Coproduction Between Government and Civil Society to Establish Smart Cities in the State of Pará

Abstract

O artigo discute as possibilidades de constituição da concepção de cidades inteligentes no estado do Para a partir da coprodução de serviços públicos entre sociedade civil e governo. De forma particular, apresenta-se duas abordagens de coprodução contextualizadas em um cenário de telemedicina. Uma analítica, com foco rural, apresentada por via de um estudo de caso caracterizado pela parceria entre uma organização da sociedade civil e organizações públicas de diferentes esferas do governo para viabilizar atendimento médico especializado e; outra propositiva com foco urbano, apresentado em forma survey, onde se busca identificar a viabilidade de implantação de um serviço de compartilhamento de dados para coproduzir serviços públicos, inclusive serviços de telemedicina preventiva nos bairros da Região Metropolitana de Belém. Esta coprodução se dá a partir da cessão de uma porção da rede WiFi das familias e individuos em áreas onde a infraestrutura de telecomunicações dos governos municipais não se faz presente. Tem-se como questão central a pergunta: Em que medida os cidadãos e as organizações não governamentais estão dispostos em coproduzir com o governo a partir do estabelecimento de parcerias?. Demonstra-se que tantos membros da sociedade civil quanto organizações não governamentais estão dispostos a coproduzir com o governo.

Alternate abstract:

This article discusses the environment around the process of adopting the concept of smart cities in the State of Para (Brazil), based on the coproduction of public services involving civil society and government. The study presents a case study of coproduction focusing on the rural area, characterized by the partnership between a civil society organization and public agencies from the state, and local governments to enable specialized medical care. The article also shows the results of a survey about coproduction, focused on the urban area, seeking to identify the feasibility to implement a data sharing service, using the Wi-Fi of individuals and households in areas where the local government has difficulties in offering public services. The use of this shared infrastructure would allow coproducing public services, including preventive telemedicine services in the neighborhoods around the Metropolitan Region of Belém. The survey was based on the following question: To what extent are citizens and civil society organizations willing to form partnerships to coproduce with the government?. The results of this article show that citizens and civil society organizations are willing to coproduce with governments and explore the conditions for these partnerships to happen. Also, the article shows that coproduction involving technological infrastructure and solutions may be a start to discussing and establishing smart cities in the state of Para.

Headnote

Resumo

O artigo discute as possibilidades de constituição da concepção de cidades inteligentes no estado do Para a partir da coprodução de serviços públicos entre sociedade civil e governo. De forma particular, apresenta-se duas abordagens de coprodução contextualizadas em um cenário de telemedicina. Uma analítica, com foco rural, apresentada por via de um estudo de caso caracterizado pela parceria entre uma organização da sociedade civil e organizações públicas de diferentes esferas do governo para viabilizar atendimento médico especializado e; outra propositiva com foco urbano, apresentado em forma survey, onde se busca identificar a viabilidade de implantação de um serviço de compartilhamento de dados para coproduzir serviços públicos, inclusive serviços de telemedicina preventiva nos bairros da Região Metropolitana de Belém. Esta coprodução se dá a partir da cessão de uma porção da rede WiFi das familias e individuos em áreas onde a infraestrutura de telecomunicações dos governos municipais não se faz presente. Tem-se como questão central a pergunta: Em que medida os cidadãos e as organizações não governamentais estão dispostos em coproduzir com o governo a partir do estabelecimento de parcerias?. Demonstra-se que tantos membros da sociedade civil quanto organizações não governamentais estão dispostos a coproduzir com o governo.

Palavras-chave: cidades inteligentes; coprodução; parceria; telemedicina.

Abstract

This article discusses the environment around the process of adopting the concept of smart cities in the State of Para (Brazil), based on the coproduction of public services involving civil society and government. The study presents a case study of coproduction focusing on the rural area, characterized by the partnership between a civil society organization and public agencies from the state, and local governments to enable specialized medical care. The article also shows the results of a survey about coproduction, focused on the urban area, seeking to identify the feasibility to implement a data sharing service, using the Wi-Fi of individuals and households in areas where the local government has difficulties in offering public services. The use of this shared infrastructure would allow coproducing public services, including preventive telemedicine services in the neighborhoods around the Metropolitan Region of Belém. The survey was based on the following question: To what extent are citizens and civil society organizations willing to form partnerships to coproduce with the government?. The results of this article show that citizens and civil society organizations are willing to coproduce with governments and explore the conditions for these partnerships to happen. Also, the article shows that coproduction involving technological infrastructure and solutions may be a start to discussing and establishing smart cities in the state of Para.

Keywords: smart cities; coproduction; partnership; telemedicine.

JEL Code: O18, H11, E23.

Introduction

The development of the Internet and its immersion in the individual's daily life brought numerous opportunities regarding the provision of public services. One of the great contributions of the Internet, particularly due to its high capillarity, is to the development of the so-called smart cities, which are cities that invest in social and human capital, urban mobility, modern communication infrastructure facilities, and technology (Genari, Costa, Savaris, & Macke, 2018), including the sensible management of natural resources, through participatory governance. This concept has a far greater scope than those found in older publications that did not emphasize issues such as sustainability and quality of life. Lemos (2013), for example, presents a concept of smart city as a city where everything is perceptible. According to Zubizarreta, Seravalli and Arrizabalaga (2015), there are several factors characterizing smart cities, such as citizens fully participating in public life; quality of life and participatory governance, emphasizing the transparency in the use of public resources.

Castelnovo (2016) considers that citizens are users of the city's intelligent infrastructures and services and, therefore, the citizens' willingness and ability to adopt innovation is the most obvious way to influence the success or failure of a smart city initiative. O'Brien (2016), considers that citizens are the city's eyes and ears, identifying and reporting the problems to the government.

In regions with high levels of poverty, there are several areas not covered by public technological infrastructure. This is the case in many areas in the state of Pará, where, according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2018), 45% of the population lives in poverty. The population's social conditions and the lack of infrastructure - evident both in rural and urban (particularly the surroundings of large cities) areas - are significant challenges in planning the possibilities of establishing the model of smart cities, especially when considering the low presence of the state.

In the more distant and understaffed parts of the state, many of the social problems could be tackled by using existing technologies. This measure, however, requires from governments an adequate telecommunication infrastructure. The lack of such infrastructure requires creative ways for governments to fulfill their roles as public service providers. One of the ways found to provide public services is through partnerships with private and civil society organizations, as well as engaging citizens directly (Andrade, 2018).

Authors such as Radnor, Osborne, Kinder and Mutton, (2014), and Vasconcellos, Vasconcellos, Heidtmann and Sousa (2015) demonstrate that partnerships are viable, feasible, scalable and fully adherent to smart cities solutions. There are multiple interpretations in the concept of partnerships (Vasconcellos, Vasconcellos, Heidtmann, & Sousa, 2015). A partnership can be a relationship of complementarity in the use of resources to meet common goals, as suggested by McQuaid (2000). According to Lewis (1998), it is related to sharing ideas and values for a long-term relationship. Also, it is a form of cohesion between different actors for a more noble purpose, such as the management of common resources (Ostrom, 1997), the fight against poverty (Chambers, 1997), or to address more immediate problems (Ferreira, 2003). The concept of partnership for this study involves the notions of cooperation and synergy between individuals and organizations, combining different resources to achieve common goals and solve social problems (Vasconcellos, 2009).

In this context, this article discusses the environment around the process of adopting the concept of smart cities in municipalities of the state of Pará, presenting elements of coproduction found in experiences involving civil society and government in the Brazilian Amazon region.

The article presents two initiatives involving coproduction. The first is a case study on coproduction between a civil society organization and the state and municipal governments to offer specialized medical care. The other initiative is a survey on the feasibility of implementing a data and information-sharing program to coproduce public services, where households and individuals in areas where the government does not have telecommunications infrastructure, offer their private WiFi network so the government can improve public services.

The case studied is a partnership between the Council of health secretaries of the municipalities of the state of Pará (Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Pará [COSEMS]) and the municipalities and state governments. The partnership was consolidated in 2018, coproducing specialized medical services through telemedicine, benefiting thousands of citizens living in distant regions of difficult access in the interior of the state.

The state of Pará created the program Navega Pará, which is an innovative programe in the Brazilian Amazon. The initiative provides high-speed Internet network throughout the state, covering most of the municipalities and it is crucial for the telemedicine program. In order to expand this and other initiatives using an alternative to this infrastructure that was in line with the principles of coproduction, a survey was conducted to collect information from the affected population. The survey inquired 327 participants and aimed to identify the citizens' willingness to coproduce with the government, by granting a portion of their Wi-Fi network to transport monitoring data, thus enabling a series of actions relevant to promote the notion of smart cities in places where the telecommunications infrastructure of the government is insufficient.

The article presents four sections including this introduction. Section Key-concepts discusses the concepts of smart cities and coproduction of public services. Section Coproduction Leading to Smart Cities presents the case study and the survey conducted in municipalities of the state of Pará, analyzing critical elements and opportunities for coproduction, observing the possibilities regarding the development of smart cities in Pará. The final section, Final Considerations, presents the final considerations.

