Kemoterapi Alan Bir Hastada Gelisen Akut Hepatit B'de Lamivudin Deneyimi/ Lamivudine Experience in Acute Hepatitis B Developing in a Patient Under Chemotherapy

Headnote

Özet

Akut hepatit B (AHB), %90 spontan iyilesmeyle sonlanir ve çogunlukla antiviral tedavi gerektirmez. Ancak nadiren fülminan hepatit gibi daha ciddi karaciger hasariyla da sonuçlanabilir. Fülminan hepatite gidis olasiligi immünosüprese hastalarda, immünokompetan hastalara oranla daha yüksektir. Nedeni tam olarak açiklanamamis olmakla birlikte, immünosüprese hastalarda kemoterapiyle iliskili immünosüpresyon, hepatit B virusu replikasyonunu artirarak fülminan hepatite gidis olasiligini artiriyor olabilir. Bu varsayima göre AHB gelisen immünosüprese hastalarda lamivudin tedavisiyle viral yükte sürekli baskilanmanin saglanmasi daha az konak yanitina neden olarak, bu hastalarda fülminan hepatite gidis riskini önlemede etkili olabilir. Bu yazida, hematolojik malignite nedeniyle idame kemoterapisi almaktayken, AHB gelisen bir olgu sunuldu. Literatürdeki benzer vakalardan yola çikarak lamivudin tedavisi verilen ve idame kemoterapisine devam edilen hastada tedavinin dördüncü haftasinda transaminaz düzeyleri normal ve anti-HBs pozitif olarak saptandi. Immünosüprese olgularda AHB gelismesi durumunda lamivudin tedavisinin etkinligi, tedavi süresi, kemoterapiye ara verilip verilmeyecegi ve ne zaman devam edilebilecegi gibi pek çok soru yanit beklemektedir. Literatürdeki birkaç olgu sunumu disinda, konuyla ilgili yol gösterici bir rehber bulunmadigindan, bu vakadaki lamivudin deneyimi paylasilmaya deger bulunmustur.

Klimik Dergisi 2014; 27(3): 118-20.

Anahtar Sözcükler: Akut hepatit B, kemoterapi, lamivudin.

Abstract

Acute hepatitis B (AHB) results 90% in spontaneous healing and often does not require antiviral therapy. It may rarely result in severe liver damage as fulminant hepatitis. The possibility of fulminant hepatitis is high in immunosuppressed patients than in immunocompetent patients. Although the exact cause is unexplained, immunosuppression associated with chemotherapy may increase the possibility of fulminant hepatitis by increasing hepatitis B virus replication in immunosuppressed patients. According to this hypothesis, in immunosuppressed patients with AHB, maintaining viral load suppression with lamivudine therapy may cause less host response and may be effective in preventing risk of fulminant hepatitis. A case in which AHB developed while receiving maintenance chemotherapy for haematological malignancy is presented. Based on similar cases in the literature, the patient was treated with lamivudine and maintenance chemotherapy was continued. In the fourth week of treatment, transaminase levels were normal and anti-HBs was positive. In immunocompromised patients in whom AHB develops, many questions such as the effectiveness of lamivudine treatment, duration of treatment, whether or not to suspend the chemotherapy and when to continue the chemotherapy are still unanswered. Lamivudine experience in this case is reported because there is no guide for this subject in the literature except few case reports.

Klimik Dergisi 2014; 27(3): 118-20.

Key Words: Acute hepatitis B, chemotherapy, lamivudine.

Giris

Hemato-onkoloji hastalarinda hepatit B virusu (HBV) reaktivasyonu ve akut kazanilmis HBV infeksiyonu riski artar. Bu risk artisi, hem hastalik hem de tedaviyle iliskili faktörler nedeniyle hastalarin kontamine kan ürünlerine maruz kalmasiyla baglantili olabilir (1).

Hemato-onkoloji hastalarindaki hepatite özel bir dikkat gösterilmesinin pek çok nedeni vardir. Reaktivasyon, tedaviye ragmen mortal sonuçlanabilir ya da reaktivasyon kemoterapi (KT)'nin sonlandirilmasina neden olabilir; bu da hastalarin sagkalimini azaltabilir (2).

Bu yazida KT öncesinde tüm hastalarin HBV açisindan taranmasinin ve seronegatif hastalarda asilamanin önemini vurgulamak amaciyla KT alan bir hastada gelisen akut hepatit B'deki lamivudin deneyimi sunuldu.

