Histórico
Recibido:
11 de junio de 2017
Aceptado:
10 de agosto de 2017
Resumo
Introduçâo: As maos constituem uma importante fonte de transmissao de micro-organismos, deste modo este estudo objetivou investigar a adesao da equipe de enfermagem de Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica a higienizaçao das maos. Materials e Métodos: Estudo descritivo transversal, realizado em tres hospitais gerais públicos da regiao Sul do Brasil. A coleta de dados foi realizada entre fevereiro e março de 2015, durante 10 dias consecutivos e aleatorios, por meio da técnica de observaçao sistemática. Foram observadas 2 horas diárias de trabalho efetivo dos profissionais de enfermagem, as oportunidades perdidas e aproveitadas para higienizaçao das maos. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: Foram realizadas 42 observaçöes, que resultaram em 642 oportunidades, dessas a prática de higienizaçao das maos foi realizada em 360 (56%) das oportunidades. Discussāo: Assim, verifica-se que os profissionais da equipe de enfermagem negligenciam na maior parte das vezes a prática de higienizaçao das maos, o que pode estar relacionado nao diretamente com a falta de conhecimento, mas a nao adesao do conhecimento á prática diária, além de sobrecarga de tarefas, a quantidade de pacientes sob os seus cuidados e aos procedimentos realizados. Conclusöes: A adesao das equipes investigadas apresentou-se insatisfatória a higienizaçao das maos e; profissionais técnicos de enfermagem se mostraram menos aderentes que enfermeiros.
Palavras chave: Higienizaçao das Maos; Segurança do Paciente; Unidades de Terapia Intensiva; Equipe de Enfermagem.
Abstract
Introduction: Hands constitute an important source of microorganism transmission; thus, this study sought to investigate adherence to hand hygiene by the nursing staff in Pediatric Intensive Care Units. Materials and Methods: Descriptive cross-sectional study, conducted in three public general hospitals in the Southern region of Brazil. Data was collected between February and March of 2015, during 10 consecutive and random days, through systematic observation technique. Two hours of effective work of the nursing professionals were observed, as opportunities lost and used for hand hygiene. Data were analyzed through descriptive statistics. Results: Fortytwo observations were obtained, resulting in 642 opportunities, of which hand hygiene practice was performed in 360 (56%) of the opportunities. Discussion: Thus, it is verified that the nursing staff professionals often neglect the hand hygiene practice, which may be related not directly to the lack of knowledge, but to non-adherence of knowledge to the daily practice, in addition to work overload, number of patients under their care, and the procedures performed. Conclusions: Adhesion to hand hygiene by the staff investigated was unsatisfactory and technical nursing professionals were less compliant than nurses.
Key words: Hand hygiene; Patient safety; Intensive care units; Nursing team.
Resumen
Introducción: Las manos constituyen una importante fuente de transmisión de microorganismos, de este modo este estudio objetivó investigar la adhesión del equipo de enfermería de Unidades de Cuidado Intensiva Pediátrica a la higienización de las manos. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo transversal, realizado en tres hospitales generales públicos de la región Sur de Brasil. La recolección de datos fue realizada entre febrero y marzo de 2015, durante 10 días consecutivos y aleatorios, por medio de la técnica de observación sistemática. Se observaron 2 horas diarias de trabajo efectivo de los profesionales de enfermería, las oportunidades perdidas y aprovechadas para higienización de las manos. Los datos fueron analizados por medio de estadística descriptiva. Resultados: Se realizaron 42 observaciones, que resultaron en 642 oportunidades, de las cuales la práctica de higienización de las manos fue realizada en 360 (56%) de las oportunidades. Discusión: Así, se verifica que los profesionales del equipo de enfermería descuidan la mayoría de las veces la práctica de higienización de las manos, lo que puede estar relacionado no directamente con la falta de conocimiento, sino la no adhesión del conocimiento a la práctica diaria, Además de sobrecarga de tareas, la cantidad de pacientes bajo sus cuidados y los procedimientos realizados. Conclusiones: La adhesión de los equipos investigados fue insatisfactoria a la higienización de las manos, siendo que los técnicos de enfermería se mostraron menos adherentes que enfermeros.
