Kasitli Kendine Zarar Verme Davranisi/Deliberate Self Harm Behavior

Headnote

Öz

Kijinin bilinçli ölme ístegí olmadan doku hasari île sonuçlanan, kendí bedenine yönelik gíríjím olarak tanimlanan kasitli kendíne zarar verme davraniji, dünya çapinda önemli bír halk sagligi sorunudur. Kasitli kendíne zarar verme davranijinin nedenlerí, risk faktörleri, ruhsal bozukluklarla ílíjkísí ve tedaví yaklajimlari tam olarak bílínmemektedír. Sinir kijilik bozuklugu, hístríoník kijilik bozuklugu, yeme bozukluklari ve duygu durumu bozukluklari gíbí psíkíyatrík bozukluklarla bírlíkte görülmektedir. Ayrica, kasitli kendíne zarar verme davranijinin íntíhar davranijindan ayirt edílmesí de gerekír. Psikolojik travmanin kasitli kendíne zarar verme davraniji için bír risk faktörü oldugu ílerí sürülmüjtür. Travma ve travmatík olaylar uzun zamandir kasitli kendíne zarar verme davraniji íle ilijkilendirilmijtir. Bu gözden geçirme yazisinda kasitli kendíne zarar verme davranijinin nedenlerí, epidemiyolojisi ve ruhsal bozukluklar arasindaki ílíjkísínín íncelenmesí amaçlanmijtir.

Anahtar sözcükler: Kasitli kendíne zarar verme davraniji, etíyoloji, risk faktörleri.

Abstract

The deliberate self-harm behaviour which defined as attempting to own body resulting in tisue damage without conscious desire of peolple to die, is a major public health problem worldwide. The causes of deliberate self- harm, risk factors, the relationship between mental disorders and treatment strategies are not fully known. Deliberate self- harm can be observed together with psychiatric disorders such as borderline personality disorder, histrionic personality disorder, eating disorders and mood disorders. Also, deliberate self-harm must be distinguished from suicidal behavior. Psychological trauma has been suggested as a risk factor for deliberate self- harm behavior. Trauma and traumatic events have long been associated with deliberate self- harm behavior. The aim of this review article is to investigate the etiology and epidemiology of deliberate self-harm behaviour and relationship between psychiatric disorders.

Key words: Deliberate self-harm, etiology, risk factors.

KASITLI KENDÍNE ZARAR VERME (KKZ) davraniji, yayginligi giderek artan ve özellikle ergenlik döneminde sik görülen önemli bir ruh sagligi sorunudur. Kijinin vücudunun belirli bölümlerine zarar vermesi, bu eylemin tekrarlayici olmasi, bilinçli olmamasi, ölümcül olmamasi, yajami tehdit etmemesi yer almaktadir. Kendine zarar verme davranijina özgü bir psikiyatrik bozukluk yoktur. Ancak, duygudurum bozukluklari, anksiyete bozukluklari, dissosiyatif bozukluklar ve madde kullanim bozukluklari ile davranim bozuklugu, yeme bozukluklari ve özellikle sinir kijilik bozuklugu olmak üzere kijilik bozukluklarinin seyri sirasinda KKZ davraniji izlenebilir. KKZ davraniji siklikla kadin cinsiyette ve ergenlerde görüldügü bildirilmijtir (Schroeder ve ark. 2002, Whitlock ve ark. 2006). Konu ile ilgili bir çalijmanin sonucuna göre toplumda görülme sikligi %1 iken, bu oranin ergen ve genç erikin ya£ gmbunda %12'ye kadar çikabilecegi bildirilmitir (Briere ve Gil 1998). Amerikan yetikin toplumunun ise yaklaik %4'ünde KKZ davranii öyküsü oldugu ve %1'nin tekrarlayici ve iddetli ekilde kendine zarar verdigi gösterilmitir (Klonsky ve ark.2003). Görülme sikliginin her geçen gün arttigini bildiren çalimalar olmasina ragmen KKZ davraniinin nedenleri, risk faktörleri ve tedavi yaklaimlarina ilikin bilgiler sinirlidir (Jacobson ve ark 2007). Bu güne kadar yapilan çalimalarda psikodinamik, biyolojik, psikososyal, ailesel etkenler ve kiilik özelliklerinin kasitli kendine zarar verme davraniinin etiyolojisinde rol alabilecegi ileri sürülmütür (Laye-Gindhu ve ark. 2005, Claes ve ark.2007). Bu nedenle KKZ davraniinin nedenlerinin, klinik seyri ve risk faktörlerinin daha iyi anlailmasina gereksinim vardir.

Bu çalimada, KKZ davraniinin olasi nedenlerinin ve risk faktörlerinin aratirilmasi ve özellikle ergenleri bu davrania sürükleyen etmenlere iik tutarak, bu alanda yapilan aratirmalara katkida bulunmak, KKZ davraniinin önemini vurgulamak amaçlanmitir.

Tanimi

KKZ davranii vücut dokusu hasariyla sonuçlanan, kasitli, dogrudan yikici ya da bozucu davrani olarak tanimlanmitir. (Feldman 1988, Favazza 1998, Winchel ve Stanley 1991). Günümüze degin KKZ davranii; kästen kendine zarar verme (deliberate selfharm), kendini yaralama (self mutilation), kendine zarar verme (self injury), fiziksel olarak kendini tahrip etme (self destruction), parasuicide (ölüm amaci taimayan intihar giriimleri ve kendine zarar verme davranilari), kendine yönelik agresyon (otoagresyon) gibi çeçitli tanim ve terimler ile ele alinmitir (Welch 2001). Sinir kiçilik bozuklugu ölçütlerinde de geçen "self-mutilation" terimi, genellikle bir vücut parçasinin fiziksel ya da ilevsel olarak tam ya da kismi kaybini içeren agir bir kendine zarar verme biçimini ifade eder. Intihar niyeti ile kendine zarar vermenin birlikte ele alinmasi kavram karmaikligina yol açmakta ve dolayisiyla iki fenomenin birbirinden farkli anlamlari oldugu gerçeginin üzerini örtmektedir. Bu iki davraniin ayirt edilmesi ve uygun bir taniminin yapilmasi; baarili bir tedavi ve dogru bir ekilde kavramlatirma için önemlidir (Fliege ve ark. 2006). Son yillarda "intihar niyeti taimayan kendine zarar verme" (nonsuicidal self-injury) aratirmacilar tarafindan kabul gören bir terim olmaya balamitir (Ernst ve ark.2010). KKZ davraniinin çogu taniminda bilinçli intihar niyeti içeren davranilar açikça dilansa da niyet her zaman güvenilir degildir, hasta ölme niyeti ile ilgili olarak ambivalan olabilir ve/veya intihar niyetini gizleyebilir (Cooper ve ark 2005). Ayrica KKZ davraniinin fiziki ciddiyeti de intihar niyeti için iyi bir gösterge degildir. Intihar amaçli oían ve olmayan KKZ davranii çogunlukla birlikte bulunur ve KKZ intihar giriimleri için bir risk faktörüdür (Canetto 1997, Hickey ve ark. 2001, Fliege ve ark. 2003).

KKZ davranii kiinin kendini ciddi bir ekilde zarar verecek biçimde kesmesi ya da vücudunun belirli bölümlerine zarar vermesi olarak tanimlanmitir (Farberow 1980). Walsh ve Rosen (1988) ise isteyerek ve amaçli olarak yapilan, genellikle ölümcül olmayan ve toplumsal olarak kabul edilmeyen davrani olarak tanimlanmitir. Favazza (1998), KKZ davraniini "kiinin yaamini sonlandirma amaci olmaksizin kasitli olarak ve tekrarlayici biçimde beden dokularina zarar vermesi olarak" belirtmitir. Ghaziuddin ve ark. (1991)KKZ davraniini kiinin bilinçli ölüm istegi olmadan doku hasari ile sonuçlanan, kendi bedenine yönelik girijimi olarak tanimlamijlardir. LeBlanch'in (1993) KKZ davraniji tanimi ise 'ortama uyamamanin ve hojnutsuzlugun aynada bir yansimasi' jeklindedir. Bu tanimlamalarin ortak özellikleri arasinda vücudun belirli bölümlerine zarar verilmesi, bu eylemin tekrarlayici olmasi, bilinçli olmamasi, ölümcül olmamasi, yajami tehdit etmemesi yer almaktadir. Ayrica, KKZ davraniji genel bir zihinsel yetersizlikle ilijkili degildir, zeka geriligi oían ya da otistik çocuklarda görülebilen kendine zarar verme davranijlarindan ayri düjünülmelidir (Favazza ve Rosenthal 1993, Suyemoto 1998). Vücut bütünlügünün zarar gördügü ancak kültürel olarak kabul gören piercing, dövme yaptirma gibi durumlar ya da nesiller arasi aktarilan kültürel ritüeller ve dinsel ayinler de bu kavramin dijindadir. Kasitli olarak yapilan kendini kesme, çizme, deriyi yolma, kazima, yakma ve benzeri davranijlar KKZ davranijlari arasinda yer almaktadir (Favazza 1998, Lloyd-Richardson ve ark. 2007).

Sonuç olarak, KKZ davraniji tanimi ju jekilde yapilabilir; "kendini yaralama davraniji; vücut dokusunu az ya da orta düzeyde tahrip etmeyi amaçlayan, sosyal olarak kabul edilemez, tekrarlayici davranijlardir. Kiji kendine zarar verirken psikolojik olarak örselenmij durumdadir ancak bu intihar girijiminde olma ya da zeka engeli ve otizmin karakteristik özelligi oían kendini uyarma ya da stereotipik davranijlar biçiminde degildir" (Suyemoto 1998).

