Asitretin ile tedavi edilen bir Mal de Meleda Olgusu/A case of Mal de Meleda treated with acitretin

Headnote

ÖZET

Mal de Meleda (MdM) nadir görülen otozomal resesif geçis gösteren bir deri hastaligidir. 'Eldiven ve çorap' tarzi dagilim gösteren palmoplantar keratoderma (PPK), keratotik cilt lezyonlari, perioral eritem, brakidaktili ve tirnak bozukluklari ile karakterizedir. Oral retinoidlerin keratinizasyon bozukluklarindaki etkisi iyi bilinmektedir. Burada her iki el içi ve ayak tabaninda kalinlasma sikayeti olan ve sistemik asitretin ile tedavi edilen 69 yasinda bir MdM olgusu sunulmaktadir.

Anahtar sözcükler: Mal de Meleda; Asitretin

ABSTRACT

Mal de Meleda is a rare autosomal recessive skin disorder characterized by palmoplantar keratoderma with 'glove and sock' distribution, keratotic skin lesions, perioral erythema, brachydactyly and nail abnormalities. The efficacy of the oral retinoids in disorders of keratinization is well established. Herein, we present a 69 years old patient complainig about thickening of the skin of his palms and soles and diagnosed as Mal de Meleda and treated with acitretin.

Key words: Mal de Meleda; Acitretin

GIRIS

Herediter palmoplantar keratoderma (PPK)'lar, otozomal dominant ya da otozomal resesif geçis gösteren, özellikle el içi ve ayak tabanlarinda hiperkeratozla seyreden bir deri hastaligi gurubudur. Bazi PPK'lara kalp yetmezligi, kanser ve sagirlik gibi hastaliklar eslik edebilir1. PPK' lardan biri olan Mal de Meleda (MdM), nadir görülen, otozomal resesif geçis gösteren bir genodermatozdur2. MdM, el içi ve ayak tabanlarinda hiperkeratoz, el üstü ve ayak sirtina dogru uzanan keratotik cilt lezyonlari, perioral eritem, brakidaktili ve tirnak bozukluklari ile karakterizedir3,4.

OLGU

Altmis dokuz yasinda bir erkek hasta, her iki el içi ve ayak tabaninda dogustan itibaren olan kalinlasma sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. Tedavi için daha önce çesitli nemlendirici kremler, vazelin ve topikal kortikosteroidli pomadlar kullandigini ifade etti. Özgeçmisinde yirmili yaslardan itibaren dislerinde dökülme oldugu ögrenildi. Soy geçmisinde anne ve babasinin teyze çocuklari olduklari, hastanin iki kardesinde de benzer sikayetlerin oldugu ve her ikisinin de bir yasinda öldügü ögrenildi. Sistemik muayenede herhangi bir patolojik bulgu tespit edilemedi. Dermatolojik muayenesinde el içi ve ayak tabanlarinda sari-beyaz renkli yaygin, yogun hiperkeratoz saptandi (Resim 1, 2). El üstü ve ayak sirtlarinda eritemli, üzerleri kuru, kepekli lezyonlar mevcuttu. Ayak bileginden tibia 1/3 alt sinirlarina kadar uzanan alanda da keskin sinirli benzer lezyonlar vardi (Resim 3). El ve ayak tirnaklarinda hiperkonveksite saptandi. Klinik ve radyografik olarak yapilan dis muayenesinde, agizda az sayida dis kalmasina ragmen dislerde hafif siddette periodontal harabiyet gözlendi. Dis Hekimligi Fakültesi ile konsülte edilen hastanin bu durumu yasi ile uyumlu bulundu. Laboratuar incelemesinde tam kan sayimi, biyokimya, tam idrar tetkiki, sedimentasyon degerleri normaldi. Hastanin ayak tabanindan alinan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde, epidermiste siddetli hiperkeratoz ve psöriaziform akantoz, granüler tabakada ise kalinlasma mevcuttu. Yüzeysel dermisde perivasküler alanda, nadir mononükleer hücreler izlendi. Retiküler dermis ve subkutan yag dokusu normaldi. Epidermolizis yoktu. Bu histopatolojik bulgularla olgu palmoplantar keratoderma olarak degerlendirildi. Hastamiza 50 mg/gün oral asitretin tedavisi baslandi, bir aylik tedavi sonrasinda hastanin el içi ve ayak tabanlarindaki eritem disinda tüm lezyonlarinda gerileme gözlendi (Resim 4, 5, 6). Bir aydan itibaren doz iki haftada bir, 10 mg/gün düsürülerek kademeli olarak azaltildi. Hastanin kan trigliserid, total kolesterol, VLDL-LDL-HDL kolesterol düzeyleri aylik kontrollerinde takip edildi. Topikal olarak da vazelin içerisinde % 10 salisilik asit el içi ve ayak tabanlarina günde iki defa, el ve ayaküstlerine ise topikal kortikosteroidli pomad uygulandi. Bundan sonra hastamiz aylik kontrollere çagirilarak 6 ay süre ile takip edildi.