Palabras clave: Higiene de las Manos; Seguridad del Paciente; Unidades de Terapia Intensiva; Equipo de Enfermería.
INTRODUÇÂO
Durante a prestaçao do cuidado as măos dos profissionais da saúde săo contaminadas por agentes patógenos, constituindo-se no principal mecanismo de transmissăo de microrganismos de um local para outro, de um paciente para outro ou de um local contaminado para os pacientes1,2. Deste modo, a adesăo ao procedimento de higienizaçao das măos de forma rotineira é constantemente associada a práticas seguras do cuidado a saúde, em especial em setores de alta complexidade destinados a pacientes considerados vulneráveis, como crianças3. Sendo assim, primordial a prática de higienizaçao das măos pelos profissionais da área da saúde a fim de evitar e reduzir as Infecçöes Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS).
Cumpre mencionar que as IACS acometem milhöes de pessoas por ano4. Portanto, estes eventos adversos compöem um grave problema de saúde pública, por favorecer sobremaneira a resistencia de microorganismos a terapéuticas farmacológicas; aumento do período de internaçao hospitalar; maior oneraçao aos sistemas de saúde e elevaçao da mortalidade1.
Nos hospitais europeus, a taxa de transmissăo de infecçöes em decorréncia da assisténcia prestada pelos profissionais de saúde é de aproximadamente cinco milhöes por ano4. Nessa perspectiva, estima-se que em países desenvolvidos, sete a cada 100 pacientes hospitalizados adquirem IACS e países em desenvolvimento apresentam em torno de dez pacientes5.
Com relaçao ao impacto das IACS, a maior parcela ocorre nos grupos vulneráveis, em especial em paciente pediátricos, no qual há registros de cerca de quatro mil mortes de crianças em consequéncia dos eventos adversos nos países em desenvolvimento3. Apesar da gravidade clínica e epidemiológica das IACS, ressalta-se que tais infecçöes podem ser evitadas ou minimizadas, principalmente quando a higienizaçao das măos é realizada de forma frequente e correta4.
Ao reconhecer o papel central da higienizaçao das măos para a prevençao de IACS, e açao que protagoniza a segurança do paciente, em 2005 a Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) divulgou o desafio global da segurança do paciente, intitulado como "cuidado limpo é cuidado mais seguro"6. Tal proposta intenta a mobilizaçao dos países para reduzir as IACS dando amplo enfoque a prática racional da higiene das măos dos profissionais de saúde6.
Com objetivo de orientar os profissionais de saúde sobre as melhores práticas de higienizaçao das măos e prevenir a transmissăo de microrganismos, em 2013 a Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitária (ANVISA) estabeleceu o Protocolo para a Prática de Higienizaçao das Măos em Serviços de Saúde, o qual indica a técnica correta e cinco momentos em que os profissionais da saúde devem higienizar as măos: "antes do contato com o paciente", "antes da realizaçao de procedimentos", "após o risco de expos^ăo a secreçöes e fluidos corporais", "após contato com o paciente" e; "após o contato com áreas próximas ao paciente"7.
Embora o entendimento acerca da efetividade da higienizaçâo das măos na precauçâo de infecçöes seja disseminado, destaca-se que a adesăo dos profissionais de saúde a essa prática ainda se apresenta de forma insuficiente1. Neste escopo, a OMS revela que 70% dos profissionais da saúde năo realizam a higienizaçâo das măos de forma habitual4.
Comparando-se as oportunidades de higienizaçâo das mâos com a prática efetiva, foi constatado que enfermeiros e médicos realizam o procedimento em menos de 50% das vezes em que deveriam2, e; esse quadro é agravado em situaçöes críticas em que a limitaçâo de tempo e a carga elevada de trabalho reduz a adesâo a essa prática para 10%2.
Um estudo desenvolvido em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de hospitais americanos constatou que a higienizaçâo das mâos pelos profissionais da área da saúde foi realizada apenas em 26% das ocasiöes recomendadas8. No Brasil, uma pesquisa observacional, realizada com a equipe médica, de enfermagem e fisioterapia de uma UTI para adultos de hospital de ensino do Paraná, identificou adesăo de 28,6% a prática de higienizaçâo das mâos, implicando assim em condiçöes de insegurança ao paciente9.
