundindo o aleitamento artificial na televisão [...] já está legis- lado! E não há como contornar! Ou seja, nós podemos fazer queixa mas depois, nada acontece para a empresa". Sem con- sequências que inibam o uso indiscriminado da fórmula, o leite artificial apresenta-se como um substituto perfeito do leite ma- terno mesmo quando não indicado, comprometendo a preva- lência do aleitamento materno.

Gregson et al (2001) sugeriram alguns indicadores para avaliar a esfera de influência da dimensão político-estrutural num plano de marketing social; para avaliar as teorias do pro- cesso de mudança de opinião pública, podem ser considera- das: (i) a promoção das mudanças individuais de contexto, per- ceção da realidade e opiniões individuais; (ii) a promoção das mudanças coletivas de opinião pública, conhecimento mútuo e contexto de grupo e funções; (iii) a promoção de políticas e de legitimidade e ligações com o governo; (iv) as transações de convergência de todos os setores da sociedade. Por sua vez, para avaliar as teorias do processo de mudança política, podem ser consideradas: (i) a divulgação realizada com os decisores políticos, guardiões e constituintes; (ii) a elaboração de docu- mentos de política; (iii) a adoção de políticas. E, para avaliar as teorias da mudança, podem ser consideradas: (i) a forma- ção de grupos na comunidade, (ii) as organizações comunitá- rias, criando oportunidades, e convocando e educando as par- tes interessadas em termos de educação pública.

Segundo os autores, um sistema de monitoramento para medidas de processo de longo prazo na mudança política pode ser útil também para analisar quem é o alvo dos esforços ou que mensagens são enfatizadas; e pode ser melhor descrito usan- do narrativas de estudo de caso que viabilizem captar as alte- rações mais sutis das características distintivas de qualificação do ambiente político.

Há que considerar também as barreiras estruturais relacio- nadas com a comunidade, que visam à promoção e ao suporte do comportamento, e que também dificultam a prevalência, como dito por uma entrevistada: "Agora, nesta altura do campeonato... Se o Governo quisesse favorecer ao aleitamento materno [...] teria que ir por aí: um código laboral que fosse flexível".

A falta de locais apropriados para a amamentação e a falta de creche próxima do local de trabalho da mãe também dificultam o aleitamento materno, conforme dito nessa pas- sagem: "Desde as creches que não têm um local onde a mãe possa amamentar antes de deixar o seu filho, aos locais de tra- balho [...] não existe um local onde a mãe possa extrair o leite". Outro fator desfavorável em relação à comunidade e que torna "aceitável" a substituição é a sinalização dos espaços destina- dos à amamentação; uma entrevistada disse que a sinalização normalmente é inadequada e associada à substituição, e citou como exemplo a imagem de uma chupeta. Outro exemplo de as- sociação inadequada é "a imagem do bebé Nestlé"; esta, con- forme relatado por várias entrevistadas, vai levar algum tempo para ser alterada.

Na perspectiva dos profissionais de saúde, uma entrevis- tada acrescentou: "Há pouca percepção da importância do alei- tamento materno" e sugeriu o envolvimento do Governo e das ordens dos diversos profissionais para alterar isso. Outro ponto importante, em termos de profissionais de saúde, é o fácil aces- so à substituição: "Se vai ao médico... Ah! Não, leva já aqui a re- ceitinha, e se tiver problemas [...] passa na farmácia e compra! Já não é a primeira vez que eu tive aqui pessoas que estavam interessadas em amamentar [...] saíam de cá a amamentar, mas no dia da alta o médico passava logo a receita para a lata do lei- te". Aliado a isso, há que considerar o fato de ser permitida a substituição mesmo desvinculada de uma recomendação mé- dica, como demonstra esta passagem: "Aqueles primeiros dias após a saída da maternidade [...] não têm apoio dos profissio- nais de saúde [...] à mais pequena dificuldade vai à lata do lei- te". Por outro lado, existe também a referência na literatura de que a oferta de amostras dos produtos substitutos, proibida por legislação internacional, foi relatada como favorável à diminui- ção da adoção e da prevalência do aleitamento materno (Ka- plan & Graff, 2008).