TARTISMA

Mal de Meleda ilk kez 1826 yilinda Dalmaçya'daki Meleda adasinda tanimlanmis bir hastaliktir. Palmoplantar keratodermalarin nadir görülen otozomal resesif geçis gösteren bir formudur. Genel popülasyondaki prevelansi 1/100.000'dir2,3. MdM'li ailelerin ARS genlerinde homozigot mutasyon tanimlanmistir3,4. Türkiye'den genis bir seriyi de içeren çesitli vakalar bildirilmistir4,5. Nadir görülen bu hastalik el içi ve ayak tabanlarindan el üstü ve ayak sirtlarina dogru uzanan yaygin keratoderma (eldiven çorap tarzi dagilim) ile karakterizedir. Perioral eritem, brakidaktili, tirnak bozukluklari, keratotik cilt lezyonlari, hiperhidroz, maserasyon genellikle palmoplantar hiperkeratoza eslik eder2-4,6. Bizim olgumuzda palmoplantar hiperkeratoza, el üstü ve ayak sirtlarinda olan kuru kepekli lezyonlar ile el ve ayak tirnaklarindaki hiperkonveksite eslik ediyordu.

Herediter PPK' lardan Papillon-Léfevre Sendromu (PLS), MdM' ye benzer görünüme yol açar7. Ancak PLS'da 4-5 yaslarinda primer dislerin kaybi baslar ve 14-15 yaslarina kadar dislerin büyük bir çogunlugu kaybolur. Belirgin bir alveoler kemik yikimi ve hizli gelisen periodontal harabiyet gözlenir8. Bizim olgumuzda dis kaybi 20'li yaslardan itibaren baslamisti. Klinik ve radyografik olarak yapilan dis muayenesinde yasi ile uyumlu hafif siddette periodontal harabiyet gözlendi.

Histopatolojik olarak MdM'de belirgin akantoz, korneum tabakasinda ve granüler tabakada kalinlasma bildirilmektedir2. Olgumuzdan alinan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde, epidermiste siddetli hiperkeratoz ve psöriasiform akantoz, granüler tabakada ise kalinlasma mevcuttu. Epidermolizis yoktu. Bu bulgular MdM'yi desteklemekteydi. Epidermolitik PPK' da patolojik bulgu olarak epidermolizis, klinik olarak da büllöz lezyonlar görülür9. Bizim olgumuzda klinik ve patolojik olarak bu bulgular yoktu.

Herediter PPK'lardan Vohwinkel Sendromu'nda bal petegi görünümünü olusturan belirgin çukurcuklar, el üstü ve ayak sirtlarinda lineer hiperkeratoz, parmaklarda psödoainhum ya da oto amputasyon olur ve hastalarin çogunda sensorinöral sagirlik görülür9. Bizim hastamizda bu klinik bulgular da yoktu.

Howel-Evans Sendromu, kanserlerle birliktelik gösteren genodermatoz (özellikle özafagus kanseri) olarak bilinir9. Hastamizda malignensi düsündürecek klinik ve laboratuar bulgusu tespit edilmedi.

Schöpf Sendromu'nda keratodermaya ek olarak hipodonti, hipotrikozis, tirnak bozukluklari ve göz kapaklarinda kistler olur. Geç dönemde ise apokrin hidrokistomalar, akral bölgelerde çok sayida ekrin sringofibroadenoma ve skuamoz hücreli kanserler görülür9. Hastamiz 69 yasindaydi ve klinik olarak tirnak bozuklugu disinda bu bulgulardan hiçbiri yoktu.

Punktat PPK el içi ve ayak tabanlarinda birkaç milimetreden bir santimetreye kadar degisen boyutlarda küçük hiperkeratozik papüllerle karakterizedir9. Bizim hastamizin el içi ve ayak tabanlarinda ise yaygin, yogun hiperkeratozik lezyonlar vardi. Striate PPK'da el içi ve ayak tabanlarindan baslayan ve parmak üstlerine dogru uzanan kümeler halinde yuvarlak-oval hiperkeratozik papüllerin olusturdugu lineer lezyonlar görülür9. Hastamizda bu tür lineer lezyonlar da görülmedi.

Klinik lezyonlar, histopatolojik degerlendirme, dis muayenesi, anne-baba akrabaligi ve her iki kardeste de benzer lezyonlarin olmasi üzerine bu olgu MdM olarak kabul edildi.

