Cross-cultural adaptation to Brazil and

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Keywords

Counseling; Tobacco use cessation; Tobacco use disorder; Translating

Descritores

Aconselhamento; Abandono do uso de tabaco; Tabagismo; Tradução

Descriptores

Consejo; Cese del uso de tabaco; Tabaquismo; Traducción

Submitted

October 2, 2018

Accepted

April 9, 2019

Abstract

Methods: Methodological research on cross-cultural adaptation that used the following phases: translation, synthesis of translations, backtranslation, expert committee and pretest. In pretest, scale reliability was verified through internal consistency analysis (Cronbach's Alpha).

Results: In translation and back-translation, the disagreements were related to the use of synonyms and none of the items was modifi ed in relation to their understanding, but rather in the adequacy to the Brazilian reality. The experts committee's evaluation showed that back-translation maintained semantic and idiomatic equivalences. sCC's internal consistency proved to be excellent (0.916).

Conclusion: The adapted scale has cultural equivalence with the original tool and evidence of high reliability. Other psychometric properties are under investigation.

Resumo

Objetivo: Realizar a tradução e adaptação transcultural da escala "Smoking Cessation Counseling" para a língua portuguesa e o contexto brasileiro e avaliar a confiabilidade da versao adaptada.

Métodos: Pesquisa metodológica de adaptação transcultural que empregou as seguintes fases: tradução, síntese das traduções, retrotradução, comité de experts e pré-teste. No pré-teste, foi veriti cado a conti abilidade da escala por meio da análise da consistencia interna (Alfa de Cronbach).

Resultados: Na tradução e retrotradução, as discordancias relacionaram-se ao uso de sinónimos e nenhum dos itens foi modificado em relação ao seu entendimento e sim na adequação para a realidade brasileira. A avaliação do comité de experts demonstrou que a retrotradução manteve as equivalencias semántica e idiomática. A consistencia interna da SCC mostrou-se excelente (0,916).

Conclusão: A escala adaptada tem equivalencia cultural com o instrumento original e evidencias de alta confi abilidade. Demais propriedades psicométricas estao sendo investigadas.

Resumen

Métodos: Investigación metodológica de adaptación transcultural que siguió las siguientes etapas: traducción, síntesis de las traducciones, retrotraducción, comité de especialistas y prueba piloto. En la prueba piloto, se verificó la confiabilidad de la escala por medio del análisis de la consistencia interna (alfa de Cronbach).

Resultados: En la traducción y retrotraducción, las discrepancias estaban relacionadas con el uso de sinónimos y no se modificó ningún ítem con relación a su comprensión, pero sí respecto a la adaptación a la realidad brasileña. La evaluación del comité de especialistas demostró que la retrotraducción mantuvo las equivalencias semánticas e idiomáticas. La consistencia interna de la SCC demostró ser excelente (0,916).

Conclusión: La escala adaptada tiene equivalencia cultural con el instrumento original y evidencias de alta confi abilidad. Otras propiedades psicométricas están siendo investigadas.

Introduction

Smoking is the leading preventable cause of premature deaths and diseases in the world. Just over 5 million people die each year from tobacco-related diseases. This number may increase to over 8 million per year by 2030.(1) It is estimated that most of these deaths will occur in developing countries. (2) In Brazil, it is estimated that around 200,000 deaths/year are related to coronary disease, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer.(3)

It is estimated that one-third of the world's population, one billion and two hundred million people, are smokers.(1) In Brazil, the Special Survey on Tobacco Use found that 24.6 million Brazilians over the age of 15 smoke tobacco products.(4) In contrast, the International Tobacco Control Policy Evaluation Project reported that the prevalence of smoking in Brazil had a reduction of 33% and more than 51% of smokers have plans to stop smoking in the next six months. It is noteworthy that smoking cessation compliance is highest among the countries included in this project, among them Brazil, which demonstrates the importance of tobacco cessation education and support associated with tobacco label health warnings, tobacco taxation, and restrictions on commercial advertisements and promotion of tobacco products.(5)

To combat the smoking advance, the Brazilian Ministry of Health (MoH), through the Brazilian National Cancer Institute (NCI), played an important role as organizer of the National Tobacco Control Program (NTCP). With the creation of Ordinance 442/2004, NTCP smoker treatment was consolidated under the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde).(6)

The professional teams working in the NTCP are made up of different professionals, whose activities depend on their category, comprising doctors, nurses, psychologists, social workers, nutritionists, physiotherapists and nursing technicians. It is noteworthy that all of these professionals are prepared with a training course to work in NTCP(7)

According to the Law of Professional Exercise (Lei do Exercício Profissionat) 7,498/86, Article 11, in Brazil, the nurses' primary functions are participation in the planning, performance, and evaluation of the health program and the assistance plans, participation in preventive and educational activities, and integration with the health team.(8) As the nurse is part of the multidisciplinary team of health services, it is essential to identify where and in what way it can act, contributing to the definition and direction of his performance.(9) In this context, the role of nurses in NTCP is smoking's prevention, protection, cessation, and regulation.(10)

Smoking cessation is a very complex process, therefore, it is necessary the performance of specialized professionals, effective treatment techniques, as well as resources to evaluate individual needs, the degree of nicotinic dependence, and the willingness to stop smoking. According to the WHO, nurses are the professionals who have the most skill and success in conducting smoking cessation counseling.(1)