Tarihçesi

Kendine zarar verme davranijini vurgulayan yazilar antik çaglara kadar uzanir. Herodot, Tarihin Altinci Cildi adli kitabinda "kendini dilim dilim kesen bir kijiyi" anlatir. Eski Ahit'te, "biçak ve nejterle kendilerini kesen bir gruptan", Yeni Ahit'te ise "cinlerin etkisindeki bir adamin gece gündüz bagirip çagirdigi ve kendisini tajla kestiginden" söz edilmijtir (Favazza ve Rosenthal 1993, Favazza 1996, Lloyd-Richardson ve ark. 2007, Lüleci 2007).Yunan mitolojisinde Sophocles'in Krai Oedipus trajedisinde Krai Oedipus'un babasini öldürüp annesiyle evlendigini ögrendiginde suçluluk ve günahkarlik duygulari ile gözlerini çikarip Tebai kentini terk ettigi anlatilir. Norveç mitolojisinde ise Odin, sularinda bilgelik ve zeka tajiyan Mirmir irmaginin suyundan tek bir yudum içebilmek için gözlerinden birini verir. Onüçüncü yüzyilda ise, Marco Polo anilarinda Bagdat'ta tanijtigi bir ayakkabi tamircisinin müjterilerinden bir kadinin terliklerini onarirken bacagina baktigi için günah duygulari ile sag gözünü nasil kör ettigini anlatir (Favazza ve Conterio 1989).

KKZ davraniji ile ilgili tibbi literatürde ilk olarak 1846' da suçluluk duygulari içinde her iki gözünü çikaran kadin hastadan bahsedilmijtir (Favazza 1996). Emerson (1913), kendini kesmeyi mastürbasyonun sembolik bir görünümü olarak degerlendirdigi çalijmasinda, ilk kez kendine zarar verme (self mutilation) kavramini kullanmijtir. Erken dönem psikanalitik çalijmalar, genital yaralanmalara ve organ kayiplarina yol açan KKZ davranijini; kastrasyon korkusu, mastürbasyon ve sapkin cinsel arzularin önüne geçmek için yapilan davranijlar olarak degerlendirilmijtir. Menninger (1935)'Kendine Karji Insan' adli kitabinda, KKZ davranijini, intihari önlemeye yönelik hafifletilmij bir intihar girijimi olarak tanimlamij, kendine zarar verme derecesinin önemine, hangi vücut parçasini hedef aldigina, davranijin arkasindaki psikodinamik etkenlere ve kendine zarar vermenin kijinin kültürel içerigindeki anlamina dikkat çekmijtir. Ayrica KKZ davranijini; nörotik (tirnak yeme, ajiri epilasyon, gereksiz plastik cerrahi girijimler), dini (kendini kirbaçlama), törensel (sünnet), psikotik (genital kendine zarar verme, amputasyon), organik beyin hastaligi (bajini vurma), geleneksel (tirnak kesme, saç kesme) olarak siniflamijtir.l960-70'li yillardaki çalijmalar KKZ davranijiçogunlukla bileklerini kesme ve kendini kesme merkezinde ele almij, çocukluk çagi ayrilmabireylejme sorunlari ve bu sorunlarin ergenlik dönemi yansimalarina odaklanmijtir.

KKZ davranijinin, gerçek dijilik ve bojluk duygulari ile baj etmenin ilkel bir yolu oldugu ileri sürülmüjtür (Ray 2007). Pao (1969), kendini kesen kijileri düjük ölüm riski ve yüksek ölüm riski tajimalarina göre iki gruba ayirir; düjük ölüm riski olanlarin genç olduklarini, tekrarlayici jekilde, yüzeysel olarak kendilerini kestiklerini ve sinir kijilik bozuklugu tanisi aldiklarini; yüksek ölüm riski tajiyanlarin ise genellikle yajli ve psikotik olduklarini belirtmijtir. Bajka bir çalijmada kendini kesmenin ölüm düjüncesinden hizli bir geriye dönüj sagladigi savi ile KKZ davranijinin, intihari önleme ijlevi oldugunu belirtilmijtir (Simpson ve Porter 1981). Bir diger yazar, ölümcül olmayan kendine zarar verici davraniji (self harming behavior) tanimlayarak; intihar girijimlerini ve ajiri alkol alma gibi durumlari da bu tanimin içine almijtir (Morgan 1979). Ancak, Favazza (1996) KKZ davraniji ile intiharin ayri kavramlar oldugunu özellikle vurgulayarak, kültürel etkileri de göz önüne almij ve kendine zarar verme davranijini kültürel olarak onay gören kendine zarar verme ve kültür diji (onaylanmayan) kendine zarar verme olarak ikiye ayirmijtir.

1990'li yillardan sonra kendine zarar verme ile ilgili çalijmalarda belirgin artij olmuj ve çalijmalarin bir bölümünde çocukluk çagi travmalari ile kendine zarar verme arasindaki ilijkiye önem verilmijtir (Claassen ve ark. 2006, Ray 2007). Ancak, KKZ davranijin birçok farkli taniminin olmasi, intihar girijimi ve KKZ davraniji ilijkisinin karmajikligi ve bazi çalijmalarda KKZ davranijinin intihar girijimi ve niyetinden ayrijtirilmamasi gibi nedenlerle bu alandaki karijiklik halen devam etmektedir.

Epidemiyolojisi

KKZ davraniji, genellikle ergenlik döneminde bajlamakta; ergenlik ve genç yetijkinlikte, erijkin yaj grubuna göre daha fazla görülmektedir (Claassen ve ark. 2006). KKZ davraniji sikligi ergenlerin katildigi toplum örneklemli çalijmalarda %14-%40; klinik örneklemli çalijmalarda ise, %40-%61 arasinda saptanmijtir (Ross ve Healh 2002, Muehlenkamp ve Gutierrez 2004). KKZ davraniji oían ergenlerle yapilmij arajtirmalarin bir gözden geçirme çalijmasinda; KKZ davranijinin hayat boyu yayginligi %13.023.2; bir yillik yayginligi da %2.5-12.5 olarak bildirilmijtir. Bu derlemedeki çalijmalarin okula devam eden ergenlerle yapildigi ve gerçek sonucun saptanandan çok daha fazla olabilecegi de yazarlarca belirtilmijtir (Jacobson ve Gould 2007). Bajka bir çalijmanin sonucuna göre genel toplumda görülme sikligi %1 iken, bu oranin ergen ve genç erijkin yaj grubunda %12'ye kadar çikabilecegi tahmin edilmektedir (Briere ve Gil 1998). Amerikan yetijkin toplumunun ise yaklajik %4'ünde KKZ davraniji öyküsü oldugu ve %1'nin tekrarlayici ve jiddetli jekilde kendine zarar verdigi gösterilmijtir (Klonsky ve ark. 2003).

KKZ davraniji genellikle 10-24 yaj arasinda bajlar ve ortalama bajlama yaji 13-14 yajtir (Klonsky ve Muehlenkamp 2007). ABD'de bajlangiç yaji 16 olarak bildirilirken, ülkemizde yapilan bir çalijmada 16-20 yajlariarasinda bajladigi belirtilmijtir (Tarlaci ve ark. 1997, Skegg 2005,). Çalijmalarda yajla kendine zarar verme davraniji arasinda ters bir korelasyon oldugu ve son yillarda KKZ davranijinin ergenlerde daha sik görüldügü desteklenmektedir. KKZ davraniji bazi gençlerde tekrarlayici bir davranij olarak sür- mektedir. KKZ davraniji olan gençlerin %50 -75'inin birden fazla kez kendilerine zarar verdikleri belirtilmijtir (Madge, ve ark.2008). Ergenlerin %40'inin bir yil içinde, %80'nin de bej yil içinde kendine zarar vermeyi biraktigi da gösterilmijtir (Zoroglu ve ark. 2003). KKZ davranijinin kizlar ve erkekler arasinda dagilimi konusunda farkli sonuçlar mevcuttur. Kimi çalijmalar KKZ davranijini kizlarda ve erkeklerde ejit oranlarda bildirirken, digerleri ise kizlarda, erkeklere göre daha sik oldugunu bildirmijtir (Favazza ve Conterio 1989, Stanley ve ark. 2001, Zoroglu ve ark. 2003, Sourander ve ark. 2006). Erkeklerin daha çok vurma ve yakma jeklinde kizlarin ise, keserek KKZ davraniji sergiledigi belirtilmijtir (Laye-Gindhu ve Schonert-Reichl 2005, Claes ve ark. 2007). Ergenlerde yapilan çalijmalarda ise en sik kullanilan yöntemler kendini kesme ve vurma olarak saptanmijtir (Zoroglu ve ark. 2003, Laye-Gindhu ve Schonert-Reichl 2005). Bazi yazarlar kendini kesme, deriyi kazima, yakma vb. eylemlerin KKZ davranijinin daha agir formlari oldugunu; vücudu bir yere çarpma, igné batirma, saçini çekme, yara yerinden deri yolma gibi davranijlarin ise daha hafif formlar oldugunu belirtmijlerdir. Daha agir KKZ davraniji formlari daha agir psikopatoloji ile ilijkilendirilmijtir (Fliege ve ark. 2003, Lloyd-Richardson ve ark. 2007). Bu alanda yapilan bir çalijmada en sik zarar verilen bölgelerin %74 kollar, %44 bacaklar, %25 karin, %23 baj, %18 gögüs ve %8 genital bölgeler oldugu bildirilmijtir (Favazza 1992).