PPK'larin tedavisinde genel olarak topikal keratolitik ajanlar kullanilir9. Sistemik retinoidler, 5 fluorourasil infüzyonu, banyo PUVA tedavilerinin de oldukça etkili oldugu bildirilmistir6,10-17. Retinoidlerin ve asitretinin keratinizasyon bozukluklarindaki etkisi iyi bilinmektedir6,10,11,13,15-17. Bir çalismada günde 25-50 mg asitretin tedavisi alan 42 hasta ile topikal betamethazon / salisilik asit karisimi uygulanan kontrol grubu karsilastirilmis ve 30 günlük asitretin tedavisi sonunda lezyonlarda daha hizli ve belirgin bir iyilesme gözlenmis, yan etki gözlenmemis ve asitretinin hiperkeratozik PPK tedavisinde ilk seçenek olarak düsünülmesi gerektigi bildirilmistir10.

Kalici ve kesin çözüm saglayan bir tedavi seçenegi olmayan herediter PPK'lardan biri olan MdM'de biz olgumuzda bir aylik asitretin tedavisi ile basarili bir sonuç elde ettik. Dudaklarda kuruluk disinda, klinik ve laboratuar bulgusu olarak herhangi bir yan etki gözlenmedi. Hastamizda alti aylik takip süresinde nüks görülmedi.

References

KAYNAKLAR

1. Patel H, Nardelli M, Fenn T, et al. Homozigoty at chromosome 8qter in individuals affected by Mal de Meleda (Meleda disease) orginating from the island of Meleda. Br J Dermatol 2001; 144: 731-734

2. Bouadjar B, Benmazouzia S, Prud'homme JF. Clinical and genetic studies of 3 large, consanguineous, Algerian families with Mal de Meleda. Arc Dermatol 2000; 136: 1247- 1252.

3. Fischer J, Boudjar B, Heilig R, et al. Mutations in the gene encoding SLURP-1 in Mal de Meleda. Hum Mol Genet 2001; 10: 875-880.

4. Yerebakan O, Hu G, Yilmaz E, Çelebi JT. A novel mutation in the ARS (component b) gene encoding SLURP-1 in a family with Mal de Meleda. Clin and Exp Dermatol 2003; 28: 542-544.

5. Ergin S, Sanli Erdogan B, Aktan S. Mal de Meleda: a new geographical localization in Anatolia. Dermatology 2003; 206: 124-130.

6. van de Kerkhof PCM, van Dooren-Greebe RJ, Steijlen PM. Acitretin in the treatment of Mal de Meleda. Br J Dermatol 1992;127:191-192.

7. Tüzün Y. Genodermatozlar. Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Kotogyan A, Aydemir EH, Baransu O. 2. baski. Istanbul, Nobel Tip Kitapevi, 1994; 582.

8. Patel S, Davidson LE. Papillon- Lefévre Syndrome: a report of two cases. Int J Pediatr Dent 2004; 14: 288-294.

9. Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2th ed. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 727-729.

10. Capella GL, Fracchiolla C, Frigerio E, Altomare G. A controlled study of comparative efficacy of oral retinoids and topikal betametasone / salisylic acid for chronic hyperkeratotic palmoplantar dermatitis. J Dermatolog Treat 2004; 15: 88-93.

11. Reed ML, Stanley J, Stengel F, Shupack JL, Benjamin DM. Mal de Meleda treated with 13-cis retinoic acid. Arc Dermatol 2000; 136: 1247-1252.

12. Kaskel P, Leiter U, Krähn G, Schiner R, et al. PUVA-bath photochemotherapy for congenital palmoplantar keratoderma in an 11-year-old girl. Br J Dermatol 2000; 143: 464-465.

13. Brambilla L, Pigatto PD, Boneschi V, Altomare GF, Finzi AF. Unusual cases of Meleda keratoderma treated with aromatic retinoid etretinate. Dermatologica 1984; 168: 283-286.

14. Lienemann AO, Colucci VJ, Jones MS, Trauscht JM. Treatment of palmoplantar keratoderma with continuous infusion 5-fluorouracil. Cutis 2004; 73: 303-308

15. Happle R, van de Kerkhof PC, Traupe H. Retinoids in disorders of keratinization: their use in adults. Dermatologica 1987; 175 Suppl 1: 107-124.

16. Thestrup-Pedersen K, Andersen KE, Menne T, Veien NK. Treatment of hyperkeratotic dermatitis of the palms (eczema keratoticum) with oral acitretin. A single-blind placebo- controlled study. Acta Derm Venereol 2001; 81: 353-355.

17. Lee MR, F Wong LC, Fischer GO. Papillon-Lefévre syndrome treated with acitretin. Aust J Dermatol 2005; 46: 199-201.