Diyabetik Ayak Infeksiyonlarinin Klinik ve Bakteriyolojik Olarak Degerlendirilmesi/Clinical and Bacteriological Evaluation of Diabetic Foot Infections

Headnote

Özet

Amaç: Bu çalismada diyabetik ayak infeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar ve bunlarin antibiyotige duyarliliklari belirlenerek hastalarin ampirik antibiyotik tedavilerine katkida bulunulmasi amaçlandi.

Yöntemler: Mart 2010-Mart 2012 tarihleri arasinda klinigimizde izlenen, diyabetik ayak infeksiyonu tanisi almis toplam 63 olgu çalismaya dahil edildi. Wagner siniflamasina göre yara evrelemesi yapilan olgular demografik özellikleri, laboratuvar bulgulari, infeksiyon etkeni olan mikroorganizmalar ve bu mikroorganizmalarin antibiyotige duyarliliklari açisindan retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Olgularin yaslari 43 ve 90 yil arasinda degismek üzere ortalama 61 yildi. Olgularin %71.4'ü erkekti. Wagner siniflamasina göre Evre I, II, III, IV ve V'de sirasiyla %6.3, %22.2, %44.4, %6.3 ve %20.6 olgu yer almaktaydi. Olgularin %88.5'inde toplam 61 bakteri izole edildi ve bunlarin %68.9'u Gram-negatif, %31.1'i Gram-pozitif bakteriydi. Izole edilen mikroorganizmalar arasinda Pseudomonas aeruginosa (%19.7) ilk sirada yer almaktaydi. Bunu Enterococcus spp. (%16.4), Escherichia coli (%14.7) ve Staphylococcus aureus (%13.1) izlemekteydi. S. aureus suslarinda metisilin direnci %50 idi. Gram-pozitif bakterilerde vankomisin, teikoplanin ve linezolid direnci saptanmadi. Gramnegatif bakterilerin en duyarli oldugu antibiyotikler imipenemsilastatin ve amikasindi.

Sonuçlar: Çalismamizin sonucunda olgularin çogunlugunun ileri evrede yer almasi ve etken olarak Pseudomonas basta olmak üzere Gram-negatif mikroorganizmalarin çogunlukta olmasi nedeniyle ülkemizde diyabetik ayak infeksiyonlarinda ampirik antibiyotik seçiminde anti-Pseudomonas ajanlarin kullanilmasi gerektigi düsünüldü. Klimik Dergisi 2014; 27(1): 21-5.

Anahtar Sözcükler: Diyabetik ayak, infeksiyon, Pseudomonas aeruginosa, Gram-negatif bakteriler.

Abstract

Objective: In this study we aimed to determine microorganisms responsible for diabetic foot infections, and antibiotic sensitivities of these microorganisms, in order to provide data to guide the empirical antibiotic treatment

Methods: A total of 63 cases with diabetic foot infections hospitalized in our clinic between March 2010 and March 2012 were included in the study. Data on demographic features, clinical evaluation of the diabetic wound according to Wagner classification, laboratory findings, causative microorganisms, and the results of antibiotic sensitivity tests were retrospectively evaluated.

Results: Mean age of cases was 61 (43-90) years and 71.4% of the cases were male. According to Wagner classification 6.3%, 22.2%, 44.4%, 6.3% and 20.6% of the cases were Grade I, II, III, IV and V respectively. A total of 61 bacteria were isolated in 88.5% of the cases and 68.9% of them were Gram-negative and 31.1% of them were Gram-positive. The most frequent microorganism was Pseudomonas aeruginosa (19.7%) while Enterococcus spp., Escherichia coli and Staphylococcus aureus constituted 16.4%, 14.7% and 13.1% of the isolated bacteria, respectively. Methicillin-resistance was 50% in S. aureus isolates. In Gram-positive bacteria, vancomycin, teicoplanin and linezolid resistance was not found. Gram-negative microorganisms were most susceptible to imipenem-cilastatin and amikacin.

Conclusions: Since most of our cases were in advanced stages and Pseudomonas and other Gram-negative microorganisms were the most frequent causative agents, empiric antibiotic therapy should include anti-Pseudomonas agents in diabetic foot infections in our country.