É preciso que a sociedade em geral esteja consciente dos benefícios que o aleitamento materno proporciona ao lon- go de toda a vida dos indivíduos, e que são alargados à socie- dade, ao meio ambiente e, consequentemente, às futuras gera- ções, como afirmou uma das entrevistadas: "Se calhar, temos que começar a dizer as vantagens do aleitamento materno para a mãe, para a criança e para as empresas, para as empresas, para as empresas" (com essa repetição propositada, a entre- vistada pretendia ressaltar a necessidade de informar aos em- presários que os benefícios do aleitamento materno poderiam ser revertidos em novos benefícios para as empresas). Segun- do outra entrevistada: "Todas as empresas... Nós todos... Toda a gente pode e deve fazer atividades que promovam, protejam e apoiem o aleitamento materno; todos, todos estamos envolvi- dos, e há benefícios (ou riscos de não o fazer) para todos!". Por fim, as mudanças estruturais também podem ser promovidas por meio da organização dos canais como instituições públicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, e que são enquadrados na dimensão organizacional ou institucional na perspectiva do Modelo Ecológico Social.

Outra preocupação ressaltada são as influências negati- vas passadas pelas experiências anteriores das mulheres à vol- ta da mãe e dos mitos que são criados: "Muitas vezes, é pela maneira negativa... As influências negativas são muitas... Os mi- tos que existem à ronda do aleitamento materno... As más ex- periências não ultrapassadas pelas mulheres... Quando as mu- lheres conseguem enquanto grávidas, na presença de outras mulheres que estejam a amamentar, e amamentar com suces- so, a tranquilidade delas quando surgem alguns problemas é muito melhor! Eu acho que isso é fundamental e é um dos cami- nhos que temos que caminhar".

É necessário organizar a comunidade; desenvolver par- cerias com todos os setores da sociedade pode ser um caminho viável, considerando sempre que há diferentes graus de colabo- ração e de envolvimento, e diversos níveis de competência e de apropriação das soluções aos respectivos problemas.

Para avaliar a participação e relevância das parceiras das mudanças na dimensão comunitária, é possível utilizar medi- das como: (i) o número real e os tipos de parcerias concretiza- das; (ii) o nível de aprofundamento da relação; (iii) o tempo e as contribuições de cada parceria; e (iv) os recursos fiscais apro- veitados por cada parceria. Pode-se também utilizar escalas que descrevam a minuciosidade do trabalho colaborativo da co- munidade, no âmbito das parcerias (Gregson et al, 2001).

Uma grande barreira estrutural na dimensão institucio- nal é a falta de conscientização das empresas, como é refleti- do nesta passagem: "Em primeiro lugar, as empresas poderiam não ter obstáculos; se fizessem isso, já seria ótimo! [...] que não seja penalizada por causa disso.... Na maioria das empresas, todas as mães que têm esse tipo de escolha são penalizadas". Outra entrevistada defendeu que as empresas podem facilitar à mãe amamentar quando esta estiver trabalhando, já que a le- gislação dispensa duas horas diárias para a amamentação.

Há, ainda, outros fatores que estão enquadrados nessa dimensão e que são significativos para a prevalência do aleita- mento materno. Por exemplo, apesar de a legislação ser favorá- vel à prevalência, os fatores relacionados com as organizações e com o local de trabalho da mãe dificultam o cumprimento da legislação. Na relação da mãe com a sua atividade comercial, os contratos de trabalho precários ou os trabalhos por conta pró- pria, relativamente frágeis no âmbito da proteção que a legisla- ção propõe, são situações comuns de serem encontradas e que dificultam muito a prevalência. Uma entrevistada referiu: "[...] e muitas vezes os contratos precários que a mãe tem... É compli- cado! De facto, essa é a primeira barreira, não é?". Outra entre- vistada afirmou: "As questões laborais são muito importantes aqui"; segundo essa entrevistada, a precariedade do trabalho interfere, principalmente, quando a mãe volta ao mercado de trabalho e não tem apoio.

Para agravar a situação, a participação da mulher no mer- cado de trabalho assume cada vez maior expressão, pelo que, consequentemente, também aumenta a importância da sua contribuição nas finanças do agregado familiar. Superar as difi- culdades financeiras de cada família é um obstáculo que pode ser adicionado à concorrência no mercado de trabalho e à dis- criminação em relação às mães com filhos, conforme referido por uma entrevistada: "Na prática, [...] eu li recentemente que aumentaram os despedimentos e as dificuldades das mães grá- vidas ir amamentar no mercado de trabalho... Não acho que neste momento haja grande discriminação entre homens e mu- lheres no mercado de trabalho, acho que há grande discrimi- nação entre as mulheres que são mães e o resto das pessoas".

