The Role of CHA2DS2VASC Score and Diabetes-Related Demographic and Clinical Factors for Determining the İncidence of Paroxysmal Atriyal Fibrillation in 24 Hour Rhythm Monitoring in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

Abstract

Objectives:

Diabetes mellitus is a risk factor for atrial fibrillation and thromboembolism. CHA₂DS₂VASC score is a scoring system indicating risk of thromboembolism in atrial fibrillation. As it also includes risk factors for atrial fibrillation, it may also indicate a heightened atrial fibrillation risk. Herein, we investigated the role of CHA₂DS₂VASC score and diabetes-related factors for determining paroxysmal atrial fibrilallation incidence in 24-hour rhythm monitorization among type 2 diabetic patients.

Materials and Methods:

We retrospectively analyzed type 2 diabetic patients older than 18 years of age who underwent 24-hour rhythm monitoring at Başkent University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology between January 2012 and January 2017. The patients’ CHA₂DS₂VASC scores, clinical and demographic parameters, and transthoracic echocardiography findings were recorded. The correlations between paroxysmal atrial fibrillation and study parameters was analyzed. Multivariate analysis was used to determine significant independent predictors of atrial fibrillation. ROC analysis were done to determine the best cut-off points for significant predictors of atrial fibrillation.

Results:

A total of 65 (17.2%) of 378 patients had atrial fibrillation in 24-hour rhythm monitoring. The patients with atrial fibrillation had a significantly greater CHA₂DS₂VASC score. The patients with atrial fibrillation were significantly older, had a longer diabetes duration, and a larger left atrium. Age, diabetes duration, CHA₂DS₂VASC score, and left atrial diameter were significantly correlated with atrial fibrillation while CHA₂DS₂VASC score was a significant independent predictor of paroxysmal atrial fibrillation in 24-hour rhythm monitoring. The patients with a CHA₂DS₂VASC score of equal to or greater than 3 had a significantly greater incidence of paroxysmal atrial fibrillation.

Conclusion:

Among type 2 diabetics, CHA₂DS₂VASC score is a significant predictor of atrial fibrillation in 24-hour rhythm monitoring. Atrial fibrillation should be suspected in type 2 diabetics with a high CHA₂DS₂VASC score. Randomized controlled studies are needed in this field.

Alternate abstract:

Amaç:

Diabetes mellitus atriyal fibrilasyon ve tromboembolizm için risk faktörüdür. CHA₂DS₂VASC skoru atriyal fibrilasyonda tromboemboli riskini gösteren bir skorlama sistemidir. Atriyal fibrilasyon risk faktörlerini de içeren bir sınıflama sistemi olduğundan atriyal fibrilasyon riskinde artışı da gösteriyor olabilir. Bu çalışmada, tip 2 diyabetiklerde CHA₂DS₂VASC skorunun ve diyabetle ilgili faktörlerin 24 saatlik ritim monitörizasyonunda atriyal fibrilasyon sıklığını tespit etmedeki rolünü araştırdık.

Gereç ve Yöntem:

Ocak 2012 ve Ocak 2017 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda 24 saat ritim monitörizasyonu yapılan >18 yaş tip 2 diyabeti olan erişkin hastalar geriye dönük dahil edildiler. CHA₂DS₂VASC skoru ve demografik veriler, klinik parametreler, transtorasik ekokardiyografiler kaydedildi. Paroksismal atriyal fibrilasyon ve çalışma parametreleri arasındaki ilişki korelasyon analizleri ile araştırıldı. Atriyal fibrilasyon ile bağımsız ilişkili parametreler çok değişkenli analiz ile test edildi. Anlamlı parametreler için alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrileri çizdirilerek en uygun kesim değerleri bulundu.

Bulgular:

Toplam 378 hastanın 65’inde (%17,2) paroksismal atriyal fibrilasyon vardı. Atriyal fibrilasyon olan grupta CHA₂DS₂VASC skoru anlamlı şekilde yüksekti. Paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastalar anlamlı şekilde daha yaşlı, daha uzun süredir diyabetli, daha geniş sol atriyal çapa sahiptiler. Tek değişkenli analizlerde atriyal fibrilasyon ile ilişkili parametreler yaş, diyabet süresi, CHA₂DS₂VASC skoru ve sol atriyal çaptı. CHA₂DS₂VASC skoru çok değişkenli analizde 24 saatlik ritim monitörizasyonunda paroksismal atriyal fibrilasyonun bağımsız prediktörüydü. CHA₂DS₂VASC skoru ≥3 olan hastalarda daha düşük skora sahip hastalara göre atriyal fibrilasyon hızı anlamlı şekilde daha fazlaydı.

