Antisosyal Kisilik Bozuklugunda Nörogörüntüleme/Neuroimaging in Antisocial Personality Disorder

Headnote

Özet

Antisosyal kisilik bozukluklugu olan olgularda nörogörüntüleme, bilgisayarli tomografinin uygulamaya girmesinden bu yana gündemde olan bir konudur. Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte daha yeni görüntüleme modaliteleri kullanima sunulmus olup magnetik rezonans görüntüleme, magnetik rezonans spektroskopi, difüzyon tensör görüntüleme, fonksiyonel magnetic rezonans görüntüleme ve radyonüklid görüntüleme konunun arastirilmasinda kullanim alani bulmustur. Psikiyatrik arastirmalarda nörogörüntüleme essiz bir araç olmakla birlikte, yeni modaliteler daha kolay ulasilabilir ve elde edilen veriler daha kolay yorumlanabilir ve tedaviyi yönlendirebilecek nitelikte olana dek klinik pratikte kullanim alani bulma ihtimali azdir. Bu yazinin amaci klinisyene antisosyal kisilik bozuklugunda kullanilan görüntüleme yöntemlerinin temel fizik prensipleri, bu olgulardaki patofizyolojinin anlasilmasina mevcut katkilari ve gelecekte olasi kullanim alanlarindan olusan nörogörüntülemeye giris seviyesinde bilgiler sunmaktir.

Anahtar sözcükler:Antisosyal kisilik bozuklugu, nörogörüntüleme, bilgisayarli tomografi, magnetik rezonans görüntüleme.

Abstract

Neuroimaging has been used in antisocial personality disorder since the invention of computed tomography and new modalities are introduced as technology advances. Magnetic resonance imaging, diffusion tensor imaging, functional magnetic resonance imaging and radionuclide imaging are such techniques that are currently used in neuroimaging. Although neuroimaging is an indispensible tool for psychiatric reseach, its clinical utility is questionable until new modalities become more accessible and regularly used in clinical practice. The aim of this paper is to provide clinicians with an introductory knowledge on neuroimaging in antisocial personality disorder including basic physics principles, current contributions to general understanding of pathophysiology in antisocial personality disorder and possible future applications of neuroimaging.

Key words:Antisocial personality disorder, neuroimaging, computed tomography, magnetic resonance imaging.

ANTISOSYAL KISILIK BOZUKLUGU empati yoklugu ve bununla iliskili olarak baskalarinin haklarina tecavüz, tekrarlayan suçlar, pismanlik duymama ve suçun sonuçlarindan ders çikarmama, yüzeyel ve gerçeklikten uzak her türlü manipülatif davranislar, dürtüselligin eslik ettigi iritabilite ve dikkat çekici düzeyde sorumsuz yasam tarzi ile karakterize kisilik örüntüsünün klinik olarak anlam kazandigi bir patolojidir. Amerikan Psikiyatri Birliginin yeni siniflandirma sistemi olan DSM-5'e göre antisosyal kisilik bozukluklugunun tanisi 18 yasindan sonra konabilmekte ve bu olgularda 15 yasindan önce davranim bozukluklugunun oldugunun kanitlanmasi gerekmektedir (APA 2013).

Birçok kisilik bozuklugunun klinikte ayrimini yapmak çogu kez bir takim güçlükler barindirir. Diger psikiyatrik bozukluklarda oldugu gibi tani koymak için her zaman tam islevsellik kaybinin olmasi gerekmemektedir. Öte yandan islevsellik düsmesi ile süregiden kisilik bozuklugu olgulari da mevcuttur. Bunun yaninda her kisilik bozuklugu paranoid kisilik bozuklugunda oldugu gibi basindan beri renkli ve karakteristik klinik belirteçler tasimayabilir. Bu açidan kisilik bozukluklarinin ayrimi ve kolay tanisinda elimizi güçlendirecek radyolojik görüntüleme yöntemleri ile elde edilecek bilgiler daha da ilgi çekici hale gelmistir. Antisosyal kisilik bozuklugu tanisi alan bireylerin diger kisilik bozuklugu olan bireylerden çok daha fazla suç isledikleri ve toplum açisindan çok daha belirgin bir sekilde süregen bir tehlikelilik olusturduklari bilinmektedir (Gelder ve ark. 2006, Taymur ve Türkçapar 2012).

Diger kisilik bozukluklarindan farkli olarak literatürde antisosyal kisilik bozukluguna yönelik görüntüleme çalismalarinin sayica fazlaligi dikkati çekmektedir. Bu yazinin amaci klinisyene antisosyal kisilik bozuklugunda kullanilan görüntüleme yöntemlerinin temel fizik prensipleri, bu olgulardaki patofizyolojinin anlasilmasina mevcut katkilari ve gelecekte olasi kullanim alanlarindan olusan nörogörüntülemeye giris seviyesinde bilgiler sunmaktir. Kriminalite, psikopati, sosyopati, davranim bozuklugu, cinsel suçlar, agresyon ve siddete egilim ile ilgili nörogörüntüleme literatür bulgulari antisosyal kisilik bozuklugu çatisi altinda tartisilacaktir.

Bilgisayarli Tomografi

Bilgisayarli tomografide (BT) yüksek derecede inceltilmis x isini demetleri kullanilir. X isini fotonlari hastanin bedeninden geçtikleri sirada dokularin dansitelerine bagli olarak degisik derecelerde absorbe edilirler. Bu isinlar disarida detektörler tarafindan toplanarak enerjileri ve yogunluklari ile orantili sekilde elektrik sinyallerine dönüstürülür. X isini demeti pekçok degisik açi ile hastanin etrafinda çevirilir ve tek bir vücut kesitine ait diferansiyel absorbsiyon paternleri elde edilir. BT kesitindeki her bir nokta, diger adiyla piksel, için gerekli x isini emilim degerleri projeksiyon rekonstrüksiyonu adi verilen matematiksel analiz sonucu elde edilir ve her bir pikselin degeri gri spektrumunda ayri bir renk olarak gösterilir (Grossman ve Yousem 2009).