Zwar et al., Smith & Burguess, Gies et al. and Wewers et al.'s randomized controlled trials demonstrate the effectiveness of nursing interventions in reducing smoking.(11-14) In smoking-related nursing research cited in the Rice & Stead's systematic review, it is verified that the most frequent nursing interventions are those aimed at smoking cessation.(15)

Several tools are available to measure predisposition and identify the barriers that hamper smoking cessation, or even evaluate satisfaction with counseling services. However, there are few tools aimed at evaluating smoking cessation practices and compliance with them by healthcare professionals/16'18

Due to the scarcity of tools aimed at evaluating smoking cessation practices, Newhouse et al.(20) have developed a tool to evaluate smoking cessation counseling practices applied to nurses' clinical practice, Smoking Cessation Counseling - SCC.(19)

The authors based the tool on the "Helping smokers quit: A guide for nurses" guideline, published in 2005 by the U.S. Department of Health and Human Services, which bears many similarities to the Brazilian NTCP.

SCC is an auxiliary tool to assess smoking cessation counseling practices to reduce smoking rates so that health services and nurses know the strengths and weaknesses of their intervention program. To do so, it is necessary for the tool to undergo a cross-cultural translation and adaptation process.

Thus, this study aimed to carry out the translation and cross-cultural adaptation of the Smoking Cessation Counseling scale into Portuguese and into the Brazilian context, as well as assessing the reliability of the adapted version.

Methods

This is a methodological study conducted for cross-cultural adaptation of SCC to evaluate nurses' intervention practices in smoking cessation counseling. The research project was approved by the Ethics Committee of the Escola Paulista de Enfermagem of the Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - Certificate of Presentation for Ethical Consideration) 04737012,7,0000,5505). The authorization for the SCC's translation and adaptation was granted by the author of the tool. The study participants signed the Free and Informed Consent Form (FICF).

SCC is a tool to evaluate nurses' intervention practices in smoking cessation counseling. The Likert scale was used. It was composed of 26 items, with 24 items with a four-level answer format, indicating intervention frequency of the nurse in smoking cessation counseling. Answer 1 represents the "Never" category; answer 2, the "Less Than Half The Time" category; answer 3, the "More Than Half The Time" category; and answer 4 refers to the "All the Time" category. The latter two assess the nurse's self-perception regarding comfort in conducting smoking cessation counseling as well as referral to available resources, assigning values from 1 to 10, with 1 being "Not At All Comfortable" and 10 "Very Comfortable". There is also a field directed to comments if needed.(19)

SCC's score may be from 24 to 96. Score 24 is the lowest score when all answers were 1 (Never). Score 96 represents the best counsels when all the answers were 4 (All the Time). Score from 24 to 96 indicates the sum of the nurses' intervention frequency in smoking cessation counseling for the first 24 items of the scale. Answer 1 represents the 'Never' category; answer 2 represents the 'Less Than Half the Time' category; answer 3 represents the 'More Than Half the Time' category; and answer 4 refers to the 'All the Time' category.(19)

The cross-cultural adaptation was performed according to the approach of Beaton et al.,(21) following the phases: (I) Translation: two independent, experienced, qualified, and with Brazilian Portuguese and English Brazilian fluency translators translated the original scale into Brazilian Portuguese, producing the T1 and T2 versions; (II) Synthesis of Translations: The main researcher worked with the original tool and the two translations (T1 and T2), and constructed a synthesis (ST12) of the two translations. The main researcher has conducted direct discussions with the translators of this phase, solving problems such as omission or additions of words and expressions that might change the meaning of the items of the tool. It was done in order to minimize possible typical translation errors; (III) Back-translation: two independent and different translators with major in nursing who were born and literate in a country of the scale's original language (English), with the linguistic and cultural domain of Brazilian Portuguese and with knowledge in the subject of study, carried out the translation from Portuguese into English, producing the BT1 and BT2 versions. At this time, the back-translators did not have access to the study goal; (IV) Experts committee: a committee of experts was composed of a nurse specialist in cross-cultural translation and adaptation studies, a nurse specialist in smoking cessation counseling and a specialist in linguistics. Translators of the previous phases (T1 and T2) evaluated the relationship between the translations in order to ensure that the tool did not lose its original characteristics. They also made modifications, if necessary, in order to adjust to the Brazilian culture. To that end, they considered the original tool, the T12, BT1, and BT2 versions. The experts verified the relationship between the constructs in English, the terms translated into Portuguese, and those resulting from the back-translation of the SCC scale, as well as evaluating semantic, id- iomatic, conceptual and cultural equivalence and making necessary modifications in the back-translation. Each expert evaluated all items from the tool's original version from the synthesis of the translation and from the back-translation by answering 'Yes' or' No' to the question: 'Is there a relation between the translations?'.

After this process, the scale was forwarded to the author of the original tool with the BT1 and BT2 versions, to indicate whether the translated version reflected the original content and so that she could approve the cultural changes; (V): Pretest: The Beaton et al approach was used for the decision and calculation of the sample size,(21) which suggests that the pretest should be performed with 30 to 40 people from the target group. It was sent via e-mail to a number larger than the one suggested (60 nurses) in order to guarantee the sample size suggested by the scale study reference. 50 nurses returned the tool filled out. The inclusion criteria were: nurses experts in cardiology, pulmonology, medical clinic or oncology or with experience of at least two years in the area; professionals working with smoking cessation counseling at a hospital or outpatient unit; have training from the Brazilian Reference Center for Alcohol, Tobacco and Other Drugs (CRATOD - Centro de Referencia de Alcool, Tabaco e Outras Drogas).