Sonuç:

Tip 2 diyabetik hastalarda CHA₂DS₂VASC skoru 24 saatlik ritim monitörizasyonunda atriyal fibrilasyonun anlamlı prediktörüdür. Yüksek CHA₂DS₂VASC skoru olan tip 2 diyabetiklerde atriyal fibrilasyon varlığı akla getirilmelidir. Bu konuda randomize kontrollü araştırmalara gereksinim vardır.

Giriş

Diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon için bir risk faktörü olup (1,2), aynı zamanda atriyal fibrilasyonda tromboembolik riski de artırmaktadır (3). Bu nedenle, diyabetik hastalarda semptomatik ve asemptomatik atriyal fibrilasyon ataklarını saptamak hasta sağaltımı açısından çok önemlidir. Diabetes mellitusta atriyal fibrilasyona yol açan faktörler açık değildir ve yeterince çalışılmamıştır. CHA2DS2VASC skoru [(konjestif kalp yetersizliği ya da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 (1 puan), hipertansiyon (1 puan), yaş ≥75 yıl (2 puan), diabetes mellitus (1 puan), inme hikayesi (2 puan)], vasküler hastalık (koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalık, karotit darlığı vb.) (1 puan), yaş 65-74 (1 puan) ve kadın cinsiyet (1 puan) yakın zamanda tanımlanmış ve atriyal fibrilasyonda tromboemboli riskini gösteren yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemidir (3). CHA2DS2VASC aynı zamanda atriyal fibrilasyon için risk faktörlerini de içeren bir sınıflama sistemi olduğundan atriyal fibrilasyon riskinde artışı da gösteriyor olabilir. Biz bu çalışmada, aritmik yönden semptomatik tip 2 diyabetik hastalarda CHA2DS2VASC skorunun ve bunun yanında diyabetle ilgili demografik ve klinik faktörlerin 24 saatlik ritim monitörizasyonunda paroksismal atriyal fibrilasyon sıklığını tespit etmedeki rolünü ve ön gördürücü değerini araştırmayı planladık.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (proje no: KA17/11) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. Bu çalışmaya Ocak 2012 ve Ocak 2017 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda semptomatik hastalarda yirmi dört saat ritim monitörizasyonu yapılan, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı’nda takipli >18 yaş tip 2 diyabeti olan erişkin hastalar geriye dönük olarak dahil edildiler. Çalışmamız retrospektif olduğundan bilgilendirilmiş hasta onamı alınmadı. 24 saat ritim monitörizasyonu yapılmasına yol açan semptomlar çarpıntı, persistan ya da episodik bradikardi atakları, presenkop ve senkop, efor intoleransı ve kronotropik inkompetans düşündüren düşük efor kapasitesi idi. Başlangıçta toplam 410 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalardan, 12 derivasyonlu elektrokardiyografi’de (EKG) ya da 24 saatlik ritim monitörizasyonunda kalıcı ya da persistan atriyal fibrilasyon olduğu saptanan 32 hasta ile 24 saat ritim monitörizasyonu kayıtları eksik, artefaktlı, kalitesiz olanlar ile aşağıda belirtilen dışlama kriterlerine sahip hastalar çıkarıldı. Dışlanma kriterleri olarak antiaritmik ilaç (sınıf 1 ve 3 antiaritmikler) kullanmak, daha önceden atriyal fibrilasyon için girişimsel tedavi (pulmoner ven izolasyonu için kriyoablasyon ya da pulmoner ven antrumlarına ya da sol atriyuma yönelik radyofrekans ablasyon) yapılmış olması, bilinen hasta sinüs sendromu için kalıcı kalp pili takılmış olması ve 24 saat ritim monitörizasyonunda dal bloklu, geniş QRS’li ya da aberan iletili, ventrikül taşikardilerinden ayırt edilemeyen taşiaritmiler olması olarak kabul edildi. Dışlama kriterlerine sahip olmayan 378 hasta çalışmaya dahil edildi. Yirmi dört saatlik ritim monitörizasyonunda paroksismal atriyal fibrilasyon, süresi 30 saniyeyi geçen, ventrikül hızının >100 olduğu, düzensiz R-R aralıklı ve p dalgaları seçilemeyen süpraventriküler taşikardi olarak tanımlandı. Atriyal fibrilasyon atağı olan hastalarda, hastaya verilen günlükte (varsa) belirtilen aritmik semptomlar ile aritmi zamanlaması, süresi ve karakteri uyuşuyorsa semptomatik atriyal fibrilasyon olduğu, aksi durumda asemptomatik atriyal fibrilasyon olduğu kabul edildi. Atriyal fibrilasyonun var olduğunu kabul etmek için semptomatik olma şartı aranmadı.