Nöroradyolojide BT'nin en etkili kullanim alanlari hematom ve kanamanin dislanmasi, lezyonlarda kalsifikasyonlarin belirlenmesi, akut kafa travmasi ve kemik yapilarin degerlendirmesidir. Temel dezavantaji iyonizan radyasyon nedeniyle olgu takibinde kullaniminin sinirli olmasidir (Grossman ve Yousem 2009).

Eriskin tecavüz suçlulari ile kontrol gruplari arasindaki farki arastiran birkaç erken dönem BT çalismasindan farkli sonuçlar bildirilmistir. Çalismalarin yaklasik yarisinda iki grup arasinda anlamli farklilik saptanmamistir. Fark bulunan çalismalarda ise temporal lob anomalileri vurgulanmaktadir (Hucker ve ark. 1986, Hucker ve ark. 1988, Langevin ve ark. 1987, Langevin ve ark. 1989a, Langevin ve ark. 1989b, Wright ve ark. 1990). Organik ruhsal bozukluk tanisi almis ve siddet suçu islemis 14 hastada yapilan BT çalismasinda 5 olguda anteroinferior temporal lobda lokal beyin hasari tespit edilmis, ancak diger 9 hastada BT ile anomali saptanmamistir. Bu çalismada amigdaloid nukleuslarin ve komsu limbik yapilardaki hasarin islenen siddet suçlari ile iliskili olabilecegi iddia edilmistir (Tonkonogy 1991). Ensest suçlularinda kontrol grubu kullanilmadan yapilan bir baska çalismada ise siddete basvuran olgularin %35'inde, siddetin ön planda olmadigi olgularin ise %13'ünde temporal lobda BT ile yapisal anomaliler saptanmistir (Langevin 1988).

Bilgisayarli tomografi ile gerçeklestirilen bu çalismalarin temel limitasyonlari arasinda olgu sayisinin azligi, çalisilan populasyonun siklikla mahkumlardan olusmus olmasi, nöropsikolojik testler ile korelasyon arastirilmamis veya arastirilmis olsa bile korelasyon bulunmamis olmasidir. Bu sebeple yayinlanan bulgularin genel geçerligi süphelidir (Bassarath 2001).

Magnetik Rezonans Görüntüleme

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) BT'ye göre dört kat daha fazla kontrast rezolüsyonu saglar (Bushong 2003). BT'de kontrast x isininin farkli dokular tarafindan farkli oranlarda emilimine baglidir; ancak MRG'de dokularin uygulanan magnetik alanlara verdigi kompleks yanitlarin etkilesimi sonucu kontrast elde edilir (Grossman ve Yousem 2009).

Dokular içindeki hidrojen atomlarinin herbirinin çekirdeklerinin kendi eksenlerinde dönme hareketi sonucu ortaya çikan birer magnetik vektörleri vardir. Bu nedenle bir magnetik alan içinde kaldiklarinda her biri küçük bir elektromagnetik kuvvete maruz kalarak dönüs akslari magnetik alanin yönü ile paralel hale gelir. Bu sirada ayrica hidrojen atomlari özgül bir frekansta salinim hareketi göstermeye baslarlar. Bu özgül salinim frekansi ile tamamen ayni frekansta bir enerji radyofrekans formunda dokuya gönderilirse hidrojen atomlari ile etkilesime girer. Bu dis uyaran sonucu hidrojen atomu denge halinden uyarilmis duruma geçis yapar. Dis uyaran, yani radyofrekans, sonlandirildiginda ise kisa sürede bu uyarilmis halden denge haline spontan bir bozunum gerçeklesir ve bu esnada nükleustan bir enerji dalgasi yayilir. Bu enerji MRG ünitesinin alici sargilari tarafindan tespit edilir ve kompleks matematiksel dönüsümlerden geçirilerek gri skala pikselli görüntüler haline getirilir (Texada ve Singh 2010).

Antisosyal süreç tarama araci (APSD, antisocial process screening device) ile antisosyal özellikleri oldugu tespit edilmis 7 ila 23 yas arasi 298 çocuk ve ergen üzerinde gerçeklestirilen çalismada olgulara farkli yas dönemlerinde 1 ile 6 defa MRG incelemesi yapilmistir. Kontrol grubuna göre bu olgularda bilateral anterior orta frontal giruslarda daha belirgin olmak üzere, bilateral presantral girus medial kesimleri, bilateral postsantral girus ve superior parietal kortekste istatistiksel olarak anlamli ölçüde kortikal incelme saptanmistir. Olgu yasi ve gelisim süreci ile kortikal incelme arasinda anlamli iliski gözlenmemistir.(Wallace ve ark. 2012)

Davranis bozuklugu olan 22 ergen kiz olgunun yas eslestirilmis kontrol gruba göre bilateral anterior insula ve sag striatal gri cevher hacminde istatistiksel olarak anlamli azalma tespit edilmistir (Fairchild ve ark. 2013). Saglikli populasyon içinden rastgele seçilen 7 ila 17 yas arasinda, 61'i erkek ve 56'si kiz, 117 gönüllü olguya MRG incelemesi yapilmistir. Pediyatrik Davranis Ölçegi (Pediatric Behavior Scale) uygulanarak agresyon ve karsi koyma örüntüsü saptanan erkek çocuk ve ergenlerde sag anterior singulat korteks hacmi normal kontrollere göre anlamli olarak azalmis bulunmus; ayni özelliklere sahip kizlarda ise sol anterior singulat girus hacminde normal kontrollere göre istatistiksel olarak önemsiz olsa da azalma tespit edilmistir (Boes ve ark. 2008). Davranis bozukluklu erkek çocuklarinda kontrol gruba göre medial orbitofrontal korteks ve anterior singulat kortekste artmis gri cevher konsantrasyonu ve bilateral temporal loblarda artmis gri cevher hacmi ve konsantrasyonu gösterilmistir (De Brito ve ark. 2009). Otuz yedi erkek ergen olgu ile yapilan bir çalismada ise televizyon ve görsel medyada daha sik vahset görüntülerine maruz kalmis çocuklarda maruziyet süre ve yogunlugu ile orantili olarak inferolateral orbitofrontal korteks gri cevher dansitesinde azalma tespit edilmistir. Bu süreç sonucunda ergenlikte sosyoemosyonel islevsellik kaybi gelisebilecegi iddia edilmektedir (Strenziok ve ark. 2010).