Cronbach's Alpha coefficient was used to evaluate the SCC's reliability by means of internal consistency, which should be positive. It ranged from 0 and 1 and was categorized as follows: above 0.8 was excellent, higher than 0.7 was considered good, and less than 0.4 was bad.(22)

Results

The results were described according to the steps proposed for cross-cultural translation and adaptation. In the two SCC translations into Portuguese, of the total of 24 items, five caused disagreement among the translators. The differences found were considered minimal, observing the use of different synonyms and writing words that did not alter the meaning of the text, for example: Translator 1 translated the term as "consumidores de tabaco" (tobacco users), while translator 2 translated as ""fumantes" (smokers). As the tool addresses the various forms of tobacco use, the lead researcher together with the two translators defined the expression as "usuários de tabaco" (tobacco users).

In synthesis of translations, it was necessary to make some adjustments to the Brazilian reality before sending to back-translation. The main adaptations were made in the items "17. I provide the number for the toll-free National Quitline" and "18. I refer the patient to web resources for Agency for Healthcare Research and Quality", which were translated as "Eu forneço o número do Disque Saúde 136" and "Eu encaminho o paciente a recursos online do Ministério da Saúde/Programa Nacional de Controle do Tabagismo" respectively.

In back-translation, there were no difficulties in back-translating the items. Only items 17 and 18 did not have equal results to the original due to the adjustments to the Brazilian reality. The translation of the synthesis of these items was maintained so that, in the next stage, the group of experts could evaluate conceptual and cultural equivalences.

In the evaluation of the committee of experts, the expert of the subject of the study did not agree with the final version of "Eu forneço o número do Disque Saúde 136" item 17, because the item does not direct directly into quit smoking. As only one of the three experts did not agree with the adaptation, item 17 translated was maintained. After evaluation of the translation by the committee, the final version was sent to the author of the tool, which accepted and authorized the modifications made.

In pretest, internal consistency was verified in a sample of 50 nurses. It was observed that the Cronbach's Alpha coefficient for the 24 items of the counseling was 0.916, which indicates strong internal consistency and, therefore, high reliability of the scale (Table 1). The Cronbach's Alpha coefficient of the total tool would increase only 0.01 with the removal of "Eu registro o uso de tabaco do meu paciente" item 2. Therefore, the item was maintained due to its importance (Table 1).

After cross-cultural adaptation of the Smoking Cessation Counseling scale, the denomination into Portuguese of this tool translated and adapted would be "Escala de Avaliação do Aconselhamento para Cessação do Tabagismo". However, in order to maintain the originality of the scale, it was denominated "Smoking Cessation Counseling - Brazilian Version (SCC-BV)".

Discussion

This study presented positive results during translation, cross-cultural adaptation and application of the SCC-BV scale to Brazilian nurses. It is a specific, consistent and reliable tool that will aid in the evaluation of nurse intervention practices in smoking cessation counseling.

In the translation process, few differences were found in the translated terms. The divergences between the two translators, observed in five items, did not compromise the meaning of the text, in view of the use of different synonyms and writing styles.

During production of the synthesis of translation, some discussions were necessary with the translators to minimize possible errors or additions of words and expressions that could change the meaning of the items in the scale.

Some items had to be adapted to Brazil, such as "17. I provide the number for the toll-free National Quitline" and "18. I refer the patient to web resources for Agency for Healthcare Research and Quality". The two items referred tobacco users for services such as the National Quitline and Agency for Healthcare Research and Quality, which are services equivalent to the Brazilian programs "Disque Saúde" and "Ministério da Saúde/Programa Nacional de Controle de Tabagismo' respectively. National Quitline is a free line that has smoking cessation services for US residents in each state. The line has services that help users quit smoking, including individual counseling, practical information, referrals, and help materials.(20) Disque Saúde 136, in turn, is a national line of support for Brazilians seeking the Brazilian Unified Health System (SUS - Sistema Único de Saúde). It has a number of services focused on smoking cessation services, offering practical information on the risks and benefits of quitting smoking, individual counseling, online resources, methods for quitting smoking, materials for help, and referrals to other services.(23) The two services are equivalent, which justifies the adaptation to the Brazilian reality of the "Eu forneço o número do Disque Saúde 136' item 17.

The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) is the leading federal agency in the United States charged with improving the safety and quality of the health system in the US. AHRQ develops research, tools, and data needed to improve the healthcare system and help Americans and healthcare professionals make decisions and improve the healthcare system. It has several health programs with the emphasis on smoking.(24) The Brazilian Ministry of Health is a federal agency that aims to offer conditions for the promotion, protection and recovery of the population's health. It reduces diseases, controls diseases and improves health surveillance, thus giving a better quality of life to the Brazilian population. The Ministry of Health develops research and tools, trains health professional, and promotes programs such as NTCP.(23) The two bodies mentioned above are equivalent and have many similarities in the conduction of smoking cessation, which justifies the adequacy of "Eu encaminho o paciente a recursos on-line do Ministério da Saúde/Programa Nacional de Controle do Tabagismď item 18.