Ulkemizde sinirli sayida KKZ davraniji çalijmasi mevcuttur. Lise ögrencileri arasinda yapilan bir çalijmada KKZ davraniji sikligi % 21.4 olarak bulunmuj; kiz ve erkek katilimcilar arasinda fark bulunmamijtir (Zoroglu ve ark. 2003). 1258 ergenin katildigi bir çalijmada ise, olgularin %57'sinin en az bir kez kendine zarar verdigi bildirilmijtir (Lüleci 2007). 2006 yilinda iki devlet üniversitesinden 636 üniversite ögrencisiyle yapilan bir çalijmada ögrencilerin %15.4'ünde KKZ davraniji saptanmijtir (Toprak ve ark. 2011). Sokakta yajayan ve 21 yajindan küçük olan çocuk ve ergenlerle yapilan bir çalijmada KKZ davraniji %21 bulunmujtur (ögel ve Aksoy 2006). Klinik örneklemde ise bir ergen biriminde 730 olgunun geriye dönük dosya taramasinda, ergenlerin %9'unun kendini kesme davraniji gösterdigi saptanmijtir (Bajay ve ark 2009). Yakin tarihli bir çalijmada ise psikiyatri polikliniginde tedavi gören ve psikotik bozuklugu olmayan her iki ergenden birinde kasitli kendine zarar verme davranijinin oldugu, KKZ davranijiyla da çocukluk çagi duygusal ihmali ve cinsel kötüye kullanim arasinda siki bir ilijki bulundugu bildirilmijtir (Saçarçelik ve ark.2013)

Siniflandirilmasi

Simeon ve Favazza (2001), KKZ davranijini major, stereotipik, kompulsif ve impulsif kendine zarar verme jeklinde dört gruba ayirmijtir. Major KKZ; yajami ciddi olarak tehdit edebilen veya geri dönüjümsüz vücut hasari olujturan kendine zarar verme davranijlarini tanimlamaktadir. Gözünü çikartma, kastrasyon, kol ve bacak ampütasyonu gibi kendine zarar verme davranijlari, özellikle psikotik bozukluklarda görülmektedir (Ocak ve ark. 2013, Alataj ve ark. 2014). Psikotik bozuklugu olmayan kijilerde 'cinsel günaha' karji kendini cezalandirma, 'cinsel günahtan' kurtulma gibi niyetlerle göz ve cinsel organlarina zarar verme davraniji görülebilmektedir. Stereotipik kendine zarar verme; herhangi bir kijisel ve sosyal içerikten bagimsiz, tekrarlayici, monoton, ritmik, çogu zaman dürtüsel jekilde hafif veya yajama zarar verici boyutta olabilen kendine zarar verme davranijlarini içerir. Bajina vurma, bajini duvara vurma gibi ve benzeri davranijlar zeka geriligi ve agir yaygin gelijimsel bozuklugu olan olgularda gözlenir. Bilinçli bir eylemden çok biyolojik yönü güçlü dürtüsel davranilar olarak kabul edilmektedir (Simeon ve Favazza 2001). Kompulsif kendine zarar verme; gün içerisinde siklikla tekrar eden, genelde bilinçsiz ve ritüalistik ekilde saç yolma, tirnak yeme, deriyi kopartma ve çizme gibi davranilari tanimlar. Kronikletikten sonra bu davranilari yapmamak, kiide stres oluturabilir ve devam eden davranilar vücutta ekil bozukluklarina yol açabilir (Simeon ve Favazza 2001). Dürtüsel kendine zarar verme; agresyon duygusunun dia vurmasi sonucunda, eylemi yapan kiiye stres karçisinda hizli ve kisa süreli rahatlama saglayan davranilari içerir. Deriyi kesme, yakma, yontma, ekil kazima, yara iyilemesine engel olma, kendine vurma, kemiklerini kirma, igne batirma gibi davranilar bu grupta sik olarak görülmektedir. Intihar niyeti taiyan davranilar ile açliktan ölme ve madde kullanma gibi dolayli yollardan kendine zarar verme bu tanimin diinda birakilmitir. Dürtüsel kendine zarar verme, epizodik ve tekrarlayici kendine zarar verme eklinde ikiye ayrilmaktadir. Epizodik tip dürtüsel kendine zarar verme, düzensiz bir ekilde ve sinirli sayida kendine zarar vermeyi içermektedir. Bu kiiler kendilerini daha iyi hissetmek veya duygularini kontrol etmek için kendilerine zarar vermektedir. Tekrarlayici tipte ise, sik ve çok sayida kendine zarar verme davranii görülmektedir (Simeon ve Favazza 2001). Bu davranilar bagimliliga da vurgu yapan bir ekilde, kiinin kimlik algisinin kabul edilmi bir yüzünü; içsel ve disal uyaranlara kari otomatik cevap verme tarzini temsil edebilmektedir (Miller ve Brock 2010).

Etiyolojisi

Bugüne kadar KKZ davraniinin nedenleri arasinda psikodinamik, biyolojik, psikososyal pek çok etken aratirilmitir. Tüm bu aratirmalarin sonuçlari tek bir etkenden çok KKZ davraniinin çok sayida nedene bagli olarak ortaya çikabilecegini iaret etmektedir.

Psikodinamik Etkenler

KKZ davranii cinsel duygular ve tatmini cezalandirdigi için cinsel tatmin ve mastürbasyonla edegerdir. Bu ilikinin kaniti olarak, ergenlikten önce bu davranilarin görülmemesi ve cinsel istismar ile bu davrani arasindaki yüksek korelasyon gösterilmitir (Suyemoto 1998).Kip cinsel dürtüleri için kendini cezalandirir ve cinsel organina zarar vermek için bilinçdii bir arzu duyarken bir yandan da cinsel doyum yaar (Friedman ve ark. 1972). Kendini yaralama ayrica cinsel dürtülerin kontrol altina alinma giriimi olarak da görülür. Kendini yaralama, ölüm istegini vücudunu tahrip etme yoluyla yansitarak, kiinin ölüm dürtüsüne tamamiyla kendisini teslim etmesini engeller (Suyemoto 1998). Kendini yaralama, duygu ve çatimalari benlige ve bakalarina yansitma yolu olarak kullanilabilir. Kiiyi ve onun benlik algisini, dünyayla baglantisini ele geçirmeye çalian duyguyu kontrol etmeye çalima olarak da tanimlanabilir (Suyemoto 1998).

Kendini yaralama kiiye dayanilmaz gelen duygu üzerinde kontrol hissi yaratmaya da yarar. Bu duygu, bakasina zarar vermekten korktugu için kendine yönlendirdigi öfke olabilir. Kendini yaralayanlar, duygusal incinmiliklerinin fiziksel bir kaniti olarak yaralarina ihtiyaç duyarlar (Leibenluft ve ark.1987). Suyemoto (1998)'un bildirdigine göre; Anna Freud ergenligin en belirgin görevinin anneden ayrima oldugunu ifade eder. Bu baglari koparmadaki baarisizlik, çocukluktaki baglanma nesnelerinden gelen ilgiyi reddetme ya da sevgiyi nefrete dönütürme gibi karçit tepkilere neden olabilir. Bu nefret kisa zamanda egoya dayanilmaz gelir ve ergen ya bunu dijari ailesine yansitir ya da kendini yaralama yoluyla kendi benligine yöneltir.

Fox ve Hawton'un(2004) bildirdigine göre ise; Williams kendini yaralama davranijini bir yardim çigligi olmaktansa bir izdirap çigligi olarak nitelemekte, kiçi kimseden yardim alamayacagi ya da kaçmayi bajaramayacagi bir duruma kisilip kaldigini hissetmektedir. Kijinin stresli durumdan kaçma umudu oldugu sürece ölümcül yollarla kendini yaralamaz. Buna göre kendini yaralayan killer de ölüm niyeti gütmeyen yöntemlerle bedenlerine zarar verdikleri için bu yolla yenilgi duygusundan kaçiyor olabilirler. Ten/benlik siniri (skin/self border) kavrami kendini yaralama davranijinin nedenini açiklayan diger bir kavramdir. Kiji, dij dünya ile onu ayiran teni üzerinde kontrol sahibi olabildiginde bir anlamda bedeni ve dij dünya arasinda bir iletijim kurabildigini ve kontrol sahibi olabildigini hisseder (Favazza 1996). Kendini yaralama yajam ve ölüm dürtüleri arasindaki bir uzlajmadir. Kiji, zarar verici dürtülerini kendini yaralama kanaliyla dija vurarak tümden yok olmaktan korunur. Intihar davraniji ile ilijkili olmayan bu model kendine zarar verme davranijini kijiyi intihardan uzak tutan bir aktif baj etme mekanizmasi olarak görür (Firestoneve Seiden 1990). Kiji bedenine zarar vererek, müdahale edilmediginde geçici psikotik bozukluga ya da gerçek intihara gidebilecek hoj olmayan belirtilerden kurtulma olanagi bulur (Favazza ve ark 1989). Kiji bedenine zarar vererek, depersonalizasyon, ciddi anksiyete, jiddetli öfke, depresyon, varsani, uçujan düjünceler, duygulanimda dalgalanmalar, sikinti, yalnizlik, bojluk ve güvensizlik duygularindan hizli ve etkili biçimde uzaklajma jansi bulur (Van der Kolk ve ark.1991).

Biyolojik Etkenler

Kendine zarar vermenin; bagimlilik ve agri ile ilijkisinden dolayi endojen opiyatlar; agresyon ve impulsif dogasindan dolayi serotonin; kompulsif dogasindan dolayi ise, dopamin üzerinde çalijmalar yogunlajmijtir.

Opiyat Sistemi

Mental retardasyon, otizm ve sinir kijilik bozukluklarindaki KKZ davraniji ile endojen opiyat sistemi arasinda ilijki oldugu ileri sürülmektedir (Schmahlve ark. 2002, Sandman ve Touchette 2002). Bu görüjü destekler jekilde opiyat reseptör antogonistlerinin borderline kijilik bozuklugu, mental retardasyon ve otizmde KKZ davranijini azalttigi gösterilmijtir (Symons ve ark. 2004, Tordjman, ve ark. 2009). Intihar niyeti olmaksizin kendine zarar veren kijilerde yapilan bir çalijmada, kendine zarar veren grubun BOS ßendorphin ve metenkephalin düzeyleri belirgin derecede düjük tespit edilmijtir (Stanleyve ark. 2010, Ballard ve Bosk 2010).

Endojen opiyatlarin kendine zarar verme davranijlarindaki rolünü açiklamak için iki temel varsayim öne sürülür. Birinci varsayima göre kendine zarar veren kiji kendi endojen opiyatlarina bagimli hale gelmijtir ve kendine zarar verme davranijinda bulunarak endojen opiyat salinimini saglar. Ikinci varsayima göre ise; endojen opiyatlar agri ejigini yükselterek, eylem sirasinda agri duyulmasini önlemektedir. Kendine zarar veren ve yüksek agri ejigi olan kijilerle yapilmij çalijmalar, bu kijilerde merkezi ve periferik opiyat düzeylerinin yüksek oldugunu göstermijtir (Tiefenbacher ve ark.2005).