DSM-5'e göre antisosyal kisilik bozuklugu ile psikopati, sosyopati ve disosyal kisilik bozuklugu esanlamli olarak degerlendirilmektedir (APA 2013). Öte yandan Hare tarafindan gelistirilen Revize Edilmis Psikopati Envanterine (Psychopathy Checklist Revised PCL-R) göre psikopati eslikli (ASKB P+) ve psikopati esliksiz (ASKB P-) olarak iki altgrupta degerlendirilebilir. Yirmi iki saglikli birey ile 17 psikopati eslikli ve 27 psikopati esliksiz antisosyal kisilik bozukluklu siddet suçlusu mahkumun MRG incelemesinde, psikopati eslikli olgularin bilateral anterior rostral prefrontal korteks (Brodmann 10) ve bilateral temporal kutuplarinda (Brodmann 20 ve 38) gri cevher hacmi saglikli bireyler ve psikopati esliksiz antisosyal kisilik bozukluklu olgulara göre belirgin olarak azalmis olarak bulunmustur. ASKB P- grup ile saglikli kontrol grubu arasinda fark bulunmamis ve madde kullanimina baglanabilecek degisiklik saptanmamis olmasi ilgi çekicidir (Gregory ve ark. 2012). Yirmiyedi ASKB P+ olgu ile gerçeklestirilmis baska bir çalismada da benzer sonuçlar elde edilmistir (Yang ve ark. 2011).

PCL-R'ye göre psikopatik özelliklere sahip 24 antisosyal kisilik bozukluklu olgu ile 24 saglikli kontrol MRG ile karsilastirildiginda iki grup arasinda anterior singulat girus hacminde anlamli fark saptanmamistir (Gleen ve ark. 2010). Yirmiyedi ASKB P+ olgu ile 32 saglikli kontrolün karsilastirmasinda hasta grubunda amigdala hacminde sagda %19 ve solda %17 azalma tespit edilmistir (Yang ve ark. 2009). PCL-R ile psikopatik özelliklere sahip oldugu tanimlanmis 22 birey ile 22 saglikli kontrolün MRG ile karsilastirilmasinda psikopatik olgularda toplam striatum hacminde %9.6 artis gözlenmistir. Kaudat cisim hacmi ile psikopatinin bireyler arasi ve afektif özellikleri arasinda korelasyon saptanirken, kaudat cisim kaput kesimi hacmi ile psikopatinin dürtüsellik özellikleri arasinda korelasyon tespit edilmistir (Gleen ve ark. 2010).

Fonksiyonel Magnetik Rezonans Görüntüleme

Fonksiyonel magnetik rezonans görüntüleme (fMRG), verilen bir görev sirasinda beynin aktif olan bölgelerinde serebral kan akiminin lokal olarak artmasi prensibine dayanir. Bu artmis kan akimi, paramagnetik, yani magnetik alandan etkilenen bir molekül olan ve gadolinum benzeri egzojen kontrast ajanlari gibi davranan deoksihemoglobini göstermek üzere gelistirilmis hizli puls sekanslari ile görüntülenir. Bu teknige kan oksijen düzeyi bagimli ("blood oxygen level dependent" BOLD) görüntüleme adi verilmistir. Normal bazal beyin aktivitesi sirasinda beynin arastirilmak istenen bölgesinde oksihemoglobin (diamagnetik, yani magnetik alandan etkilenmeyen) ile deoksihemoglobinin bir karisimi bulunur. Beyin aktivitesi ile birlikte dokunun artmis hemodinamik ihtiyaci sonucu önce dokudaki deoksihemoglobin miktari artar ve böylece bu bölgeden alinan sinyal azalir. Daha sonra ise oksijenize kan deoksihemoglobini bölgeden uzaklastirir ve sinyal intansitesi artar. Bazal ve uyarilmis durumlarda alinan görüntüler birbirin- den çikarilarak serebral aktivasyonu gösteren renklendirilmis beyin haritalari elde edilir (Bushong 2003).

Davranis bozuklugu tanili 14, dikkat eksikligi hiperaktivitesi olan 18 ve 16 kontrol erkek çocukta yapilan fMRG çalismasi sonucu davranis bozukluklu olgularda diger iki gruba göre insula, hipokampus ve serebellumda azalmis aktivasyon ve orbitofrontal kortekste disfonksiyon saptanmistir (Rubia ve ark. 2009).