There are factors that contribute to the success of smoking cessation: smoking cessation determination, support received, use restrictions, smoking cessation benefits, information on the harmful effects of smoking, awareness campaigns, and use of resources. These factors are all contemplated in the Ministry of Health's NTCP.(25)

Therefore, it is understood that the adaptation of items 17 and 18 was carried out in a manner appropriate to the Brazilian reality and respecting the similarities with the resources contemplated in the original tool. Some translation and cross-cultural adaptation studies(26-28) in the current literature also show in the synthesis of translations that there was a need to adapt the translation of their tools to the reality under study. Adaptations were necessary due to the differences between cultures and reality of Brazilian nurses' practices. These changes and the nature of nursing care require special attention to cross-cultural research methodology.(30)

In back-translation, there were no difficulties translating the items back to English, except for two items that did not have the same results as the original due to the adjustments to the Brazilian reality already mentioned above. Despite the differences, the context of the tool was not changed.

It should be emphasized that translation and cross-cultural adaptation studies show that back-translation can suffer few changes or difficulties when choosing experienced back-translators in the health area and in the studied phenomenon.(26-32) This study had as inclusion criteria: be born and literate back-translators in the original language country of the scale; have a cultural linguistic command of Brazilian Portuguese; have training in nursing, which justifies the few divergences during SCC-BV scale back-translation process.

Accordingly, the back-translations and other translations of the previous phases were sent to the evaluation of the experts committee that concluded that the back-translation maintained semantic and idiomatic equivalence of SCC-BV.

After this evaluation process of the experts' committee, SCC-BV was applied to the sample of 50 nurses to analyze the internal consistency of the translated and adapted tool. Although the removal of some items increased Cronbach's Alpha coefficient, this increase was very small and, in this case, irrelevant. Newhouse et al.'s internal consistency(19) reached a Cronbach's Alpha coefficient for the 24 items of 0.955, while the present study was 0.916, indicating strong internal consistency and, therefore, high tool reliability.

The cross-cultural adaptation of the Smoking Cessation Counseling (SCC) scale proved to be hard and meticulous work, with methodological limitations due to the very size of the process. The final version adapted to Brazilian Portuguese from the Smoking Cessation Counseling (SCC-BV) tool makes it possible to study the impact of nursing counseling on smoking cessation and to identify which nursing activities are most effective in reduc- ing smoking. Additional analyzes on the psychometric properties of SCC-BV are being conducted after cross-cultural translation and adaptation. These results will also be disclosed.

Conclusion

The SCC-BV has cultural equivalence with the original tool and evidence of high reliability. Other psychometric properties are under investigation.

Collaborations

Zambardi JMR, Lopes CT, Morais SCRV, Newhouse RP, Lopes JL and Barros ALBL contributed to the study design paper writing, relevant critical review of intellectual content, and approval of the final version to be published.

Corresponding author

Juliana Maria Ruoco Zambardi

https://orcid.org/0000-0002-1132-644X

Email: [email protected]

How to cite:

Zambardi JM, Lopes CT, Morais SC, Newhouse RP, Lopes JL, Barros AL. Cross-cultural adaptation to Brazil and reliability of Smoking Cessation Counseling. Acta Paul Enferm. 2019;32(3):290-7.

Conflicts of interest: Lopes CT and Lopes JL are Associate Editors at Acta Paulista de Enfermagem, but they did not participate in the manuscript evaluation process.

References

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Descritores

Aconselhamento; Abandono do uso de tabaco; Tabagismo; Tradução

Keywords

Counseling; Tobacco use cessation; Tobacco use disorder; Translating

Descriptores

Consejo; Cese del uso de tabaco; Tabaquismo; Traducción

Submetido

2 de Outubro de 2018

Aceito

9 de Abril de 2019

Resumo

Objetivo: Realizar a tradução e adaptação transcultural da escala "Smoking Cessation Counseling" para a língua portuguesa e o contexto brasileiro e avaliar a confiabilidade da versao adaptada.

Métodos: Pesquisa metodológica de adaptação transcultural que empregou as seguintes fases: tradução, síntese das traduções, retrotradução, comité de experts e pré-teste. No pré-teste, foi verif icado a confi abilidade da escala por meio da análise da consistencia interna (Alfa de Cronbach).

Conclusão: A escala adaptada tem equivalencia cultural com o instrumento original e evidencias de alta confi abilidade. Demais propriedades psicométricas estao sendo investigadas.

Abstract

Conclusion: The adapted scale has cultural equivalence with the original tool and evidence of high reliability. Other psychometric properties are under investigation.

Resumen

Introdução

O tabagismo é a principal causa evitável de mortes prematuras e doenças no mundo. Pouco mais de 5 milhóes de pessoas morrem a cada ano decorrente de doenças relacionadas ao consumo do tabaco. Esse número pode aumentar para mais de 8 milhóes por ano, até 2030.(1) Estima-se que a maioria dessas mortes ocorrerá em países em desenvolvimento. (2) No Brasil, estima-se que cerca de 200.000 mortes/ano estáo relacionadas a doença coronariana, a doença pulmonar obstrutiva crónica e ao câncer.(3)