Key-concepts

Smart cities

The first references to the idea of smart cities were observed in Silicon Valley, California (USA), through the term smart community, used around 1993. This terminology referred to a "direct association towards optimal, positive, and sustainable development of a town, city, or region" (Lindskog, 2004, p. 2). Also, in the 1990s, the concept of digital cities was used, in a time where the general assumption was that many problems would be solved by simply distributing technology around the cities. Nowadays, there is the prevalence of the term smart cities, which emerged with the Kyoto protocol. According to Komninos (2006, p. 13) "a smart community is a community that has made a conscious effort to use information technology to transform life and work within its region in significant and fundamental, rather than incremental, ways." The International Telecommunication Union defines smart cities as a city that harnesses ICT infrastructure to improve the quality of life and well-being of citizens, ensuring sustainable economic growth, optimizing municipal services, enhancing disaster prevention, and providing effective governance mechanisms. Nam and Pardo (2011) emphasize that truly smart solutions are those that put people at the center of smart cities, rather than technology.

Lemos (2013) emphasizes that smart cities are different because they involve computerized processes that are sensitive to the social context. The citizen, therefore, is not a spectator of the computerization process, but an effective participant of the city's life. Another concept that emerges from this participatory model is the smart citizen, in which people produce information and consequently coproduce public services. In the age of big data, Batty (2013) considers that most of the data is automatically and routinely produced by sensors and that the volume of this growth, notably realized in real time, can shift the emphasis of long-term strategic planning of cities.

According to Batty (2013), by appropriating the large amount of data produced when monitoring public spaces to improve services to the population, the manager can make better informed and more immediate decisions, improving strategic planning considering the scenarios revealed by the predictive analysis of the data collected. For example, Pan et al. (2013) present a case of monitoring the frequency of families in public squares and show that significant changes in this variable, in historical comparison, may be indicative of a possible performance of organized crime in the region. In these cases, a data prediction system can generate trend alerts to public managers in advance, helping them to plan preventive actions. The Internet infrastructure made this system possible, enabling real-time transport of monitoring data associated with a wide range of purposes. With the evolution of the cryptography techniques, this process is quite safe and has already been adopted by several institutions. Remote device management, already consolidated in numerous solutions of residential automation, is a viable and promising alternative in the monitoring of smart cities. As for public services, it is increasingly common to see the establishment of the so-called Integrated Operations Centers (IOC), which, among other activities, monitor public spaces in cities through video images, transmitted via communication protocols from the Internet.

The perception of the citizen as an essential part of the coproduction of the cities' development has been explored only in recent decades. For a long time, the triple helix framework, by Leydesdorff and Etzkowitz (1995) (Figure 1), was adopted as a reference in the design of smart cities. This model advocates an integration based on three pillars: academia, industry, and government. The model is used as a framework to promote more dynamic innovations in the cities but does not consider the citizen on the same level of importance. Leydesdorff and Etzkowitz (1998) developed other variations of the model (triple helix II and III), in an attempt to adapt the framework. They also created the updated model of the quadruple helix (Figure 1) (Lindberg, Lindgren, & Packendorff, 2014), where civil society forms a fourth blade of the model. However, the relevance of the citizen was still not at the center of the debate. Perhaps the most appropriate representation would be to characterize the citizen as the axis of the helix model, since it constitutes the driving force capable of stimulating, through its needs and demands, the interaction between the other components. This alternative representation may incorporate more meaning to the proposition presented by the original model.

The triple helix model is adequate to the European reality, but it is not suitable to the particularities of the state of Pará, where the industry is not well developed. According to the portal of industry large (Portal da Indústria, n.d.), industrial companies (250 or more employees) in Pará represent only 1.7% of the companies in the state large industrial companies.

For Castelnovo (2016) there cannot be a smart city without intelligent citizens. The vision of citizens as passive recipients of services delivered by smart cities is misleading since any initiative in this direction will fail if the citizen does not cooperate, even if only by assuming smart behavior or a smart lifestyle. The citizen contributes to the coproduction of the city. Inserting the citizen in the participatory context of a smart city requires the public's willingness and effort to manage the risks of this innovation (Nam & Pardo, 2011).

Concomitantly with this discussion, other propositions emerge to empower citizens in the context of the cities' development. One of these propositions is the coproduction of public services.

Coproduction of public services

Coproduction, regarding public services, may be defined as a strategy to deliver public services through shared responsibilities and power. The actors sharing responsibilities and power may be public and private agencies and citizens (Verschuere, Brandsen, & Pestoff, 2012).

For Osborne, Radnor, Vidal and Kinder (2014), although public management has wanted to adopt coproduction for decades, the first attempts that allowed understanding and implementing the approach in service management are recent. The main question is how to manage and work the coproduction and its implications toward the delivery of efficient public service, rather than add the characteristics of the approach to already existing models of public service. Because technology is not a public good, in its own right, but a secondary good used to support and enable the provision of public services, this article points to the importance of coproduction and how fruitful these partnerships can be in public management.

Osborne and Strokosch (2013) emphasize that it is necessary for the public manager to understand public services as the result of complex systems of service delivery. It is also crucial to recognize that digital technology plays a significant role, transforming the relationship between organizations and users of public services, as is already seen in service delivery in the market, for example.

Osborne and Strokosch (2013) present three types of coproduction: consumer coproduction, which improves the quality and impact of existing public services; participative coproduction, which improves the planning of existing public services and, in many cases, occurs through the involvement of citizens; and enhanced coproduction, which combines consumer experiences, participation, and planning to innovate creating new approaches for public services.

According to Marshall's (2004) point of view, coproduction only occurs when there is an opportunity and willingness of the citizen to participate actively in the process. Therefore, the engagement within coproduction in the context of smart cities relies on presenting the opportunities for participation to the citizen in an accessible and simplified format, especially since coproduction is a topic still unknown by a large part of society. It is essential to create strategies both for project dissemination and for persuasion, involving and encouraging citizens to cooperate in the public sphere. This call can occur in various ways and with low financial impact, including through social networks and sectoral public hearings.

Salm and Menegasso (2010), based on the investigation of different types of participation, present a proposal of organization on five models of coproduction of public goods, summarized in Table 1. The typologies are used to define the degree of citizen's participation. One of the most effective forms of participation aims at the citizen's direct involvement as a partner of the State. In this context, citizens may receive an incentive to carry out an activity and may offer resources for the activity or service to be carried out by the State. Among the models described in Table 1, most in line with the discussion in this article is the functional coproduction model, where participation can occur with mutual gains, expressed through both functional and material incentives (Bovaird, 2007). For Moretto, Souza and Salm (2014), functional coproduction involves the individual, group, or community in the provision of public services based on results and at a lower cost, i.e., more efficiently.

For functional coproduction to become viable, synergy between society and government is essential (Evans, 1997). One of the ways to stimulate this process involves the creation of a collaborative environment between government and citizens (Lemos, 2013). For Przeybilovicz, Cunha and Meirelles (2018) cities with a focus on smart governance understand that truly smart involves incorporating collaboration. Pereira, Cunha, Lampoltshammer, Parycek and Testa (2017) discuss some principles of this collaboration, highlighting the theme of smart governance, which implies several stakeholders engaged in decision-making on public services (Lopes, 2017). In this process, in addition to the traditional formats, it is possible to make use of several emerging technologies, including social media and games that transmit educational or training content or training.

With regard to the most direct approximation between the local government and citizens to discuss the possibilities of coproduction in the public service, the strategy of municipal councils stand out. These councils are the most democratic ways of creating a collaborative environment since they are a space of dialogue. The municipal councils are public bodies that are not constituted as a legal organization, but as a space where citizens, civil servants, and public officials discuss mediating the interest of the population and the local government. The municipal councils are arenas to formulate public policies that meet local needs (Jesus & Cosenza, 2015).

Coproduction Leading to Smart Cities

Coproduction to provide specialized medical services - telemedicine in municipalities in the state of Pará

The global scenario of great instability, marked by what has been treated in the business world as environment an environment of VUCA - volatility, uncertainty, complexity, and ambiguity (Bennett & Lemoine, 2014), public managers reinvent themselves. They are constantly searching for smart solutions based on partnerships able to address social problems in a more agile way. According to Vasconcellos (2009), the participatory form desired by public managers is based on cooperation and synergy between individuals and organizations that combine different resources to solve social problems. This study explores an initiative in the state of Pará where coproduction between the government and a civil society organization has benefited thousands of citizens delivering healthcare.

The Council of health secretaries of the municipalities of the state of Pará (COSEMS) is characterized as a nonprofit membership organization with no economic goal, formally registered, and technically, administratively, and financially autonomous (COSEMS, 2018). Its members are 144 municipal health secretariats in the state of Pará. The organization discusses with its members and with the state government, the issues related to the Brazilian Unified Health System (SUS), considering that the healthcare in Brazil is funded solidarily by federal, state, and local governments.

The coproduction in this case study occurs in the provision of specialized medical services and is characterized by the delivery of medical care via the internet, called telemedicine. The initiative was designed based on the guidelines of the Conselho Federal de Medicina (CFM - Resolução CFM n° 1.643, 2002 - Brazilian council that represents doctors and regulates their activities). The telemedicine project emerged as an alternative for the care of people with specific diseases who live in the rural areas of the state and who do not have access to specialized medical services.

The federal government already had a telehealth program. It was a tool with documental resources, in the form of questions and answers, where health professionals interacted with one another in mutual consultation. However, the service did not meet the needs of the state of Pará. Data collected from COSEMS registered around 500 consulting sections using this tool per year. This number was far below the expectations of the council and the community as a whole since the population of the state is about eight million inhabitants.