Tüm hastaların CHA2DS2VASC skoru hesaplandı. CHA2DS2VASC skoru atriyal fibrilasyonda tromboembolik riski belirlemede kullanılan bir risk skorlama sistemi olup (3) sırasıyla konjestif kalp yetersizliği ya da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 (1 puan), hipertansiyon (1 puan), yaş ≥75 yıl (2 puan), diabetes mellitus (1 puan), inme hikayesi (2 puan), vasküler hastalık (koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalık, karotit darlığı vb.) (1 puan), yaş 65-74 (1 puan) ve kadın cinsiyetten (1 puan) oluşur. Alınabilecek toplam skor 0-9 aralığındadır. Hastalarımızın diyabeti olduğundan hepsinin en az CHA2DS2VASC skoru 1 idi.

Tüm hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, kendisinde kalp hastalığı, ailede kalp hastalığı, hiperlipidemi, boy, kilo ve vücut kitle indeksi) tip 2 diabetes mellitus ile ilişkili parameterler (kullanılan oral antidiyabetik, insülin kullanma durumu, tedavi ili ilişkili veya ilişkisiz hipoglisemi, diyabet komplikasyonları (nefropati, retinopati, vaskülopati, diyabetik ayak, koroner kalp hastalığı, stroke varlığı ) ve biyokimyasal parametreler (böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, tam kan sayımı) kaydedildi. Tüm hastaların transtorasik ekokardiyografi sonuçları sol atriyal çap ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yönünden hastane otomasyon sisteminden kaydedildi.

İstatiksel Analiz

Çalışma verileri SPSS 21.0 yazılım paketi ile analiz edildi. Çalışma verilerine ait tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma, ortanca (minimum-maksimum), sayıyı (yüzde) kapsamaktaydı. Çalışma verilerinin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile test edildi. Normal dağılıma uyan sürekli parameterler atriyal fibrilasyon saptanan ve saptanmayan gruplar arasında bağımsız örneklemlerde t testi ile karşılaştırılırken normal dağılıma uymayan sürekli değişkenler Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Kategorik parameterler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. 24 saatlik ritim monitörizasyonunda atriyal fibrilasyon varlığı ve demografik veriler, tip 2 diabetes mellitus ile ilişkili parameterler arasındaki ilişki Pearson ve Spearman korelasyon analizleri ile test edildi. Yirmi dört saatlik ritim monitörizasyonunda atriyal fibrilasyon varlığı ile bağımsız ilişkili parametreler binary logistic analiz ile yapılan çok değişkenli analiz ile test edildi. Anlamlı parametreler için alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrileri çizdirilerek en uygun kesim değerlerine ulaşılmaya çalışıldı.