Dopaminerjik Sistem

Kendine zarar verme davranijlarinin, kompulsif ve stereotipik olarak gözlendigi LeschNyan sendromunda, kendine zarar verici davranijla dopaminerjik sistem bozuklugu ve dopamin resöptör ajiri duyarliligi arasinda baglanti kurulmujtur (Wong ve ark. 1996). Dopamin ile tekrarlayici jekilde kendine zarar verme ilijkisi mental retardasyon ve yaygin gelijimsel bozuklugu oían olgularda da gösterilmijtir (Turner ve Lewis 2002). Hayvan deneylerinde postsinaptik dopamin Dl ve D2 reseptörlerinin duyarli hale getirilmesi KKZ ile ilijkili bulunmujtur. Yaygin gelijimsel bozukluk ve mental reterdasyonda gözlenen KKZ davraniji, dopamin antagonist etkileri oían antipsikotik ilaçlarla azalir (Tiefenbacher ve ark.2005). Bu bulgularin aksine intihar niyeti olmadan kendine zarar veren kijilerin BOS dopamin metabolitleri açisindan kontrol grubundan farkli olmadigi da bildirilmijtir (Stanley ve ark. 2010).

Serotonerjik Sistem

Erken dönem çalijmalarda kendine zarar verme davraniji intihar girijimi ile birlikte ele alinmijtir. Bu çalijmalarda KKZ davraniji oían kijilerin BOS incelemesinde serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetikasit (5-HIAA) düzeyleri düjük olarak saptanmij; düjük serotonin düzeylerinin kendine zarar verme ve jiddet davraniji ile ilijkili oldugu belirtilmijtir (Kishore ve Stamm 2006). Intihar niyeti olmayan kendine zarar verici davranijlarda da BOS serotonin düzeyinin azaldigi bildirilmijtir (Markovitz ve ark. 1991). KKZ davranijinin yaygin oldugu sinir kijilik bozuklugunda serotonin geri alim inhibitörlerinin KKZ davranijini azalttigi gösterilmijtir (Crowell ve ark. 2005). Intihar niyeti olmadan kendine zarar verme öyküsü oían kiz ergenlerde yapilan bir çalijmada periferik serotonin düzeyi kontrol grubuna göre düjük saptanmijtir (Lin ve Tsai 2004). Bu bulguiarla birlikte genç yetijkin ve erijkinlerle yapilan bir çalijmada ise intihar niyeti olmadan kendine zarar veren kijilerle kontrol grubu karjilajtirilmij ve BOS 5hidroksiindolasetikasit (5-HIAA) düzeyleri arasinda anlamli fark bulunmamijtir (Stanley ve ark20l0). Serotoninle ilgili genetik arajtirmalarin derlendigi bir çalijmada serotonin tajiyici gen polimorfizmiyle kendine zarar verme ve intihar davranijlari arasinda bir baglanti bulunamamij; ayni psikiyatrik tanili hastalardan kendine zarar verme davraniji olanlarin genotipinde daha sik "S" allelli saptanmijtir (Fliege ve ark.2009).

Hipotalamik-Hipofizer-Adrenokortikal Eksen

Erken dönemde travmatik olaylara maruz kalmanin, kijilerin HPA ekseninde ve beynin agri ijleme merkezlerinde bozukluklara yol açtigi ileri sürülmüj; ayni zamanda her iki sistemin duygularin düzenlenmesi ile ilijkili oldugu gösterilmijtir. Kendine zarar verenlerin çok büyük kisminin agri hissetmedikieri ve duygu düzenlemesinde güçlükler yajadigi bilinmektedir (Ballard ve Bosk 2010).

Psikososyal Etkenler

Istismar

Kendine zarar veren ergen ve yetijkinlerle yapilan çok sayida arajtirmadaKKZ davraniji ile çocukluk çaginda yajanan travmalar arasinda ilijki oldugunu gösterilmijtir. Çocukluk döneminde fiziksel istismar ve duygusal ihmale ugrayan kijilerde KKZ davranijlari daha siktir (Fliege ve ark.2009, Ballard ve Bosk 2010). Fiziksel istismarin kendilik ve bedenin ayrijmasina, agri duygusunun daha az hissedilmesine ve bedene zarar vermenin kolaylajmasina neden oldugu belirtilmijtir (Yates 2004). Cinsel istismarin da kendine zarar verme (özellikle kendini kesme) için risk faktörü oldugu ifade edilmijtir. Yapilan çalijmalarin hemen hemen tamaminda KKZ davraniji olanlarda olmayanlara göre daha sik cinsel istismar öyküsü bildirilmijtir (Yates 2004).

Bazi arajtirmacilar KKZ davranijinin dogrudan cinsel istismarin sonucu oldugunu düjünmektedirler. Ancak, 43 arajtirmanin derlendigi bir çalijmada cinsel istismarin kendine zarar verme için llimli bir risk faktörü oldugu saptanmijtir (Klonsky ve Moyer 2008). Istismara ugramij kijilerin; suçluluk duygulari nedeni ile kendini cezalandirmak, travmatik yajantiyi hatirlatici düjünce ve duygulardan kurtulmak, kendilik kontrolünü saglamak, yajanilan duygulari sembollejtirmek, yajadigi öfkenin farkina varmak ve hayatta olduklarini hissetmek ve ayrica aile ile ilijki kurma ve intikam almanin tek yolu olarak kendilerine zarar verdikleri öne sürülmüjtür (ögel ve Aksoy 2006). Muehlenkamp ve ark. (2010) cinsel ve fiziksel istismar ile KKZ davraniji ilijkisini arajtirdiklari çalijmalarinda fiziksel istismar ile KKZ arasinda cinsel istismara göre daha güçlü bir ilijki oldugunu belirtip, istismar ve KKZ arasindaki ilijkide duygulari düzenlemedeki bozulmaya vurgu yapmijlardir.

Ailesel Etkenler

Aile özellikleriyle ilgili olarak yapilan izlem çalijmalarina göre ailesinden ayri oían, çocuklugunda bir süre de olsa ailesinden ayri kalan veya ailesi bojanmij ergenlerin KKZ riski daha yüksekken; olumlu ailesel ilijkilere sahip oían ergenlerin kendine zarar verme riski düjük bulunmujtur (Toprak ve ark.2011). Kendine zarar verenlerin ailelerinde kendine zarar verme öyküsü siktir. Aile bireylerinden birinde fiziksel bir hastalik veya psikopatoloji olmasi, alkol ve madde kullanim bozuklugu, ergenlerin kendine zarar verme davraniji ile ilijkilidir (Yates 2004, Muehlenkamp ve ark.2010). Ailesel yüksek duygu dijavurumunun KKZ davraniji ile ilijkili oldugu belirtilmijtir (Wedig ve Nock 2007). Ailesel faktörlerin, bajka dijsal faktörlerle birlikte ergenlerin sorunlarini çözmede yetersizlige neden oldugu ve KKZ davraniji için riskli psikolojik süreçlere yol açtigi öne sürülmektedir. Ayrica uygun olmayan ailesel ve dijsal süreçlerin ergenlerin özsaygi ve kimlik olujumuna olumsuz etki yaptigi, bunun kendine zarar verme ile ilijkisi saptanmij oían depresyon ve umutsuzluga yol açtigi belirtilmijtir (Webb 2002).

Bulajma

Ergenlerin arkadaj etkisiyle madde kullanimi, jiddet ve diger riskli davranijlarda bulundugu bilinir. Arkadaj etkisinde kalma, kendisiyle ortak ilgi alanlari oían yajitlariyla arkadajlik kurma veya arkadajlarina benzeme yoluyla sosyallejme süreçleri sonucunda olmaktadir (Prinstein ve ark.2010). Kendine zarar veren ergenlerin en azindan bir kisminda bulajma etkisinin KKZ davranijina yol açtigi belirtilmijtir. Bir çalijmada kendine zarar veren ergenlerin %82'sinde, en az bir kendine zarar veren arkadajinin oldugu bildirilmijtir (Nock and Prinstein 2004). Kizlarin ve yaji küçük ergenlerin bulajma etkisine daha çok maruz kaldigi ifade edilmijtir (Prinstein ve ark. 2010).

Kiçisel Psikolojik Etkenler

Kiji ailesinden yaralanmanin ve ilgi görmenin ilijkili oldugunu ögrenir ve kendisini yaralayarak ilgi görecegini umar. KKZ davraniji bu baglantiyla ve model almayla bajlayabilir, gerginligin azalmasi ve dissosiyasyonun kaybolmasiyla pekijir (Nock ve Mendes, 2008). Kendine zarar verenlerin olumsuz mizaç özellikleri daha çok iken, duygu düzenlemeleri bozuk, depresyon ve kaygi düzeyleri ise yüksektir (Skegg 2005). Olumsuz duygulanim kendine zarar verme için bir risk faktörü olabilecegi gibi, kendine zarar verme olumsuz duygulanimdan kurtulma ijlevi görüyor olabilir. Kendini yaralama, kijinin kendi duygularini kontrol altina almak için yaptigi bir edim olarak düjünülebilir. Kötü hisleri durdurmak, uyujmuj veya boj hissetmekten, endije, öfke ve kendine yabancilajmadan kurtulmak gibi nedenlerle bireyin kendini yaraladigi düjünülür (Nock ve Prinstein 2004). Kendine zarar verenlerin deneyimlerine uygun duygulanim yajamadik- lari, duygulanimlarini uygun jekilde ifade edemedikleii ve duygularinin tam olarak farkinda olmadiklari gösterilmijtir (Skegg 2005). Kendini yaralama ayni zamanda sözel ifadede güçlük çeken kendini yaralayanlarin duygularinin deiinligini bajkalarina ifade etmeleiine yarar. Kendini yaralama duyguyu ifade etmede sembollerin kullanilmasindaki bajarisizlikla ilijkilidir(Suyemoto 1998).

