Brucella melitensis'in Neden Oldugu Aort ve Mitral Kapak Endokarditi: Bir Olgu Sunumu

Abstract

Brucella endocarditis is a rare but fatal complication of human brucellosis. We report a case of an aortic and mitral valve endocarditis due to brucellosis in a patient with rheumatic heart disease. He has been successfully treated with combination of antimicrobial therapy and valve replacement surgery. In the literature, the combination of antimicrobial therapy and early valve replacement or antimicrobial therapy alone are both recommended. Patients with Brucella endocarditis should be evaluated by a team comprising an infectious diseases and clinical microbiology specialist, a cardiologist and a cardiovascular surgeon, and decisions on treatment modality and its duration should be individualized according to the patients.

Olgu Sunumu / Case Report 93

Brucella melitensisin Neden Olduu Aort ve Mitral Kapak Endokarditi: Bir Olgu Sunumu

Aortic and Mitral Valve Endocarditis Caused by Brucella melitensis: A Case Report

Zeynep ule akar1, Ayten Kadanal1, Gl Karagz1, Nuran Gnay2, enol omolu1, Sinan ztrk1

1Salk Bilimleri niversitesi, mraniye Eitim ve Aratrma Hastanesi, nfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji Klinii, stanbul, Trkiye

2Salk Bilimleri niversitesi, mraniye Eitim ve Aratrma Hastanesi, Kardiyoloji Klinii, stanbul, Trkiye

zet

Endokardit, brusellozun nadir grlen ancak en lmcl komplikasyonudur. Bu yazda romatizmal kalp kapak hastal olan ve bruselloza bal aort ve mitral kapak endokarditi gelien bir olgu sunulmutur. Medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonuyla kr salanmtr. Literatrde Brucella endokarditi tedavisinde sadece medikal tedaviyi nerenlerin yan sra medikal ve cerrahi tedavi birlikteliini nerenler de bulunmaktadr. Bu hastalar infeksiyon hastalklar ve klinik mikrobiyoloji, kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi uzmanlarndan oluan bir ekip tarafndan deerlendirilmeli; tedavinin ekli ve sresi hastaya gre kiiselletirilmelidir.

Klimik Dergisi 2016; 29(2): 93-4.

Anahtar Szckler: Bruselloz, endokardit, aort kapa, mitral kapak.

Abstract

Brucella endocarditis is a rare but fatal complication of human brucellosis. We report a case of an aortic and mitral valve endocarditis due to brucellosis in a patient with rheumatic heart disease. He has been successfully treated with combination of antimicrobial therapy and valve replacement surgery. In the literature, the combination of antimicrobial therapy and early valve replacement or antimicrobial therapy alone are both recommended. Patients with Brucella endocarditis should be evaluated by a team comprising an infectious diseases and clinical microbiology specialist, a cardiologist and a cardiovascular surgeon, and decisions on treatment modality and its duration should be individualized according to the patients. Klimik Dergisi 2016; 29(2): 93-4.

Key Words: Brucellosis, endocarditis, aortic valve, mitral valve.

Giri

Bruselloz, dnyada yaygn, lkemizde de endemik olarak grlen, birok organ ve sistemi tutabilen, mortalitesi dk, morbiditesi yksek, zoonotik bir infeksiyon hastaldr. Hastalk insanlara, infekte hayvanlarn doku ve kanlaryla dorudan temas, infekte st ve st rnlerinin tketilmesi ya da infeksiyz aerosollerin inhalasyonuyla bulamaktadr. Endokardit, brusellozun nadir grlen fakat lmcl seyredebilen, nemli bir komplikasyonudur (1).

Bu yazda bruselloza bal aort ve mitral kapak endokarditi gelien, medikal ve cerrahi tedaviyle tamamen iyileen bir olgu sunulmutur.

Olgu

59 yanda erkek hasta, kliniimize bir buuk aydr aralkl olarak ykselen ate ve halsizlik ikayetleriyle ya-

trld. Hastann zgemiinde hipertansiyon, romatizmal kalp kapak hastal mevcut olup bavurusundan alt ay nce bruselloz tansyla uygun medikal tedavi ald renildi. Hastann zik muayenesinde atei 36.7C, nabz 84/dakika, tansiyonu 110/70 mmHg olarak tespit edildi. Kardiyak muayenede aort ve mitral odakta 3/6 iddette sistolik frm duyuldu. Dier zik muayene bulgular normaldi. Laboratuvar incelemesinde lkosit 6670/mm3

bulundu; lkosit formlnde %58 ntrol, %30 lenfosit, %12 monosit vard. Hemoglobin 10.3 gr/dl, hematokrit %31, trombosit 186 000/mm3, eritrosit sedimantasyon hz 59 mm/saat, C-reaktif protein 8.9 mg/dl idi. Rutin biyokimya tetkiklerinde zellik yoktu. Abdominal ultrasonograsi, idrar tetkiki, posteroranterior akcier grasi ve elektrokardiyograsinde patoloji saptanmad. Brucella standard tp agltinasyonu (STA) 1/5120 titrede pozitifti. Transtorasik