Estima-se que um terço da população mundial, 1 bilhão e 200 milhóes de pessoas, sejam fumantes. (1) No Brasil, a Pesquisa Especial de Tabagismo verificou que 24,6 milhóes de brasileiros com idade acima dos 15 anos, fumam derivados de tabaco.(4) Em contrapartida, o Projeto Internacional de Avaliação das Políticas de Controle do Tabaco divulgou que a prevalencia do tabagismo no Brasil teve uma redução de 33% e mais de 51% dos fumantes tem planos de deixar de fumar nos próximos seis meses. Ressaltase que a adesáo a cessação do tabagismo é mais alta entre os países integrantes do citado projeto, dentre eles o Brasil, o que demostra a importância da educação e apoio para a cessação do tabagismo associada a avisos de saúde em rótulos dos pacotes de cigarro, incidencia de impostos sobre produtos com tabaco e restriç0es quanto as propagandas comerciais e promoção de produtos com tabaco.(5)

Para combater o avanço do tabagismo, o Ministério da Saúde (MS) brasileiro, por meio do Instituto Nacional do Câncer (INCA), assumiu papel importante como organizador do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT). Com a criação da Portaría no 442/2004, o tratamento do fumante do PNCT foi consolidado no ámbito do Sistema Único de Saúde.(6)

As equipes profissionais atuantes no PNCT são constituídas por diferentes profissionais, cujas atividades dependem de sua categoria, e compreendem médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem. Ressalta-se que todos esses profissionais são preparados com curso de capacitação para atuarem no PNCT.(7)

Conforme a Lei do Exercício Profissional no 7.498/86, Artigo 11o, no Brasil, são funç0es primordiais do enfermeiro: a participação no planejamento, execução e avaliação do programa de saúde e dos planos assistenciais, participação em atividades preventivas e educativas, e integração com a equipe de saúde.(8) Sendo o enfermeiro parte da equipe multidisciplinar dos serviços de saúde, é fundamental identificar onde e de que forma pode atuar, contribuindo para a definição e direcionamento da sua prática.(9) Neste contexto, o papel do enfermeiro no PNCT consiste na prevenção, proteção, cessação e regulamentação do tabagismo.(10)

Deixar de fumar é um processo muito complexo, portanto, faz-se necessária a atuação de profissionais especializados, técnicas eficazes para tratamento, além de recursos para avaliar as necessidades individuais, o grau de dependencia nicotínica e a disponibilidade em parar de fumar. Segundo a OMS, o enfermeiro, é o profissional que tem mais habilidade e sucesso ao conduzir o aconselhamento para cessação do tabagismo.(1)

Estudos randomizados controlados de Zwar et al., Smith & Burguess, Gies et al. e Wewers et al. demonstram a eficácia das intervenç0es de enfermagem na redução do hábito de fumar.(11-14) Nas pesquisas de enfermagem relacionadas ao tabagismo, citadas na revisão sistemática de Rice & Stead, verifica-se que as intervenç0es de enfermagem de maior ocorrencia são as voltadas para a cessação do tabagismo.(15)

Vários instrumentos estão disponíveis para medir a predisposição e identificar as barreiras que dificultam o processo de cessação do tabagismo, ou mesmo, avaliar a satisfação com os serviços de aconselhamento. Entretanto, existem poucos instrumentos voltados para avaliar as práticas de cessação do tabagismo e a adesão a elas por parte dos prestadores de cuidados de saúde.(16-18)

Devido a escassez de instrumentos voltados para avaliar as práticas de cessação do tabagismo, Newhouse et al.(20) criaram um instrumento para avaliar as práticas de aconselhamento da cessação do tabagismo aplicadas a prática clínica dos enfermeiros, a Smoking Cessation Counseling - SCC.(19)

Os autores basearam o instrumento na diretriz "Helping smokers quit: A guide for nurses", publicado em 2005 pelo U.S Department of Health and Human Services, que possui muitas semelhanças com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) do Brasil.

Para que os serviços de saúde e os enfermeiros conheçam os pontos fracos e fortes do seu programa de intervenção, a fim de reduzir as taxas de fumantes, a SCC apresenta-se como um instrumento auxiliar para avaliar as práticas de aconselhamento para a cessação do tabagismo. Para tanto, é necessário que o instrumento passe por um processo de tradução e adaptação transcultural.

Assim, este estudo teve como objetivo realizar a tradução e adaptação transcultural da escala "Smoking Cessation Counseling SCC" para a língua portuguesa e o contexto brasileiro e avaliar a confiabilidade da versão adaptada.

Métodos

Estudo metodológico conduzido para adaptação transcultural da SCC para avaliar as práticas de intervenção do enfermeiro no aconselhamento da cessação do tabagismo. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comite de Ética da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (CAAE 04737012.7.0000.5505). A autorização para a tradução e adaptação da SCC foi concedida pela autora do instrumento e todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A SCC é um instrumento para avaliar as práticas de intervenção do enfermeiro no aconselhamento da cessação do tabagismo. A escala é do tipo Likert, composta de 26 itens, sendo 24 itens com formato de resposta em quatro níveis, indicando a frequéncia de intervenção do enfermeiro no aconselhamento da cessação do tabagismo. A resposta 1 representa a categoria "Nunca", a resposta 2 "Menos da metade do tempo", a resposta 3 "Mais da metade do tempo" e a resposta 4 é referente a categoria "O tempo todo". Os dois últimos avaliam a autopercepção do enfermeiro em relação ao conforto na condução do aconselhamento para cessação do tabagismo, e ao encaminhamento a recursos disponíveis, atribuindo valores de 1 a 10, sendo que 1, indica "nada confortável" e 10 "muito confortável". Há também um campo direcionado para comentários se necessários.(19)