Antisosyal kisilik bozuklugu olup madde bagimliliginin eslik ettigi erkek ergenlerde yapilan fMRG çalismasinda, karar verme islevleri sirasinda orbitofrontal ve dorsolateral prefrontal kortekste, anterior singulat, bazal ganglia, insula, amigdala, hipokampus ve serebellum aktivasyonunda normal kontrol gruba göre istatistiksel olarak anlamli azalma saptanmistir. Bu olgularda kazanç-kayip risk degerlendirmesi mekanizmalarinda anomaliler tespit edilmistir; kazanma sirasinda anterior singulat ile temporal bölgeler ve serebellumda belirgin olarak kontrollere göre daha az aktivasyon ve kaybetme sirasinda orbitofrontal korteks, dorsolateral prefrontal korteks, beyin saki ve serebellumda kontrollere göre anlamli derecede artmis aktivasyon gözlenmistir. Bu nedenle antisosyal olgularin tehlikeli, asiri ve sürekli yüksek riskli aktivitelerde bulunabilecekleri öne sürülmüstür. Ayrica bu bulgularin madde bagimlisi eriskin olgularda gözlenen disfori, ödüle duyarsizlik ve baskilanmis nöral aktiviteyi açiklayabilecegi iddia edilmistir (Crowley ve ark. 2010).

Psikopatik özelliklere sahip 15 davranis bozuklugu ya da karsit olma karsi gelme bozuklugu olgusu ile 15 saglik ergen kontrol olgunun karsilastirildigi fMRG çalismasinda deney grubunda sol kaudat ve sag orbitofrontal kortekste ögrenme fazinda azalmis aktivasyon gösterilmistir. Amigdalanin uyari - pekistirme iliskilendirmesinin olusmasinda, yani bir uyaranin "iyi" veya "kötü" olarak degerlendirilmesinde, görev aldigi ve bu bilgiyi orbitofrontal kortekse stimulusla ilgili ögrenme süreci sirasinda transfer ettigi düsünülmektedir. Orbitofrontal korteks ve kaudat ayni zamanda hata tahmini için kritik yapilar olup bir uyaran sonucu ödül ya da ceza ihtimallerinin ögrenilmesi sürecine yardimci olur. Bu olgularda amigdala, kaudat ve orbitofrontal korteksin bütünlestirme çalismasinda bozukluk oldugu iddia edilmistir (Finger ve ark 2011).

Ondört psikopatik özelliklere sahip ergen ve 14 saglikli kontrol arasinda gerçeklestirilen fMRG çalismasinda deney grubunda uyaranlarin yasal - yasadisi ayrimi sirasinda amigdala aktivitesinde azalma ve amigdala ile orbitofrontal korteks arasinda azalmis fonksiyonel baglantilar saptanmistir. Bu ergenlerin etik ve ahlaki degerlendirmede basarisiz olmalarinin buna bagli olabilecegi öne sürülmüstür (Marsh ve ark 2011).

Reaktif agresyonun olusumunda amigdala-hipotalamus-periakuaduktal gri cevherden olusan ve tehdit sistemi ("threat system") adi verilen nöral agin etkili oldugu ve bunun karsiti olarak medial orbitofrontal kortikal aktivite ile agresyonun baskilandigi iddia edilegelmistir. Yapilan çalismalar dogrultusunda baskin olarak reaktif agresif özellikler gösteren olgularda, en azindan esine siddet uygulayanlar ve aralikli patlayici tarzda siddete basvuran olgularda, fMRG çalismalarinda emosyonel stimulusa karsi atipik olarak artmis amigdala yanitlari gösterilmistir. Bu olgularda uyaran karsisinda agresif yanit verme olasiligi artmis ve kaçma - donakalma yaniti ihtimali azalmistir. Öte yandan frontal regulatuar aktivitede azalma ile ilgili destekleyici veri elde edilmemistir. Saptanan fMRG bulgularinin psikopatik örüntülü bireylere özgü oldugu belirtilmis ve diger psikiyatrik hasta gruplarinda izlenmedigi iddia edilmistir. Bu bulgularin olgunun simulatif özellikleri ya da klinisyenin becerisinden bagimsiz olarak olgunun tani ve tedavisinin degerlendirilmesinde belirteç olarak kullanilabilecegi öne sürülmüstür (Blair 2007, Lee ve ark 2008, Blair 2010,).

Amigdala, uyaran-ceza/ödül iliskilendirmesinde kritik öneme sahip bir yapi olup disfonksiyonunda uyaran-ceza/ödül iliskilendirmesi yoluyla ögrenme azalir; bu nedenle bireyin normal sosyallesme teknikleri ile toplumun uyumlu bir parçasi olma süreci aksar. Amigdala, ayrica, emosyonel ifadelere karsi yaniti da düzenler ve disfonksiyonu halinde bireylerde empatiye dayali ögrenme süreçleri de bozulur. Bu bireyler amaçlarina ulasmak için zamanla antisosyal stratejileri kullanmayi ögrenirler. Ventromedial prefrontal korteks karar verme sürecinde önemli bir yapidir; psikopatik bireylerde gözlendigi gibi disfonksiyonunu halinde bireyin saglikli karar verme mekanizmalari etkilenerek hayat tarzinda bozulma ve madde kullanimi riski artar. Ayrica bireyin amaçlarina ulasmak için uygunsuz kararlar almasi sonucu kendini istemedigi durumlarda bulmasi ve buna karsilik reaktif agresyon gösterme riski artmistir. Ne var ki, amigdala ve ventromedial rontal ile iliskili mekanizmalar psikopatinin grandiozite ve yüzeyel çekicilik gibi özelliklerini açiklayamamaktadir (Blair 2008).

Dürtüsel kisilerin ödüllendirme karsisinda daha fazla beyin aktivasyonu gösterdikleri bilinmektedir. Otuzsekiz gönüllü ile gerçeklestirilen bir fMRG çalismasinda ise psikopatik egilimin ödül-beyin aktivasyonu iliskisi arastirilmistir. Olgularin psikopatik egilimleri Psikopatik Kisilik Envanteri ("Psychopathic Personality Inventory" PPI) ile skorlanmistir. PPI skoru ile ödül kazanimi için mezolimbik aktivasyon derecesi arasinda pozitif ve ödül ile sonuçlanan hedeflere karsi reaksiyon zamani arasinda negatif korelasyon tespit edilmistir. Bir baska deyisle, psikopatik egilimli bireylerde ödüle verilen degerin normal kontrollere göre daha fazla oldugu görüntülenmistir (Bjork ve ark. 2012).