Yazma Adresi / Address for Correspondence:

Gl Karagz, Salk Bilimleri niversitesi, mraniye Eitim ve Aratrma Hastanesi, nfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji Klinii, stanbul, TrkiyeE-posta/E-mail: [email protected](Geli / Received: 28 ubat / February 2016; Kabul / Accepted: 6 Nisan / April 2016

DOI: 10.5152/kd.2016.22

94 Klimik Dergisi 2016; 29(2): 93-4

ekokardiyograsinde (TTE) aort kapa zerinde pheli vejetasyon grlmesi zerine transzofageal ekokardiyogra (TEE) planland. VITEK 2 (bioMrieux, Marcy lEtoile, Fransa) otomatize sistemiyle yaplan kan kltrlerinde B. melitensis redi. Brucella endokarditi tansyla hastaya oral doksisiklin (200 mg/ gn) ve rifampisin (600 mg/gn) ile birlikte intravenz gentamisin (3x80 mg/gn) baland. Medikal tedavi sresi, gentamisin, doksisiklin ve rifampisinle hafta, sonrasnda rifampisin, doksisiklin ve kotrimoksazol (TMP-SMX) 160/800 mg (2x1/gn) ile en az alt ay olacak ekilde planland. TEEde aort kapandaki vejetasyonunun artt, mitral kapakta da minimal vejetasyonlarn olduu ve cerrahi giriim gerekliliinin belirtilmesi zerine hasta ilgili merkeze sevk edildi. Operasyon sonras iki kapan kltrnde de reme saptanmad renildi. Mitral ve aort kapak replasman sonras yaplan TEEde normal fonksiyonel protez kapaklar saptand. Tedavinin dokuzuncu aynda STA titresi 1/320 dilsyona geriledi.

rdeleme

Endokardit, brusellozun nadir grlen ancak mortalitesi yksek olan bir komplikasyonudur. Brucella endokarditi tansnda klinik bulgularn yan sra, ekokardiyograde infektif endokardit bulgularnn olmas, kanda veya dier doku kltrlerinde etkenin izole edilmesi, agltinasyon testleri, "enzyme-linked immunosorbent assay" (ELISA) ve polimeraz zincir reaksiyonu kullanlmaktadr. Bruselloza bal doal ve protez kapak endokarditinde en sk aort kapa etkilenir; mitral kapak tutulumu ikinci sklkta grlr (1). Aort ve mitral kapan birlikte tutulumu nadir grlr. Grses ve arkadalar (2)nn yapt bir olgu sunumunda, 12 yanda bir kz ocuunda aort ve mitral kapak birlikte tutulmu olup, medikal tedaviyle aort kapakta dzelme olurken, mitral kapak iin replasman gerekmitir. Bizim olgumuzda da aort ve mitral kapak birlikte tutulmu olup aort ve mitral kapak replasman yaplmtr.

Literatrde yer alan farkl almalar irdelendiinde Brucellaya bal endokardit sklnn %2nin altnda olduu bildirilmitir (1-4). lkemizde endokardit etkenleri arasnda Brucella spp. nemli bir yer tutmaktadr. Yaplm bir derlemede infektif endokardit etkenleri arasnda %5 sklkta saptanm olup stalokoklar, streptokoklar ve enterokoklardan sonra en sk karlalan drdnc etkendir (5). Buzgan ve arkadalar (3)nn yapt bir almada, brusellozu olan toplam 1028 olgunun %0.7sinde endokardit saptanmtr. Kse ve arkadalar (6)nn yapt almada alt yl boyunca takip edilen 72 bruselloz hastasnda endokardit oran %2.8 olarak bulunmutur.

Brucella endokarditi tedavisinde medikal ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanmasnn, tek bana antibiyotik tedavisine gre daha stn olduu belirlenmitir (1). Kalp yetmezlii, kapaklarda destrksiyon, apse veya prostetik kapak yksnn olmad durumlarda tek bana medikal tedavi yeterlidir (7).

Brucella endokarditinin medikal tedavisinde nerilen antibiyotik kombinasyonlar doksisiklin (200 mg/gn), rifampisin (600 mg/gn), TMP-SMX (TMP 10 mg/kg/gn) ve streptomisin (1 gr/gn) veya gentamisin (5 mg/kg/gn)dir (5).