O escore da SCC pode ter valores de 24 a 96. O escore 24 é a pontuação mais baixa, quando todas as respostas foram 1 (Nunca) e um escore de 96, o melhor aconselhamento, quando todas as respostas foram 4 (Todo Tempo). O escore de 24 a 96 indica a somatória da frequencia de intervenção do enfermeiro no aconselhamento da cessação do tabagismo para os 24 primeiros itens da escala. A resposta 1 representa a categoria 'Nunca', a resposta 2 'Menos da metade do tempo', a resposta 3 'Mais da metade do tempo' e a resposta 4 é referente a categoria 'O tempo todo.(19)

A adaptação transcultural foi realizada de acordo com a abordagem de Beaton et al.,(21) seguindo as fases:

* (I) Tradução: dois tradutores brasileiros, independentes, com domínio do idioma nativo e de origem da escala, habilitação inglés/portugués, e com experiencia em tradução, realizaram a tradução da escala original para o portugués do Brasil, produzindo as versóes T1 e T2;

* (II) Síntese das Traduções: O pesquisador principal, trabalhando com o instrumento original e com as duas traduç0es (T1 e T2), construiu uma síntese (ST12) das duas traduç0es. Para minimizar possíveis erros típicos de tradução, como omissão ou acréscimos de palavras e expressóes que podem mudar o sentido dos itens do instrumento, o pesquisador principal realizou discussóes diretas com os tradutores desta fase, solucionando os problemas;

* (III) Retro tradução: dois tradutores independentes e diferentes da primeira fase, com formação em enfermagem, nascidos e alfabetizados em país de língua original da escala (inglés), domínio linguístico e cultural da língua brasileira e com conhecimento no tema de estudo, realizaram a tradução do portugués para o inglés, produzindo as versóes RT1 e RT2. Neste momento, os retrotratudores não tiveram acesso ao objetivo de estudo;

* (IV) Comité de experts: um comité de experts composto por uma enfermeira especialista em estudos de tradução e adaptação transcultural, uma enfermeira especialista em aconselhamento de cessação do tabagismo, um especialista em linguística, e os tradutores das fases anteriores (T1 e T2) avaliaram a relação entre as traduçoes a fim de assegurar que o instrumento nao perdeu suas características originais, além de realizar modificaçoes, se necessário, com o intuito de ajustar a cultura brasileira. Para tanto, consideraram o instrumento original, as versóes T12, RT1 e RT2. Os experts verificaram a relação entre os construtos em ingles, os termos traduzidos para o portugués, e os resultantes da retrotradução da escala SCC, além de avaliar a equivalencia semántica, idiomatica, conceitual e cultural e realizar modificaç0es necessarias na retrotradução. Cada expert avaliou todos os itens da versao original do instrumento, da síntese da tradução e da retrotradução respondendo 'Sim' ou 'Nao' a pergunta: 'Há relação entre as traduç0es?'.

Após este processo, a escala foi encaminhada para a autora do instrumento original juntamente com as versóes RT1 e RT2, para que indicasse se a versão traduzida refletia o conteúdo original e para que pudesse aprovar as alteraç0es culturais;

* (V): Pré-Teste: Para a decisão e cálculo do tamanho amostral, foi considerada a abordagem de Beaton et al.,(21) que sugere que o pré-teste deve ser realizado com 30 a 40 pessoas do grupo alvo. Para garantir o tamanho da amostra sugerido pelo referencial do estudo a escala, foi enviada via e-mail para um número maior que o sugerido (60 enfermeiros). Devolveram o instrumento preenchido 50 enfermeiros. Foram adotados como critérios de inclusão: enfermeiros com título de especialista em cardiologia, pneumologia, clínica médica ou oncologia ou com experiencia de, no mínimo dois anos na área, profissionais que trabalhassem com o aconselhamento do abandono do tabagismo em Unidade Hospitalar ou ambulatorial, e possuir treinamento do Centro de Referencia de Álcool, Tabaco e Outras Drogas (CRATOD).

Para avaliar a confiabilidade da SCC por meio da consistencia interna, foi utilizado o Coeficiente Alfa de Cronbach, que deve ser positivo, variando de 0 e 1, e é categorizado da seguinte forma: acima de 0,8 é excelente, superior a 0,7 é considerado bom, e menores que 0,4 é ruim.(22)

Resultados

Os resultados foram descritos conforme as etapas propostas para tradução e adaptação transcultural. Nas duas traduç0es da SCC para o portugués, verificou-se que, do total de 24 itens, cinco apresentaram discordáncia entre os tradutores. As diferenças encontradas foram consideradas mínimas, observando-se uso de palavras sinónimas e de redação diferentes que não alteravam o significado do texto; por exemplo: O tradutor 1 traduziu a expressão como "consumidores de tabaco", enquanto o tradutor 2 traduziu como "fumantes". Uma vez que o instrumento aborda as várias formas de uso do tabaco, o pesquisador principal, juntamente com os dois tradutores, definiu a expressão como "usuários de tabaco".

Na síntese das traduç0es, foi necessário fazer algumas adaptaç0es para a realidade brasileira antes de enviar para a retrotradução. As principais adaptaç0es foram realizadas nos itens "171 provide the number for the toll-fre National Quitline" e "181 refer the patient to web resources for Agency for Healthcare Research an Quality", que foram adequados como "Eu forneço o número do Disque Saúde 136" e "Eu encaminho o paciente a recursos on-line do Ministério da Saúde/ Programa Nacional de Controle do Tabagismo", respectivamente.