Olgu

Akut myeloblastik lösemi M3 nedeniyle izlenen 28 yasinda kadin hasta, daha önce idarubisin hidroklorür, sitozinarabinozid ve tretinoinden olusan alti kür KT almisti. Bir ay kadar KT'sine ara verilen hasta remisyonda kabul edilerek, idame KT'sinin merkaptopurin, tretinoin ve metotreksatla iki yil daha sürdürülmesine karar verilmisti. Idame KT'sinin üçüncü haftasinda bulanti, kusma ve halsizlik yakinmalari olan hastada transaminaz yükselmesi sonrasinda bakilan hepatit serolojisinde akut hepatit B (AHB) ile uyumlu bulgular saptandi. KT sirasinda sik kan transfüzyonu öyküsü olan hastada, son transfüzyon üç ay önce yapilmisti. KT öncesinde hepatit serolojisi negatif olan hastaya, tedavi öncesi yeterli süre olmadigindan hepatit B asisi uygulanmamisti. Hastanin fizik bakisinda sag üst kadranda hafif bir hassasiyet disinda patolojik bulguya rastlanmadi. Laboratuvar incelemesinde aspartat aminotransferaz (AST) 1300 Ü/lt, alanin aminotransferaz (ALT) 1871 Ü/lt, laktat dehidrogenaz (LDH) 1614 Ü/lt, total bilirübin 1.01 mg/dl, direkt bilirübin 0.43 mg/dl, protrombin zamani (PT) 14.2 saniye, trombosit sayisi 111 000/mm3, HBsAg negatif, anti-HBc IgM pozitif, anti-HCV negatif ve antiHAV IgM negatif olarak saptandi. Abdominal ultrasonografi (USG)'de bir patoloji saptanmadi. Alti ay kadar önce yapilan tetkiklerinde HBsAg, anti-HBc IgG ve anti-HBs tetkiklerinin negatif olmasi nedeniyle hasta AHB olarak kabul edildi. Literatür arastirmamiz sonucunda benzer vakalardan yola çikarak 100 mg/gün lamivudin tedavisi baslandi ve idame KT'ye devam edildi. HBV DNA 98 IÜ/ml olarak saptandi. Izleminde PT, bilirübin, albümin ve trombosit düzeyleri normal seyretti. Lamivudin tedavisinin ikinci haftasinda AST 44 Ü/lt, ALT 183 Ü/lt, HBsAg negatif, anti-HBs negatif olarak taburcu edildi. Lamivudin tedavisinin dördüncü haftasinda yapilan poliklinik kontrolünde, ALT 59 Ü/lt, AST 30 Ü/lt, anti-HBs 167.9 pozitif, anti-HBc IgG pozitif olarak tespit edildi. Anti-HBs'nin pozitiflesmesine ragmen reaktivasyonun önlenmesi amaciyla antiviral tedavinin immünosüpresif tedavi sonrasinda da alti ay daha devami planlandi.

Irdeleme

Immünokompetan olgularda gelisen AHB tablosunda çogunlukla antiviral tedavi önerilmezken, immünosüprese olgularda gelisen AHB tablosunda lamivudinle antiviral tedavi önerilmektedir (3). Belirtilmemis olmakla birlikte, bunda immünosüprese hastalardaki akut reaktivasyon olgularinda siddetli hepatit ve fülminan hepatit sikliginin artmis olmasi etken olabilir. Sunulan olguda lamivudin tedavisi baslanmasinin birincil nedeni de budur.

AHB gelisen hastalarda fülminan hepatik yetmezlik %1 oraninda görülürken, bu oran hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrasinda HBV infeksiyonu persiste eden immünosüprese vakalarda yaklasik %12'dir (4,5).

Petrosillo ve arkadaslari (5)'nin bildirmis oldugu bir hematoloji klinigindeki nozokomiyal hepatit B salgininda, infekte olan 11 hastadan 9'u fülminan hepatit nedeniyle kaybedilmistir. Olasi kaynagin, salgin öncesinde HBsAg-pozitif ve akut reaktivasyon gelisen bir hasta oldugu ve diger sekiz hastada fülminan hepatite ilerleyen AHB tablosu gelistigi bildirilmistir (5).

Hematolojik malignitesi olan HBV ile infekte olgularda KT ile iliskili immünosüpresyon, HBV replikasyonunu artirmaktadir (2). Bu durum fülminan hepatite gidis riskindeki artisi açiklayabilir.

Akut viral hepatitlerde karaciger hasarinin, yüzeylerinde viral antijenleri eksprese eden infekte hepatositlere karsi gelisen sitotoksik T hücrelerinin aracilik ettigi bir reaksiyona, yani konak yanitina bagli oldugu düsünülmektedir (6).