Frente ao panorama que pontua o paciente pediátrico como aquele de maior vulnerabilidade a IACS3, aliado ao fato de que situaçöes assistenciais complexas diminuem a adesâo do profissional a higienizaçăo das măos2, considerase que investigar acerca da prática da higienizaçâo das mâos no cuidado em terapia intensiva pediátrica pode subsidiar decisöes que permitam planej ar melhor a oferta de cuidados (mais) seguros. Com base nisso, questiona-se: Como se apresenta a adesâo da equipe de enfermagem de Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica a higienizaçâo das mâos? Para responder a esta questâo este estudo objetivou investigar e confrontar a adesâo da equipe de enfermagem de Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P) de tres hospitais universitários públicos da regiâo Sul do Brasil quanto a higienizaçâo das mâos, bem como comparar a adesâo desta prática entre os profissionais enfermeiros e técnicos de enfermagem.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo descritivo e transversal, realizado em tres UTI-P de hospitais universitários públicos de médio a grande porte, situados na regiâo Sul do Brasil. Destes, dois sâo de regencia estadual (Hospital A e Hospital B) e um, de administraçâo federal (Hospital C).
A UTI-P do Hospital A possui cinco leitos de internaçâo e sete pias para higienizaçâo das mâos. Conta com uma equipe profissional composta por seis enfermeiros, sete técnicos de enfermagem e nove auxiliares de enfermagem. Já no Hospital B, a UTI-P conta com seis leitos de internaçâo e dois leitos de isolamento e pias para higienizaçâo das mâos. A equipe de enfermagem é formada por 11 enfermeiros e 10 técnicos de enfermagem. Por sua vez, no Hospital C a UTI-P possui seis leitos de internamento e seis de isolamento, contando com oito pias para higienizaçâo das măos e uma equipe profissional composta por seis enfermeiros, nove técnicos e 14 auxiliares de enfermagem. Destaca-se que em todas as instituiçöes os profissionais realizam escala de trabalho disposta por seis ou 12 horas por turno, com plantăo de 12 horas nos finais de semana.
Os dados foram coletados por mestrandos e doutorandos capacitados para tal, entre fevereiro a março de 2015, durante sete dias consecutivos, por meio da técnica de Observaçâo năo Participante ou Observaçâo Sistemática, que se refere a coleta de dados in loco, por pessoa nâo envolvida no trabalho10. Para a coleta dos dados foi elaborado um formulário de observaçâo, embasado no Manual para observadores: Estratégia multimodal da OMS para a melhoria da higienizaçâo das mâos2, e também, no Protocolo para a Prática de Higienizaçâo das Mâos em Serviços de Saúde da ANVISA7.
Participaram da pesquisa os profissionais enfermeiros e técnicos de enfermagem que atenderam ao critério de inclusâo de atuar na UTI-P há pelo menos tres meses. Ao longo dos sete dias de observaçâo, os pesquisadores selecionaram aleatoriamente um profissional de nivel superior e outro de nivel médio para serem observados por turno, com sequenciamento alternado durante os dias, contemplando-se todos os turnos de trabalho.
Durante os turnos foram observadas e contabilizadas durante duas horas de trabalho efetivas, as oportunidades perdidas e aproveitadas da equipe de enfermagem das UTI-P, em relaçâo aos cinco momentos preconizados pela Anvisa para realizaçâo da higienizaçâo das mâos.
Foi realizada estatistica descritiva, com frequencias absolutas (n) e relativas (%), no qual a análise dos dados foi desenvolvida com o software Microsoft Office Excel, versâo 2010.
A pesquisa foi realizada após o parecer favorável a sua execuçâo pelo Comite Permanente de Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (COPEP), da Universidade Estadual de Maringá, sob CAAE n0 32206414.6.1001.0104 e Parecer no 866.802 e depois da concordancia e assinatura dos participantes ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE.
Cabe ressaltar que todos os aspectos éticos contidos na Resoluçâo 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde foram respeitados.
RESULTADOS
Foram realizadas 42 horas de observaçöes nas UTI-P das tres instituiçöes, durante os turnos matutino, vespertino e noturno. Desta forma, houve 14 horas de observaçöes em cada instituiçâo, com enfermeiros e técnicos de enfermagem. Nesse processo houve recusa de um profissional enfermeiro.