Studies carried out by COSEMS showed that in 2016, the state of Pará allocated around R$ 50 million with out-of-home treatment (OHT). Sick patients often had to travel for up to twelve hours, by boat, just for the first consultation, where the doctor conducted the anamnesis (interview with the patient) and requested the exams for later return. COSEMS realized that the enormous amount of resources used for patient displacement could be saved if there were telemedicine service centers distributed within the state. In addition, when the service is available in the municipality where the patient lives (or in a neighboring region), it is easier for the local government to provide end-to-end and accessible infrastructure, as discussed by Alperstedt Neto, Rolt and Alperstedt (2018).

After observed the need for improvement in the procedures to deliver medical care in remote areas, the state of Pará elaborated the project of telemedicine service, which was designed based on guidelines of the CFM (Resolução CFM n° 1.643/2002). The project observed both the security aspects (regarding the management and preservation of the patient's privacy), as well as the protocol of operation of the service.

Currently, the initiative has service centers in seven municipalities in the state of Pará: Cametá (136,390 inhabitants); Breves (101,891 inhabitants); Bragança (126,436 inhabitants); Abaetetuba (156,292 inhabitants); Redenção (83,997 inhabitants); Castanhal (198,294 inhabitants); and Paragominas (111,764 inhabitants), (IBGE, 2018), covering together a population of 915,064 people. Each of these municipalities serves the population of neighboring cities. For example, the services in the municipality of Cametá serves the populations of the municipalities of Limoeiro do Ajuru, Baião, Mocajuba (these three cities, together, have a population that corresponds to 77.52% of Cametá's total population.

The services offered by the telemedicine project were managed by a committee, the Comissão de Intergestores Bipartite (CIB) (committee of managers), formed by seven members of COSEMS and representatives of the state government. The resources received by COSEMS to pay for the activities come from the municipalities, according to an agreement among the partners, previously agreed upon by the members.

The Brazilian legislation, supported by the Tel Aviv resolution, does not allow online medical assistance between doctor and patient (The World Medical Association, Inc., 1999). The solution for this barrier, based on the legislation, was to provide the patient's visit with the general practitioner at the service center, and the participation of the specialized doctor who stays in Pará's capital, Belém, via the Internet. Therefore, the patients are with a doctor, and the visit is characterized as a regular full visit for the patient and a tele-consultancy between the two doctors. There are currently four specialties available: neurology, neuro-pediatrics, cardiology, and endocrinology. Other specialties such as dermatology and infectology are to be offered in the future. In each service center, there is a doctor, a nurse, and an official of the administration to deal with technical problems.

The major challenge for COSEMS to make the service available was to find an Internet provider that was available in the regions in the interior of the state and meet the minimum technical requirements necessary for the transmission of the video stream (10 Mbps). The solution came from the partnership with the data processing company of the state of Pará, PRODEPA, through the use of the Navega Pará program (http://www.navegapara.pa.gov.br/, retrieved December 02, 2018). The program is an initiative from the state government that uses the communication infrastructure available in the electric power transmission towers maintained by the Electricity Company Eletronorte. This Navega Pará is similar to the federal program (Internet for all) put forward by the federal government (http://internetparatodos.mctic.gov.br/portal_ipt/opencms, retrieved November 28, 2018). The difference is that the state program in Pará uses various telecommunication technologies, such as radio and fiber optics, enabling the access and availability of digital public services. The average cost of installing a spot for the videoconferencing system in the health units - as long as they are close to the optical fiber passage of the Navega Pará program - is around R$ 10,000, which is easily paid-off using a small part of the budget designated for the OHT. In the city of Abaetetuba, for example, according to data provided by the municipal health department, the resources designated for the OHT service in 2018 were R$ 47,817.60.

Between March and November 2018, 2,200 patient visits were conducted. When counting the return visit, this number goes to 2,343, and when comparing these data with the number of visits conducted via OHT in one year, proportionally, the telemedicine increased the service fourfold.

There are several obstacles preventing more initiatives such as this one, many of them are not related to technology. Some mayors, for example, even though aware of the effectiveness of the service, prefer to keep local medical care restricted in accredited clinics, even without the aforementioned specialists, because they already have contracts in place.

The great value added of the project is the coverage that benefits the impoverished population, offering quality service (particularly because there is an evaluation system that monitors the quality).

The impact of the telemedicine service may be observed by the results obtained in one of the cities, considering the perspective of the municipality's secretary of health. Abaetetuba is the seventh most populated city of the state, located in Northeastern Pará, about 150 kilometers from the state's capital, Belém. It is a municipality considered the center of a micro-region formed with the municipalities of Moju, Igarapé-Miri, and Barcarena, counting a population of more than 350,000 inhabitants. The city has an area occupied by riverine communities that counts 72 islands (Região das Ilhas), where the access is possible mainly through boats called rabetas, which is the river taxi in the municipality's hydrographic network (https://www.abaetetuba.pa.gov.br, retrieved January 27, 2019). The municipality health secretary has been a member of COSEMS in the telemedicine program since June 2018. The program is considered relevant and is evaluated positively, increasing the options for specialized treatment for the population, as well the program continuously monitors the patient, which is a differential regarding the public service's quality. The program proved to be more cost effective, improving the application of the resources designated for OHT. The resources saved started to be invested in activities for prevention and health promotion.

Figure 2 shows the number of visits to Abaetetuba, referring to the consultations carried out with specialists within the telemedicine program in the municipality. The fall in consultations in some situations was due to the mandatory annual leave of general practitioners who accompany the patients in the service centers.

COSEMS offered training for the municipality's healthcare personnel, motivating the professionals with the possibilities brought by the innovation. The patients showed great acceptance toward the telemedicine project. The main concern on the part of the municipal health secretary was about the dissemination and clarification of the service through various media, including television, radio, and social networks. In this process, a rather didactic approach was used to clarify potential doubts.

This modality of service showed to benefit the most impoverished population of the Amazon, removing cultural, socio-economic and geographical barriers, and approaching the concept of smart cities as communities that consciously use ICT to change lives in the territory in fundamental ways (Komninos, 2006).

It is worth noting that the coordination of the project by COSEMS, an independent civil society organization, is a positive feature of the program since COSEMS is not attached to bureaucratic barriers posed to public agencies. Another promising aspect is the expansion of other health specialties, which is a demand already being studied and about to be arranged.

This case study shows that this type of initiative, if adopted on a large scale, may represent a revolution toward public health in large regions such as the state of Para. Other specific actions related to what has been treated as smart health could also be adopted in remote areas of large Amazonian cities, providing services such as periodic monitoring of population's health indicators (Solanas et al., 2014). Services such as the one presented in this case study could be offered in partnerships with residents' associations, who, supported by health agents, would periodically transmit the data using infrastructure as presented in the next section, implying in a high level of commitment between public management and the local community.

The telemedicine project developed in coproduction by COSEMS, municipal health secretaries, and the government of the state of Para showed excellent results, becoming a reference regarding the idea of developing smart cities in the Amazon region. The project results corroborate the findings of Lindskog (2004) on smart community initiatives since there is a direct association of the project with optimization and sustainable and positive development of the cities and regions involved. The case study stresses the benefits and reflects the need for greater approximation between governments and private entities, strengthening expertise, and improving services to the citizens.

The general perception is that the partnership described in this case study is a successful example of coproduction. The next part of this article will describe and reflect on another initiative exploring the concept of coproduction in the state of Pará. Different from the case study, the initiative below was conducted in the urban context and referred to coproduction between government and citizens directly, to address chronic problems in the areas of health and safety.

Citizen's willingness to coproduce with the local government

The initiative described here is a survey conducted in the Brazilian Amazon region, and explores the possibility of direct and active participation of citizens in the process of coproduction of public services. The information obtained from the survey was complemented by data collected in direct observation and indepth interviews in specific areas of the state of Pará, inquiring about an initiative on Wi-Fi sharing, as described below. The assumption around the type of participation examined in the survey is that several services associated with smart cities (such as flood warnings because of heavy seasonal rains) are possible through citizen-government partnership. One of the major obstacles in providing environmental disaster warning services to citizens is the government's lack of telecommunication infrastructure - and hiring telecommunication services for ubiquitous coverage in cities involves excessive costs, which most municipalities do not have. A better interaction, with voluntary and effective citizen participation in this kind of service, certainly would foster the services. The data collection sought to understand citizen participation, exploring the possibility of a partnership where individuals and households provide part of their Internet bandwidth (limited and adjusted by the citizen using a specific software) for the local government. Thus, the citizens' Wi-Fi network could be used in the public interest to transmit data from monitoring sensors located close to their residence, to an Integrated Operations Centers (IOC). Since the coverage area of these networks often exceeds the physical boundaries of homes, it would be possible to receive and route the demands of nearby monitoring devices. The idea was to build a partnership for functional coproduction (Moretto, Souza, & Salm, 2014) involving individuals and/or households to contribute to the provision of less costly and more efficient public services.

The first step to implement this idea, complementing the data collected throught the survey, was to investigate whether the peripheral areas of cities in the state of Pará were covered with signals from Wi-Fi networks from private connections. These examinations were conducted using Wi-Fi signal strength measurements in the neighborhoods of the metropolitan region of Belém, The city of Belém has an estimated population of 1,485,732 inhabitants (IBGE, 2018).

