Özet
Endokardit, brusellozun nadir görülen ancak en ölümcül komplikasyonudur. Bu yazida romatizmal kalp kapak hastaligi olan ve bruselloza bagli aort ve mitral kapak endokarditi gelisen bir olgu sunulmustur. Medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonuyla kür saglanmistir. Literatürde Brucella endokarditi tedavisinde sadece medikal tedaviyi önerenlerin yani sira medikal ve cerrahi tedavi birlikteligini önerenler de bulunmaktadir. Bu hastalar infeksiyon hastaliklari ve klinik mikrobiyoloji, kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi uzmanlarindan olusan bir ekip tarafindan degerlendirilmeli; tedavinin sekli ve süresi hastaya göre kisisellestirilmelidir.
Klimik Dergisi 2016; 29(2): 94-5.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, endokardit, aort kapagi, mitral kapak.
Abstract
Brucella endocarditis is a rare but fatal complication of human brucellosis. We report a case of an aortic and mitral valve endocarditis due to brucellosis in a patient with rheumatic heart disease. He has been successfully treated with combination of antimicrobial therapy and valve replacement surgery. In the literature, the combination of antimicrobial therapy and early valve replacement or antimicrobial therapy alone are both recommended. Patients with Brucella endocarditis should be evaluated by a team comprising an infectious diseases and clinical microbiology specialist, a cardiologist and a cardiovascular surgeon, and decisions on treatment modality and its duration should be individualized according to the patients.
Klimik Dergisi 2016; 29(2): 94-5.
Key Words: Brucellosis, endocarditis, aortic valve, mitral valve.
Giris
Bruselloz, dünyada yaygin, ülkemizde de endemik olarak görülen, birçok organ ve sistemi tutabilen, mortalitesi düsük, morbiditesi yüksek, zoonotik bir infeksiyon hastaligidir. Hastalik insanlara, infekte hayvanlarin doku ve kanlariyla dogrudan temas, infekte süt ve süt ürünlerinin tüketilmesi ya da infeksiyöz aerosollerin inhalasyonuyla bulasmaktadir. Endokardit, brusellozun nadir görülen fakat ölümcül seyredebilen, önemli bir komplikasyonudur (1).
Bu yazida bruselloza bagli aort ve mitral kapak endokarditi gelisen, medikal ve cerrahi tedaviyle tamamen iyilesen bir olgu sunulmustur.
Olgu
59 yasinda erkek hasta, klinigimize bir buçuk aydir aralikli olarak yükselen ates ve halsizlik sikayetleriyle yatirildi. Hastanin özgeçmisinde hipertansiyon, romatizmal kalp kapak hastaligi mevcut olup basvurusundan alti ay önce bruselloz tanisiyla uygun medikal tedavi aldigi ögrenildi. Hastanin fizik muayenesinde atesi 36.7°C, nabzi 84/dakika, tansiyonu 110/70 mmHg olarak tespit edildi. Kardiyak muayenede aort ve mitral odakta 3/6 siddette sistolik üfürüm duyuldu. Diger fizik muayene bulgulari normaldi. Laboratuvar incelemesinde lökosit 6670/mm3 bulundu; lökosit formülünde %58 nötrofil, %30 lenfosit, %12 monosit vardi. Hemoglobin 10.3 gr/dl, hematokrit %31, trombosit 186 000/mm3, eritrosit sedimantasyon hizi 59 mm/saat, C-reaktif protein 8.9 mg/dl idi. Rutin biyokimya tetkiklerinde özellik yoktu. Abdominal ultrasonografisi, idrar tetkiki, posteroranterior akciger grafisi ve elektrokardiyografisinde patoloji saptanmadi. Brucella standard tüp aglütinasyonu (STA) 1/5120 titrede pozitifti. Transtorasik ekokardiyografisinde (TTE) aort kapagi üzerinde süpheli vejetasyon görülmesi üzerine transözofageal ekokardiyografi (TEE) planlandi. VITEK® 2 (bioMérieux, Marcy l'Etoile, Fransa) otomatize sistemiyle yapilan kan kültürlerinde B. melitensis üredi. Brucella endokarditi tanisiyla hastaya oral doksisiklin (200 mg/ gün) ve rifampisin (600 mg/gün) ile birlikte intravenöz gentamisin (3x80 mg/gün) baslandi. Medikal tedavi süresi, gentamisin, doksisiklin ve rifampisinle üç hafta, sonrasinda rifampisin, doksisiklin ve kotrimoksazol (TMP-SMX) 160/800 mg (2x1/gün) ile en az alti ay olacak sekilde planlandi. TEE'de aort kapagindaki vejetasyonunun arttigi, mitral kapakta da minimal vejetasyonlarin oldugu ve cerrahi girisim gerekliliginin belirtilmesi üzerine hasta ilgili merkeze sevk edildi. Operasyon sonrasi iki kapagin kültüründe de üreme saptanmadigi ögrenildi. Mitral ve aort kapak replasmani sonrasi yapilan TEE'de normal fonksiyonel protez kapaklar saptandi. Tedavinin dokuzuncu ayinda STA titresi 1/320 dilüsyona geriledi.