Klimik Dergisi 2014; 27(1): 21-5.

Key Words: Diabetic foot, infection, Pseudomonas aeruginosa, Gram-negative bacteria.

Giris

Diyabetik ayak infeksiyonlari, paronisi, selülit, myozit, infekte ülser, derin doku infeksiyonu, apse, nekrotizan fasiit, septik artrit, tendinit ve osteomyelit seklinde görülebilir (1). Ilk vizitte olgunun, diyabetin tüm komplikasyonlari açisindan degerlendirilmesi gerekir. Ilk asamada amaç infeksiyonun önlenmesi, infeksiyon gelismis olan olguda ampütasyonun önlenmesidir (2). Hafif siddetteki diyabetik ayak infeksiyonlarinda etken olarak Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. saptanirken, orta ve ciddi infeksiyonlarda Gram-pozitif koklarin yani sira Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ve zorunlu anaeroplar da görülmektedir (3). Diyabetik ayak olgularinda gereksiz ya da yanlis antibiyoterapi uygulamalarindan mümkün oldugunca kaçinabilmek için, mikrobiyolojik inceleme son derece önemlidir. Yara infeksiyonlarinda mikrobiyolojik etkenin belirlenmesi pürülan sekresyonlarin aspirasyonu, küretaj veya biyopsiyle alinan infekte materyalin kültürüyle mümkündür. Sürüntü kültürleri, kolonizan deri bakterilerinin üremesinden dolayi önerilmemektedir. Aspirasyon kültürlerinin patojen mikroorganizmayi saptama sansi, özellikle de yara içindeki postan alindigi zaman daha yüksektir. Diyabetik ayak infeksiyonlarinda kültür için en uygun örnekler, infekte yaranin debridmani sirasinda elde edilenlerdir. Örnek almadan önce yüzeydeki debrisin kaldirilmasi, yüzeydeki kolonizan bakterilerin eliminasyonunu ve daha spesifik sonuçlarin alinmasini saglar (2). Ancak diyabetik ayak infeksiyonlarinin çogunlukla polimikrobiyal olmasi, anaerop bakteri izolasyonundaki zorluklar, örnek aliminda ve laboratuvara ulastirilmasinda yapilan yanlisliklar nedeniyle etkenin belirlenmesinde yetersizlikler olabilmektedir (1,4).

Bu çalismada, diyabetik ayak infeksiyonu olan olgularda infeksiyon etkeni olarak saptanan mikroorganizmalarin antibiyotige duyarliliklarinin belirlenmesi amaçlandi. Çalisma sonucunda elde edilen bulgularin diyabetik ayak infeksiyonlu olgularimizda ampirik antibiyotik tedavi seçimine katki saglamasi planlandi.

Yöntemler

Klinigimizde Mart 2010 ile Mart 2012 tarihleri arasinda izlenen diyabetik ayak infeksiyonlu 63 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgularin demografik özellikleri (yas ve cinsiyet), ayrintili öyküsü (diyabet süresi ve tedavisi, travma, daha önce hastanede yatis ve antibiyotik kullanimi, yara süresi), laboratuvar bulgulari (lökosit sayimi, C-reaktif protein düzeyi, eritrosit sedimantasyon hizi) ve hastanede yatis süreleri belirlendi. Bu parametrelerle Wagner siniflamasina göre yara evresi arasindaki iliski incelendi (5).

Diyabetik ayak lezyonlarindan alinan akinti örnegi, debridman sonrasi küretaj materyali, apsenin aspirasyon materyali ve derin doku biyopsi materyali mikrobiyolojik olarak degerlendirilmeye alindi. Örneklerin aerop kültürleri yapildi. Kültür alma kosullarinin uygun olmamasi ve laboratuvara geç ulasmasi gibi nedenlerden dolayi anaerop kültürleri yapilamadi. Laboratuvarda klinik örnekler rutin olarak kanli agar, eozinmetilen mavisi agari ve çikolata agarina ekildi. Doku örnekleri, tiyoglikolatli buyyonda 35°C'de 24 saatlik inkübasyon sonrasi yukarida belirtilen kati besiyerlerine ekildi. Plaklar 35°C'de aerop kosullarda 24-48 saat inkübe edilerek degerlendirildi. Izole edilen mikroorganizmalar standard yöntemlerle tanimlandi ve antibiyotige duyarliliklari Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemiyle belirlendi (6).