In order to enrich the reflections on coproduction inspired by the survey, the measurement of Wi-Fi coverage in a specific area of Pará is demonstrated in Figure 3. The figure was designed based on results obtained in the measurement in Bairro da Guanabara, located in the peripheral region of Pará's capital, Belém. The data was collected through the WiFi Tracker application (2018) in 34 streets of this neighborhood. The dashed line of Figure 3 (with enlarged cutout) delimits the mapped area. In this process, more than 2,000 Wi-Fi spots were detected, which showed a dense coverage of the neighborhood, providing a real alternative infrastructure for access to coproduction services and initiatives that are characteristic of the smart cities.

A more specific study was then carried out in one of the squares of the Bairro da Guanabara (Figure 4). It shows the average signal level captured at five different points. All the results, expressed in dBM power unit and presented in Table 2, come from Wi-Fi networks of the residents of the square and refer to the technical feasibility of an eventual need for data transmission.

In order to ilustrate the results of the survey and using the data collected by mapping the Wi-Fi networks, residents of Praça das Castanheiras were inquired about their willingness to coproduce in a project of Wi-Fi sharing. Among the residents, 75% said they would coproduce with the municipality without any compensation, including by sharing their Wi-fi network. One of the residents said that their possible coproduction would depend on the public service involved in the partnership. In the case of sharing the Wi-Fi, this specific citizen would not offer to share, saying that the connection was not strong enough. The average age of the group of residents inquired was 34.5 years old; 50% completed high school and 50% superior education. The high percentage of people willing to participate in the coproduction of the public service (functional coproduction) (Moretto et al., 2014) indicates that even in peripheral and poor areas, the construction of partnerships between civil society and government to gather different resources (Vasconcellos, 2009) and offer solutions for social problems is feasible.

As for the survey, 327 respondents provided their inputs on coproduction of public services. Among them, 242 (74%) declared to be willing to coproduce with the government.

It is noteworthy that 53% of the respondents that are willing to coproduce would do so only in exchange of a direct benefit as compensation from the government, such as the reduction of local taxes (tax on property, called IPTU). Electricity distribution companies already use this arrangement, where citizens who install solar panels offer the company the surplus of the panels' production in exchange for discounts when they need to use the company's electricity. Such a simple idea with mutual gains, adapted to the case of information technology, would be fundamental to transform lives in communities (Komninos, 2006). However, there are several managerial and legal obstacles preventing this kind of innovation in public administration.

It is noteworthy that 84% of all respondents in the age group 30 - 51 years old and willing to coproduce, have relevant participation in family income. The fact that this population is probably more financially stable may explain this willingness.

Both in the case study discussed in section Coproduction to provide specialized medical services - telemedicine in municipalities in the state of Pará (coproduction between public and private institutions) and the direct coproduction between government and citizens discussed in this section indicate possibilities of establishing smart solutions for the municipalities in Para. Smart solutions address social issues based on creative and participatory management. These solutions suggest a type of coproduction designated by Salm and Menegasso (2010) as a coproduction of public services in sharing responsibilities between people in the community and government, which seeks better efficiency and effectiveness for the common good.

Final Considerations

The emerging needs of citizens in modern societies and the increasing migration to large urban centers are crucial challenges for public managers in the municipalities in the Brazilian state of Para. Against this backdrop, governments have the potential to base their strategies for public service provision in collaborative alternatives, promoting coproduction as a smart managerial solution for municipalities, and leading them, starting by few social segments, in the direction of establishing smart cities.

The positive results of the coproduction partnership for telemedicine services presented in the case study are evidenced by the results presented in the municipality of Abaetetuba (where, in seven months, 408 visits with specialist doctors, were carried out). In addition, the mobilization to expand the services observed in the Council of Health Secretaries of the Municipalities of Pará (COSEMS) show that health secretaries believe that the project is an opportunity to improve the services for the population in their municipalities. In the survey presented in this -article, it is important to emphasize that the citizens are willing to participate in the solutions for the communities. However, a large part of the respondents pointed out the need for compensations from the government as an incentive to participate and to encourage others to engage. The coproduction increases the access to public services, enabling new partnerships, and helping to reverse the dystopian view of government-centered solutions that is current in Brazilian public administration.

Collaborations by sharing difficulties and competencies seem to be a smart alternative to overcome the enormous managerial challenges faced in Brazil, in the Amazon region, and particularly in the state of Pará. The smart and active search for partnerships, mapping citizen's and institution's expertise, is certainly a great encouragement to innovative public managers and a first step towards the establishment of smart cities.

Resumo

O artigo discute as possibilidades de constituição da concepção de cidades inteligentes no estado do Pará a partir da coprodução de serviços públicos entre sociedade civil e governo. De forma particular, apresenta-se duas abordagens de coprodução contextualizadas em um cenário de telemedicina. Uma analítica, com foco rural, apresentada por via de um estudo de caso caracterizado pela parceria entre uma organização da sociedade civil e organizações públicas de diferentes esferas do governo para viabilizar atendimento médico especializado e; outra propositiva com foco urbano, apresentado em forma survey, onde se busca identificar a viabilidade de implantação de um serviço de compartilhamento de dados para coproduzir serviços públicos, inclusive serviços de telemedicina preventiva nos bairros da Região Metropolitana de Belém. Esta coprodução se dá a partir da cessão de uma porção da rede WiFi das familias e individuos em áreas onde a infraestrutura de telecomunicações dos governos municipais não se faz presente. Tem-se como questão central a pergunta: Em que medida os cidadãos e as organizações não governamentais estão dispostos em coproduzir com o governo a partir do estabelecimento de parcerias?. Demonstra-se que tantos membros da sociedade civil quanto organizações não governamentais estão dispostos a coproduzir com o governo.

Palavras-chave: cidades inteligentes; coprodução; parceria; telemedicina.

Abstract

This article discusses the environment around the process of adopting the concept of smart cities in the State of Pará (Brazil), based on the coproduction of public services involving civil society and government. The study presents a case study of coproduction focusing on the rural area, characterized by the partnership between a civil society organization and public agencies from the state, and local governments to enable specialized medical care. The article also shows the results of a survey about coproduction, focused on the urban area, seeking to identify the feasibility to implement a data sharing service, using the Wi-Fi of individuals and households in areas where the local government has difficulties in offering public services. The use of this shared infrastructure would allow coproducing public services, including preventive telemedicine services in the neighborhoods around the Metropolitan Region of Belém. The survey was based on the following question: To what extent are citizens and civil society organizations willing to form partnerships to coproduce with the government?. The results of this article show that citizens and civil society organizations are willing to coproduce with governments and explore the conditions for these partnerships to happen. Also, the article shows that coproduction involving technological infrastructure and solutions may be a start to discussing and establishing smart cities in the state of Pará.

Keywords: smart cities; coproduction; partnership; telemedicine.

JEL Code: O18, H11, E23.

Introdução

O desenvolvimento da Internet e sua imersão no cotidiano do cidadão trouxeram a tona inúmeras possibilidades a prestação de serviços públicos as comunidades. Uma das grandes contribuições dessa tecnología, em função de sua alta capilaridade tem ocorrido no ámbito das chamadas Cidades Inteligentes (Smart Cities) aqui entendidas como aquelas onde ocorrem investimentos no capital social e humano, mobilidade urbana, modernas instalações de infraestrutura de comunicação e tecnologia (Genari, Costa, Savaris, & Macke, 2018), aliados a sensata gestão dos recursos naturais, por via da governança participativa. Esse conceito possui uma abrangencia bem maior do que os encontrados em publicações mais antigas que não evidenciavam as questões da sustentabilidade e qualidade de vida. Lemos (2013), por exemplo conceitua Cidades Inteligentes como sinónimo de uma cidade na qual tudo é sensível. Para Zubizarreta, Seravalli e Arrizabalga (2015) as Cidades Inteligentes contemplam vários fatores, dentre os quais pessoas enquanto cidadãos partícipes na vida pública; qualidade de vida e a Governança, com foco na transparencia da utilização de recursos públicos.

Para Castelnovo (2016), ao considerar os cidadãos como usuários das infraestruturas e serviços inteligentes da cidade, tem-se na sua disposição e capacidade de adotar as inovações, a maneira mais óbvia para influenciar o sucesso ou o fracasso de uma iniciativa de cidade inteligente. O'Brien (2016), por sua vez, fala do cidadão atuando como olhos e ouvidos da cidade identificando e relatando os problemas ao poder público.

Em regiões com altos níveis de pobreza, como no caso do estado do Pará em que, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2018), 45% da população vive nessa condição, existem diversas áreas que não são coberturas pelos serviços públicos no que tange a infraestrutura tecnológica. Essa realidade dificulta o planejamento quando se discute sobre as possibilidades de constituição de um modelo de Cidade Inteligente, sobretudo em função da baixa presença do Estado. Esses aspectos são bastante evidentes quer nos bairros periféricos das áreas urbanas, quer nas áreas rurais do estado.

Nos locais mais distantes e de baixa presença do Estado, muitos dos problemas sociais poderiam ser combatidos a partir do uso de tecnologias já existentes que, entretanto, demandam adequada infraestrutura de telecomunicações dos governos. A inexistencia de tal infraestrutura requer formas criativas dos governos para cumprir com seus papéis de provedores de serviços públicos. Uma das formas que os governos tem encontrado para prover os serviços públicos são as parcerias com organizações privadas e não governamentais e, ainda, diretamente com os cidadãos (Andrade, 2018).