Durante as observaçöes, foram verificadas 642 oportunidades de higienizaçâo das mâos e constatado a adesăo dos profissionais da equipe de enfermagem em 360 (56%) das oportunidades de higienizaçâo das mâos.
Na Tabela 1, constam dados sobre a adesâo a higienizaçâo das mâos das equipes de enfermagem de UTI-P dos hospitais investigados, segundo os momentos/oportunidades de recomendaçâo a essa prática, bem como, por categoria profissional.
Na Tabela 2, constam dados da adesăo a higienizaçâo das măos entre a equipe de enfermagem das UTI-P, por hospital, oportunidade e categoria profissional.
DISCUSSĂO
Diante do intuito de investigar a adesăo da equipe de enfermagem de UTI-P de tres hospitais universitários públicos da regiăo Sul do Brasil quanto a prática de higienizaçao das măos, este estudo possibilitou a constataçao de que esta prática ainda se apresenta aquém do ideal e incompatível com o cuidado seguro. A Tabela 1, que apresenta a comparaçao entre oportunidades de higienizaçao das maos com as vezes que a mesma é efetivada de acordo com os momentos recomendados pela OMS e Anvisa, demonstra que os profissionais negligenciam na maior parte das vezes a higienizaçao das maos, especialmente após contato próximo com o paciente e antes do contato com o mesmo. Quando comparado a adesao de enfermeiros e técnicos de enfermagem, verifica-se que os profissionais técnicos de enfermagem apresentaram uma menor adesao a higiene das maos em todos os momentos preconizados, quando comparados ao profissional enfermeiro.
Esses dados sao preocupantes porque, a higienizaçao das maos se relaciona diretamente com a transmissao de microorganismos e a simples adesao as medidas de higiene adequadas podem prevenir entre 20% a 30% das IACS11. É importante mencionar ainda que além de prevenir as IACS, a prática adequada da higienizaçao das maos, conforme recomendada pela OMS é capaz de prevenir a resistencia bacteriana12, sendo assim primordial a adesao correta da higiene das maos.
Estudos confirmam a baixa adesăo a prática de higienizaçao das măos pelos profissionais da área da saúde, no entanto, ressaltam que nas pesquisas realizadas a adesao a higiene das maos apresentase menor antes do contato do que após o contato com o paciente, mobiliário e equipamentos13-15.
Já um estudo observacional realizado em uma UTI pediátrica no Sul do Brasil identificou que, dentre as 209 oportunidades dos profissionais da saúde para higienizar as măos, antes do preparo e administraçao de medicamentos, a prática foi realizada apenas em 66 (31,58%) oportunidades3. Tal dado remonta ao fato de que, embora a importancia da higienizaçao das maos seja disseminada, a prática ainda nao se concretiza no cotidiano assistencial.
No que diz respeito a adesao dos enfermeiros a higienizaçao das maos, reforça-se que estes apresentaram adesao maior a higienizaçao das maos quando comparados ao técnico de enfermagem, no entanto, no presente estudo, nao apresentaram adesao satisfatória, principalmente antes do contato com o paciente (51%) e após contato próximo (57,8%). A maior adesăo dos enfermeiros quando comparados aos profissionais técnicos de enfermagem pode ter relaçao com a elevada responsabilizaçao de tal profissional, que atua como líder da equipe de enfermagem, devendo assim ser exemplo de comprometimento e de responsabilidade. Além disso, em casos de eventos adversos associados a assistencia, este pode ser apontado como principal responsável porque, o enfermeiro é o gestor do cuidado a saúde.
Em relaçâo as dificuldades dos profissionais de enfermagem de nivel médio em aderir de forma adequada a higienizaçâo das mäos, um estudo14, identificou que a sobrecarga de trabalho e a rotina de assistencia a vários pacientes, eram os principais fatores que dificultavam a realizaçâo da referida prática. Associado a isso, apontou outras razöes como: educaçâo permanente inadequada e insuficiente, indisponibilidade de equipamentos e; atendimento emergencial como fatores que dificultam a adesăo destes profissionais a prática da higienizaçâo das măos em todas as oportunidades preconizadas pela OMS e Anvisa14. Apesar disso, é necessário que a higienizaçâo das măos seja uma prática que se torne hábito entre os mesmos porque, diuturnamente estăo em contato direto com o paciente, colocando-os em risco.