Apesar de ser um grande desafio mensurar os componen- tes da ação do marketing social, é possível fazê-lo por meio da observação de diversos indicadores, como as promoções espe- cíficas da organização, a propaganda e a publicidade. A difu- são das mensagens de conscientização das instituições pode ser avaliada pelo seu conteúdo em relação aos benefícios, ou à compatibilidade e complexidade da inovação. E a mudança or- ganizacional pode ser medida pela definição do problema, iní- cio da ação, implementação e institucionalização da mudança (Gregson et al, 2001).

Além disso, os autores sugeriram outros indicadores para avaliar o programa de marketing social: (i) a publicidade pode ser operacionalizada como a quantidade geral da cober- tura de notícias que o programa de marketing social consegue obter; (ii) a publicidade numa campanha pode ser medida pelo número de anúncios de utilidade pública e publicidade paga, ou, ainda, por estatísticas de audiência, estimando o nível de exposição obtida por campanha de sensibilização, por meio de indicadores de proporção e frequência do público-alvo que real- mente viu ou ouviu uma mensagem; (iii) quanto às relações pú- blicas, a comunicação pode ser medida quer pelo número de notícias orientadas por relações públicas, complementada com promoções ou concursos, quer pelo número e natureza das co- municações; a cobertura pode ser quantificada pelo tempo de antena ou valor estimado; já para as notícias impressas, a ava- liação pode ser feita pelo número de artigos, espaços utilizado e circulação estimada (Gregson et al, 2001).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A abordagem do marketing social abrange a interação do com- portamento com o ambiente social e político envolvente, e o problema em questão normalmente é complexo. Para pro- mover a mudança de comportamento na sociedade, o marke- ting social deve desenvolver um plano único, com objetivos de curto e de longo prazo, mensuráveis e bem-definidos, que agregue benefícios mútuos para o indivíduo e para o grupo em questão, e que vise eliminar ou diminuir as barreiras exis- tentes que dificultam ou impedem o comportamento, contem- plando também os canais de distribuição e as políticas de mercado.

O plano de marketing social aborda estratégias e gestão de todo o processo, para influenciar e promover a mudança de comportamento na sociedade. Para fundamentar o processo de mudança, é necessário diferenciar as estratégias que promo- vem a mudança estrutural do ambiente (e analisar os proble- mas estruturais à volta dos comportamentos - desejado e con- corrente) das estratégias que promovem a mudança individual de atitude, de intenção e de comportamento (e analisar os pro- blemas que promovem os comportamentos - desejado e con- corrente).

Especificamente em relação às estratégias que visam às mudanças estruturais que interferem no comportamento, a prioridade é a proteção seguida da promoção e suporte do com- portamento desejado. Para maximizar os recursos existentes, as estratégias devem ser acompanhadas de métodos variados e criativos, direcionados para segmentos específicos de públicos -alvo; porém, a responsabilidade deve ser coletivamente com- partilhada e envolver todos os indivíduos, instituições e setores da sociedade. A segmentação de mercado é definida com base no retorno antecipado, visando criar procura e reduzir barreiras, e deve considerar os apoiantes, os adversários e outros públi- cos não definidos. Identificar os públicos-alvo mais relevantes é fundamental para otimizar os recursos disponíveis.

IMPLICAÇÕES PRÁTICAS

Os indícios encontrados na literatura apontam para que um pla- no ou programa de marketing social promova mudanças es- truturais no meio envolvente antes de promover as mudanças comportamentais no indivíduo, a fim de favorecer o impacto das campanhas. Se as campanhas de promoção forem desen- volvidas sem que tenham sido alterados os problemas estrutu- rais, logo de início, o impacto será mais reduzido.

A investigação exploratória realizada apontou algumas barreiras estruturais relacionadas com o comportamento do aleitamento materno e considerou adequado que o marketing social possa contribuir para a promoção do comportamento por meio da indicação de eliminação ou diminuição das barreiras externas existentes no meio envolvente, a fim de aumentar a eficácia das campanhas de sensibilização antes da promoção comportamental do indivíduo.