Bulgular

Bu çalışmaya Ocak 2012 ve Ocak 2017 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda semptomatik ya da asemptomatik dönemde aritmi monitörizasyonu amacıyla 24 saat ritim monitörizasyonu yapılan >18 yaş, 414 adet erişkin hasta alındı. Bunlardan, persistan ve sürekli atriyal fibrilasyon (AF) olan ve/veya dışlama kriterlerine takılan hastalar ayrıldı. Çalışma grubunun demografik, biyokimyasal ve klinik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir. Hastaların ortalama hemoglobin A1c değerleri 8,2±1,6 (%), kreatinin değerleri 1,12±0,69 mg/dL, Tiroit uyarıcı hormon değerleri 1,41±0,49 µIU/mL ve hemoglobin değerleri 13,6±7,4 g/dL idi. Final analize sokulan toplam 378 hastanın 65 (%17,2’sinde) paroksismal atriyal fibrilasyon tespit edildi. Hastaların paroksismal atriyal fibrilasyonu olan ve olmayan hasta grupları olarak iki ayrı gruba ayrılarak yapılan karşılaştırmalarında atriyal fibrilasyon olan grupta CHA2DS2VASC skorunun olmayan gruba göre anlamlı şekilde daha yüksek olduğu saptandı [4 (1-7) vs. 3(1-6); p<0,01] (Tablo 2). Bunun dışında, atriyal fibrilasyonu olan hastaların daha yaşlı oldukları, daha uzun süreli diyabet tanısına sahip oldukları, daha az retinopatilerinin olduğu ve daha geniş sol atriyal çapa sahip oldukları tespit edildi (Tablo 2). İlginç olarak, inme veya periferik emboli oranı trombosit aktive edici faktör (PAF) olmayan grupta daha fazla idi ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Tek değişkenli korelasyon analizlerinde 24 saatlik ritim monitörizasyonunda PAF atağı ile ilişkili parametreler yaş (r=0,164; p<0,05), diyabet süresi (r=0,108; p<0,05), CHA2DS2VASC skoru (r=0,298; p<0,01) ve ekokardiyografide sol atriyal çap (r=0,197; p<0,05) olarak tespit edildi. CHA2DS2VASC skoru çok değişkenli analizde 24 saatlik ritim monitörizasyonunda paroksismal atriyal fibrilasyon ataklarının anlamlı bağımsız prediktörü olarak tespit edildi [OR: 1,934 (1,544-2,422); p<0,01]. 24 saatlik ritim takibinde paroksismal atriyal fibrilasyon tespitinde CHA2DS2VASC skoru için yapılan ROC analizinde CHA2DS2VASC skorunun atriyal fibrilasyon anlamlı şekilde öngördüğü gösterildi (eğri altında kalan alan 0,72 (%95 güven aralığı 0,65-0,78); p<0,01). CHA2DS2VASC skorunun ≥3 olmasının PAF olmasını %83,1 duyarlılık ve %47,6 özgüllük ile, ≥4 olmasının ise %55,4 duyarlılık ve %76,4 özgüllük ile predikte ettiği tespit edildi. Buna göre CHA2DS2VASC skoru ≥3 olması duyarlılık ve ≥4 olması özgüllük yönünden daha üstündü (Şekil 1). CHA2DS2VASC skoru <3 olan hastalar ve ≥3 olan hastaların karşılaştırılmasında, CHA2DS2VASC skoru ≥3 olan grubun anlamlı şekilde 24 saat ritim monitörizasyonunda daha fazla PAF atağı yaşadığı tespit edildi (%6,9 vs. %24,8; p<0,01).