Yüz ifadelerinin degerlendirilmesinde fusiform girus ve ekstrastriat korteks görev almaktadir. Psikopatik bireylerin korkulu ve sikintili yüz ifadelerini algilayamadiklari ve bu nedenle empati gösteremedikleri iddiasini degerlendirmek için PCL-R ile psikopatik özelliklere sahip oldugu gösterilmis 6 olgu ile 9 saglikli kontrol fonksiyonel MRG ile karsilastirilmistir. Her iki grupta da nötral yüz ifadesine göre mutlu yüze karsi artmis aktivite gözlenmistir. Ne var ki, psikopatik bireylerde kontrol gruba göre bu aktivasyon artisi istatistiksel olarak belirgin olarak daha az bulunmustur. Korkulu yüz ifadesine karsi ise kontrol grupta artmis aktivasyon gözlenirken psikopatik bireylerde aktivite azalmasi saptanmistir (Deeley ve ark. 2006).

Bireylerde yalan söylemenin nöral komponentlerini degerlendirmek için gerçeklestirilen bir fMRI çalismasinda yalan söyleme sirasinda sol tarafta daha belirgin olmak üzere bilateral ventrolateral prefrontal kortekste (Brodmann 47) artmis aktivasyon, dogruyu söyleme sirasinda ise bilateral prefontal korteksin frontopolar alaninda (Brodmann 10) artmis aktivasyon gösterilmistir. Psikopatik özelliklere sahip bireylerde PPI skoru ile yalan söylerken sag orbitofrontal korteks aktivasyonu arasinda negatif korelasyon saptanmistir. Benzer sekilde duygusuzluk ve egosentrisite skorlari ile bilateral kaudat aktivasyonu arasinda negatif korelasyon gözlenmistir (Fullam ve ark. 2009).

Antisosyal kisilik bozuklugu ile post-travmatik stress bozuklugu olgularinin karsilastirildigi fMRG çalismalarinda "tehdit sistemi" üzerinde durulmustur. Buna göre amigdala herhangi bir tehdite karsi yanit vermekte, ventromedial frontal korteks ise verilen cevabin düzenlenmesinde görev almaktadir. Post-travmatik stress bozuklugu olgularinda amigdala yaniti azalmisken antisosyal olgularda belirgin artmis oldugu oldugu gözlenmistir. Buna baglamda psikopatinin duygudurum ve anksiyete bozukluklarina karsi koruyucu etkisi alabilecegi iddia edilmistir (Verona ve ark 2001, Crowe ve Blair 2008).

Posteromedial korteks ve medial prefrontal korteksin beynin dinlenme sirasinda yüksek aktivite ve hedefe yönelik beyin aktiviteleri sirasinda azalmis aktivite gösterdikleri gösterilmis olup bazal beyin fonksiyonlarini yürüttükleri düsünülmektedir. Bu nedenle bu kortikal alanlar bazal ya da temel ag ("default network") olarak adlandirilmistir. Yapilan fMRG çalismalarinda hedefe yönelik beyin aktivasyonu sirasinda egosentrisite skorlari yüksek olgularda posteromedial korteksin deaktivasyonunda normal bireylerde beklenen düzeyde deaktivasyon gözlenmemistir. Benzer sekilde plansizlik ve aldirmazlik skoru ile medial prefrontal korteks deaktivasyonu arasinda da negatif korelasyon saptanmistir. Antisosyal olgularda bencillik, bireyler arasi iliskilerde acimasizlik, hatali karar verme ve hatalari tekrarlama özelliklerinin bazal ag disfonksiyonuna bagli oldugu iddia edilmistir (Sheng ve ark. 2010).

Bir meta-analizde antisosyal bireyler ile gerçeklestirilmis 31 fMRG çalismasi degerlendirilmistir. Antisosyal özellikler ile sag orbitofrontal korteks, sol dorsolateral prefrontal korteks ve sag anterior singulat kortekste fonksiyon anomalileri arasinda iliski saptanmistir. Bu bozukluklar olgularin yas, cinsiyet, psikiyatrik kontrol altinda olmalari veya komorbid psikiyatrik bozukluklarindan bagimsizdir (Yang ve Raine 2009).

Difüzyon Tensör Görüntüleme

Sivi bir ortamda su molekülleri gelisigüzel olarak ve toplamda her yönde esit olacak sekilde hareket eder. Bu sekildeki su difüzyonu izotropiktir. Ancak hücre zari gibi bir engel varliginda su molekülleri belirli yönlerde difüzyon gösterirler. Difüzyon tensör görüntülemenin temeli olan bu fenomene anizotropik difüzyon denir. "Tensör" olarak adlandirilan bir matematiksel süreç sonucunda herhangi bir doku içindeki anizotropik difüzyonun büyüklük ve yönü hesaplanabilir. Basit bir tensör elde etmek için 6 tanesi her yönde bir difüzyon gradiyenti (yukari-asagi, sag-sol ve ileri-geri) ve bir tanesi de gradiyentsiz olan en az 7 ölçüm gerekmektedir. Hesaplanan tensör bize söz konusu doku içindeki su moleküllerinin anizotropik difüzyonunun yönü hakkinda bilgi verir; bu da aksonal yolaklarin ve genel olarak beyaz cevherin görüntülenmesinde kullanilabilir. Fraksiyonel anizotropide azalma bize beyaz cevher traktuslarinda bozulmayi, artis ise ödem, demyelinazyon ve aksonal kayiplari gösterir. Beyaz cevher yolaklarinin renkli üç boyutlu traktuslar olarak görüntülenmesine traktografi adi verilir. (Grossman ve Yousem 2009, Tuncel 2008).