Para avaliar as implicações práticas em relação ao com- portamento do aleitamento materno na dimensão dos proble- mas estruturais e no âmbito do marketing social, foram identi- ficadas várias barreiras externas no conteúdo das entrevistas, que se encontram sintetizadas a seguir.

Uma delas é a falta de cumprimento e de fiscalização da legislação. Existem leis que protegem o aleitamento materno, como é o caso da Lei da Maternidade e da Lei da Amamentação, e existem leis que limitam o marketing da substituição, porém nem sempre são cumpridas, fato que se agrava sem a devida fiscalização. Foram relatadas pressões no sentido contrário ao comportamento desejado, não só por parte das empresas como também dos próprios colegas de trabalho.

A falta de prioridade nas políticas e estratégias públicas de saúde em relação ao comportamento do aleitamento mater- no dificulta a proteção do comportamento na sociedade. A vi- são do imediatismo e a falta de conscientização da importância dos benefícios agregados ao longo prazo não priorizam o com- portamento.

Da mesma forma, a falta de prioridade nas políticas e es- tratégias públicas de educação em relação ao comportamento do aleitamento materno promove a manutenção da cultura de aceitabilidade social do comportamento concorrente, a substi- tuição. As políticas e estratégias públicas de educação devem envolver a transmissão do conhecimento às crianças de que o aleitamento materno é a forma correta de alimentar os bebês, sendo esse um ato tão natural nos seres humanos quanto o é nos animais. O tema pode ser abordado com a naturalidade bio- lógica que lhe assiste nas escolas; por sua vez, as creches de- vem ter espaços para o recolhimento e armazenamento do leite materno para que, mesmo que as mães não possam amamen- tar e tenham que deixar os seus filhos aos cuidados de outros, a recolha seja viabilizada e o bebê seja alimentado com o lei- te materno.

A falta de fiscalização da publicidade dos substitutos fa- cilita a comercialização e, caso a denúncia seja feita e confirma- da, e exista a transgressão ao Código Internacional de Marke- ting dos Substitutos do Aleitamento Materno (Who, 1981), a penalização deve ser agravada e progressiva; multas com va- lores altos inibiriam mais, e as verbas arrecadadas poderiam ser revertidas para a promoção do comportamento desejado. Se houvesse algum risco de suspensão da licença de comercia- lização, de acordo com critérios devidamente justificados, a efi- cácia do Código seria maior.

O acesso à substituição deve ser dificultado; podem-se criar leis que vinculem a substituição exclusivamente à reco- mendação médica. A regulamentação da venda dos produtos substitutos do leite materno deve ser eficaz, mas precisa de fis- calização, assim como as embalagens dos produtos substitutos devem conter a informação visível de que o aleitamento mater- no é o melhor e mais completo alimento para as crianças com até dois anos ou mais de idade, e que esse fato foi ressaltado nas entrevistas como uma recomendação da OMS.

A distribuição de amostras dos produtos substitutos do leite materno deve ser inibida de modo mais eficaz. A oferta de produtos deve ser fiscalizada e a sua penalização, agravada para todos os envolvidos, porque já há estudos, como o de Ka- plan e Graff (2008), que confirmaram haver diminuição na ado- ção e na prevalência da amamentação associada à distribuição e oferta da fórmula, especialmente entre as mães de primeiro fi- lho e as mães com menor grau de instrução.

Os contratos de trabalho precários e os trabalhos por conta própria favorecem e/ou conduzem à substituição. Houve o aumento da participação da mulher no mercado de trabalho e das dificuldades financeiras das famílias, associado à precarie- dade dos contratos, que não garantem a proteção do comporta- mento do aleitamento materno. Trabalhos por conta própria, na prática, também são relativamente menos protegidos pela le- gislação, e muitas mães optam pela substituição, dificultando/ impedindo a proteção do comportamento na sociedade.

Torna-se fundamental que o marketing social ajude a conscientizar as empresas e a sociedade em geral da importân- cia dos benefícios do aleitamento materno agregados ao lon- go de toda a vida dos indivíduos (mãe e filho), assim como das vantagens como a diminuição de custos com o sistema de saú- de, quer público, quer privado, na tentativa de proteger o com- portamento do aleitamento materno na sociedade.