Irdeleme
Endokardit, brusellozun nadir görülen ancak mortalitesi yüksek olan bir komplikasyonudur. Brucella endokarditi tanisinda klinik bulgularin yani sira, ekokardiyografide infektif endokardit bulgularinin olmasi, kanda veya diger doku kültürlerinde etkenin izole edilmesi, aglütinasyon testleri, "enzyme-linked immunosorbent assay" (ELISA) ve polimeraz zincir reaksiyonu kullanilmaktadir. Bruselloza bagli dogal ve protez kapak endokarditinde en sik aort kapagi etkilenir; mitral kapak tutulumu ikinci siklikta görülür (1). Aort ve mitral kapagin birlikte tutulumu nadir görülür. Gürses ve arkadaslari (2)'nin yaptigi bir olgu sunumunda, 12 yasinda bir kiz çocugunda aort ve mitral kapak birlikte tutulmus olup, medikal tedaviyle aort kapakta düzelme olurken, mitral kapak için replasman gerekmistir. Bizim olgumuzda da aort ve mitral kapak birlikte tutulmus olup aort ve mitral kapak replasmani yapilmistir.
Literatürde yer alan farkli çalismalar irdelendiginde Brucella'ya bagli endokardit sikliginin %2'nin altinda oldugu bildirilmistir (1-4). Ülkemizde endokardit etkenleri arasinda Brucella spp. önemli bir yer tutmaktadir. Yapilmis bir derlemede infektif endokardit etkenleri arasinda %5 siklikta saptanmis olup stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklardan sonra en sik karsilasilan dördüncü etkendir (5). Buzgan ve arkadaslari (3)'nin yaptigi bir çalismada, brusellozu olan toplam 1028 olgunun %0.7'sinde endokardit saptanmistir. Köse ve arkadaslari (6)'nin yaptigi çalismada alti yil boyunca takip edilen 72 bruselloz hastasinda endokardit orani %2.8 olarak bulunmustur.
Brucella endokarditi tedavisinde medikal ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanmasinin, tek basina antibiyotik tedavisine göre daha üstün oldugu belirlenmistir (1). Kalp yetmezligi, kapaklarda destrüksiyon, apse veya prostetik kapak öyküsünün olmadigi durumlarda tek basina medikal tedavi yeterlidir (7).
Brucella endokarditinin medikal tedavisinde önerilen antibiyotik kombinasyonlari doksisiklin (200 mg/gün), rifampisin (600 mg/gün), TMP-SMX (TMP 10 mg/kg/gün) ve streptomisin (1 gr/gün) veya gentamisin (5 mg/kg/gün)'dir (5).
Tedavi süresinin ne kadar olacagi konusunda tam bir görüs birligi yoktur. Relaps gelisimini önleyecek sekilde tedavinin en az 3-6 ay sürdürülmesi önerilmektedir. Tedaviye yanitin izleminde IgG sinifi antikor titrelerinin takibi önerilir. Uygun antibiyotik tedavisine ragmen olgularin %5-72'sinde anlamli STA titreleri iki yila kadar yüksek bulunabilmektedir (5,8).
Keshtkar-Jahromi ve arkadaslari (9)'nin yaptigi 308 Brucella endokarditi olgusunun retrospektif olarak incelendigi bir çalismada, tek basina medikal tedaviyle mortalite orani %32.7 iken, medikal ve cerrahi kombine tedaviyle bu oran %6.7 olup istatistiksel olarak anlamli bulunmustur (p<0.001) (9). Benzer sonuçlarin bildirildigi diger çok merkezli çalismada ise Koruk ve arkadaslari (10) 53 Brucella endokarditi olgusunu incelemistir ve aminoglikozid grubu antibiyotiklerin tedaviye eklenmesinin mortaliteyi anlamli olarak azalttigi görülmüstür (10).