Unsinat fasikülüs, amigdala ile ventromedial prefrontal korteks arasinda ve ventromedial prefrontal korteks ile medial parietal korteks arasinda islevsel baglantiyi saglamaktadir. Ondört psikopatik özellikleri olan ve 13 psikopatik özellikleri olmayan mahkum ile gerçeklestirilen difüzyon tensör görüntüleme çalismasinda psikopatik olgularda sag unsinat fasikülüste bozulmus yapisal bütünlük saptanmistir (Motzkin ve ark. 2011).

Psikopatik özellikler tasiyan 15 davranis bozuklugu veya karsit olma karsi gelme bozuklugu olan ergen olguda amigdala ile prefrontal korteks ve superior temporal korteks arasinda fMRG ile azalmis fonksiyonel baglantilar gösterilmisken difüzyon tensör görüntülemede fraksiyonel anizotropide anlamli farklilik tespit edilmemistir. Bulgular beyaz cevher yolaklarinda daha ileri yaslardaki olgularda saptananan bozunmanin geç ergenlik ve erken eriskinlik dönemindeki fonksiyonel bozukluga sekonder olarak gelisti- gi anlamina gelebilir ki bu durumda antisosyal kisilerin tedavisi için çocukluk çaginin kritik bir pencere dönem olabilecegi fikri öne sürülmüstür (Finger ve ark. 2012).

Tek Foton Emisyonlu Bilgisayarli Tomografi ve Pozitron Emisyon Tomografisi

Tek foton emisyon bilgisayarli tomografi ("single photon emission computed tomography" - SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi ("positron emission tomography - PET) radyonüklid görüntüleme yöntemleridir. SPECT radyonüklidler tarafindan yayilan gamma isinlarini tespit eder. Radyonüklidler hedef organ ya da dokularda birikmek üzere tasarlanmis çesitli moleküler formlarda hastaya verilir. Radyonüklidler daha stabil izotop ya da izomerlerine bozundugunda gamma isinlari saçarlar ve bunlar gamma kamerasi adi verilen detektör sistemleri tarafindan tespit edilerek haritalandirilir. SPECT temel olarak gamma kameralari ile bilgisayarli tomografi sisteminin bir birlesimidir (Tuncel 2008).

Pozitron emisyon tomografi teknigi ise, adindan anlasilacagi üzere, görüntü olusturmak için pozitron olusumuna dayanir. Pozitronlar temelde pozitif yüklü elektronlar olarak tanimlanabilir ve radyonüklid çekirdeginde protonun nötrona dönüsümü sirasinda ortaya çikarlar. Flor-18 pozitron saçarak bozunan bir radyonüklid olup glukoz moleküllerini isaretlemede kullanilir. Bu isaretlenmis moleküle F-18 deoksiglukoz (FDG) denir. FDG PET en sik onkolojide kullanilmakla birlikte nörogörüntüleme çalismalarinda da yaygin kullanim alani bulmustur (Tuncel 2008).

Psikiyatride radyonüklid çalismalari iki ana baslik altinda toplanabilir. Bunlardan ilki nöroreseptör arastirmalaridir; yeni ilaç arastirmalarinda önemli yer teskil eder. Ilacin kan-beyin bariyerini geçmesi gibi farmakokinetik özellikleri ile diger moleküller ve nöroreseptörler ile in vivo etkilesimi arastirilir. Öte yandan antisosyal kisilik bozuklugunda yapilan arastirmalarin çok büyük çogunlugu, bozuklugun patogenezine yönelik kan akimi ve glukoz metabolizmasi çalismalaridir. Daha sonralari fMRG'nin kullanima girmesiyle bu yöntemle yapilan çalismalarin sikligi azalmistir.

Siddet suçlari nedeniyle hüküm giymis ve kapali psikiyatri servisinde tedavi edilen olgularda SPECT ile temporal lob ve orbitofrontal kortekste azalmis perfüzyon tespit edilmistir (Soderstrom ve ark. 2002). Psikopatik özelliklere sahip 9 olgu ile 8 kontrol olgunun karsilastirildigi SPECT çalismasinda, kelimelerin emosyonel islenmesi sirasinda psikopatik olgularda medial frontal giruslar, talamus ve arkuat fasikülüsta relatif serebral kan akiminda kontrol olgulara göre anlamli artis gözlenmistir (Intarator ve ark. 1997).

Cinayet nedeniyle hükümlü 41 olgunun PET çalismalarinda prefrontal kortekste normal bireylere göre belirgin azalmis aktivite saptanmistir. Bunun sonucunda dürtüsellik, kontrolünü kaybetme, immatürite ve bireyin davranislarinda degisiklik yapma sini gibi süreçler sonucunda saldirganliga egilim olusmaktadir (Glenn ve Raine 2008). Cinayet hükümlüleri ile gerçeklestirilen diger PET çalismalarinda ise superior parietal girus, sol angular girus ve korpus kallozumda azalmis aktivite gösterilmistir. Bu sahislarda talamus, amigdala ve temporal lob medial kesiminde aktivite düzeyleri anormal derecede asimetrik seyretmektedir. Adi geçen yapilarin emosyonel davranis ve süreçleri kontrol eden limbik sistemin parçalari olmalari nedeniyle, anomalilerinin siddet ve kriminalite ile baglantili olduklari düsünülmektedir (Aharoni ve ark. 2008). 2008).

Sonuç

Nörogörüntüleme yöntemleri ile elde edilen veriler siklikla bireysel hasta tedavisi için kullanilamazlar. Bu alanda yapilacak çalismalarin ana hedeflerinden biri bireysel olarak hasta degerlendirme ve tedavisinde kullanilabilecek nörogörüntüleme bulgularinin eldesine yönelik bir algoritma gelistirmek olmalidir. Gelecekte, MRG ya da baska yeni gelistirilmis bir teknik ile elde edilecek bir bazal nörogörüntüleme incelemesi diger olasi tanilarin dislanmasinda ve tedavinin planlanmasinda kullanilabilir.