Para além das barreiras estruturais relacionadas com a proteção, há outras mudanças estruturais que podem favore- cer o aleitamento materno e visam à promoção e ao suporte, como a criação ou adequação dos espaços públicos destinados à amamentação para dar suporte ao comportamento, principal- mente em supermercados, centros comerciais, plataformas de transportes públicos, incluindo aeroportos, rodoviárias e esta- ções de metrô e ônibus etc., de preferência com sinalizações associadas à amamentação.

As empresas também podem ajudar a promover o com- portamento. Porter e Kramer (2006) sugeriram que as empresas podem ganhar vantagens competitivas por meio de inovações disruptivas que servissem à sociedade. Neste âmbito, a promo- ção do comportamento do aleitamento materno pode ser muito útil e, ao mesmo tempo, uma inovação administrativa simples com custos muito reduzidos, que pode diferenciar a empresa e gerar credibilidade social.

Nesse mesmo sentido, o marketing social pode auxiliar o desenvolvimento de um Programa de Certificação das Empre- sas Socialmente Responsáveis em Relação ao Comportamento do Aleitamento Materno, para incentivar as empresas a "inves- tir" na sociedade; como "recompensa", as empresas que dispu- sessem de normas e espaços favoráveis ao aleitamento mater- no poderiam utilizar essa faceta da sua responsabilidade social para agregar valor à marca.

Pode, ainda, ser desenvolvida uma plataforma única de suporte ao comportamento que integre todos os indivíduos en- volvidos: mãe, pai, família, profissionais de saúde e institui- ções associativas como as ordens profissionais, grupos civis de apoio (inclusive grupos de apoio mãe a mãe), instituições go- vernamentais e não-governamentais. Essa plataforma visaria otimizar todos os esforços, promover a troca de conhecimentos e favorecer o aparecimento e a sustentabilidade de novos gru- pos de ajuda mãe a mãe. A comercialização de espaços publici- tários, tendo em mente que os produtos não podem favorecer a substituição, pode ajudar a viabilizar a manutenção dessa pla- taforma. Parcerias com universidades podem prover a sua cria- ção e manutenção a um custo mais reduzido.

Outra mudança estrutural que foi relatada como funda- mental para a promoção e para o suporte é a necessidade de formação dos profissionais de saúde; segundo as entrevistas, os cursos deveriam alertar para a importância do aleitamento materno (benefícios) e consequências da substituição (riscos); principalmente nos cursos de medicina e enfermagem, a car- ga horária dispensada para o aleitamento materno deveria ser igual ou superior à dispensada para a formação específica dos profissionais que orientam o processo da substituição.

Define-se, assim, que o público-alvo de interesse para a resolução dos problemas estruturais abordados é formado pe- las pessoas envolvidas nas decisões relacionadas com a pro- teção, a promoção e o suporte ao comportamento; em geral, os indivíduos envolvidos com a proteção são os responsáveis pelas instituições encarregadas de definir as leis e executar a priorização das políticas e estratégias públicas nacionais e in- ternacionais, assim como os indivíduos encarregados da sua fiscalização. Por sua vez, os indivíduos envolvidos com a pro- moção e o suporte também são públicos-alvo do marketing so- cial na solução de problemas estruturais, o que envolve toda a sociedade civil e suas instituições, quer individuais, quer cole- tivas, desde que, de alguma forma, respondam pela promoção e pelo suporte do comportamento.

A implementação de possíveis mudanças estruturais é uma tarefa muito difícil e complexa, mas um plano de marketing social bem-articulado pode fornecer inúmeras e criativas formas de viabilização ao longo do tempo, e envolver diversos públicos interessados. Distinguir quais os problemas cujas soluções se- jam mais facilmente atendidas com os recursos disponíveis pode ser um dos critérios escolhidos para a priorização e hierarquiza- ção da implementação do plano de marketing social.

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NOTA DE AGRADECIMENTO

Os autores agradecem ao Núcleo de Estudos em Ciências Empresariais da Universidade da Beira Interior (NECE) - R&D Centre, Project PEst-OE/EGE/UI4056/2011 - project funded by Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT), pelos recursos disponibilizados para a elaboração desta pesquisa.

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