Bir çalijmada kendine zarar verenlerin sosyal problem çôzme becerilerinin kontrollere göre daha yetersiz oldugu gösterilmijtir (Nock ve Mendes 2008). Haines ve Williams (2003) bu davraniji sergileyenlerin sorunlariyla baja çikmada bajka bir yol bulamadiklari için bu davranij içine giriyor olabileceklerini öne sürmüjlerdir. Kendilerine zarar veren kijilerin sorunlariyla bu yolla baj ettikleri, çok az miktarda etkili ve uyumlu baja çikma yolu kullandiklari da söylenebilir. Bir çalijmada kendilerini yaralayanlarin problemle karjilajtiklarinda çogunlukla alkol kullanimi ya da öfkelenme gibi duygu odakli baja çikma yollarina bajvurdugu görülmüjtür (Rodham ve ark. 2005). Kendini yaralayan gençlerin bajkalarina daha çok bagimli olduklari, daha az becerikli olduklari ve kojula uygun baja çikma yöntemi kullanmada daha bajarisiz olduklari da tespit edilmijtir (Orbach ve ark.1990).

KKZ davraniji olanlarda; kendini ajiri elejtirme, kendinden hojlanmama, kendine yöneltilmij yogun öfke bulunmaktadir. Kendini cezalandirma istegi ve kendine öfke duyma kendine zarar verme davraniji için güçlü motivasyon saglayan ögelerdir. KKZ davraniji olumsuz kendilik algisini artirirken, özsaygiyi azaltmakta ve böylelikle kendine zarar verme için bir kisir döngü olujmaktadir (Skegg 2005). Kendine zarar verenlerin öfke kontrolünde sorun yajadiklari da bilinmektedir (Hawton ve ark. 1999). Tetikleyici olayin yanlij degerlendirilmesi sonucu öfke algilanir; öfke daha sonra içe yöneltilebilir, dija yöneltilebilir ya da kontrol edilebilir. öfkenin içe yöneltilmesi modeline göre çocuklar ihtiyaçlari karjilanmadiginda ya da aktif olarak taciz edildiklerinde, protesto olarak güçlü bir öfke beslerler. Eger bu öfke duygusunu içinde tutamazsa ve duyguyu dija vurmaya tejvik edilmediyse, kijinin öfkesini kendi bedenine yönlendirmesi beklenen bir durumdur. Kendine zarar veren ergenlerin saglikli grupla karjilajtirildigi bir çalijmada KKZ davraniji olanlarin stres karjisinda daha az dayanikli olduklari bulunmuj, problemler karjisinda fizyolojik olarak yüksek stres düzeylerine ulajtiklari deri iletkenlik testiyle gösterilmijtir (Nock ve Mendes 2008). Kendine zarar veren kijilerin kontrollere göre daha impulsif oldugu belirtilmektedir. Kendine zarar verenlerin çogu eylemi 5 dakikadan daha kisa bir sûre içerisinde gerçeklejtirmektedirler. Ayrica alkolmadde kullanimi, patolojik kumar, tikinircasina yeme bozuklugu gibi impulsivitenin belirgin oldugu durumlarda kendine zarar verme daha sik görülür (Simeon ve ark. 1992) Bir bajka çalijmada KKZ davraniji oían kijilerdeki impulsivité, olumsuz durumlarda ani karar verme, eylem öncesi plan yapabilmek için eylemi geciktirme ile heyecan aramanin kendine zarar verme davranijini yordadigi belirtilmijtir (Haw ve ark. 2001).Çalijmalarda kendine zarar verenlerin saglikli kontrollere göre daha çok dissosiyatif belirti gösterdigi bulunmujtur. özellikle kendini keserek zarar verenlerde bu belirtilerin yüksek oldugu bildirilmijtir (Tolmunen ve ark. 2008). Kiji baskin oían içsel duyguyla yüzlejtiginde bir kimlik olujturmasi ve bunu korumasi gerekir. Olasilikla dissosiyasyonun sona ermesinde ije yarayan kijinin kani görmesidir. Kendini yaraladiktan sonra déridé izi kalan yaralar kijinin var olduguna ilijkin bir kanit olarak görülebilir. Kendini yaralama ayrica kijinin sinirlarini çizmesine yardim eder. Kan ve yara benligin gerçekliginin kanitidir(Suvemoto 1998). Kendini yaralama ikincil kazançlar yoluyla çevreden arzulananin en azindan bir kismini eide etmeye yarar. Sistemin bütünü için kendine zarar verme, kabul edilebilir dengenin korunmasina ve sistemde yolunda gitmeyen unsurlardan dikkatin uzaklajtirilmasina ya da özellikle dikkat çekilmesine yariyor olabilir.

Psikiyatrik Bozukluklarla Birlikteligi

KKZ davraniji Amerikan Psikiyatri BirligiRuhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabi dördüncü baskisinda (DSM-IV-TR) özel bir bajlik altinda ele alinmamijtir (APA 2000). Duygudurum, dissosiyatif bozukluklar ve sinir kijilik bozuklugu gibi ruhsal bozukluklarla ilijkilendirilmijlir. DSM-IV-TR'de 'herhangi özgül bir dürtü kontrol bozuklugu için tani öhjütlerini karjilamayan dürtü kontrol bozukluklari' içinde yer almaktayken, Amerikan Psikiyatri BirligiRuhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabi bejinci baskisinda(DSM-5) ayri bir bajlik olarak, klinik ilgi odagi olabilecek diger durumlar bajligi altinda 'kendine zarar verme öyküsü' jeklinde yeni bir tani kategorisi olarak yer almijtir (APA 2013). KKZ davranijina özgü bir ruhsal bozukluk yoktur. Çejitli psikiyatrik bozukluklarda KKZ davraniji görülebilir (Haw ve ark 2001). Kendine zarar verenlerde depresyon, anksiyete bozukluklari, travma sonrasi stres bozuklugu, dissosiyatif bozukluk, madde kullanim bozukluklari, davranim bozuklugu, yeme bozukluklari, özellikle histriyonik ve sinir kijilik bozuklugu olmak üzere kijilik bozukluklari en sik görülen ruhsal bozukluklardir (Jacobsone ve Gould 2007).Klinik çalijmalarda KKZ davranijina yüksek oranda psikiyatrik bozukluklar ejlik eder. Bir arajtirmada intihar girijimlerini de içeren 15 yajindan büyük kendine zarar verenlerin %92' sinde en az bir psikiyatrik tani saptanmijtir (Hintikka ve ark. 2009). Intihar niyeti olmayan ve KKZ davraniji oían ergenlerin % 88' inde bir yil içerisinde eksen I psikiyatrik bozukluk tanisi saptanmijtir. Toplum örneklemli bir çalijmada ise kendini kesen ergenlerin %79'una bir eksen I psikiyatrik tani konulmujtur (Hawton ve ark. 2003). KKZ veren ergenlerle yapilan klinik çalijmalarda en sik eksen I tanisi major depresyondur. Bir çalijmada KKZ veren ergenlerin %42-68'inde major depresyon tanisi saptanmijtir( Jacobson ve ark. 2008). Diger depresif bozukluklarla birlikte oran yaklajik %89'a çikar (Jacobson ve Gould 2007). Toplum örneklemli bir çalijmada ise, kendine zarar veren ergenlerin %63'ü major depresyon tanisi almijtir (Ross ve Heath 2002). Toplum örneklemli çalijmalarda depresif belirtiler KKZ davraniji olanlarda saglikli ergenlere göre anlamli olarak fazla bulunmuj ve depresif belirtiler KKZ için bir risk faktörü olarak saptanmijtir (Bjärehed ve Lundh 2008). Depresyon KKZ davraniji sikligi ile de ilijkili bulunmujtur (Brunner ve ark. 2007).

Klinik bir çalijmada ergenlerin %39'unda bir anksiyete bozuklugu saptanirken, toplum çalijmasinda kendine zarar veren ergenlerin %37'sinde bir anksiyete bozuklugu bulunmujtur (Nock ve ark.2006, Hintikka ve ark.2009). Toplum örneklemli çalijmalarda anksiyete belirtileri, KKZ davraniji oían ergenlerde saglikli kontrollere göre anlamli olarak fazla bulunmuj ve anksiyete KKZ davraniji için bir risk faktörü olarak tespit edilmijtir (Ross ve Heath 2002). Alan çalijmasinda kendine zarar veren ergenlerde özgül fobi kendine zarar vermeyi 8.5 kat, obsesif kompulsif bozukluk 5.3 kat artirmaktadir. Hem duygudurum bozukluklarinin hem de anksiyete bozukluklarinin, olumsuz kendilik algisi ve bozulmuj duygu düzenlemesi açisindan KKZ davranijina yol açtigi düjünülmektedir (Klonsky ve Muehlenkamp 2007). Klinik çalijmalarda yikici davranim bozukluklari kendine zarar veren ergenlerin %24-63'ünde saptanmijtir (Ja- cobson ve ark. 2008). Ulkemizde yapilan bir toplum çalimasinda, KKZ davranii olanlarda yikici davranim bozukluklari %25 olarak bulunmutur (Lüleci 2007). Toplum örneklemlerinde, suça yönelik davranilarin kendine zarar verme ile ilikisi önceki çalimalarda gösterilmitir (Bjärehed ve Lundh 2008, Brunner ve ark. 2007).

Hem davranim bozuklugu belirtilerinin hem de karçi olma karçi gelme bozuklugu belirtilerinin KKZ davranii ile ilikili oldugu saptanmitir (Cerutti ve ark. 2011).Madde bagimliligi olan kiilerin %25-33'ünde KKZ davranii öyküsü vardir (Kerr ve ark.2010). Klinik örneklemli bir çalimada kendine zarar veren ergenlerin %60'inda bir madde kullanim bozuklugu saptanmitir (Nock ve ark.2006). Çok merkezli bir çalimada kendine zarar veren ergenler kendine zarar verme dönemlerinin %20'sinde alkol etkisinde olduklarini, %13'ünde madde etkisinde olduklari bildirilmilerdir (Madge ve ark.2008). Madde kullaniminin kiinin kendine yönelik iddeti kolaylatirdigi da ileri sürülmütür (Joiner 2005).