Exemplos apresentados por Radnor, Osborne, Kinder e Mutton (2014), Vasconcellos, Vasconcellos, Heidtmann e Sousa (2015) demonstram que as parcerias são viáveis, exequíveis, escaláveis e totalmente aderentes as soluções de Cidades Inteligentes. O conceito de Parceria possui uma multiplicidade de interpretações (Vasconcellos, Vasconcellos, Heidtmann, & Sousa, 2015), tais como complementariedade de recursos para atendimento de objetivos comuns (McQuaid, 2000), compartilhamento de ideias e valores para uma relação de longo-termo (Lewis, 1998) ou ainda uma forma de coesão entre diferentes atores em prol de um objetivo mais nobre, como a gestão de recursos comuns (Ostrom, 1997) e combate a pobreza (Chambers, 1997) ou para solução de um problemas mais imediato (Ferreira, 2003). O conceito de Parceria aqui adotado envolve cooperação e sinergia entre indivíduos e organizações que juntam diferentes recursos para alcançar objetivos comuns e solucionar problemas sociais (Vasconcellos, 2009).

Dado esse contexto, o objetivo desse artigo é discutir as possibilidades de constituição da concepção de Cidades Inteligentes e apresentar proposições alternativas que viabilizem iniciativas a partir de parcerias para coprodução de serviços públicos entre sociedade civil e governo na Amazónia brasileira.

Para consecução do objetivo proposto, o artigo (a) apresenta um exemplo de coprodução entre uma organização da sociedade civil e os governos estadual e municipal para atendimento médico especializado e (b) os resultados de um survey sobre a viabilidade de implantação de um serviço de compartilhamento de dados e informações para coproduzir serviços públicos a partir da cessão de uma porção da rede WiFi das famílias e indivíduos em áreas onde a infraestrutura de telecomunicações do governo não se faz presente. O caso estudado é de uma parceria entre o Conselho das Secretarias Municipals de Saúde do Estado do Pará (COSEMS) e os governos Municipal e Estadual, consolidada no ano de 2018, na coprodução de serviços médicos especializados, em formato de telemedicina, beneficiando milhares de cidadáos residentes em regiões longinquas e de difícil acesso do interior do Estado do Pará. Pelo fato de o estado do Pará ter uma situação sui generis, que não se reproduz, atualmente, em nenhum outro estado da Amazonia Brasileira, o programa Navega Pará, onde o estado prove uma rede de Internet de alta velocidade com capilaridade que abrange a maioria dos municipios, realizou-se um segundo estudo, de caráter propositivo, com o intuito de apresentar uma alternativa a essa infraestrutura em consonancia com os principios da coprodução. O survey, utilizado como instrumento para subsidiar essa proposição abrangeu trezentos e vinte e sete participantes, onde se investigou a propensão dos cidadãos em coproduzir com o governo, a partir da cessão de uma porção de sua rede WiFi para o transporte de dados de monitoramento, viabilizando assim uma série de ações de Cidades Inteligentes em locais onde a infraestrutura de telecomunicações do governo é deficitária.

O artigo está estruturado em tres seções, além desta introdução e das considerações finais. A seção Conceitos-chave discute os conceitos-chave do trabalho e que são centrais na discussão e proposição realizada que são: Cidades Inteligentes e Coprodução de serviços públicos. A seção Coprodução para Constituição de Cidades Inteligentes apresenta em detalhes o estudo de caso e o survey e analisa os pontos criticos e as possibilidades para a coprodução entre a sociedade civil e os governos na constituição de ações sob o prisma de cidades inteligentes.

Conceitos-chave

Cidades inteligentes

As primeiras referencias a Cidades Inteligentes vieram do Vale do Silicio, na California (USA), através do termo Smart Community, por volta de 1993. Essa terminología remetía a uma "associação direta com a otimização, desenvolvimento sustentável e positivo de uma cidade ou região" (Lindskog, 2004, p. 2). Ainda na década de 1990, utilizou-se o conceito de Cidades Digitais, quando se acreditava que o simples fato de inserir uma camada de tecnología sobre as cidades resolvería grande parte dos problemas. Hoje predomina o termo Cidades Inteligentes que emergiu com o protocolo de Quioto em que é "uma comunidade que faz um esforço consciente para usar a tecnologia da informação para transformar a vida e o trabalho dentro de seu territorio de forma significativa e fundamental, em vez de seguir uma forma incremental" (Komninos, 2006, p. 13). A União Internacional de Telecomunicações define cidade inteligente como uma cidade que aproveita a infraestrutura de TIC para melhorar a qualidade de vida e o bem-estar dos cidadãos, garantindo o crescimento económico sustentável, otimizando os serviços municipais, reforçando a prevenção de desastres e fornecendo mecanismos eficazes de governança. Nam e Pardo (2011) enfatizam que as soluções verdadeiramente inteligentes são aquelas que colocam as pessoas no centro das cidades inteligentes ao invés de a tecnologia.

Lemos (2013) enfatiza que a grande diferença se dá pelo fato de Cidades Inteligentes envolverem processos informatizados sensiveis ao contexto social. Nesse enquadramento, o cidadão não é apenas um espectador do processo de informatização da cidade, mas sim um efetivo participe. Desse modelo coparticipativo surge também o termo cidadão inteligente (smart citizen), conceito no qual as pessoas também passam a ser produtoras de informação e consequentemente coprodutora de serviços públicos. Na era do Big Data, Batty (2013) considera que a maioria dos dados dessa tecnologia são produzidos automática e rotineiramente por sensores e que o volume desse crescimento, notadamente realizado em tempo real, pode mudar a enfase do planejamento estratégico das cidades em longo prazo.

Batty (2013) argumenta que o gestor, ao se apropriar do grande volume de dados, produzido pelo monitoramento dos espaços públicos com vistas a melhoria dos serviços a população, pode tomar decisões melhor direcionadas e mais imediatas, assim como pode potencializar seu planejamento estratégico diante de cenários pósteros revelados pela análise preditiva desses dados. Por exemplo, Pan et al. (2013), apresentam um exemplo de monitoramento da frequencia de familias as praças públicas e mostram que alterações significativas nessa variável, diante de um comparativo histórico, podem ser um indicativo para uma possível atuação do crime organizado na região. Em casos como esse, um sistema de predição de dados é capaz de gerar alertas de tendencia a gestão pública, com bastante antecedencia, para que ações preventivas sejam planejadas. Isso se tornou factível porque, nos dias de hoje, a infraestrutura da Internet viabilizou, em tempo real, o transporte de dados de monitoramento associados aos mais diversos propósitos. Com a evolução das técnicas de criptografia esse processo é considerado bastante seguro e já vem sendo adotado por diversas instituições. A própria gestão remota de dispositivos, já consolidada nas inúmeras soluções de automação residencial, apresenta-se como uma alternativa viável e promissora no monitoramento de Cidades Inteligentes. No ámbito dos serviços públicos, é cada vez mais comum a instalação dos chamados Centros Integrados de Operações (CIOPS) que, dentre outras atividades, monitoram espaços públicos nas cidades através de imagens de vídeo, transmitidas de forma encapsulada, via protocolos de comunicação oriundos da Internet.

A percepção da importáncia do cidadão como parte essencial na coprodução do desenvolvimento de cidades porvindouras só começou a ser explorada nas últimas décadas. Prova disso é que, por muito tempo, o framework The Triple Helix, proposto por Leydesdorff e Etzkowitz (1995) (Figura 1), foi adotado como referencia na concepção de Cidades Inteligentes. Esse modelo preconiza a relação de integração a partir de tres pilares: Academia, Indústria e Governo. O modelo é utilizado como estrutura para promover inovações mais dinámicas nas cidades, porém deixa o cidadão preterido, em segundo plano. Mesmo com outras variantes desse modelo (Triple Helix II e III) sendo discutidas a posteriori por Leydesdorff e Etzkowitz (1998) e até mesmo a tentativa de adequação através da atualização The Quadruple Helix (Figura 1) (Lindberg, Lindgren & Packendorff, 2014), onde a sociedade civil compõe uma quarta lámina do modelo, a releváncia do cidadão ainda não figura no centro da discussão. Talvez a representação mais adequada seria caracterizar o cidadão como o eixo do modelo em hélice, uma vez que ele constitui a força motriz capaz de estimular, através de suas necessidades e reivindicações, a interação entre os demais componentes. Essa representação alternativa talvez incorpore mais significado a proposição apresentada pelo modelo original.

O modelo Triple Helix, apesar de ser bastante adequado a realidade europeia, não é aderente as especificidades do estado do Pará, onde a presença da Indústria é bastante tímida. Segundo o portal da indústria (Portal da Indústria, n.d.), os estabelecimentos industriais de grande porte (250 ou mais empregados), no estado do Pará, representam apenas 1,7 % do total de empresas.

Para Castelnovo (2016) não pode haver uma cidade inteligente sem cidadãos inteligentes. A visão de cidadãos como destinatários passivos dos serviços entregues pelas cidades inteligentes é equivocada uma vez que qualquer iniciativa nesse sentido será falha se o cidadão náo colaborar, mesmo que apenas assumindo um comportamento inteligente ou um estilo de vida inteligente Seja de uma forma ou de outra. O cidadão contribui na coprodução da cidade. Inserir o cidadão no contexto mais participativo de uma cidade inteligente requer do poder público disposição e esforço para gerenciar os riscos dessa inovação (Nam & Pardo, 2011).

Concomitantemente a essa discussão, surgem outras proposições capazes de empoderar o cidadão com a sua devida importancia dentro do contexto de desenvolvimento das cidades. Uma dessas proposições é a coprodução de serviços públicos.