Nörogörüntüleme yöntemlerinin antisosyal kisilik bozuklugu alaninda etkin olarak kullanilmasi sonucu, kriminalitenin dogustan gelen bir biyolojik antite olarak görülmeye baslanmasi ihtimali tehlike teskil edecek bir durumdur. Suçlularin ciddi bir kisminin "dogustan suçlu" oldugu düsünceleri tarihin çesitli dönemlerinde destek bulmustur. Suçlularin ortak birtakim fiziksel özellikleri oldugu ve hatta bazi irklarin suça daha meyilli oldugu fikirleri "bilimsel" çevrelerde dahi kabul görmüstür. Nörogörüntüleme ile elde edilen verilerin iki farkli baglamda tehlikeli sonuçlari olabilir. Bunlardan ilki nörogörüntüleme yöntemleri ile herhangi bir bireyin psikopat olarak tanimlanmasi ve bu bireyde kalici nöroyapisal defektlerin olmasi nedeniyle tedaviden fayda görmeyecegi fikridir. Bu durumda toplumun iyiligi için bireyi toplumdan tecrit etmenin hakliligi öne sürülebilir. Yelpazenin öteki ucunda ise, beyinde yapisal ya da islevsel bozukluk ile psikopati arasinda sebep sonuç iliskisinin varsayilmasi halinde bu bireylerin isledikleri suçlardan ötürü hukuk sistemi tarafindan cezalandirilamayacagi iddialari bulunmaktadir (Benning 2003). Her iki durum da toplumun ve tibbin mevcut etik ilkeleri ile ters düsebilmektedir.

Nörogörüntüleme teknikleri hastanin progresyon ve prognozu hakkinda bilgi vermek suretiyle hasta takibine katkida bulunabildigi takdirde klinik pratikte kullanim yeri bulabilir. Ayrica yüksek riskli bireylerin taranmasi için yeni gelistirilecek nörogörüntüleme yöntemlerine ihtiyaç bulunmaktadir.

Tarihsel açidan bakildiginda, nörogörüntüleme çalismalari bize antisosyal kisilik bozuklugunun organik bir mental bozukluk oldugunu göstermistir. Yeni gelistirilen nörogörüntüleme tekniklerinin klinik pratikte daha sik kullanima girmesiyle birlikte hem klinisyenler hem de hastalar tarafindan daha önceden akilda canlandirilamayan nöral süreçler görülebilir hale gelecektir. Bunun sonucu olarak hastalarin ruhsal hastalik stigmatizasyonuna maruziyetinin azalacagi ve daha çok hasta ya da hasta yakininin tibbi yardim talebinde bulunacagi düsünülebilir.

References

Kaynaklar

Aharoni E, Funk C, Sinnott-Amstrong W, Gazzaniga M (2008) Can neurological evidence help courts assess criminal responsibility? Lessons from law and neuroscience. Ann N Y Acad Sci, 1124:145-160.

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA, American Psychiatric Publishing.

Bassarath L (2001) Neuroimaging studies of antisocial behavior. Can J Psychiatry, 46: 728-732.

Benning TB (2003) Neuroimaging psychopathy: lessons from lombroso. Br J Psychiatry, 183:563-564.

Bjork JM, Chen G, Hommer DW (2012) Psychopathic tendencies and mesolimbic recruitment by cues for instrumental and passively-obtained reward. Biol Psychol, 89:408-415.

Blair RJR (2007) The amygdala and ventromedial prefrontal cortex in morality and psychopathy. Trends Cogn Sci, 11:387-392.

Blair RJR (2008) The amygdala and ventromedial prefrontal cortex: functional contributions and dysfunction in psychopathy. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 363:2557-2565.

Blair RJR (2010) Neuroimaging of psychopathy and antisocial behavior: a targeted review. Curr Psychiatry Rep, 12:76-82.

Boes AD, Tranel D, Anderson SW, Nopoulos P (2008) Right anterior cinulate cortex volume is a neuroanatomical correlate of agression and defiance in boys. Behav Neurosci, 122:677-684.

Bushong SC (2003) Magnetic Resonance Imaging: Physical and Biological Principles, 3rd ed. St.Louis, Mosby.

Crowe SL, Blair RJR (2008) The development of antisoial behavior: what can we learn from functional neuroimaging studies? Dev Psychopathol, 20: 1145-1159.

De Brito SA, Mechelli A, Wilke M, Laurens KR, Jones AP, Barker JG et al. (2009) Size matters: increased grey matter in boys with conduct problems and callous-unemotional traits. Brain,132: 843-852.

Deeley Q, Daly E, Surguladze S, Tunstall N, Mezey G, Beer D et al. (2010) Facial emotion processing in criminal psychopathy: preliminary functional magnetic resonance imaging study. Br J Psychiatry, 189:533-539.

Fairchild G, Hagan CC, Nicholas DW, Luca P, Calder AJ, Goodyer IM (2013) Brain structure abnormalities in adolescent girls with conduct disorder. J Child Psychol Psychiatry, 54:86-95.

Finger CE, Marsh A, Blair SK, Majestic K, Evangelou I, Gupta K et al. (2012) Impaired functional but preserved structural connectivity in limbic white matter tracts in youth with conduct disorder or oppositional defiant disorder plus psychopathic traits. Psychiatry Res, 202:239-244.

Finger EC, Marsh AA, Blair KS, Reid EM, Sims C, Ng P et al. (2011) Disrupted reinforcement signling in orbital frontal cortex and caudate in youths with conduct disorder/oppositional defiant disorder and high psychopathic traits. Am J Psychiatry, 168:152-162.