Yeme bozuklugunda KKZ davranii dikkat çekici bir ekilde siktir. Bulimiya nervozali olgularin %26-55'inde, anoreksiya nervozali olgularin %27-61'inde KKZ davranii saptanmitir (Kerr ve ark. 2010).Yeme bozukluklarindaki tikinircasina yeme ataklarinin ve kusma davraniinin, KKZ davraniinda rol alan olumsuz duygulanim ile ilikili olabilecegi ileri sürülmütür (ögel ve Aksoy 2006). Université ögrencileriyle yapilan bir çalimada yeme bozukluklari belirtileri ile KKZ davranii arasinda iliki bulunmutur (Whitlock ve ark 2006). Ulkemizde yapilan bir alan çalimasinda KKZ davranii patolojik yeme tutumlari oían ergenlerde %11.7 orani ile, saglikli ergenlere göre anlamli derecede yüksek bulunmutur (Eker 2006).

Disosiyasyona KKZ davranii patogenezinde merkezi roller veren görüler bulunmaktadir (Sutton 2004). Dissosiyatif bozuklugu olan kiilerin %69'unda KKZ davranii öyküsü saptanmitir (Briereve Gill 1998). KKZ davranii ile dissosiyatif bozukluklar arasindaki iliki yetikin klinik ve toplum örnekleminde gösterilmitir (Saxe ve ark. 2002, Gratz ve ark. 2002). Dissosiyatif belirtilerin KKZ davranii ile ilikisi adli, klinik ve toplum çalimalarinda ortaya konulmutur (Matsumoto ve ark. 2005, Kiesel ve Lyons 2001). Sinir kiilik bozuklugu DSM-IV tanisinda kullanilan ölçütlerden biri tekrarlayan intihar davranilari, tehditleri ya da kendine zarar verme davraniidir. Sinir kiilik bozuklugu tanisi alan kiilerin yaklaik %70-75'inde KKZ davranii saptanmitir (Kerr ve ark. 2010). Ergenlerle yapilan klinik örneklemli çalimalarda KKZ davranii olanlarda sinir kiilik bozuklugu belirtileri %37-52 oraninda saptanmitir (Jacobson ve ark. 2008). Bir toplum çalimasinda ergen KKZ davranii ile sinir kiilik bozuklugu belirtileri arasinda güçlü iliki bulunmutur (Cerutti ve ark. 2011). Olumsuz kendilik algisi ve duygu düzenlemesi bozuklugunun hem sinir kiilik bozuklugunda hem de kendine zarar verme davraniinda temel çekirdek özellikler olarak yer alir (Klonsky ve Muehlenkamp, 2007). Sinir kiilik bozuklugu tanili kiilerin %96'si ho£ olmayan bir duygulanim ardindan kendilerine zarar verdiklerini ve sonrasinda rahatladiklarini belirtmilerdir (Brown ve ark. 2002).

Kasitli Kendine Zarar Verme Davranii ve Intihar Giriimi

Yazinda KKZ davranii ve intihar giriiminin farkli amaçlar taidigi belirtilmij ve bu iki kavrami birbirinden ayirmanin önemi vurgulanmitir (Firestone ve Seiden 1990, Welch 2001, Gratz ve ark. 2002, Muehlenkamp 2005, Mehlum ve ark 2016). ikisini birbirinden ayirmayan çalimalarin önemli bulgulari saptirabilecegi ve KKZ davraniinin ilev- lerini açiklamaya yönelik bilgiyi gizleyebilecegi de belirtilmektedir (Friedman ve ark. 1972, Messer ve Fremouw 2008). Bununla birlikte, KKZ davraniji ve intihar girijimi arasinda karmajik bir ilijki vardir. Kendine zarar verici davranij öncesinde tanimlanan gerilim hissi, tolere edilemeyen duygulanim ve kendini cezalandirma arzusu davranijtan sonra yerini daha iyi hissetmeye ve rahatlamaya birakir (Favazza 1992).

Intihar davranijinda ise umutsuzluk ve depresyon daha belirgindir. Bu temel farkliliklar ile KKZ davranijinda bilinçli intihar niyeti içeren davranijlar açikça dijlanmasina ragmen; bazi arajtirmacilar niyetin her zaman güvenilir olarak degerlendirilemeyebilecegini, hastalarin ölme niyetleri ile ilgili olarak ambivalan olabilecegini ve/veya intihar niyetlerini gizleyebileceklerini savunmujlardir (Cooper ve ark 2005). KKZ davraniji, intihar girijimlerinin tamamen olmasa da ölme niyeti içerebilmesi ve ölme niyeti tajimadan kendine zarar verme davraniji oían parasuisidal davranijlar jeklinde iki sinifa ayrilabilir (Stanley ve Brodsky 2005). Ancak her iki davranij biçimide ayni kijide birlikte olabilir, bu durum yaniltici olarak kendine zarar verme davranijinin kijinin kontrolünde oldugunu ve kästen yaptigini düjünmemize neden olabilir (Gunderson ve Ridolfi 2001). KKZ davranijindan sonraki ilk 6 ay intihar girijimleri için özellikle risklidir ve bu risk erkeklerde kadinlara göre daha fazladir (Cooper ve ark. 2005). özellikle tekrarlayan KKZ davraniji risklidir, yapilan izlem çalijmalarinda kendine zarar verenlerde 5 yilda %1.7, 10 yilda %2.4 ve 15 yilda %3'e kadar artan oranlarda intihar girijimi oldugu saptanmijtir.(Hawton ve ark. 2003).

1978- 1997 yillari arasinda KKZ davraniji oían 11583 hasta ile yapilan bir çalijmada %39'unda tekrarlayici KKZ davranijinin oldugu, intihar için en riskli grubun ise tekrarlayici kendine zarar verme girijimi oían kadinlar oldugu gösterilmijtir(Zahl ve Hawton 2004). Çalijmalarda bulimiasi oían erkekler ve kendini kesme sirasinda analjezi hissedenler ile cinsel travma öyküsü olanlarin intihar için daha riskli oldugu saptanmijtir (Matsumoto ve ark. 2005, Murray ve ark. 2008). Boynunu kesenlerin kolunu kesenlerden daha fazla dissosiasyonla ilijkisi oldugu için intihar için riskli oldugu da belirtilmijtir (Matsumoto ve ark. 2004). KKZ davranijinda bulunanlarin intihar girijimlerinin daha manipülatif ve dikkat çekmeye yönelik oldugu düjünülür, fakat bu grubun %10'undan fazlasi tamamlanmij intihar nedeniyle hayatini kaybetmektedir (Stanley ve ark. 2001). Kendine zarar veren birey, buna bir sûre sonra alijmakta ve agri duyusu azalmakta; böylece daha korkutucu bir eylem oían intihar için cesaret ve motivasyonu artabilmektedir; bu nedenle, kendini yaralama intiharin bir öncülü olabilir (Joiner 2005). Kendini yaralayan kijilerin %50-75'inin, daha sonraki bir zaman diliminde intihar girijiminde bulunabildigi belirtilmijtir (Nock ve ark. 2006). KKZ davranijinin "intihardan kaçinma, intihar dürtüsünü kendine zarar vererek engelleme" ijlevinden de söz edilmektedir (Suyemoto 1998). Bajka bir deyijle KKZ hem intihar davranijina zemin hazirlayan hem de intihardan kaçinma ijlevi gören bir role sahiptir.

Ergen ve Ailesine Yaklajim

KKZ davraniji oían ergen ve ailesine yaklajimda öncelikle olayin bir intihar girijimi olup-olmadigi sorgulanmalidir. KKZ davraniji dönemsel, geçici bir durum olabildigi gibi, dürtüsel özellikte bir intihar girijimi de olabilir. Ergenin yajit ilijkisi iyi degerlendirilmelidir. Güvenli bir çevrenin olujturulmasi, kijisel sorumluluk duygusunun kazandirilmasi, destek sistemlerinin arajtirilmasi, baj etme gücünün, sosyal ilijkilerininve engellere dayanma gücünün arttirilmasi, gerekli durumlara ilaç tedavisi KKZ davraniji oían ergenlerin sagaltiminda önemlidir (Freeman ve ark. 2016). Aileye önyargidan uzak, empatik yaklaim ile bilgilendirme yapilmali bu durumun ciddi bir rnhsal hastalik belirtisi oldugu anlatilmalidir. Unutulmamalidir ki, KKZ davranii bir dikkat çekme davranii degildir ve ergenler çogunlukla bunu göstermek istemezler. Kaygi ve öfkeye kapilmadan serinkanli bir ekilde ergeni dinlemek, durumu ciddiye almak bu tür davranilarin önlenmesinde önem arz etmektedir. KKZ davranii için risk faktörlerinin aratirilmasi, KKZ davraniinin ilevinin ne oldugunun (duygudurum regülasyonu, kendini cezalandirma, disosiyasyon, intihari önleme vb) anlailmasi olgunun degerlendirilmesinde ele alinacak konulardir. Yine KKZ davraniinin sadece sinir kiilik için bir gösterge olmayip depresyon, travma sonrasi stres bozuklugu, davranim bozuklugu, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, yeme bozukluklarinin seyri sirasinda da görülebilecegi akilda tutulmalidir.