Bir hipoteze göre, akut HBV infeksiyonu olan hastalarin bir kisminda görülen siddetli hepatit ve fülminan hepatik yetmezlik durumunda, antiviral ajanlarin kullanimiyla HBV DNA düzeylerinde meydana gelen hizli azalma, HBV'ye karsi konak yanitinin da azalmasina neden olabilir (7).

Andreone ve arkadaslari (8)'nin karaciger transplantasyonu sonrasinda immünosüprese olan ve AHB gelisen 12 olguda yaptiklari bir çalismada lamivudin tedavisiyle hastalarin çogunda viral replikasyonun sürekli inhibisyonu ve transaminazlarin normallesmesi saglanmistir. Viral direncin yüksek olmasina ragmen, lamivudin tedavisinin HBsAg pozitiflestikten sonra ilk sekiz hafta içerisinde baslanmasinin etkili ve güvenli oldugu görülmüstür. Hastalarin hiçbirinde ciddi karaciger fonksiyon bozuklugu görülmemistir. Bu çalismanin sonuçlarina dayanarak, sunulan bu olguda da siddetli hepatit tablosu gelismesi beklenmeden erken dönemde lamivudin tedavisi baslanmistir.

Allojenik hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrasinda AHB gelisen bir vakada immünosüpresif tedaviye devam edilirken, baslanan lamivudin tedavisiyle anti-HBs serokonversiyonu saglanmistir (9). Bu vakadan yola çikarak sunulan bu olguda da hastanin mevcut KT'sine devam edilmistir. Benzer sekilde immünosüpresif tedaviye ragmen lamivudin tedavisiyle anti-HBs serokonversiyonu gelismistir.

KT sonrasinda anti-HBs-pozitif olgularda dahi reaktivasyon gelisebilecegi bildirilmistir (10). Bu nedenle, olgumuzda anti-HBs'nin pozitiflesmesine ragmen reaktivasyonun önlenmesi amaciyla antiviral tedaviye immünosüpresif tedavi sonrasinda alti ay daha devam edilmesi planlanmistir.

Hemato-onkolojik hastalarda AHB infeksiyonu gelismesi durumunda fülminan hepatit sikliginin artmis olmasi nedeniyle, tüm hastalarda KT öncesinde hepatit serolojisine bakilmali ve seronegatif olanlar mutlaka asilanmalidir. Fülminan hepatit tablosunun lamivudinle tedavi edilebildigi bildirilmis olmakla birlikte, KT'ye ara verilmesinin gerekmesi, hastalarin sagkalimini azaltabilir. Bu nedenle AHB gelismesi durumunda siddetli hepatit tablosu gelismesini beklemeden erken dönemde lamivudin tedavisinin baslanmasi daha güvenli olabilir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology. 2006; 43(2): 209-20. [CrossRef]

2. Lalazar G, Rund D, Shouval D. Screening, prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies. Br J Haematol. 2007; 136(5): 699-712. [CrossRef]

3. Heathcote J, Elewaut A, Fedail S, et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Management of acute viral hepatitis (December 2003) [Internet]. Milwaukee, WI: World Gastroenterology Organisation [erisim 20 Subat 2014]. http:// www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/02_acute_hepatitis.pdf.

4. Strasser SI, McDonald GB. Hepatitis viruses and hematopoietic cell transplantation: A guide to patient and donor management. Blood. 1999; 93(4): 1127-36.

5. Petrosillo N, Ippolito G, Solforosi L, Varaldo PE, Clementi M, Manzin A. Molecular epidemiology of an outbreak of fulminant hepatitis B. J Clin Microbiol. 2000; 38(8): 2975-81.

6. Wedemeyer H, Pawlotsky JM. Acute viral hepatitis. In: Goldman L, Schaufer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011: 966-73.

7. Kumar M, Satapathy S, Monga R, et al. A randomized controlled trial of lamivudine to treat acute hepatitis B. Hepatology. 2007; 45(1): 97-101. [CrossRef]

8. Andreone P, Caraceni P, Grazi GL, et al. Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation. J Hepatol. 1998; 29(6): 985-9. [CrossRef]

9. Efremov DG, Georgievski B, Cevreska L, Pivkova A, Panovska I. Lamivudine treatment for acute hepatitis B virus infection during allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2003; 31(6): 515-6. [CrossRef]

10. Niitsu N, Hagiwara Y, Tanae K, Kohri M, Takahashi N. Prospective analysis of hepatitis B virus reactivation in patients with diffuse large B-cell lymphoma after rituximab combination chemotherapy. J Clin Oncol. 2010; 28(34): 5097-100. [CrossRef]