Cabe mencionar que a adesăo insatisfatória da higienizaçâo pelos profissionais técnicos de enfermagem também foi constatada em um estudo que teve como objetivo analisar a adesăo dos profissionais de saúde atuantes em uma UTI, aos cinco momentos de higienizaçâo das măos e identificou que os técnicos de enfermagem apresentavam a menor adesăo a prática de higienizaçâo das mâos (29,8%)13. Outro estudo realizado em uma enfermaría de um Hospital Universitário de Belo Horizonte também constatou adesăo inadequada, no qual apenas 32,2% dos técnicos de enfermagem aderiram a prática de higiene das măos14.
Ressalta-se que a prática da higienizaçâo das măos em menor frequencia do que o recomendado foi observada também em uma UTI Infantil. Neste estudo15, a adesăo a higienizaçâo das măos foi investigada entre a equipe médica, de enfermagem e da equipe complementar e constatou-se que a equipe médica apresentava a maior adesâo (39,8%), seguida da equipe de enfermagem (34%). Analisando as categorias profissionais o estudo constatou que o enfermeiro é o profissional com maior adesâo a higienizaçâo das mâos (45%). Já os auxiliares de enfermagem e os técnicos de radiologia a menor adesăo a esta prática (16% e 9% respectivamente). Frente a essas constataçöes verifica-se que a adesâo a prática de higienizaçâo ainda é insuficiente, principalmente entre os profissionais de nivel médio.
Neste estudo pode-se identificar ainda que os enfermeiros e os técnicos de enfermagem apresentaram maior adesăo a higiene das mâos após o risco de exposiçâo (85% e 64,7% respectivamente), corroborando com outro estudo13, que obteve resultado semelhante, no qual os profissionais apresentaram adesao de 55,6% a higiene das maos após risco de exposiçao a fluídos e 58,9% aderiram a prática após contato com o paciente, sendo os dois principais momentos que apresentaram uma maior adesăo a prática de higienizaçao das māos.
Cabe ressaltar que a baixa adesao dos profissionais para realizar a higienizaçao das maos pode nao estar diretamente associado ao conhecimento teórico dessa açao, mas sim, a inclusao desse conhecimento na prática diária e no hábito cotidiano do profissional16. Nesta perspectiva, as instituiçöes de saúde devem estabelecer estrategias voltadas a maior adesao do profissional a essa prática como, reduzir a sobrecarga de trabalho dos profissionais e aumentar os locais de higienizaçao das maos que, de acordo com o preconizado pela Anvisa, na UTI pediátrica deve conter um lavatório a cada quatro berços, sejam eles de cuidados intensivos ou nao17.
Em análise da Tabela 2, a qual se refere a adesao da higienizaçao das maos por instituiçao de saúde, constatou-se que o Hospital C obteve o melhor percentual entre enfermeiros (90,7%) e profissionais técnicos de enfermagem (94,1%). Talvez a maior porcentagem seja justificada pelo fato de que a UTI pediátrica do referido hospital possui maior número de isolamentos quando comparado as outras instituiçöes, o que pode gerar maior conscientizaçao e cobrança quanto a prática de higienizaçao das maos. Em contrapartida, o Hospital A apresentou a menor adesao dos enfermeiros (39,5%) e técnicos de enfermagem (16,3%).
Cabe mencionar, que as diferenças na adesao a higienizaçao das maos entre os hospitais estudados também podem estar relacionadas com a cultura da instituiçao, formaçao dos seus profissionais, existencia e/ou atuaçao do Núcleo de Segurança do Paciente e; também, do Serviço de Educaçao Permanente.
Um estudo realizado em hospitais da regiao Noroeste do Paraná constatou alto percentual de acertos pelos profissionais da enfermagem nas questöes sobre higienizaçao das maos, porém, 86,5% dos profissionais investigados nao conheciam na íntegra, as instruçöes para a prática de higienizaçao das maos18.
