A Rare Complication of Cardiopulmonary Resuscitation: Liver Injury/Kardiyopulmoner Resüsitasyonun Nadir Bir Komplikasyonu: Karaciger Yaralanmasi

Headnote

ABSTRACT

Introduction: Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a medical process that could be life-saving, but it may also bring about lots of medical complications with regard to CPR. In this case study, we report a legal case with a ruptured liver found at the autopsy.

Case Report: A 37-year-old woman, who had angina on her chest formerly, was taken to the hospital in the emergency medicine room as a death. As soon as she arrived there, CPR was applied. Unfortunately, there was no response. After performing the autopsy of her corpse, sternum bone fracture, excessive accumulation of hemorrhage into the abdomen, and liver rupture were discovered.

Conclusion: Inappropriate chest compression may cause liver injury during mechanical CPR processes.

Keywords: CPR, liver injury, emergency, autopsy

Received: 18.05.2013 Accepted: 26.08.2013

ÖZET

Giris: Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) hayat kurtarabilen ancak sonrasinda pek çok komplikasyon gelisebilen bir uygulamadir. Bu olgu çalismasinda, otopside KPR'ye bagli karaciger yaralanmasi tanisi konulan bir adli olgu sunulmustur.

Olgu Sunumu: Daha önce gögüs agrisi olan 37 yasinda bayan hastane acil servisine arrest olarak getirilmis ve uygulanan KPR islemine yanit alinamamistir. Yapilan otopsisinde sternumda fraktür, abdomende asiri kan birikimi ve karaciger yaralanmasi saptanmistir.

Sonuç: Uygun yapilmayan gögüs kompresyonlari karaciger yaralanmasi yapabilir.

Anahtar Kelimeler: KPR, karaciger yaralanmasi, acil, otopsi

Gelis Tarihi: 18.05.2013 Kabul Tarihi: 26.08.2013

Giris

Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) kardiyak arrest sonrasinda sag kalimi arttiran bir takim hayat kurtarici girisimlerden olusur. Hava yolu açikligi, solunum desteginin saglanmasi ve gögüs kompresyonu KPR' nin temel yapi taslarini olusturur. Artik günümüzde gögüs kompresyonun etkinliginin daha fazla oldugu görülmüs olup, KPR uygulamalarinda hava yolu açikligi ve solunum desteginin saglanmasindan önce yer aldigi görülmektedir (1). Ancak gögüs kompresyonuna bagli pek çok komplikasyon gelisebilmektedir (2).

Bu çalismada acil servise arrest olarak getirilen, KPR sonrasi eksitus olan ve yapilan adli otopside batin içerisinde kan koleksiyonu ile karaciger yaralanmasi saptanan bir olgu sunulmustur.

Olgu Sunumu

Özgeçmisinde bilinen bir hastaligi ve ilaç kullanim öyküsü olmayan otuz yedi yasinda bayan hasta, gögüs agrisi basladiktan 6 saat sonra suuru kapali olarak evde bulunmus. Ailesi tarafindan özel araçlari ile acil servise getirilmis. Hastanin acil servisteki muayenesinde suuru kapali ve kalp atimi yokmus. Kan basinci alinamamis. Pupul isik refleksi bilateral yokmus. Hastaya 70 dakika yapilan KPR'de gögüs kompresyonu manuel olarak yapilmis ve yanit alinamayinca eksitus olarak kabul edilmis.

Yapilan otopside dis muayene bulgularinda; gögüs ön yüzde defibrilatör cihazina bagli izler mevcuttu. Iç muayenede; sternum kemiginde 4. interkostal seviyede ekimozlu kirik tespit edildi. Her iki ana brons ve özefagus lümenlerinde koyu kahverengi muhteva ve mayi varligi gözlemlendi. Sol koroner arter inen ve dönen dalda lümeni orta derecede daraltici vasifta aterom plaklari ile sol inen dalin birinci santimetresindeki kesitlerde intralüminal trombüs parçaciklari oldugu ve daha sonra devam eden lümen kesitlerinin ise kismen açik oldugu izlendi. Batindan 1600 ml serbest kan bosaltildi(Resim 1a). Karaciger ön yüz sag lobda diafragmanin 1,5 cm altindan baslayan ve alt keskin kenara dek inen 6x2,5x2 cm ebadinda parankimal yirtik tespit edildi (Resim 1b). Ligamentum teres hepatis boylu boyunca derinligi 1 cm' ye varan hematom varligi görüldü (Resim 1c). Midede 200 ml koyu kahverengi gida içerigi disinda otopsisinde baska anlamli bulgu izlenmedi. Kan, idrar, mide içerigi alinarak sistematik toksikolojik analiz ve alkol taramasi yapildi; sonuçlari ise negatif çikti.

