PROGRAMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA EN DIABETES: MEDICIÓN DE RESULTADOS CON UN ENFOQUE INTEGRAL/CLINICAL CARE PROGRAMS ON DIABETES: OUTCOMES ASSESMENT WITH AN INTEGRAL FOCUS

INTRODUCCIÓN

La prevalencia mundial de la diabetes es de 6,4% (1). Se predice que el aumento de su incidencia y prevalencia será mayor en países en vía de desarrollo, por el sedentarismo y la obesidad (2). En Colombia se estima una prevalencia de 5,2% (3). Es decir, la diabetes afecta a cerca de 2'500.000 colombianos. Representa una de las causas más importantes de eventos cardiovasculares y está en la lista de las 10 principales causas de mortalidad.

La diabetes es, en gran medida, una enfermedad propia del nivel básico de atención. Los programas de promoción y prevención se ocupan de los pacientes y, no en vano, es uno de los principales motivos de consulta en el nivel ambulatorio. No obstante los resultados en salud que se logran no son satisfactorios; en parte por la complejidad de la enfermedad, pero también debido a una brecha que existe entre el cuidado que se brinda y el mejor cuidado que se les puede ofrecer a los pacientes, con los recursos finitos que existen.

Para cerrar esta brecha, y proporcionar mejores y más eficientes cuidados, se han introducido diferentes estrategias de mejoramiento de calidad (Quality Improvements - QI, por sus iniciales en inglés:). El Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) group define estas estrategias y promueve su uso (4). En el manejo de la diabetes, Existen, entre otras, algunas muy útiles: a) gerenciamiento de casos, b) educación a pacientes, c) automanejo y autocuidado, d) registro clínico electrónico y e) equipos de atención modificados. Estas estrategias logran mejoría en los resultados en salud obtenidos, con reducción de los valores de la hemoglobina glicosilada A1c (Hb A1C) entre 0,4% y 0,5% en promedio (5, 6).

En Colombia se han desarrollado programas de atención integral a pacientes con enfermedades crónicas, que usan estas estrategias de QI. Sin embargo, una de las estrategias más notoria es la introducción de equipos de salud modificados. En estos grupos, la participación de profesionales de Química Farmacéutica, Enfermería, Piscología, entre otros, trabajando de manera simultánea y coordinada pueden mejorar los resultados en salud del paciente. Estos profesionales han conseguido desarrollar métodos para el seguimiento efectivo de los pacientes. Una de sus funciones principales es la educación, el seguimiento, el empoderamiento y el constante acompañamiento del paciente, que supera el alcance de los programas de atención habituales. Más precisamente, incorporar a personal no médico en la provisión de servicios de salud a pacientes con diabetes, coordinado con el equipo médico, logra mejorar el control del paciente con diabetes en la triple meta: control glucémico, presión arterial y lípidos (7). Adicionalmente, la Asociación Americana de Diabetes recomienda la participación, además del médico, de estos profesionales, específicamente en la educación y empoderamiento del paciente, lo que se asocia a mejores cuidados y hacen parte de las estrategias sugeridas para optimizar el cuidado del paciente (8).

No obstante, se deben plantear dos elementos importantes para implementar y medir el funcionamiento de estas estrategias: 1) La medición de los programas debe enfocarse a los resultados en salud. En diabetes, debe estar enfocado a la triple meta. Si bien el objetivo debe ser el seguimiento del paciente y que el proceso sea coordinado para minimizar los riesgos y optimizar los resultados, el objetivo del equipo de salud debe ser uniforme y los indicadores deben construirse para medir resultados clínicos. La medición del proceso, que también debe hacerse, debería estar centrada en el proceso clínico; por ejemplo, preguntarse por: tiempo desde el último examen de retina, Hb A1C, examen de pie, proteínas en orina, lípidos, satisfacción con el tratamiento, ejecución del automonitoreo, etc. Si todos los integrantes del equipo miden el proceso y el resultado de la misma manera, la construcción colectiva es más relevante. Es decir, medir las estrategias aisladas puede ser adecuado, pero lo realmente importante es medir el desempeño del conjunto de atención. 2) Se debe priorizar bien los pacientes que reciben los servicios. Muchos estudios han demostrado que las estrategias de QI logran mejorar los resultados clínicos en diabetes, aunque los resultados son mucho más concluyentes en los pacientes con un peor control glucémico (Hb A1C > 8,0%) (9). Por ello, los programas con equipos multidisciplinarios dirigidos a pacientes no controlados deben ser prioritarios, porque consiguen mejores resultados y permiten la implementación gradual en poblaciones de pacientes menos complejos.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés con este resumen.

References

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:4-14.

2. Chan JC, Malik V, Jia W, Kadowaki T, Yajnik CS, Yoon KH, et al. Diabetes in Asia: epidemiology, risk factors and pathophysiology. JAMA 2009; 301: 2129 - 2140.

3. Aschner P. Epidemiología de la diabetes en Colombia. Avances en diabetologia, 2010. 26(2), 95-100.

4. Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK. Series Overview and Methodology. Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality; 2004. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies; vol 1. AHRQ Publication 04-0051-1. http://www.ahrq.gov/downloads/ pub/evidence/pdf/qualgap2/qualgap2.pdf

5. Shojania KG1, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA. 2006 Jul 26;296(4):427-40.

6. Hincapie J, Palacio A, Vasquez M, Botero J. Clínica integral de diabetes: Experiencia en modelos de atención integral centrados en el paciente. Foro OES. 2015. Presentation en poster.

7. Davidson MB, Ansari A, Karlan VJ. Effect of a nurse-directed diabetes disease management program on urgent care/emergency room visits and hospitalizations in a minority population. Diabetes Care 2007;30:224-227

8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015: summary of revisions. Diabetes Care. 2015; 38. Suppl: S4.

9. Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, Moher D, Turner L, Galipeau J, et al. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2012; 379: 2252-61