Tartışma

Çalışma sonuçlarımız, tip 2 diyabetli bireylerde yüksek CHA2DS2VASC skorunun 24 saat ritim monitörizasyonunda atriyal fibrilasyon sıklığını öngördüğünü ve diyabetiklerde atriyal fibrilasyonda tromboembolik riski artıran risk faktörlerinin aslında atriyal fibrilasyon riskini de artırmakta olduğunu göstermektedir. Bu açıdan, CHA2DS2VASC skoru test öncesi olasılığın belirlenip, yüksek olan hastalarda holter monitörizasyonu yapılmasını destekleyebilir. Atriyal fibrilasyonda hastalar gerek serebral gerekse diğer arteriyel sistemlere artan tromboemboli riski altındadırlar. İskemik serebral enfarktların %10’undan atriyal fibrilasyonun sorumlu olduğu bildirilmiştir (4,5). Bu nedenle gerek atriyal fibrilasyonun tanınması gerekse etkin antikoagülasyon bu hastalıkta son derece önemlidir. Atriyal fibrilasyonda CHA2DS2VASC skoru tromboembolik riski belirlemede kullanılan bir risk skorlama sistemidir (3). Sırasıyla konjestif kalp yetersizliği ya da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 (1 puan), hipertansiyon (1 puan), yaş ≥75 yıl (2 puan), diabetes mellitus (1 puan), inme hikayesi (2 puan), vasküler hastalık (koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalık, karotit darlığı vb.) (1 puan), yaş 65-74 (1 puan) ve kadın cinsiyetten (1 puan) oluşur. Alınabilecek toplam skor 0-9 aralığında olup, skor 0 olanlarda antikoagülan tedavi verilmemesi, skor 1 olanlarda aspirin/antikoagülasyon, ≥2 skorlarda antikoagülasyon önerilmektedir (6). Yakın zamanda CHA2DS2VASC skorunun yalnızca tromboembolik olay riskini göstermediği, atriyal fibrilasyon gelişme riskini de gösterdiğini belirten yayınlar ortaya çıkmıştır (7-10). Bunun altında atriyal fibrilasyonun altta yatan kardiyovasküler ve diyabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların varlığında ve artan yaşla beraber insidans ve prevalansının artması yatmaktadır (1,2, 11-19). Gerçekten de Virchow triadının hemen tüm bileşenleri (staz, endotel hasarı ve koagülopati) skorlama sistemindeki diyabet, vasküler hastalık ve hipertansiyon gibi CHA2DS2VASC skorlama sisteminin hemen tüm bileşenlerinde mevcuttur. Bu nedenle, bir hastada atriyal fibrilasyon ve tromboembolizm riskinin örtüşmesi sürpriz sayılmayabilir ve atriyal fibrilasyon taraması teorik olarak tromboembolik risk taraması yerine de geçebilir. Böylece, AF’nin CHA2DS2VASC risk skor puanı, diğer bir deyişle yüksek tromboemboli riski olan bireylerde yüksek olasılıkla meydana geleceğini varsaymak yanlış olmayabilir. Çalışmamızda CHA2DS2VASC skoru ≥3 olanlar <3 olanlara göre anlamlı şekilde daha fazla PAF sıklığına sahipti ve bu da yukarıdaki hipotezi doğrular nitelikteydi. Buna ek olarak, istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmasa da ilginç şekilde, 24 saat ritim monitörizasyonunda atriyal fibrilasyon saptanan hastalarda embolik inme/periferik emboli sıklığı, atriyal fibrilasyon saptanmayan hastalardan daha az idi. Bu, istatistiksel gücün potansiyel olarak yetersiz olmasına bağlı olabileceği gibi, yukarıda da belirttiğimiz gibi, atriyal fibrilasyonun artan tromboembolik riskin bir sonucu olabileceği ve atriyal fibrilasyonda artan tromboembolik riskin yalnızca atriyal fibrilasyonun kendisi ile açıklanamayabileceğini düşündürmektedir.

Diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon için bir risk faktörüdür ve aynı zamanda skorunun bir komponentidir (1,2). Bu nedenle TE için yüksek risk teşkil eden durumlar arasındadır. Bu açıdan, bu hastalıkta subklinik ve klinik AF’nin saptanması hastaların yüksek TE riskinden korunması için şarttır. Bizim hastalarımızda diyabet zaten bir CHA2DS2VASC bileşeni olduğundan en az CHA2DS2VASC skorları 1 ve medyan CHA2DS2VASC skoru 3 idi. Çalışmamızda, 24 saat ritim monitörizasyonunda PAF saptanan hastalarda da CHA2DS2VASC skoru anlamlı şekilde daha yüksek idi. Bu sonuçlar, gerçekten de risk faktörlerinin artmasının diyabette atriyal fibrilasyon riskini artırabildiğini göstermektedir. Ayrıca, sonuçlarımız, yüksek CHA2DS2VASC skoru olan semptomatik tip 2 diyabetik hastaların 24 saat ritim monitörizasyonu ile atriyal fibrilasyon açısından taranması gerektiğinin de gösteriyor olabilir. Çalışmamızda ROC analizinde diyabetiklerde CHA2DS2VASC skorunun ≥3 olması AF için duyarlı, ≥4 olması ise özgül bulunmuştur. Bu açıdan, CHA2DS2VASC skorunun ≥3 olduğu hastalarda PAF taraması yapmak mantıklı olabilir. Bunun için randomize kontrollü ileri çalışmalara ve maliyet etkinliğin değerlendirilmesine gereksinim vardır. Bu hipotezin doğru olduğu düşünüldüğünde, diyabetin CHA2DS2VASC skoru içinde olduğu ve 1 puanla puanlandığı göz önüne alınırsa, diyabete ilave olarak 1 puanlı risk faktörlerinden (hipertansiyon, yaş ≥65, konjestif kalp yetersizliği ya da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonun <%40 olması, kadın cinsiyet ve koroner arter hastalığını içine alacak şekilde vasküler hastalık) iki adet ya da 2 puanlı risk faktörlerinden (geçirilmiş embolik inme ya da yaş ≥75) 1 adet olması 24 saatlik ritim monitörizasyonu ile atriyal fibrilasyon taraması yapmak için geçerli bir endikasyon olabilir. CHA2DS2VASC skorunun atriyal fibrilasyon taraması için daha özgün olması istendiğinde 4 ya da üstü puanı olan diyabetik hastalarda kullanılması daha uygun olabilir. Diyabetes mellituslu hastalarda yüksek CHA2DS2VASC skorunun aynı anda hem yüksek tromboemboli hem de AF insidansını göstermekte olması klinik açıdan önemli sonuçlar ve yeni sorular doğurabilir. Bunlardan birincisi, yüksek CHA2DS2VASC skoru (≥3-4) olup henüz AF’si belgelenmemiş hastalarda antikoagülan başlama kararının verilip verilmeyeceğidir. Bu konuda henüz yeterli veri yoktur ve ileri çalışmalarda ele alınmalıdır. İkincisi, yüksek CHA2DS2VASC skoru olanların ne sıklıkla AF atakları için izleneceğidir. Bu sorular ve potansiyel sonuçları için randomize, kontrollü geniş çaplı çalışmalara gereksinim vardır.

Çalışmamızda atriyal fibrilasyonu olan hastalarda bir mirovasküler komplikasyon olan retinopatiye daha az rastlanmıştır. Bunun nedeni diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarının değil makrovasküler komplikasyonlarının (koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı gibi) atriyal fibrilasyonda risk faktörü olması ve tip 2 diyabetiklerde daha çok makrovasküler komplikasyonların görülmesi olabilir. Nitekim, bir başka mikrovasküler komplikasyon olan nefropati ve nöropati de AF olan hastalarda, istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmasa da sayısal olarak daha az çıkmıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Birincisi, çalışmamızın retrospektif karakterde olmasıdır. İkincisi, 24 saat ritim monitörizasyonunun bu hastalarda tarama amaçlı değil semptom tabanlı yapılmasıdır. Bu nedenle, atriyal fibrilasyon insidansı gereğinden fazla bulunmuş olabilir. Ancak, 24 saat ritim monitörizasyonun yalnızca semptomatik çarpıntı episotlar için olmayıp bradikardik semptomalarda, presenkop ve senkopta da yapılmış olması bu kısıtlılığı kısmen ortadan kaldırmış olabilir. Diğer taraftan, asemptomatik hastalara holter takılmaması nedeniyle çalışmamız diyabette PAF sıklığını gereğinden az saptamış da olabilir. Bir başka kısıtlılık persistan ve kalıcı AF olan hastaların çalışmadan çıkarılmış olmasıdır. Bu durum, tip 2 diyabetli hasta popülasyonunda gerçek AF prevalansını olduğundan düşük göstermiş olabilir. Ancak, çalışmanın amacı klinik atriyal fibrilasyonu olmayan hastaların saptanmasıdır ve persistan ve kalıcı AF’si olan hastalarda 24 saatlik ritim monitörizasyonu tanısal amaçlı zaten gerekli değildir. Bir başka kısıtlılık, çalışma popülasyonunda kontrol grubu olmaması nedeniyle sağlıklı kontrollerle karşılaştırma yapılamamış ve diyabetin PAF gelişim sıklığına etkisi araştırılmamış olmasıdır. Son olarak, 24 saat yerine 48 saatlik ritim takibi yapılması PAF sıklığını daha iyi yansıtabilir, bu açıdan PAF sıklığı gerçek sıklığından daha az bulunmuş olabilir. Ne var ki, klinikte uygulanan en sık aritmi takip metodu 24 saatlik ritim takip metodu olduğundan çalışmamız gerçek yaşam verilerini yansıtmaktadır.