Verilerin analizinde, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programindan yararlanildi. Wagner siniflamasindaki evrelerin, parametrik verilerle karsilastirilmasinda χ2 ve Fisher kesin testi; nonparametrik verilerin karsilastirilmasinda ise Kruskal-Wallis H testi ve Bonferroni düzeltmeli post hoc Mann-Whitney U testi kullanildi. Istatistiksel olarak p<0.05 degeri anlamli kabul edildi.

Bulgular

Olgularin demografik özellikleri ve laboratuvar bulgulari Tablo 1'de gösterildi. Diyabet süresi 0 ve 35 yil arasinda degismek üzere ortalama 10 yil olarak hesaplandi. Diyabet tedavisi için %68.2 olgu sadece insülin, %9.5 olgu sadece oral antidiyabetik ve %22.2 olgu insülinle birlikte oral antidiyabetik ilaç kullanmaktaydi. Diyabetik ayak infeksiyonu öncesinde %27 olguda travma öyküsü ve %31.7 olguda basvuru öncesi baska bir hastanede yatis öyküsü saptandi. Wagner siniflamasina göre olgularin çogunlugu (%73.7) Evre III ve üzerinde yer almaktayken, Evre 0'da hiç olgu saptanmadi. Hastanede yatis süreleri açisindan Evre I, II, III, IV ve V'teki olgular arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulundu (p<0.05). Farkin Evre V'de yer alan olgularin hastanede yatis sürelerinin, Evre I ve II'dekilerden anlamli derecede yüksek olmasindan kaynaklandigi gösterildi (p<0.05). Önceden antibiyotik kullanma öyküsü olan ve olmayan olgular arasinda kültürde üreme oranlari açisindan anlamli fark saptanmadi (p=0.288).

Elli dört (%88.5) olgunun lezyon kültüründe toplam 61 bakteri izole edildi. Bu mikroorganizmalarin 42 (%68.9)'si Gram-negatif, 19 (%31.1)'u Gram-pozitif bakteriydi (Tablo 2).

Sekiz olguda iki farkli etken birlikte saptandi (iki olguda E. coli ve Enterococcus sp., birer olguda K. pneumoniae ve Enterococcus sp, P. aeruginosa ve Citrobacter sp., P. aeruginosa ve E. coli, P. aeruginosa ve Enterococcus sp., P. aeruginosa ve P. mirabilis, S. aureus ve A. baumannii).

S. aureus suslarinda metisilin direnci hizi %50 idi. Grampozitif bakterilerde vankomisin, teikoplanin ve linezolid direnci saptanmadi. P. aeruginosa suslarinda indüklenebilir β-laktamaz (IBL) pozitifligi üçünde (%25), E. coli suslarinda genislemis spektrumlu β-laktamaz (GSBL) pozitifligi üçünde (%33) saptandi. Gram-negatif bakterilerin en duyarli oldugu antibiyotikler imipenem-silastatin ve amikasin olarak bulundu. Antibiyotige direnç sonuçlari sirasiyla Tablo 3 ve Tablo 4'te yer almaktadir.

Irdeleme

Diyabetik ayak infeksiyonunun siddetine ve olasi etyolojik ajanlara göre ampirik antibiyotik tedavisi planlanmalidir. Yakin zamanda antibiyotik kullanma öyküsü olmayan, hafif-orta siddetli infeksiyonu olan olgularda aerop Gram-pozitif koklari kapsamak yeterlidir. Ancak çalismamizin sonucunda görüldügü üzere, hastaneye yatis ve/veya antibiyotik kullanma öyküsü olan, ileri evre diyabetik ayak infeksiyonlu olgularda, kültür sonuçlari elde edilene dek anti-Pseudomonas genis spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir.