Sonuç

Tüm dünyada ve ülkemizde KKZ davranii klinik uygulamalarda oldukça sik karçilailan bir durum olmakla birlikte, ne yazik ki bu konu hakkinda yeterli bilgi ve veri oldugunu söylemek mümkün degildir. önemli yeti yitimi, ekonomik kayiplara neden olabilen, hatta bazen hayati tehlike oluturabilen KKZ davraniinin nedenlerlnin, risk faktörlerinin iyi bilinmesi, KKZ davraniini bir belirti olarak kabul ederek, dogrudan uygun müdahalelerde bulunmak, olgunun gördügü zarari azaltabilir. Çünkü bu alanda günümüze kadar yapilan çalimalar KKZ davraniinin birlikte görüldügü ruhsal bozuklugun tedavisinin, tek badina KKZ davraniini ortadan kaldirmada yeterli olmadigina ait bulgulari içermektedir. Ancak, KKZ davraniina özgü müdahalelerin etkinligi konusunda yeterli bilgi yoktur. Ayrica ergenlik dönemi diinda ileri yalardaki KKZ davranii da yeterince aratirilmamitir. Sonuç olarak, etiyolojisinde psikodinamik, biyolojik, psikolojik, ailesel ve çevresel pek çok nedenin yer aldigi ve çok sayida psikiyatrik bozuklugun seyri sirasinda ortaya çikan KKZ davranii konusunda klinisyenlerin duyarli olmasi önem arz etmektedir. KKZ davraniinin nedenleri, risk faktörlerin aratirilmasi ve KKZ davraniina yönelik müdahalelerin gelitirilmesi konusunda geni örneklemli çok sayida çalimaya gereksinim duyuldugu da çok açiktir.

References

Kaynaklar

Alataj E, Bulut SD, Berkol TD, Alataj G (2014) Kendine zarar verme davraniji olarak tekrarlayici jekilde kendi agiz mukozasim kesme: olgu sunumu. Düjünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 27:173-177.

APA (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, TextRevision (DSM-IV-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association.

APA (2013) Desk Reference To The Diagnostic Criteria From DSM-5. Washington, DC, American Psychiatric Association.

Ballard E, Bosk A (2010) Invited commentary: Understanding brain mechanisms of pain processing in adolescents' non-suicidal self-injury. J Youth Adolesc, 39:327-334.

Bajay-Kabukçu B, Bildik T, Tamar M (2009) Assessment of the adolescents with self harming behavior and suicide attempts in an outpatient adolescent unit. The International Conference on Quality of life in Child and Adolescent Mental Health (ESCAP), Budapest, Agustos, 22-26.

Bjärehed J, Lundh LG (2008) Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopathology, relationship variables, and styles of emotional regulation?.Cogn Behav Ther, 37:26-37.

Briere J, Gil E (1998) Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. Am J Orthopsychiatry, 68:609-620.

Brown MZ, Comtois KA, Linehan MM (2002) Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. J Abnorm Psychol, 111:198-202.

Brunner R, Parzer P, Haffner J, Steen R, Roos J, Klett M, Resch F (2007) Prevalence and psychological correlates of occasional and repetitive deliberate self-harm in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med, 161:641-649.

Canetto SS (1997) Meanings of gender and suicidal behavior during adolescence. Suicide Life Threat Behav, 27:339-351.

Cerutti R, Manca M, Presaghi F, Gratz KL (2011) Prevalence and clinical correlates of deliberate self-harm among a community sample of Italian adolescents. J Adolesc, 34:337-347.

Claassen CA, Trivedi MH, Shimizu I, Stewart S, Larkin GL, Litovitz T (2006) Epidemiology of nonfatal deliberate self-harm in the United States as described in three medical databases. Suicide Life Threat Behav, 6:192-212.

Claes L, Vandereycken W, Vertommen H (2007) Self-injury in female versus male psychiatric patients: a comparison of characteristics, psychopathology and aggression regulation. Pers Individ Dif, 42:611-621.

Cooper J, Kapur N, Webb R, Lawlor M, Guthrie E, Mackway-Jones K et al. (2005) Suicide after deliberate self-harm: a 4-year cohort study. Am J Psychiatry, 162: 297-303.

Crowell SE, Beauchaine TP, McCauley E, Smith CJ, Stevens AL, Sylvers P (2005) Psychological, autonomic, and serotonergic correlates of parasuicide among adolescent girls. Dev Psychopathol, 17:1105-1127.

Eker E (2006) 2005 Yilinda istanbul ortaögretim kurumarinda egitim gören ergenlerin yeme tutumlarinin degerlendirilmesi ve kendine zarar verme ile intihar davranijlari bakimindan karjilajtirilmasi. (Yüksek lisans tezi). istanbul, istanbul Üniversitesi.

Emerson LE (1913) The case of Miss A: a preliminary report of a psychoanalysis study and treatment of a case of self-mutilation. Psychoanalytic Review, 1:41-54.

Ernst C, Morton CC, Gusella JF (2010) Self-injurious behaviours in people with and without intellectual delay: implications for the genetics of suicide. Int J Neuropsychopharmacol, 13:527-528.

Farberow N (1980) The Many Faces of Suicide. New York, McGraw-Hill.

Favazza AR, DeRosear L, Conterio K (1989) Self-mutilation and eating disorders. Suicide Life Threat Behav,19:352-361.

Favazza AR, Conterio K (1989) Female habitual self-mutilators. Acta Psychiatr Scand, 79:283-289.

Favazza AR (1998) The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis, 186:259-268.

Favazza AR, Rosenthal RJ (1990) Varieties of pathological self-mutilation. Behav Neurol, 3:77-85.

Favazza AR (1992) Repetitive self-mutilation. Psychiatr Ann, 22:60-63.

Favazza AR, Rosenthal RJ (1993) Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp Community Psychiatry, 44:134-140.

Favazza AR (1996) Bodies Under Siege: Self Mutilation and Body Modification in Culture and Psychiatry. 2 ed. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press.

Feldman MD (1988) The challenge of self-mutilation: a review. Compr Psychiatry, 29:252-269.

Fliege H, Becker J, Weber C, Schoeneich F, Klapp BF, Rose M (2003) Disturbed regulation of self-esteem in patients with overt versus covert self-destructive behaviour. Z Psychosom Med Psychother, 49:151-163.

Fliege H, Kocalevent RD, Walter OB, Beck S, Gratz KL, Gutierrez PM et al. (2006) Three assessment tools for deliberate self-harm and suicide behavior: evaluation and psychopathological correlates. J Psychosom Res, 61:113-121.

Fliege H, Lee JR, Grimm A, Klapp B F (2009) Risk factors and correlates of deliberate self-harm behavior: a systematic review. J Psychosom Res, 66:477-493.

Firestone RW, Seiden RH (1990) Suicide and the continuum of self-destructive behavior. J Am Coll Health, 38:207-213.

Freeman KR, James S, Klein KP, Mayo D, Montgomery S (2016) Outpatient dialectical behavior therapy for adolescents engaged in deliberate self-harm: conceptual and methodological considerations. Child Adolesc Social Work J, 33:123-135.

Friedman M, Glasser M, Läufer E, Läufer M, Wohl M (1972)Attempted suicide and self-mutilation in adolescence: some observations from a psychoanalytic research project. Int J Psychoanal, 53:179-183.

Fox C, Hawton K (2004) Deliberate Self-Harm in Adolescence. Philadelphia, Jessica Kingsley Publishers.

Ghaziuddin M, Tsai L, Naylor M, Ghaziuddin N (1991) Mood disorder in a group of self-cutting adolescents. Acta Paedopsychiatr, 55:103-105.

Gratz KL, Conrad SD, Roemer L (2002) Risk factors for deliberate self-harm among college students. Am J Orthopsychiatry, 72:128140.

Gunderson JG, Ridolfi ME (2001). Borderline personality disorder: suicidality and self-mutilation. Ann NY Acad Sci, 932:61-73.

Haines J, Williams K CL (2003) Coping and problem solving of self mutilators, J Clin Psychol, 59:1097-1106.

Haw C, Hawton K, Houston K, Townsend E (2001) Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harm patients. Br J Psychiatry, 178:48-54.

Hawton K, Harriss L, Hall S (2003) Deliberate self-harm in Oxford, 1990-2000: a time of change in patient characteristics. Psychol Med, 33:987-995.

Hawton K, Rodham K, Evans E, Weatherall R (2002) Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ, 325:1207-1211.

Hickey L, Hawton K, Fagg J, Weitzel H (2001) Deliberate self-harm patients who leave the accident and emergency department without a psychiatric assessment: a neglected population at risk of suicide. J Psychosom Res, 50:87-93.

Hintikka J, Tolmunen T, Rissanen M L, Honkalampi K, Kylmä J, Laukkanen E (2009) Mental disorders in self-cutting adolescents. J Adolesc Health, 44:464-467.

Kerr PL, Muehlenkamp JJ, Turner JM (2010) Nonsuicidal self-injury: a review of current research for family medicine and primary care physicians. J Am Board FamMed, 23:240-259.

Kiesel C, Lyons JS (2001) Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abused children and adolescents. Am J Psychiatry, 158:1034-1039.

Klonsky ED, Oltmanns TF, Turkheimer E (2003) Deliberate self-harm in a nonclinical population: Prevalence and psychological correlates. Am J Psychiatry, 160:1501-1508.

Klonsky ED, Muehlenkamp JJ (2007) Self - injury: a research review for the practitioner. J Clin Psychol, 63:1045-1056.

Klonsky ED, Moyer A (2008) Childhood sexual abuse and non-suicidal self-injury: meta-analysis. Br J Psychiatry, 192:166-170.

Kishore S, Stamm S (2006) The snoRNA HBII-52 regulates alternative splicing of the serotonin receptor 2C. Science, 311:230-232.

Laye-Gindhu A, Schonert-Reichl KA (2005) Nonsuicidal self-harm among community adolescents: understanding the "whats" and "whys" of self-harm. J Youth Adolesc, 34:447-457.

Leibenluft E, Gardner DL, Cowdry RW (1987) Special future the inner experience of the borderline self-mutilator. J Pers Disord,1:317-324.

Le Blanc R (1993) Educational management of self-injurious behavior. Acta Paedopsychiatr, 56:91-98.

Lloyd-Richardson EE, Perrine N, Dierker L, Kelley ML (2007) Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents. Psychol Med, 37:1183-1192.