Coprodução de serviços públicos

A coprodução, no ámbito dos serviços públicos, pode ser definida como uma estratégia para a realização de serviços públicos que se consolida por via do compartilhamento de responsabilidades e poder. Esse compartilhamento pode envolver agentes públicos, agentes privados e o cidadão (Verschuere, Brandsen, & Pestoff, 2012).

Para Osborne, Radnor, Vidal e Kinder (2014), embora a coprodução tenha sido uma aspiração da gestão pública por várias décadas, só recentemente foram feitas tentativas para entende-la e implementá-la através da gestão de serviços. A questão maior, é relativa a como gerenciar e trabalhar com as implicações da coprodução para um serviço público eficiente e não como adicioná-la a eles. Justo pela tecnología não se constituir em um bem público, por direito próprio, mas sim um bem secundário utilizado para apoiar e permitir a prestação de serviços públicos, tem-se, nas parcerias de coprodução abordadas neste artigo, uma importante sinalização do quão fecunda pode ser a sua adoção na gestão pública.

Osborne e Strokosch (2013) enfatizam que é necessário ao gestor público compreender os serviços públicos como resultados de sistemas complexos de prestação de serviços. Nesse processo é importante aceitar que a tecnologia digital está transformando a relação entre as Organizações e os usuários de serviços públicos, como já ocorre para todas as demais modalidades de prestação de serviços.

Osborne e Strokosch (2013) também nos apresentam tres tipos de coprodução: a Coprodução de consumidores, que melhora a qualidade e o impacto dos serviços públicos existentes; a Coprodução participativa, que melhora o planejamento dos serviços públicos existentes e, em muitos casos, ocorre através do envolvimento dos cidadãos e; a Coprodução aprimorada, que traz a experiencia do consumidor junto com a participação e planejamento para gerar novas abordagens (inovações) para os serviços públicos.

Alinhados a visão de Marshall (2004), entende-se que a coprodução somente ocorre quando há oportunidade e disposição do cidadão em participar ativamente do processo. Em especial, no que tange ao engajamento associado a coprodução em Cidades Inteligentes, faz-se necessário que essas oportunidades de participação sejam apresentadas ao cidadão em um formato acessível e simplificado, especialmente por se tratar de uma temática ainda desconhecida por grande parte da sociedade. Para isso, há necessidade de se criar estratégias quer de divulgação dos projetos, quer de persuasão que envolvam e propiciem o chamamento do cidadão a cooperar na esfera pública. Esse chamamento pode ocorrer de várias formas e com baixo impacto financeiro, inclusive por via de redes sociais e audiencias públicas setorizadas.

Salm e Menegasso (2010), a partir da investigação de diferentes tipologias de participação, apresentam uma proposição de organização baseada em cinco modelos de coprodução do bem público, sintetizados na Tabela 1. As tipologias são usadas para definir o grau de participação do cidadão. Uma das formas mais efetivas de participação considera diretamente o cidadão como um parceiro do Estado. Nesse contexto ele pode receber um incentivo para realizar uma atividade e pode oferecer recursos para que a atividade ou serviço sejam realizados pelo Estado. Entende-se que, dentre os modelos descritos na Tabela 1, o que mais se alinha a discussão deste artigo é o modelo de coprodução funcional, onde a participação pode ocorrer com ganhos mútuos, expressos por via de incentivos tanto funcionais quanto materiais (Bovaird, 2007). Para Moretto, Souza e Salm (2014), a coprodução funcional envolve o indivíduo, o grupo ou a coletividade na prestação de serviços públicos com base em resultados e no menor custo, ou seja, na eficiencia.

Para que a coprodução funcional se faça viável é essencial que haja sinergia entre sociedade e governo (Evans, 1997). Uma das formas de estimular esse processo envolve a criação de um ambiente colaborativo entre o governo e o cidadão (Lemos, 2013). Para Przeybilovicz, Cunha e Meirelles (2018) cidades com foco na governança inteligente já tem um entendimento de que somente se tornarão cidades verdadeiramente inteligentes com a incorporação do ato da colaboração. Alguns principios dessa colaboração são abordados por Pereira, Cunha, Lampoltshammer, Parycek e Testa (2017) quando se evidencia o tema Governança Inteligente (Smart Governance). Governança inteligente implica em varias partes interessadas (stakeholders) engajadas na tomada de decisão relativa a serviços públicos (Lopes, 2017). Nesse processo, além dos formatos tradicionais, é valido o uso de diversas tecnologias emergentes, incluindo mídias sociais, jogos serios, que tem por objetivo transmitir conteúdo educacional ou de treinamento, etc.

No que tange a aproximação mais direta entre o governo local e o cidadão, com vistas a discutir as possibilidades de coprodução no serviço público, destacam-se os Conselhos Municipais. Estes constituem uma das formas mais democráticas de se criar um ambiente colaborativo em função de haver predisposição para a dialogicidade. Os Conselhos Municipais são 0rgãos públicos destituidos de personalidade jurídica que atuam como mediadores entre a população e o governo local. A partir desses 0rgãos, políticas públicas, aderentes as necessidades locais, são formuladas (Jesus & Cosenza, 2015).

Coprodução para Constituição de Cidades Inteligentes

Coprodução em serviços médicos especializados - telemedicina em municipios do estado do Pará

Diante de um cenário global de grande instabilidade, denotado pelo que vem sendo tratado no mundo dos negócios como ambiente Volatility, Uncertainty, Complexity e Ambiguity (VUCA) (Bennett & Lemoine, 2014), os gestores públicos reinventam-se, buscando soluções inteligentes e baseadas em parcerias para resolver problemas sociais de forma mais ágil ao modo do que Vasconcellos (2009) a conceitua: cooperação e sinergia entre individuos e organizações que juntam diferentes recursos para solucionar problemas sociais. No estado do Pará, uma parceria de coprodução entre o governo e o COSEMS, vem beneficiando milhares de cidadãos em um dos segmentos mais críticos: a saúde.

O COSEMS se caracteriza como uma associação, sem fins económicos, possuindo personalidade jurídica de direito privado, com autonomia técnica, administrativa e financeira (COSEMS, 2018). Atualmente o COSEMS congrega representantes de cento e quarenta e quatro (144) secretarias de saúde no estado do Pará. Uma vez que, no ámbito da saúde, o financiamento é tripartite (federação, estados e municipios), a entidade toma para si o debate dos recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) junto ao Estado.

A coprodução em serviços médicos especializados se caracteriza pela consecução de um projeto de atendimento médico por via da internet, precisamente denominado telemedicina. Este foi concebido a partir das diretrizes do Conselho Federal de Medicina (CFM - Resolução CFM n° 1.643, 2002). O projeto de telemedicina surgiu como uma alternativa para o atendimento de pessoas com doenças específicas que moram nas áreas rurais do Estado e que não tem acesso a serviços médicos especializados na região onde moram.

De fato, o governo federal já possuía um programa de tele saúde que se constituía basicamente em uma ferramenta com recurso textual, em forma de perguntas e respostas, onde os profissionais de saúde interagiam entre si com vistas a dirimir dúvidas. Entretanto, o serviço não supria as necessidades do estado do Pará. Dados levantados junto ao COSEMS mostram que em torno de quinhentas consultorias, nessa modalidade, eram realizadas por ano. Este número, entretanto, estava muito aquém das expectativas do conselho e da sociedade, uma vez que a população do estado é de cerca de oito milhões de habitantes.

Estudos realizados pela própria COSEMS mostraram que em 2016 o estado do Pará destinou cerca de cinquenta milhões de reais com Tratamento Fora de Domicílio (TFD). Muitas vezes o paciente viajava por até doze horas, de barco, doente, apenas para realizar a primeira consulta, onde o médico, basicamente, realizava a anamnese (entrevista com o paciente) e solicitava os exames para posterior retorno. O Conselho percebeu que o enorme montante de recursos, destinado ao deslocamento do paciente, poderia ser melhor aplicado, se houvessem polos de telemedicina distribuídos no interior do estado. Há de se considerar também que, em havendo atendimentos diretamente nos municípios de domicílio dos pacientes, ou nas proximidades dos mesmos, torna-se mais viável, a administração local, a disponibilização de uma infraestrutura com acessibilidade, conforme discutido em Alperstedt Neto, Rolt e Alperstedt (2018).

Uma vez constatada a necessidade de ajustes no procedimento de prestação dos serviços médicos em áreas remotas do estado do Pará, elaborou-se o projeto de atendimento via telemedicina que foi totalmente concebido a partir das diretrizes do Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM n° 1.643, 2002), tanto no aspecto da segurança, relativo a gestão e preservação dos dados do paciente, quanto no protocolo de funcionamento do próprio serviço.

Atualmente o programa conta com polos em sete municípios do estado do Pará: Cametá com população estimada de 136.390 habitantes, Breves (101.891 habitantes), Bragança, (126.436 habitantes), Abaetetuba (156.292 habitantes), Redenção (83.997 habitantes), Castanhal (198.294 habitantes) e Paragominas (111.764 habitantes), (IBGE, 2018), perfazendo um total de 915.064 pessoas. Todavía, cada um desses municípios possui uma alta capilaridade de atendimento uma vez que neles também são atendidos os pacientes de municípios menores, adjacentes. Por exemplo, o município de Cametá atende Limoeiro do Ajuru, Baião, Mocajuba que juntos equivalem a 77,52% de seu total de habitantes e assim por diante.