Kaya ve arkadaslari (11)'nin yaptigi çalismada 2008-2012 yillari arasinda takip edilen ve infektif endokardit tanisi almis 24 hastanin %33'ünde etken Brucella olarak saptanmis ve bu hastalarin % 62.5'inde aort kapak tutulumu görülmüstür. Bizim olgumuzda ise aort ve mitral kapak birlikte etkilenmistir.
Sonuç olarak, bruselloz geçirmis bir hasta ates sikayetiyle geliyorsa relaps olabilecegi akilda tutulmali, tüm sistemler gözden geçirilmelidir. Bu hastalarda ilk muayenede ve takiplerde kardiyak muayene titizlikle yapilmalidir. Brucella endokarditi tedavisinde tek basina medikal tedavi veya medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu kararini infeksiyon hastaliklari ve klinik mikrobiyoloji, kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi uzmanlarinin birlikte vermesi gerekmektedir.
Çikar Çatismasi
Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.
Kaynaklar
1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Dolin R, Bennett JE, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2669-74.
2. Gürses D, Candemir M, Baltalarli A, Demir M. Aort ve mitral kapak tutulumu gösteren Brusella endokarditli bir olgu sunumu. Türkiye Klinikleri Cardiovascular Sciences. 2009; 21(1): 80-3.
3. Buzgan T, Karahocagil MK, Irmak H, et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. Int J Infect Dis. 2010; 14(6): e469-78.
4. Agarwal SK, Rajani AR, Hussain K, Dande MM. Brucella endocarditis: an occupational hazard! BMJ Case Rep. 2013; 2013. pii: bcr2013009163.
5. Simsek-Yavuz S. Infektif endokardit: güncel bilgiler. Klimik Derg. 2015; 28(2): 46-67.
6. Köse S, Serin Senger S, Akkoçlu G, et al. Clinical manifestations, complications, and treatment of brucellosis: evaluation of 72 cases. Turkish Journal of Medical Sciences. 2014; 44(2): 220-3.
7. Mert A, Kocak F, Ozaras R, et al. The role of antibiotic treatment alone for the management of Brucella endocarditis in adults: a case report and literature review. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 8(6): 381-5.
8. Al Dahouk S, Tomaso H, Nöckler K, Neubauer H, Frangoulidis D. Laboratory-based diagnosis of brucellosis-a review of the literature. Part II: serological tests for brucellosis. Clin Lab. 2003; 49(11-12): 577-89.
9. Keshtkar-Jahromi M, Razavi SM, Gholamin S, Keshtkar-Jahromi M, Hossain M, Sajadi MM. Medical versus medical and surgical treatment for brucella endocarditis. Ann Thorac Surg. 2012; 94(6): 2141-6.
10. Koruk ST, Erdem H, Koruk I, et al. Management of Brucella endocarditis: results of the Gulhane study. Int J Antimicrob Agents. 2012; 40(2): 145-50.
11. Kaya Z, Yildiz A, Biçer Yesilay A, et al. Merkezimizde takip edilen her üç enfektif endokardit olgusundan birisi Brusella endokarditidir. Gaziantep Tip Dergisi. 2013; 19(2): 103-7.
Zeynep Sule Çakar1, Ayten Kadanali1, Gül Karagöz1, Nuran Günay2, Senol Çomoglu1, Sinan Öztürk1
1Saglik Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigi, Istanbul, Türkiye
2Saglik Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kardiyoloji Klinigi, Istanbul, Türkiye
Yazisma Adresi / Address for Correspondence:
Gül Karagöz, Saglik Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigi, Istanbul, Türkiye
E-posta/E-mail: [email protected]
(Gelis / Received: 28 Subat / February 2016; Kabul / Accepted: 6 Nisan / April 2016
DOI: 10.5152/kd.2016.22
You have requested "on-the-fly" machine translation of selected content from our databases. This functionality is provided solely for your convenience and is in no way intended to replace human translation. Show full disclaimer
Neither ProQuest nor its licensors make any representations or warranties with respect to the translations. The translations are automatically generated "AS IS" and "AS AVAILABLE" and are not retained in our systems. PROQUEST AND ITS LICENSORS SPECIFICALLY DISCLAIM ANY AND ALL EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES, INCLUDING WITHOUT LIMITATION, ANY WARRANTIES FOR AVAILABILITY, ACCURACY, TIMELINESS, COMPLETENESS, NON-INFRINGMENT, MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. Your use of the translations is subject to all use restrictions contained in your Electronic Products License Agreement and by using the translation functionality you agree to forgo any and all claims against ProQuest or its licensors for your use of the translation functionality and any output derived there from. Hide full disclaimer
Copyright Aves Yayincilik Ltd. STI. Aug 2016