Lin PY, Tsai G (2004) Association between serotonin transporter gene promoter polymorphism and suicide: results of a metaanalysis. Biol Psychiatry, 55: 1023-1030.

Lülecl S (2007) Kendini yaralama davraniji oían ergenlerin psikiyatrik ve sosyokültürel özellikleri (Uzmanlik tezi). istanbul, Bakirköy Prof. Dr.Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastaliklari Egitim ve Arajtirma Hastanesi.

Jacobson CM, Gould M (2007) The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Arch Suicide Res, 11:129- 147.

Jacobson CM, Muehlenkamp JJ, Miller AL, Turner JB (2008) Psychiatric impairment among adolescents engaging in different types of deliberate self-harm. J Clin Child Adolesc Psychol, 37:363-375.

Joiner TE (2005) Why people die by suicide. Cambridge, MA, Harvard University Press.

Madge N, Hewitt A, Hawton K, de Wilde EJ, Corcoran P, Fekete S, et al. (2008) Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry, 49:667-677.

Markovitz PJ, Calabrese JR, Schulz SC, Meitzer H Y (1991) Fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. Am J Psychiatry, 148:1064-1067.

Matsumoto T, Yamaguchi A, Chiba Y, Asami T, Iseki E, Hirayasu Y (2005) Self - burning versus self - cutting: patterns and implications of self - mutilation; a preliminary study of differences between self - cutting and self - burning in a Japanese juvenile detention center. Psychiatry Clin Neurosci, 59:62-69.

Mehlum L, Ramberg M, Tormoen AJ, Haga E, Diep LM, Stanley BH et al. (2016) Dialectical Behavior therapy compared with enhanced usual care for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: outcomes over a one-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 55:295-300.

Menninger K (1935) A psychoanalytic study of the significance of self-mutilation. Psychoanal Q, 408-466.

Messer JM, Fremouw WJ (2008) A critical review of explanatory models for self-mutilating behaviors in adolescents. Clin Psychol Rev, 28:162-178.

Miller DN, Brock SE (2010). Identifying, Assessing and Treating Self-Injury at School. New York, NY: Springer.

Morgan HG (1979) Death Wishes: The Understanding and Management of Deliberate Self-Harm. Chinchester, Wiley,.

Muehlenkamp JJ, Gutierrez PM (2004) An investigation of differences between self-injurious behavior and suicide attempts in a sample of adolescents. Suicide Life Threat Behav,34:12-23.

Muehlenkamp JJ (2005) Self-injurious behavior as a separate clinical syndrome. Am J Orthopsychiatry, 75:324-326.

Muehlenkamp JJ, Kerr PL, Bradley AR, Larsen MA (2010) Abuse subtypes and nonsuicidal self-injury: reliminary evidence of complex emotion regulation patterns. J Nerv Ment Dis, 198:258-263.

Nock MK, Prinstein MJ (2004) A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior. J Consult Clin Psychol, 72: 885-890.

Nock MK, Joiner Jr TE, Gordon KH, Lloyd-Richardson E, Prínsteln MJ (2006) Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res, 144: 65-72.

Nock MK, Mendes WB (2008) Physiological arousal, distress tolerance, and social problem-solving deficits among adolescent selfInjurers. J Consult Clin Psychol,76:28-38.

Ocak T, Karagöl A, Uzun Ö, Oruçoglu A, Duruk M (2013) Kendini kesme jeklinde olan kendine zarar verme olgusu. Yeni Tip Dergisi, 30:101-103.

Orbach I, Bar-Joseph H, Dror N (1990) Styles of problem solving In suicidal individuals. Suicide Life Threat Behav, 20: 56-64.

Ögel K, Aksoy A (2006) Kendine Zarar Verme Davraniji Raporu. istanbul, Yeniden Yayin.

Pao PN (1969) The syndrome of delicate self-cutting. Br J Med Psychol, 42:195-206.

Prinstein MJ, Heilbron N, Guerry JD, Franklin JC, Rancourt D, Simon V et al.(2010) Peer Influence and nonsuicidal self Injury: longitudinal results In community and clinically-referred adolescent samples. J Abnorm Child Psychol, 38:669-682.

Ray EH (2007) A multidimensional analysis of self-mutilation In college students. (Doctoral thesis). Texas USA, The University of Texas at Austin.

Rodham K, Hawton K, Evans E (2005) Deliberate self harm In adolescents: the Importance of gender. Psychiatric Times, 22: 36-41.

Ross S, Heath N (2002) A study of the frequency of self-mutilation In a community sample of adolescents. J Youth Adolesc, 31: 6777.

Saçarçelik G, Türkcan A, Güveli H, Yejilbaj D (2013) ikinci basamak ergen ve genç erijkin psikiyatri poliklinigine bajvuran hastalarda kasitli kendine zarar verme davranijinin yayginligi ve sosyodemografik özelliklerle ilijkisi. Nöropsikiyatri Arjivi, 50:222-229.

Saxe GN, Chawla N, Van der Kolk B (2002) Self - Destructive Behavior In Patients with Dissociative Disorders. Suicide Life Threat Behav, 32:313-320.

Schmahl CG, McGIashan TH, Bremner JD (2002) Neurobiological correlates of borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull, 36:69-87.

Schroeder SR, Oster-Granite ML, Thompson T (2002) Self-Injurious Behavior. Washington, DC: American Psychological Association, pp.165-179.

Skegg K (2005) Self harm. Lancet, 366:1471-1483.

Simeon D, Stanley B, Frances A, Mann JJ, Winchel R, Stanley M (1992) Self-mutilation In personality disorders: psychological and biological correlates. Am J Psychiatry, 149:221-226.

Simeon D, Favazza AR (2001) Self-injurious Behaviors: Assessment and Treatment. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Simpson CA, Porter GL (1981)SeIf-mutiIation In children and adolescents. Bull Menninger Clin, 45:428-438.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001) Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? Am J Psychiatry, 158:427-432.

Stanley B, Brodsky BS(2005) Suicidal and self-injurious behavior in borderline personality disorder: a self-regulation model. In Understanding and Treating Borderline Personality Disorder: A Guide for Professionals and Families (Eds JG Gunderson, PD Hoffman):43-63. Washington, DC, American Psychiatric Publishing.

Stanley B, Sher L, Wilson S, Ekman R, Huang YY, Mann JJ (2010) Non-suicidal self-injurious behavior, endogenous opioids and monoamine neurotransmitters. J Affect Disord, 124:134-140.

Sourander A, Aromaa M, Pihlakoski L, Haavisto A, Rautava P, Helenius H et al. (2006) Early predictors of deliberate self-harm among adolescents: a prospective follow-up study from age 3 to age 15. J Affect Disord, 93:87-96.

Sutton J (2004) Understanding dissociation and Its relationship to self-injury and childhood trauma. Counseling & Psychotherapy Journal, 15: 24-25.

Suyemoto KL (1998)The functions of self-mutilation. Clin Psychol Rev, 18:531-554.

Symons FJ, Thompson A, Rodriguez MC (2004) Self-injurious behavior and the efficacy of naltrexone treatment: a quantitative synthesis. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 10:193-200.

Tarlaci N, Yejilbursa D, Türkcan S, Saatçioglu Ö, Yaman MB (1997) B kümesi kijilik bozukluklarinda kendini yaralamanin özellikleri. Turk Psikiyatri Derg, 8:29-35.

Tiefenbacher S, Novak MA, Lutz CK, Meyer JS (2005) The physiology and neurochemistry of self-injurious behavior: a nonhuman primate model. Front Biosci, 10:1-11.

Tolmunen T, Rissanen ML, Hintikka J, Maaranen P, Honkalampi K, Kylmä J et al. (2008) Dissociation, self-cutting, and other selfharm behavior In a general population of Finnish adolescents. J Nerv Ment Dis, 196:768-771.

Toprak S, Çetin I, Güven T, Can G, Demircan C (2011) Self-harm, suicidal Ideation and suicide attempts among college students. Psychiatry Res, 187: 140-144.

Tordjman S, Anderson GM, Botbol M, Brailly-Tabard S, Perez-Diaz F, Graignic R et al.(2009) Pain reactivity and plasma betaendorphin in children and adolescents with autistic disorder. PLoS One, 26:e5289.

Turner CA, Lewis MH (2002) Dopaminergic mechanisms in self-injurious behaviors and related disorders In Self-Injurious Behavior: Gene-Brain-Behavior Relationships. (Eds SR Schroeder, ML Oster-Granite, T Thompson):165-179. Washington, DC: American Psychological Association.

Van der Kolk BA, Christopher J, Perry MD (1991) Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry, 148:1665-1671.

Walsh BW, Rosen PM (1988) Self-Mutilation Theory, Research, and Treatment. New York, Guilford Press.

Webb L (2002) Deliberate self - harm in adolescence: a systematic review of psychological and psychosocial factors. J Adv Nurs, 38:235-244.

Wedig MM, Nock MK (2007) Parental expressed emotion and adolescent self-injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:11711178.

Welch SS (2001) A review of the literature on the epidemiology of parasuicide in the general population. Psychiatr Serv, 52:368375.

Winchel RM, Stanley M (1991) Self-injurious behavior: a review of the behavior and biology of self-mutilation. Am J Psychiatry, 148:306-317.

Wong D F, Harris JC, Naidu S, Yokoi F, Marenco S, Dannais R F et al. (1996) Dopamine transporters are markedly reduced in LeschNyhan disease in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A, 93:5539-5543.

Yates TM (2004) The developmental psychopathology of self-injurious behavior: compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clin Psychol Rev, 24:35-74.

Zahl DL, Hawton K (2004) Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11 583 patients. Br J Psychiatry, 185:70-75.

Zoroglu SS, Tiiziin U, $ar v, Tutkun H, Savaj HA, Ozturk M et al.(2003) Suicide attempt and self-mutilation among Turkish high school students in relation with abuse, neglect and dissociation. Psychiatry Clin Neurosci, 57:119-126.