Para gerenciar o serviço formou-se uma comissão chamada Comissão de Intergestores Bipartite, (CIB), representada por sete membros do COSEMS e por representantes do governo do estado. Os recursos que chegam ao COSEMS, para viabilizar o serviço, são provenientes da contrapartida dos municípios, previamente acordada entre os membros.

Uma vez que a legislação brasileira, amparada pela resolução de Tel Aviv, não permite atendimento virtual diretamente entre médico e paciente (The World Medical Association, Inc., 1999), a solução encontrada para a realização da consulta, com amparo legal, preconiza a presença do especialista na capital (Belém) e do clínico geral, presente junto ao paciente, no polo de atendimento remoto. O atendimento então tem um caráter de teleconsultoria, com médicos presentes fim a fim. Atualmente existem quatro especialidades disponíveis: neurologia, neuropediatra, cardiologia e endocrinologia. Segundo o consultor do projeto, estão em processo de inserção, nos próximos meses, as especialidades de dermatologia e infectologia. Em cada posto de atendimento do programa existem um médico, um enfermeiro e um funcionario da área administrativa para a resolução de problemas técnicos.

Para a disponibilização do serviço, a grande dificuldade do COSEMS foi encontrar um provedor de Internet que estivesse disponível em toda a região do interior do Pará e atendesse aos requisitos técnicos mínimos necessarios a transmissão do stream de vídeo (10 Mbps). A solução veio pela parceria com a empresa de Processamento de Dados do Estado do Pará (PRODEPA), através do uso da infraestrutura do programa NavegaPará (http://www.navegapara.pa.gov.br/, recuperado em 02 de dezembro, 2018). O NavegaPará é um programa do governo do Pará que se utiliza da infraestrutura de comunicação disponível nas torres de transmissão de energia elétrica mantidas pela Eletronorte. Por conta disso, encontra-se disponível em todas as microrregiões do estado, com Internet de alta qualidade. Esse programa tem objetivo similar ao Programa Internet Para Todos (http://internetparatodos.mctic.gov.br/portal_ipt/opencms recuperado em 28 de novembro, 2018), do governo federal, com a diferença de incorporar ações estruturantes que interligam redes dentro do estado do Pará por diversas tecnologías de telecomunicações, como rádio e fibra óptica, possibilitando o acesso e a disponibilização de serviços públicos digitais. O custo médio de instalação de um ponto do sistema de videoconferencia nas unidades de saúde, desde que fiquem próximas ao local de passagem da fibra ótica do programa NavegaPará, fica em torno de dez mil reais (R$10.000,00), o que facilmente se paga apenas com uma pequena parte do montante de recursos destinados ao TFD. Na cidade de Abaetetuba, por exemplo, segundo dados fornecidos pela secretaria municipal de saúde daquele local, os recursos de TFD, em 2018, foram da ordem de R$ 47.817,60 (quarenta e sete mil, oitocentos e dezessete reais e sessenta centavos).

A pesquisa de campo identificou que, em novembro de 2018, haviam sido realizados dois mil e duzentos atendimentos, a contar de março de 2018. Se forem contabilizados também os atendimentos com retorno esse número sobe para dois mil, trezentos e quarenta e tres. Comparado proporcionalmente ao número de atendimentos realizados em um ano, via TFD, observou-se que em apenas nove meses de implantação do serviço de telemedicina o número de atendimentos quadruplicou.

Ao ser questionado sobre o porque mais iniciativas como essas não são adotadas um entrevistado do COSEMS diz que existem vários entraves, muitos deles não são de natureza tecnológica. Alguns prefeitos, por exemplo, mesmo já tendo uma referencia sobre a efetividade do serviço, preferem manter o atendimento médico local restrito em clínicas credenciadas, mesmo que sem os especialistas supracitados, por já terem contratos em vigencia.

Identificou-se que o grande valor agregado do projeto é a abrangencia que beneficia as classes menos favorecidas da população, de forma digna e com qualidade de atendimento, em especial porque existe um mecanismo de avaliação de atendimento que monitora a qualidade do serviço.

Para avaliar o impacto do serviço de telemedicina sob a ótica dos gestores de saúde no ámbito municipal, entrevistou-se a secretária de saúde do município de Abaetetuba. Localizada no nordeste paraense, a aproximadamente cento e quinze quilómetros da capital Belém, o município de Abaetetuba figura como uma cidade-polo de uma região que abrange os municípios de Moju, Igarapé-Miri e Barcarena, somando uma população de mais de 350.000 habitantes e sendo a sétima mais populosa cidade do Estado. A Cidade abrange ainda uma área ribeirinha com cerca de setenta e duas ilhas, conhecida Região das Ilhas, onde a maioria dos acessos se dá através de uma pequena canoa motorizada chamada rabeta, que é o táxi fluvial da rede hidrográfica do município (https://www.abaetetuba.pa.gov.br recuperado em 27 de janeiro, 2019). O município é parceiro do COSEMS, no programa de telemedicina, desde junho de 2018. Ao ser questionada acerca da releváncia do serviço para o município de Abaetetuba, a secretária responde positivamente e justifica que o programa ampliou o quantitativo de atendimento nas diversas especialidades oferecidas e que a assistencia ao paciente é monitorada e continuada, o que gera um diferencial. Quando questionada acerca da eventual economia com TFD, a secretária, além de responder positivamente, informa que a economia obtida vem sendo revertida em programas de prevenção.

Na Figura 2, apresenta-se o número de atendimentos daquele município, referentes as consultas realizadas com especialistas dentro do programa de telemedicina no município. A queda de atendimentos em algumas situações se deveu a escala de férias dos médicos de clínica geral que interfaceiam o atendimento na cidade de Abaetetuba.

Ao ser indagada sobre a receptividade do serviço, tanto pela equipe técnica, quanto pelos pacientes, a secretária informa que a época da implantação do programa foi realizado um treinamento com a equipe local, organizado pela COSEMS, que deixou o grupo bastante motivado com a inovação. No que diz respeito aos pacientes, a receptividade positiva também foi bastante evidente. Entretanto houve toda uma preocupação por parte da secretaria de saúde na divulgação e esclarecimento do serviço por várias mídias de comunicação, incluindo televisão, rádio e redes sociais. Nesse processo, utilizou-se uma abordagem bastante didática para clarificar as dúvidas.

Para a secretária de saúde essa modalidade de serviço pode realmente beneficiar a população mais carente da Amazonia, transpondo barreiras culturais, sócio económicas e geográficas, aproximando-se do que Komninos (2006) conceitua como Cidade Inteligente já que se faz um esforço consciente para usar a tecnología da informação para transformar a vida dentro do território de forma significativa e fundamental.

Sobre o fato de ser uma instituição independente que está a frente do projeto, o COSEMS, a secretária ve nisso uma vantagem, pois muitos entraves burocráticos são rapidamente contornados. Outro aspecto promissor é a expansão para outras especialidades de consulta, já em processo de viabilização pelo COSEMS.

Este estudo de caso mostra que iniciativas dessa natureza, se adotadas em larga escala, podem revolucionar a questão da saúde pública em regiões de dimensão continental, como é o caso do estado do Pará. Outras ações pontuais, relacionadas ao que vem sendo tratado como saúde inteligente (smarth health) também poderiam vir a ser adotadas em áreas periféricas das grandes cidades amazónicas, disponibilizando serviços como o monitoramento periódico de indicadores de saúde da população (Solanas et al., 2014). Serviços dessa natureza poderiam ficar sob a responsabilidade da própria associação de moradores que, apoiada por agentes de saúde transmitiriam os dados, periodicamente, usando a infraestrutura proposta na seção Propensão a coprodução cidadão - governo local. Obviamente isso requer um alto nivel de comprometimento entre a gestão pública e a comunidade local.

O projeto de telemedicina desenvolvido em coprodução pelo COSEMS com as parcerias dos gestores municipais e com o governo do estado do Pará, corroborado pelos excelentes resultados, constituem um referencial icônico para o desenvolvimento de Cidades Inteligentes na Amazonia a luz do que estatuí Lindskog (2004) uma vez que há associação direta com a otimização, desenvolvimento sustentável e positivo entre as cidades envolvidas no projeto e a região da qual o municipio faz parte. Exemplos como esse apontam para a necessidade de maior aproximação entre os governos e as entidades privadas, potencializando as expertises em prol do cidadão.

A percepção de um modelo bem-sucedido, denotado na parceria supracitada, instigou a formulação de uma proposição, também baseada em coprodução, mas no ámbito urbano das cidades do estado do Pará. Esta dar-se-ia diretamente com a população com a finalidade de minimizar problemas crônicos tais como saúde e segurança.