Mediante a constataçao de que os profissionais de enfermagem tem pouca adesao a prática da higienizaçao das maos, conjectura-se que a realizaçao de açöes educativas e a implantaçao de programas de educaçao permanente nas instituiçöes de saúde sao primordiais para incentivar e sensibilizar os profissionais para a adesao de práticas que contribuem a prevençao das IACS, como a higienizaçao das maos, em todos os momentos indicados pela OMS e Anvisa.
Como limitaçöes deste estudo destacam-se a năo inclusäo de outras categorias profissionais da área da saúde e a năo avaliaçâo do conhecimento dos participantes sobre a prática de higienizaçăo das măos, o que poderia subsidiar a identificaçâo das falhas e causas da năo adesăo dos profissionais a esta prática, colaborando para o planejamento de açöes para sensibilizar os profissionais sobre a importancia e necessidade da adesăo conforme preconizado, a prática de higienizaçăo das măos. No entanto, cabe ressaltar que este estudo possibilitou identificar as práticas de enfermeiros e técnicos de enfermagem atuantes em UTI-P de tres hospitais universitários públicos da regiăo Sul do Brasil favorecendo aos gestores e profissionais informaçöes para subsidiar açöes de educaçăo permanente, bem como o fortalecimento da cultura de segurança do paciente a fim de melhorar a qualidade dos cuidados, garantindo uma assistencia livre de danos e riscos ao paciente.
CONCLUSÖES
Conclui-se que a adesăo a higienizaçăo das măos pela equipe de enfermagem das UTI-P dos hospitais investigados é deficitária porque os profissionais da equipe de enfermagem apresentaram adesăo insatisfatória a higienizaçăo das măos nos momentos preconizados pela OMS e ANVISA. Além disso, os profissionais técnicos de enfermagem se mostraram menos aderentes a prática de segurança do paciente do que os enfermeiros.
Como sugestăo de novas investigaçöes, propöese que diferentes profissionais da área da saúde e abordagens mistas sej am realizadas para que se elucidem com mais profundidade as causas da năo adesăo a higienizaçăo das măos pelos profissionais da saúde. Além disso, sugere-se investigaçöes com foco na responsabilidade profissional do enfermeiro, relacionada a adesăo de práticas seguras.
Financiamento: Este trabalho foi financiado pelo edital PPSUS.
Conflito de interesses: Os autores declaram que năo há conflito de interesses.
Como citar este artigo: Raimondi DC, Bernal SCZ, Souza VS, Oliveira JLC, Matsuda LM. Higienizaçâo das māos: adesāo da equipe de enfermagem de unidades de terapia intensiva pediátricas. Rev Cuid. 2017; 8(3): 1839-48. http://dx.doi.org/10.l5649/cuidarte.v8i3.437
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Abstract
Introduçâo: As maos constituem uma importante fonte de transmissao de micro-organismos, deste modo este estudo objetivou investigar a adesao da equipe de enfermagem de Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica a higienizaçao das maos. Materials e Métodos: Estudo descritivo transversal, realizado em tres hospitais gerais públicos da regiao Sul do Brasil. A coleta de dados foi realizada entre fevereiro e março de 2015, durante 10 dias consecutivos e aleatorios, por meio da técnica de observaçao sistemática. Foram observadas 2 horas diárias de trabalho efetivo dos profissionais de enfermagem, as oportunidades perdidas e aproveitadas para higienizaçao das maos. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: Foram realizadas 42 observaçöes, que resultaram em 642 oportunidades, dessas a prática de higienizaçao das maos foi realizada em 360 (56%) das oportunidades. Discussāo: Assim, verifica-se que os profissionais da equipe de enfermagem negligenciam na maior parte das vezes a prática de higienizaçao das maos, o que pode estar relacionado nao diretamente com a falta de conhecimento, mas a nao adesao do conhecimento á prática diária, além de sobrecarga de tarefas, a quantidade de pacientes sob os seus cuidados e aos procedimentos realizados. Conclusöes: A adesao das equipes investigadas apresentou-se insatisfatória a higienizaçao das maos e; profissionais técnicos de enfermagem se mostraram menos aderentes que enfermeiros.