Na retrotradução, nao houve dificuldades em retrotraduzir os itens. Somente os itens 17 e 18 nao tiveram resultados iguais ao original devido as adequaç0es a realidade brasileira. Manteve-se a tradução da síntese destes itens para que, na próxima etapa, o grupo de experts pudesse avaliar as equivaléncias conceitual e cultural.

Na avaliação do comité de experts, o expert da temática do estudo nao concordou com a versao final do item 17, "Eu forneço o número do Disque Saúde 136", pois o item nao direciona diretamente a ação de parar de fumar. Como somente um dos tres experts não concordou com a adaptação realizada, o item 17 traduzido foi mantido. Após avaliação da tradução pelo comite, a versão final foi encaminhada para a autora do instrumento, a qual aceitou e autorizou as modificaçoes realizadas.

No pré-teste, a verificação da consistencia interna foi verificada em uma amostra de 50 enfermeiros, e observou-se que o Coeficiente Alfa de Cronbach para os 24 itens do aconselhamento foi 0,916, o que indica forte consistencia interna e, portanto, alta confiabilidade da escala (Tabela 1). Ao retirar o item 2, "Eu registro o uso de tabaco do meu paciente", o coeficiente Alfa de Cronbach do instrumento total aumentaría apenas 0,01 e, portanto, o item foi mantido devido a sua importancia (Tabela 1).

Finalizada a adaptação transcultural da "Smoking Cessation Counseling- SCC", a denominação em portugues desse instrumento traduzido e adaptado seria "Escala de Avaliação do Aconselhamento para Cessação do Tabagismo", porém, a fim de manter a originalidade da escala, foi denominado "Smoking Cessation Counseling - Versão Brasileira (SCC-VB)".

Discussão

O presente estudo apresentou resultados positivos durante o processo de tradução, adaptação transcultural e aplicação da escala SCC-VB aos enfermeiros brasileiros, considerando tratar-se de um instrumento específico, consistente e confiável, que auxiliará na avaliação das práticas de intervenção do enfermeiro no aconselhamento da cessação do tabagismo.

No processo de tradução, poucas divergencias foram encontradas nos termos traduzidos e as divergencias entre os dois tradutores, constatadas em cinco itens, não comprometeram o significado do texto, tendo em vista o uso de sinónimos e estilos diferentes de redação.

Durante a produção da síntese das traduçoes, foram necessárias algumas discussóes junto aos tradutores, para minimizar possíveis erros ou acréscimos de palavras e expressóes que poderiam mudar o sentido dos itens da escala.

Alguns itens tiveram que ser adaptados para o Brasil, como os itens "171 provide the number for the toll-free National Quitline" e "181 refer the patient to web resources for Agency for Healthcare Research an Quality". Os dois itens citados referenciám os usuarios de tabaco para serviços como National Quitline e Agency for Healthcare Research and Quality, que sao serviços equivalentes aos programas brasileiros "Disque Saúde" e "Ministerio da Saúde/Programa Nacional de Controle de Tabagismo", respectivamente. O National Quitline é uma linha gratis que possui serviços de cessação do tabagismo para residentes dos Estados Unidos em cada estado. A linha possui serviços que ajudam os usuarios a parar de fumar, incluindo aconselhamento individual, informaçoes práticas, encaminhamentos e materiais de ajuda.(20) O Disque Saúde 136, por sua vez, é uma linha nacional de apoio aos brasileiros que procuram o Sistema Único de Saúde (SUS), possui varios serviços com destaque para os serviços de cessação do tabagismo, oferecendo informaçoes práticas sobre os riscos e beneficios de parar de fumar, aconselhamento individual, recursos on-line, métodos para parar de fumar, materiais para ajuda e encaminhamento para outros serviços. (23) Os dois serviços sao equivalentes, o que justifica a adequação para a realidade brasileira do item 17 "Eu forneço o número do Disque Saúde 136".

A Agency for Healthcare Reasearch and Quality (AHRQ) é a principal agencia federal dos Estados Unidos encarregada de melhorar a segurança e a qualidade do sistema de saúde da América. A AHRQ desenvolve pesquisas, ferramentas e os dados necessários para melhorar o sistema de saúde e ajudar os americanos e os profissionais de saúde a tomar decisoes e melhorar o sistema de saúde. Possui varios programas de saúde com o destaque para o tabagismo.(24) O Ministério da Saúde brasileiro é um órgao federal com a função de oferecer condiçoes para a promoção, proteção e recuperação da saúde da população, reduzindo as enfermidades, controlando as doenças e melhorando a vigilancia a saúde, dando, assim, mais qualidade de vida ao brasileiro. O Ministério da Saúde desenvolve pesquisas e ferramentas, capacita profissionais de saúde e promove programas como o PNCT.(23) Os dois órgaos citados acima sao equivalentes e possuem muitas semelhanças na condução do abandono do tabagismo, o que justifica a adequação do item 18 "Eu encaminho o paciente a recursos on-line do Ministério da Saúde/ Programa Nacional de Controle do Tabagismo".