Adli Tip Kurulu uzmanlari bu denli yüksek miktardaki batin kanamasina KPR islemi sirasinda karacigerde olusmus laserasyonun neden olabilecegini ve olgunun ani kalp krizi nedeniyle ölmüs oldugu yönünde ortak karara varmislardir.

Tartisma

KPR hayat kurtarici olmakla beraber bir dizi invaziv uygulamalari nedeniyle pek çok komplikasyona neden olmakta ve bu komplikasyonlarin önemli bir kismi gögüs kompresyonuna sekonder gelismektedir (2).

Yüzde hemorajiler, retinal hemorajiler, subaraknoid hemorajiler, sternum ve kot fraktürleri, yag embolisi, kardiyak rüptür, epikardiyal petesi, myokardiyal hemoraji, mide, karaciger, dalak, pankreas, bagirsak yaralanmalari gögüs kompresyonu ile iliskili KPR komlikasyonlaridir (2). Olgumuzda gögüs kompresyonu ile iliskili olarak sternum fraktürü ve karaciger yaralanmasi olmustur.

Meron ve arkadaslari kardiyak arrest geçiren travmaya bagli olmayan 2258 olgudan 15'inde majör karaciger yaralanmasi oldugunu; 9' una yasarken, 6' sina otopsi sirasinda tani kondugunu, sadece 2 hastanin yasadigini belirtir (3). Olgumuzda KPR' ye yanit alinamamis ve tani otopside konulmustur.

Sadece KPR'ye bagli yaralanmalarin oldugu bir çalismada, 175 olgunun otopsi sonuçlari retrospektif olarak incelenir. Manüel KPR sonucu bir olguda ligamentum falsiparuma yakin karaciger orta hatta laserasyon saptanir. Mekanik KPR sonucu ise 3 olguda abdominal organ yaralanmasi görülür. Bu yaralanan organlardaki patolojiler; karaciger sag lob posterolateralde laserasyon, mezenterik laserasyon, splenik laserasyon ve hemoperitoneumdur (4). Baska bir çalismada 47'si manüel, 38'i mekanik KPR' nin yapildigi travmaya bagli olmayan 85 olgunun otopsi sonuçlari prospektif incelenir. Manüel KPR yapilanlarda karaciger yaralanmasi saptanmazken, mekanik KPR yapilanlarda bir olguda karaciger yaralanmasi saptanir (5). Bizim olgumuzda karaciger yaralanmasi manüel KPR sonrasi olmustu. Karacigerdeki yaralanma bulgulari ise literatürle uyumlu bir sekilde karaciger orta hatta lokalize idi.

Lau ve arkadaslari gebe bir bayanda KPR sonrasi iatrojenik olarak abdominal kavitede 2000 ml kan ve karaciger sag lobda multipl laserasyonlar oldugunu belirtir (6). Bizim olgumuz gebe degildi ve KPR sonrasi batin yaralanmasi literatürle benzerlik göstermekteydi.

KPR esnasinda uygunsuz gögüs kompresyonu teknikleri nedeniyle karaciger rüptürü olabilir. Gögüs kompresyonu sirasinda ellerin gögüs üzerine yanlis yerlestirilmesi ile gögüs kompresyonu yapilmasi anatomik komsuluk nedeniyle karacigerde ve diger organlarda yaralanmalarin meydana gelmesinde önemli bir neden olarak görülür (7). Uygun bir gögüs kompresyonunda kurtarici el ayasini kazazedenin gögsünün ortasina yerlestirmeli(sternumun alt yarisi), diger elini birinci elin üstüne getirmeli, eller birbiri üstüne geçmeli ve paralel hale gelmelidir (1). Olgumuzda KPR sonrasi karaciger yaralanmasinin olmasi uygun bir gögüs kompresyonu yapilmadigini düsündürmektedir.