Fullam RS, McKie S, Dolan MC (2009) Psychopathic traits and deception: functional magnetic resonance imaging study. Br J Psychiatry, 194:229-235.

Gelder M, Harrison P, Cowen P (2006) Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 5th ed. New York, Oxford University Press.

Gleen AL, Raine A, Yralian PS, Yang Y (2010) Increased volume of the striatum in psychopathic individuals. Biol Psychiatry, 67:52-58.

Gleen AL, Yang Y, Raine A, Coletti P (2010) No volumetric diffirences in the anterior cingulate of psychopathic individuals. Psychiatry Res, 183:140-143.

Glenn AL, Raine A (2008) The neurobiology of psychopathy. Psychiatr Clin North Am, 31:463-475.

Gregory S, ffytche D, Simmons A, Kumari A, Howard M, Hodgins S et al. (2012) The antisocial brain: psychopathy matters. Arch Gen Psychiatry, 69:962-972.

Grossman RI, Yousem DM (2009) Neuroloradiology: The Requisites, 2nd ed. India, Mosby.

Hucker S, Langevin R, Dickey R, Handy L, Chambers J, Wright S et al. (1988) Cerebral damage and dysfunction in sexually agressive men. Sex Abuse, 1: 33-47.

Hucker S, Langevin R, Wortzman G, Bain J, Handy L, Chambers J et al. (1986) Neuropsychological impairment in pedophiles. Can J Behav Sci, 18: 440-448.

Intarator J, Hare R, Stritzke P, Brichtswein K, Dorfman D, Harpur T (1997) A brain imaging SPECT study of semantic and affective processing in psychopaths. Biol Psychiatry, 42:96-103.

Langevin R, Ben-Aron M, Wortzman G, Dickey R, Handy L (1987) Brain damage diagnosis and substance abuse among violent offenders. Behav Sci Law, 5:77-94.

Langevin R, Wortzman G, Dickey R, Wright P, Handy L (1988) Neuropsycological impairment in incest offenders. Sex Abuse, 1:401-415.

Langevin R, Lang R, Wortzman G, Frenzel R, Wright P (1989a) An examination of brain damage and dysfunction in genital exhibitionists. Sex Abuse, 2:77-87.

Langevin R, Wortzman G, Wright P, Handy L (1989b) Studies of brain damage and dysfunction in sex offenders. Sex Abuse, 2:163-179.

Lee TM, Chan SC, Raine A (2008) Strong limbic and weak frontal activation to aggressive stimuli in spouse abusers. Mol Psychiatry, 13:655-656.

Marsh A, Finger CE, Fowler KA, Jurkowitz ITN, Schechter JC, Yu HH et al. (2011) Reduced amygdala-orbitofrontal connectivity during moral judgments in youths with disruptive behavior disorders and psychopathic traits. Psychiatry Res, 194:279-286.

Motzkin JC, Newman JP, Kiehl KA, Koenigs M (2011) Reduced prefrontal connectivity in psychopathy. J Neurosci, 48:17348-17357.

Rubia K, Smith AB, Halari R, Matsukura F, Mohammad M, Taylor E et al.(2009) Disorder-spesific dissociation oforbitofrontl dysfunction in boys with pure conduct disorder during reward and ventrolateral prefrontal dysfunction in boys with pure ADHD during sustained attention. Am J Psychiatry, 166:83-94.

Sheng T, Gheytanchi A, Aziz-Zadeh L (2010) Default network deactivations are correlated with psychopathic personality traits. PLoS One, 5:e12611.

Soderstrom H, Hultin L, Tullberg M, Wikkelso C, Ekholm S, Forsman A (2002) Reduced frontotemporal perfusion in psychopathic personality. Psychiatry Res, 1142:81-94.

Strenziok M, Krueger F, Pulaski SJ, Openshaw AW, Zamboni G, van der Meer E et al. (2010) Lower lateral orbitofrontal cortex density associated with more frequent exposure to television and movie violence in male adolescents. J Adolesc Health, 46:607-609.

Taymur I, Türkçapar M (2012) Kisilik: tanimi, siniflamasi ve degerlendirmesi. Psikiyatride Güncel Yaklasimlar, 4:154-177.

Texada JC, Singh S (2010) Magnetic resonance imaging. In Radiology Specialty Board Review (Ed CL Canon):149-159. New York, McGraw Hill.

Tonkogony J (1991) Violence and temporal lobe lesion: head CT and MRI data. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 3:189-196.

Tuncel E (2008) Klinik Radyoloji, 2nd ed. Istanbul, Nobel.

Verona E, Patrick CJ, Joiner TE (2001) Psychopathy, antisocial personality, and suicide risk. J Abnorm Psychol, 110:462-470.

Wallace GL, Shaw P, Lee RN, Clasen LS, Raznahan A, Lenroot RK et al. (2012) Distinct cortical correlates of autistic versus antisocial traits in a longitudinal sample of typically developing youth. J Neurosci, 32:4856-4860.

Wright P, Nobrega J, Langevin R, Wortzman G (1990) Brain density and symmetry in pedophilic and sexually agressive offenders. Sex Abuse, 3:319-328.

Yang Y, Raine A, Coletti P, Toga WA, Narr LK (2011) Abnormal structural correlates of response perseveration in indivudals with psychopathy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 23:107-110.

Yang Y, Raine A, Narr LK, Coletti P, Toga WA (2009) Localization of deformations within the amygdala in individuals with psychopaty. Arch Gen Psychiatry, 66:986-994.

Yang Y, Raine A (2009) Prefrontal structurel and functional brain imaging findings in antisocial, violent and psychopathic individuals: a meta-analysis. Psychiatry Res, 174:81-88.