Sonuç

Tip 2 diyabetik hastalarda yüksek CHA2DS2VASC skoru 24 saatlik ritim monitörizasyonunda PAF gelişiminin anlamlı prediktörü ve risk faktörüdür. Bu nedenle, yüksek CHA2DS2VASC skoru olan tip 2 diyabetiklerde atriyal fibrilasyon varlığı akla getirilmeli ve hastalar bu açıdan iyi bir öykü ve fizik incelemeye tabi tutulmalı, periyodik aralıklarla EKG’leri çekilmelidir; CHA2DS2VASC skoru ≥3 olanlarda PAF’yı tarama amaçlı 24 saatlik ritim monitörizasyonu yapılması mantıklı olabilir. Bu konuda randomize kontrollü ileri araştırmalara gereksinim vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmıştır (proje no: KA17/11).

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olduğundan hasta onamı aranmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: O.Ç., S.K., L.R., Ö.T.İ., Y.B., K.C.Y., E.K., M.Y., N.B.T., M.B.Ö., İ.H.M., Konsept: O.Ç., Ö.T.İ., Dizayn: O.Ç., Ö.T.İ., Veri Toplama veya İşleme: O.Ç., L.R., S.K., Ö.T.İ., Analiz veya Yorumlama: O.Ç., Literatür Arama: O.Ç., Yazan: O.Ç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemektedirler.

Finansal Destek: Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir.

References

Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atriyal fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840.

Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, et al. Impact of diyabetes on cardiac structure and function: the strong heart study. Circulation. 2000;101:2271.

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atriyal fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atriyal fibrillation. Chest. 2010;137:263-272.

Lodder J, Bamford JM, Sandercock PA, et al. Are hypertension or cardiac embolism likely causes of lacunar infarction? Stroke. 1990;21:375-381.

Enis J. Stroke prevention in patients with non-valvular atriyal fibrillation: a current community perspective. Journal of Clinical Neuroscience Volume 4, Issue 3, July 1997, Pages 320-325.

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines forthe management of atriyalfibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18:1609-1678.

Barkas F, Elisaf M, Korantzopoulos P, et al. The CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores predict atriyal fibrillation in dyslipidemic individuals: Role of incorporating low high-density lipoprotein cholesterol levels. Int J Cardiol. 2017;241:194-199.

Saliba W, Gronich N, Barnett-Griness O, et al. Usefulness of CHADS2 and CHA2DS2-VASc Scores in the Prediction of New-Onset AtriyalFibrillation: A Population-Based Study. Am J Med. 2016;129:843-849.

Zuo ML, Liu S, Chan KH, et al. The CHADS2 and CHA2DS2VASc scorespredict new occurrence of atriyalfibrillation and ischemic stroke. J Interv Card Electrophysiol. 2013;37:47-54.

Baturova MA, Lindgren A, Carlson J, et al. Predictors of new onset atriyal fibrillation during 10-year follow-up after first-ever ischemic stroke. Int J Cardiol. 2015;199:248-252.

Lévy S. Factors predisposing to the development of atriyal fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20:2670-2674.

Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atriyal fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med. 1995;98:476-484.

Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, et al. Epidemiology and natural history of atriyal fibrillation: clinical implications. J Am Coll Cardiol 2001;37:371.

Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atriyal fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med. 1995;155:469.

Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atriyal fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27:949.

Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, et al. Atriyal Fibrillation Begets Heart Failure and Vice Versa: Temporal Associations and Differences in Preserved Versus Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2016;133:484.

Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB, et al. Atriyal fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1997;30:406.

Wong CK, White HD, Wilcox RG, et al. New atriyal fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death: the GUSTO-III experience. Am Heart J. 2000;140:878.

Eldar M, Canetti M, Rotstein Z, et al. Significance of paroxysmal atriyal fibrillation complicating acute myocardial infarction in the thrombolytic era. SPRINT and Thrombolytic Survey Groups. Circulation. 1998;97:965.