Propensão a coprodução cidadão - governo local

Em uma segunda abordagem, apresentada através de um survey, evidencia-se a possibilidade de participação direta e ativa do cidadão no processo de coprodução de serviços públicos. Desta vez, partiu-se da premissa de que vários dos serviços associados a Cidades Inteligentes, como por exemplo alertas de enchentes provenientes de fortes chuvas sazonais poderiam ser viabilizados a partir de parceria cidadão-governo, mesmo em regiões periféricas das áreas urbanas do estado do Pará. De fato, um dos maiores entraves para a disponibilização de serviços de alerta de desastres ambientais aos cidadãos ocorre pela falta de infraestrutura de telecomunicação, por parte do governo. A contratação de serviços de telecomunicação para uma cobertura ubiqua nas cidades envolve custos excessivos, dos quais a maioria dos municipios não dispõem. Mas se houvesse uma melhor interação em que o cidadão participasse voluntária e efetivamente desse processo, certamente as possibilidades seriam potencializadas. Esta proposta envolve justamente a participação dos cidadãos, através de cessão em regime de coprodução, de uma pequena porção de sua largura de banda de Internet, limitada e ajustada pelo próprio cidadão através de software, com vistas a permitir que sua rede WiFi transmita dados provenientes dos sensores de monitoramento, localizados no entorno da sua residencia a um CIOP. Uma vez que a área de cobertura dessas redes frequentemente extrapola os limites físicos das residencias, seria possivel receber e encaminhar as demandas dos dispositivos de monitoramento próximos. Ter-se-ia a constituição de uma parceria para coprodução funcional (Moretto, Souza, & Salm, 2014) envolvendo os individuos e/ou familias para contribuir na prestação de serviços públicos, tendo como base e finalidade os resultados, o menor custo e a eficiencia.

O primeiro passo nesse sentido foi investigar se as áreas periféricas de cidades do estado do Pará estão realmente cobertas com sinais de redes WiFi provenientes de conexões privadas. Para isso, realizou-se uma série de medições de intensidade de sinal em bairros suburbanos da região metropolitana de Belém. A cidade de Belém é a capital do estado do Pará e possui uma população estimada de 1.485.732 habitantes (IBGE, 2018).

Neste artigo, utilizou-se o recorte com os resultados obtidos no bairro da Guanabara, localizado na região periférica de Belém. Para a obtenção dos dados aqui apresentados, foram realizadas leituras de sinal, através do aplicativo WiFi Tracker (2018), em trinta e quatro ruas desse bairro. A área mapeada encontra-se delimitada pela linha tracejada da Figura 3 (com recorte ampliado). Nesse processo foram detectados mais de dois mil pontos de redes WiFi, o que permitiu avaliar, positivamente, a densidade de cobertura do bairro, viabilizando uma verdadeira infraestrutura alternativa de acesso a serviços de Cidades Inteligentes e a coprodução de serviços públicos.

Um estudo mais específico, realizado em uma das praças do bairro da Guanabara (Figura 4) apresenta a média do nível de sinal capturado em cinco diferentes pontos. Todos os resultados, expressos em unidade de potencia dBM e apresentados na Tabela 2, são provenientes de redes WiFi dos moradores do entorno da praça e remetem a viabilidade técnica diante de uma eventual necessidade de transmissão de dados.

Entrevistas com residentes das adjacencias da praça das Castanheiras foi possível constatar que setenta e cinco por cento estariam dispostos a coproduzir com o municipio sem nenhuma contrapartida, inclusive com o compartilhamento de rede Wifi. Apenas um dos moradores disse que sua eventual coprodução dependería do serviço, mas não estenderia essa contribuição a rede Wifi em função de sua conexão ser muito lenta. A idade média do grupo de entrevistados é de trinta e quatro anos e meio, onde cinquenta por cento possuem nivel médio e cinquenta por cento nivel superior. O elevado percentual de pessoas dispostas a participar na coprodução do serviço público sob a via funcional (Moretto et al., 2014) demonstra que mesmo em áreas periféricas e pobres a construção de parcerias entre sociedade civil e governo para junção de diferentes recursos (Vasconcellos, 2009) e consequente solução de problemas sociais é viável.

Tomando como referencia o survey realizado com 327 entrevistados sobre a propensão dos mesmos a coproduzir serviços públicos com o governo, identificou-se que 242 (74%) se mostraram dispostos a tal.

Enfatiza-se que do percentual de pessoas dispostas a coproduzir, 53% só o fariam mediante uma contrapartida do governo. De forma mais precisa, com uma compensação do governo em troca do serviço disponibilizado pelo cidadão, como por exemplo, a redução da tarifa pública de Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU). Na realidade, esse mesmo formato já vem sendo adotado por concessionárias de energia elétrica quando da instalação de painéis solares pelo cidadão. No modelo de energia elétrica, o cidadão entrega a concessionária a sua produção excedente e recebe um desconto proporcional quando precisar da utilização dos recursos energéticos da concessionária. Uma proposta simples de ganhos mútuos com o uso da tecnologia da informação para transformar a vida de forma fundamental (Komninos, 2006), mas cujo modelo, por uma série de entraves gerenciais e jurídicos, ainda é de difícil adoção na administração pública.

Cabe ressaltar que 84% de todos os entrevistados situados na faixa etária de 30 e 51 anos e com predisposição favorável em coproduzir tem uma participação relevante na renda da família. Entende-se que nessa faixa etária já há uma maior probabilidade de estabilidade financeira do cidadão, o que pode justificar essa decisão.

Tanto no estudo de caso, abordado na seção Coprodução em serviços médicos especializados - telemedicina em municipios do estado do Pará, sobre coprodução entre instituições públicas e privadas, quanto a coprodução diretamente entre o governo e o cidadão abordado nesta seção indicam possibilidades de estabelecimento de soluções inteligentes para as cidades do Pará. Soluções dessa natureza sugerem algumas possibilidades para superar dificuldades de ordem social centradas em gestão criativa e participativa. Sugerem o que Salm e Menegasso (2010) indicam como coprodução de serviços públicos em compartilhamento de responsabilidades entre pessoas da comunidade e governo de forma a buscar melhor eficiencia e eficácia para o bem comum.

Consideraçoes Finais

Diante das necessidades emergentes e da crescente migração populacional para os grandes centros urbanos, os gestores públicos das cidades do Pará possuem grandes possibilidades de ancorar suas estrategias de gestão para superação de determinados problemas sociais em alternativas colaborativas. Iniciativas baseadas em coprodução podem ser potencializadas como uma solução de gestão inteligente para as cidades do Pará, levando-as, ainda que em poucos segmentos sociais, a perspectiva de constituição de Cidades Inteligentes.

Os resultados positivos da parceria de coprodução com vistas a realização de atendimentos de telemedicina são evidenciados tanto no estudo realizado na cidade de Abaetetuba onde, em um período de sete meses, quatrocentos e oito atendimentos, com médicos especialistas, já foram efetivados, quanto no relato da equipe de gestão de saúde daquele municipio. Ademais, as mobilizações para a expansão do serviço, relatadas no ámbito do COSEMS, demonstram que os secretários de saúde veem no projeto uma forma realmente promissora de melhoria de serviços as populações dos seus municipios. No segundo estudo, destaca-se, em especial, a disposição do cidadão em não ser um mero espectador ações, mas um verdadeiro partícipe das soluções para seu entorno, desde que tenha alguma contrapartida que o estimule a continuar e incentivar outros a participarem do processo. Esse formato aumenta as possibilidades de acesso aos serviços públicos, viabilizando novas parcerias, além de contribuir para reverter a visão distópica que muitos tem da administração pública no Brasil.

O viés colaborativo em que as dificuldades de uns podem ser supridas pelas competencias de outros, parecenos ser uma alternativa inteligente para superar os enormes desafíos de gestão que se mostram presentes no país, na Amazonia e, particularmente no estado do Pará. A busca inteligente por parcerias, mapeando as expertises dos cidadãos e das instituições, certamente se constitui em um grande estímulo aos gestores públicos de vanguarda.

Referencias

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Autores

Mauro Margalho Coutinho

Avenida Alcindo Cacela, 287, Umarizal, 66060-902, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-4774-1661

Mário Vasconcellos Sobrinho

Avenida Alcindo Cacela, 287, Umarizal, 66060-902, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]; [email protected]

https://orcid.org/0000-0001 -6489-219X

Sue Anne Collares Maestri de Oliveira

Avenida Alcindo Cacela, 1523, 66035-170, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-3521-7774

Ana Margarida Santiago

Avenida Alcindo Cacela, 287, Umarizal, 66060-902, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-8940-9683

Contribuições

1° autor: Produção Principal.

2° autor: Revisão.

3° autor: Coleta de dados.

4° autor: Coleta de dados.

Financiamento

Os autores informaram que não há existencia de apoio financeiro para a pesquisa neste artigo.

Conflito de Interesses

Os autores informaram que não há conflito de interesses.

Verificação de Plagio

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Guest editors for this article: Emilio José Montero Amida Filho

Cristiana Fernandes De Muylder

Airton Cardoso Cançado

Ruby Roy Dholakia

Angela Paladino

Editor-in-chief: Wesley Mendes-Da-Silva

Received 29 January 2019

Last version received at 14 May 2019

Accepted 16 May 2019

Authors

Mauro Margalho Coutinho

Avenida Alcindo Cacela, 287, Umarizal, 66060-902, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-4774-1661

Mário Vasconcellos Sobrinho

Avenida Alcindo Cacela, 287, Umarizal, 66060-902, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]; [email protected]

https://orcid.org/0000-0001 -6489-219X

Sue Anne Collares Maestri de Oliveira

Avenida Alcindo Cacela, 1523, 66035-170, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-3521-7774

Ana Margarida Santiago

Avenida Alcindo Cacela, 287, Umarizal, 66060-902, Belém, PA, Brasil

E-mail address: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-8940-9683

Contributions

1st author: main conception

2nd author: review

3rd author: data collect

4th author: data collect

Funding

The authors reported that there is no financial support for the research in this article.

Conflict of Interest

The authors have stated that there is no conflict of interest.

Plagiarism Check

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