Türkiye'de, 1989-2011 yillarini kapsayan 20 yillik sürede diyabetik ayak infeksiyonlarinin mikrobiyolojik profilini inceleyen bir derlemede 31 makale irdelenmistir. Son 5 yildaki verilerin tüm çalisma periyodundakilerle kiyaslandigi çalismada S. aureus izolasyon orani tüm çalisma periyodunda %23.8 iken son bes yilda azalarak %19.1 olarak bulunmustur. Metisiline direnç orani, bu dönemlerde sirasiyla %7.8 ve %5.7'dir. Ayni çalismada P. aeruginosa izolasyon orani tüm çalisma periyodunda %13.7 iken son bes yilda %14.9 olarak tespit edilmistir ve yazarlar bu oranlarin Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya ülkelerindeki oranlardan daha yüksek oldugunu belirtmislerdir. Çalisma sonucunda karsilastirilan periyodlar arasinda Gram-pozitif aerop ve Gramnegatif patojenlerin dagiliminda bir degisiklik görülmemistir (7). Saltoglu ve arkadaslari (8)'nin çalismasinda, Pseudomonas spp.'nin orta siddetli/siddetli diyabetik ayak infeksiyonu olan olgularda etken oldugu gösterilmistir. Yazarlar bu nedenle ciddi infeksiyonlarda antimikrobiyal etkinligin Pseudomonas spp.'yi içermesi gerektigini belirtmislerdir. Sharma ve arkadaslari (9)'nin Wagner siniflamasina göre Evre II ve III'te yer alan diyabetik ayak infeksiyonu olgularini inceledikleri arastirmalarinda en sik izole edilen etkenler S. aureus ve P. aeruginosa'dir. Bizim çalismamizda lezyonlarin çogunlugunun Wagner siniflamasina göre Evre III ve üzerinde olmasi, ortalama yara süresinin 30 gün olmasi ve öncesinde antibiyotik kullanimi veya hastanede yatis öyküsünün bulunmasi nedeniyle Gram-negatif basiller daha yüksek oranda izole edilmistir.

Motta ve arkadaslari (10) diyabetik ayak infeksiyonlarinda etken olarak tespit ettikleri enterik bakterilerde GSBL pozitiflik oranini %6 olarak bulmus ve dirençli Gram-negatif bakterilerle toplum kökenli infeksiyonlardaki artisa dikkat çekmislerdir. Klinigimizde 2007 yilinda yapilan bir çalismada diyabetik ayak infeksiyonu etkeni olarak tespit edilen bakterilerin %60'ini Gram-negatif mikroorganizmalar olusturmakta olup GSBL pozitifligi orani %16 idi (11). Burada sunulan çalismada ise bir önceki çalismamiza göre GSBL pozitiflik oraninin iki kat artis göstermesi dikkat çekicidir. Bu durum olgularin öykülerinde genis spektrumlu antibiyotik kullanimlarinin olmasi ve hastanede yatis öykülerinin bulunmasiyla iliskilendirildi.