Existem fatores que contribuem para o sucesso do abandono do tabagismo, que sao: determinação de abandono do tabagismo, apoio recebido, restriçoes de uso, beneficios de parar de fumar, informaçoes sobre os efeitos maléficos do cigarro, campanhas de esclarecimento e utilização de recursos. Esses fatores sao todos comtemplados no PNCT do Ministério da Saúde.(25)

Assim, entende-se que a adaptação dos itens 17 e 18 foi realizada de forma adequada a realidade brasileira e respeitando as semelhanças com os recursos contemplados no instrumento original. Alguns estudos(26-28) de tradução e adaptação transcultural na literatura atual também demonstram na sintese das traduçoes que houve a necessidade de adequar a tradução dos seus instrumentos para a realidade em estudo. As adaptaçoes foram necessarias devido as diferenças entre culturas e realidade das praticas dos enfermeiros brasileiros. Essas mudanças e a natureza dos cuidados de enfermagem requerem uma atenção especial com relação a metodologia de pesquisa transcultural.(30)

Na retrotradução, nao houve dificuldades em traduzir os itens de volta ao ingles, com exceção de dois itens que nao tiveram resultados iguais ao original devido as adequaçoes a realidade brasileira ja citadas a cima. A despeito das diferenças, o contexto do instrumento nao foi alterado.

Ressalta-se que os estudos de tradução e adaptação transcultural demonstram que a retrotradução pode sofrer poucas alteraçoes ou dificuldades quando escolhidos retrotradutores experientes na area de saúde e no fenómeno estudado.(26-32) O presente estudo teve como critérios de inclusao retrotradutores nascidos e alfabetizados em pais de lingua original da escala, dominio linguistico cultural da lingua brasileira e a formação em enfermagem, o que justifica as poucas divergencias durante o processo de retrotradução da escala SCC-VB.

Assim, as retrotraduçoes e as demais traduçoes das fases anteriores foram enviadas para a avaliação do comité de experts, que concluiu que a retrotradução manteve a equivalencia semántica e idiomatica da SCC-VB.

Finalizado este processo de avaliação do comité de experts, a SCC-VB foi aplicada a amostra de 50 enfermeiros para analisar a consistencia interna do instrumento traduzido e adaptado. Embora a retirada de alguns itens aumentasse o coeficiente Alfa de Cronbach, este aumento foi muito pequeno e, neste caso, irrelevante. A consistencia interna de Newhouse et al.(19) atingiu um coeficiente Alfa de Cronbach para os 24 itens de 0,955, enquanto o do presente estudo foi de 0,916, o que indica forte consistencia interna e, portanto, alta confiabilidade do instrumento.

A adaptação transcultural da Escala "Smoking Cessation Counseling- SCC" mostrou ser um trabalho árduo e minucioso, com limitaçoes do ponto de vista metodológico devido a própria dimensão do processo. A versão final adaptada para o Portugués do Brasil do instrumento "Smoking Cessation Counseling (SCC-VB)" possibilita estudar o impacto do aconselhamento de enfermagem na cessação do tabagismo e identificar quais atividades de enfermagem são mais eficazes na redução do tabagismo. Análises adicionais sobre as propriedades psicométricas da SCC-VB estão sendo conduzidas após o processo de tradução e adaptação transcultural e esses resultados também serão divulgados.

Conclusão

A SCC-VB tem equivalencia cultural com o instrumento original e evidencias de alta confiabilidade. Demais propriedades psicométricas estão sendo investigadas.

Colaboraçoes

Zambardi JMR, Lopes CT, Morais SCRV, Newhouse RP, Lopes JL e Barros ALBL contribuíram com a concepção do estudo, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a ser publicada.

Autor correspondente

Juliana Maria Ruoco Zambardi

https://orcid.org/0000-0002-1132-644X

Email: [email protected]

Como citar:

Zambardi JM, Lopes CT, Morais SC, Newhouse RP, Lopes JL, Barros AL. Adaptação transcultural para o Brasil e confiabilidade da Smoking Cessation Counseling. Acta Paul Enferm. 2019;32(3):290-7.

1 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

2 Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

3 Indiana University School of Nursing, Indianapolis, Indiana, IN, Estados Unidos.

Conflitos de interesse: Lopes CT e Lopes JL sao Editoras Associadas da Acta Paulista de Enfermagem, mas nao participaram do processo de avaliação do manuscrito.

Referencias

1. Instituto Nacional de Cáncer (INCA). Tabagismo: Dados e números. Rio De Janeiro:INCA, 2017.

2. World Health Organization (WHO). Who Global Report: Mortality attributable to tabacco. Geneve: WHO; 2015.

3. Instituto Nacional de Cáncer (INCA). A ratiflcação da convenção-quadro para controle do tabaco no Brasil: mitos e verdades. Rio de Janeiro: INCA, 2004, p.17.

4. Instituto Nacional do Cáncer (INCA). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios. Rio de Janeiro:INCA, 2008.

6. Instituto Nacional de Cáncer (INCA). Plano de implementação da abordagem e tratamento do tabagismo na rede SUS. Portaría Gm/MS 1035/04. Portaria SAS/MS 442/04. Rio de Janeiro: INCA, 2004.

7. Cruz MS, Gonçalves MJ. O papel do enfermeiro no programa nacional de controle do tabagismo. Rev Cancerol. 2010;56(1): 35-42.

8. Brasil, Lei, Decretos. Lei no 7.498, 25 de Junho de 1986. Dispőe sobre a Regulamentação do Exercicio da Enfermagem. Diário Oficial da Uniáo. Seção1, Fls 9.273- 9.275 Jun 26,1986.