Süresi uzayan KPR, komplikasyon olusumunu etkiler. KPR süresi uzadikça gögüs kompresyon kalitesi kötülesir ve buna bagli komplikasyon olasiligi artar (8, 9). Süresi uzayan KPR' ye bagli intra abdominal komplikasyonlar meydana gelebilir (10). Olgumuzda karaciger yaralanmasina etki eden bir faktörde uzamis KPR olabilir.

Sonuç

KPR girisimleri hastalara uygulanan invaziv uygulamalar olup, beraberinde pek çok istenmeyen iatrojenik komplikasyonlar olusturur. Uygun bir teknikle yapilmayan gögüs kompresyonlari gögse anatomik komsulugu nedeniyle karaciger yaralanmasina neden olabilir. Bu nedenle uygulayicilarin KPR tekniklerini dogru bilmesi ve uygulamasinin komplikasyonlari azaltacagini düsünmekteyiz.

Hasta Onami: Cumhuriyet savcisinin emri ile adli otopsi yapildigi için hasta onami yoktur.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir - E.Y., M.I.; Tasarim - M.Ö.; Denetleme - E.Ö.; Malzemeler - N.A.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi - E.Y., H.S.; Analiz ve/veya yorum - M.I., E.Y.; Literatür taramasi - E.Y., M.I.; Yaziyi yazan - M.I.; Elestirel Inceleme - M.I.

Çikar Çatismasi: Yazarlar arasinda herhangi bir çikar çatismasi yoktur.

Finansal Destek: Herhangi bir finansal destek alinmadi.

Informed Consent: There was not patient consent because forensic autopsy was applied by order of the prosecutor.

Peer review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - E.Y., M.I.; Design - M.Ö.; Supervision - E.Ö.; Materials - N.A.; Data Collection and/or Processing - E.Y., H.S.; Analysis and/or Interpretation - M.I., E.Y.; Literature Review - E.Y., M.I.; Writer - M.I.; Critical Review - M.I.

Conflict of Interest: The authors declared no conflict of interest.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

References

Kaynaklar

1. Cander B, Yildirir A, Önalan O. Kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyak bakim bilimi için 2010 Amerikan Kalp Dernegi(AHA) Kilavuzu- Ilk yardim için 2010 Amerikan Kalp Dernegi(AHA) ve Amerikan Kizil Haç Kilavuzu. In: Duran A, Kaya H, Akdur O. Eriskin temel yasam destegi. 1. baski. Istanbul: Logos Yayincilik 2012; 81-121.

2. Hashimoto Y, Moriya F, Furumiya J. Forensic aspects of complications resulting from cardiopulmonary resuscitation. Legal Medicine 2007; 9: 94- 99 [CrossRef ]

3. Meron G, Kurkciyan I, Sterz F, Susani M,Domanovits H, Tobler K, Bohdjalian A, Laggner AN. Cardiopulmonary resuscitation-associated major liver injury. Resuscitation 2007; 75: 445-53. [CrossRef ]

4. Pinto DC, Pinneri KH, Love JC, Manual and Automated Cardiopulmonary Resuscitation (CPR): A Comparison of Associated Injury Patterns. J Forensic Sci 2013; 58: 94-9. [CrossRef ]

5. Smekal D, Johansson J, Huzevkaa T, Rubertssona S. No difference in autopsy detected injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions compared with mechanical compressions with the LUCASTM device-A pilot study. Resuscitation 2009; 80: 1104-7 [CrossRef]

6. Lau G. A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury. Forensic Sci Int 1994; 67: 127-32. [CrossRef ]

7. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, Nagel EL. Complications of Cardiac Resuscitation. Chest 1987; 92: 287-91. [CrossRef ]

8. Dean JM, Koehler RC, Schleien CL, Berkowitz I, Michael JR, Atchison D, et al. Age-related effects of compression rate and duration in cardiopulmonary resuscitation. J Appl Physiol 1990; 68: 554-60.

9. -Hightower D, Thomas SH, Stone CK, Dunn K, March JA. Decay in quality of closed-chest compressions over time. Ann Emerg Med 1995; 26: 300-3. [CrossRef]

10. Bernard SA, Jones BM, Scott WJ. Intra-Abdominal Complications Following Prolonged Cardiopulmonary Resuscitation. Australian and New Zealand Journal of Surgery 1993; 63: 312-14. [CrossRef ]