Tedavi sresinin ne kadar olaca konusunda tam bir gr birlii yoktur. Relaps geliimini nleyecek ekilde tedavinin en az 3-6 ay srdrlmesi nerilmektedir. Tedaviye yantn izleminde IgG snf antikor titrelerinin takibi nerilir. Uygun antibiyotik tedavisine ramen olgularn %5-72sinde anlaml STA titreleri iki yla kadar yksek bulunabilmektedir (5,8).

Keshtkar-Jahromi ve arkadalar (9)nn yapt 308 Brucella endokarditi olgusunun retrospektif olarak incelendii bir almada, tek bana medikal tedaviyle mortalite oran %32.7 iken, medikal ve cerrahi kombine tedaviyle bu oran %6.7 olup istatistiksel olarak anlaml bulunmutur (p<0.001) (9). Benzer sonularn bildirildii dier ok merkezli almada ise Koruk ve arkadalar (10) 53 Brucella endokarditi olgusunu incelemitir ve aminoglikozid grubu antibiyotiklerin tedaviye eklenmesinin mortaliteyi anlaml olarak azaltt grlmtr (10).

Kaya ve arkadalar (11)nn yapt almada 2008-2012 yllar arasnda takip edilen ve infektif endokardit tans alm 24 hastann %33nde etken Brucella olarak saptanm ve bu hastalarn % 62.5inde aort kapak tutulumu grlmtr. Bizim olgumuzda ise aort ve mitral kapak birlikte etkilenmitir.

Sonu olarak, bruselloz geirmi bir hasta ate ikayetiyle geliyorsa relaps olabilecei aklda tutulmal, tm sistemler gzden geirilmelidir. Bu hastalarda ilk muayenede ve takiplerde kardiyak muayene titizlikle yaplmaldr. Brucella endokarditi tedavisinde tek bana medikal tedavi veya medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu kararn infeksiyon hastalklar ve klinik mikrobiyoloji, kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi uzmanlarnn birlikte vermesi gerekmektedir.

kar atmas

Yazarlar, herhangi bir kar atmas bildirmemilerdir.

Kaynaklar

1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Dolin R, Bennett JE, eds. Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2669-74.

2. Grses D, Candemir M, Baltalarl A, Demir M. Aort ve mitral kapak tutulumu gsteren Brusella endokarditli bir olgu sunumu. Trkiye Klinikleri Cardiovascular Sciences. 2009; 21(1): 80-3.

3. Buzgan T, Karahocagil MK, Irmak H, et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. Int J Infect Dis. 2010; 14(6): e469-78. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.06.031

Web End =[CrossRef]

4. Agarwal SK, Rajani AR, Hussain K, Dande MM. Brucella endocarditis: an occupational hazard! BMJ Case Rep. 2013; 2013. pii: bcr2013009163.

5. imek-Yavuz S. nfektif endokardit: gncel bilgiler. Klimik Derg. 2015; 28(2): 46-67.

6. Kse , Serin Senger S, Akkolu G, et al. Clinical manifestations, complications, and treatment of brucellosis: evaluation of 72 cases. Turkish Journal of Medical Sciences. 2014; 44(2): 220-3. http://dx.doi.org/10.3906/sag-1112-34

Web End =[CrossRef]

7. Mert A, Kocak F, Ozaras R, et al. The role of antibiotic treatment alone for the management of Brucella endocarditis in adults: a case report and literature review. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 8(6): 381-5.

8. Al Dahouk S, Tomaso H, Nckler K, Neubauer H, Frangoulidis D. Laboratory-based diagnosis of brucellosis--a review of the literature. Part II: serological tests for brucellosis. Clin Lab. 2003; 49(11-12): 577-89.9. Keshtkar-Jahromi M, Razavi SM, Gholamin S, Keshtkar-Jahromi M, Hossain M, Sajadi MM. Medical versus medical and surgical treatment for brucella endocarditis. Ann Thorac Surg. 2012; 94(6): 2141-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.07.006

Web End =[CrossRef]

10. Koruk ST, Erdem H, Koruk I, et al. Management of Brucella endocarditis: results of the Gulhane study. Int J Antimicrob Agents. 2012; 40(2): 145-50. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2012.04.009

Web End =[CrossRef]

11. Kaya Z, Yldz A, Bier Yeilay A, et al. Merkezimizde takip edilen her enfektif endokardit olgusundan birisi Brusella endokarditidir. Gaziantep Tp Dergisi. 2013; 19(2): 103-7.