Metisiline dirençli S. aureus suslari (MRSA) önceleri hastanede yatan olgulardan izole edilirken günümüzde toplum kökenli olgularda da görülmektedir (12). Yunanistan'da 2006 yilinda yapilan, infekte ve infekte olmayan diyabetik ayak ülserlerinde MRSA prevalansinin arastirildigi bir çalismada en sik izole edilen Gram-pozitif bakteri S. aureus olup yaklasik %50'sinin metisiline dirençli oldugu saptanmistir. Bu çalismada toplumda artan MRSA prevalansina dikkat çekilmistir (13). Saltoglu ve arkadaslari (8)'nin yaptiklari çalismada S. aureus suslarinda metisilin direnci %60 olarak bulunmustur. Çalismamizda da metisilin direnci saptanan olgularin yarisinda hastanede yatis öyküsü vardi. Bu veriler göz önüne alindiginda diyabetik ayak infeksiyonlarinin ampirik tedavisinde önemli bir sorun, baslangiç tedavisinin sadece metisiline duyarli stafilokoklari kapsamasinin yeterli olup olmayacagidir. Infectious Diseases Society of America 2012 Diyabetik Ayak Infeksiyonlari Tani ve Tedavi Uygulama Kilavuzu'nda son bir yil içinde MRSA kolonizasyonu ya da infeksiyonu öyküsü olan, yakin zamanda hastanede yatis veya antibiyotik tedavi öyküsü olan, siddetli infeksiyonu bulunan ve MRSA prevalansinin yüksek oldugu merkezlerde izlenen hastalarda tedaviye MRSA suslarina etkili bir ajan eklenmesi önerilmektedir (3). Çalismamizin bulgulari degerlendirildiginde lezyon kültürlerinin ancak %30'unda Gram-pozitif bakterilerin izole edilmesi, bunlarin da ancak yarisinda β-laktam antibiyotiklere direnç tespit edilmesi nedeniyle ampirik antibiyoterapinin MRSA suslarini kapsamasinin gerekli olmadigi düsünüldü. Bununla birlikte MRSA açisindan risk faktörleri varsa, ileri evrede lezyon saptanirsa ve kültürde izole edilirse tedavide MRSA suslarina etkili ajan eklenmesinin uygun olacagi sonucuna varildi.

Sonuç olarak ciddi komplikasyonlarla seyredebilmesi nedeniyle infekte diyabetik ayak ülserlerinde uygun tedavinin belirlenebilmesi için öncelikle yara siniflandirilmasinin yapilmasi, risk faktörlerinin degerlendirilmesi ve uygun sekilde alinan derin doku kültürleriyle etkenin izolasyonu gerekmektedir. Çalismamiz sonucunda olgularin çogunlugunun ileri evrede yer almasi ve etken olarak Pseudomonas basta olmak üzere Gramnegatif mikroorganizmalarin çogunlukta olmasi nedeniyle ampirik antibiyotik seçiminde anti-Pseudomonas etkinlige sahip genis spektrumlu ajanlarin kullanilmasi gerektigi düsünüldü.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir. 25

References

Kaynaklar

1. Lipsky BA. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Klimik Derg. 2009; 22(1): 2-13.

2. Ertugrul MB. Diyabetik ayak infeksiyonlari. Türkiye Klinikleri Genel Cerrahi Özel Dergisi. 2010; 3(1): 46-56.

3. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012; 54(12): e132-73. [Crossref]

4. Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Guest editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? Int Wound J. 2007; 4(4): 286-7. [Crossref]

5. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981; 2(2): 64-122. [Crossref]

6. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Twentieth Informational Supplement M100-S20. Wayne, PA: CLSI, 2010.

7. Hatipoglu M, Mutluoglu M, Uzun G, Karabacak E, Turhan V, Lipsky BA. The microbiologic profile of diabetic foot infections in Turkey: a 20-year systematic review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. (Baskida).

8. Saltoglu N, Dalkiran A, Tetiker T, et al. Piperacillin/tazobactam versus imipenem/cilastatin for severe diabetic foot infections: a prospective, randomized clinical trial in a university hospital. Clin Microbiol Infect. 2010; 16(8): 1252-7. [Crossref]

9. Sharma VK, Khadka PB, Joshi A, Sharma R. Common pathogens isolated in diabetic foot infection in Bir Hospital. Kathmandu Univ Med J. 2006; 4(3): 295-301.

10. Motta RN, Oliveira MM, Magalhães PS, et al. Plasmid-mediated extendedspectrum beta-lactamase-producing strains of Enterobacteriaceae isolated from diabetes foot infections in a Brazilian diabetic center. Braz J Infect Dis. 2003; 7(2): 129-34. [Crossref]

11. Örmen B, Türker N, Vardar I, et al. Diyabetik ayak infeksiyonlarinin klinik ve bakteriyolojik degerlendirilmesi. Infeks Derg. 2007; 21(2): 65-9.

12. Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. The diabetic foot. QJM. 2008; 101(9): 685-95. [Crossref]

13. Tentolouris N, Petrikkos G, Vallianou N, et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers. Clin Microbiol Infect. 2006; 12(2): 186-9. [Crossref]