La fibromialgia es un síndrome que incluye síntomas comolor generalizado musculoesquelético, problemas emocionales y cognitivos, así comificultades de adaptación. El Cuestionario Generae Salud (GHQ-28) ha sido ampliamente usado, aunque apenas existen datos sobre su utilización en pacientes de fibromialgia. Se han estudiado 301 pacientes de esta patología, analizándose la bondael cuestionario y su estructura y obteniéndose altos niveles en ansiedad M=1.5), disfunción social (M=1.56) y síntomas somáticos del GHQ-28 (M=1.67). La fiabilidad es adecuada (α de Cronbach = .94). La estructura factorial analizada de cuatro factores se ajusta a la propuesta por los autores del cuestionario. Se concluye que el GHQ-28 ha sido útil para explorar la sintomatología psicológica en los pacientes de fibromialgia.
Fibromyalgia is a syndrome that involves multiple symptoms, including widespread musculoskeletal pain, emotional and cognitive problems, and adjustment difficulties. The General Health Questionnaire (GHQ-28) has been widely used, even if little data exist on its use in patients with fibromyalgia. A sample of 301 patients with fibromyalgia was studied, analyzing the goodness of the questionnaire and its structure. High anxiety levels (M = 1.5), sociaysfunction (M= 1.56) and somatic symptoms of GHQ-28(M = 1.67) were obtained. The reliability is adequate (Cronbach's α = .94) and the factor structure of four factors analyzed conforms to that proposey the authors of the questionnaire. The conclusion is thatGHQ-28 has been useful to explore the psychological symptoms in patients with fibromyalgia.
La fibromialgia es un síndrome que tiene como característica principaa presencia de dolor generalizado musculoesquelético (Wolfe et al., 1990). En un trabajo más reciente (Wolfe et al., 2010) también se han señalado como síntomas más relevantes, además deolor generalizado, la disfunción cognitiva, el sueño no reparador, los trastornos emocionales y los múltiples síntomas derivados de otros órganos y sistemas.
La importancia de los aspectos emocionales y la forma en que los pacientes de fibromialgia se enfrentan a la enfermedad ha sido ampliamente reconocidos (Johnson, 2008) como factores que influyen en el curse la enfermedad (Bettina et al., 2008). Por ellebe evaluarse adecuadamente la presencia de estos elementos en los pacientes con fibromialgia.
El Cuestionario Generae Salud [General Health Questionnaire, GHQ] de Goldberg (1972) ha sido ampliamente utilizado en muestras de embarazadas, pacientes con dependencia a opiáceos o poblaciones no clínicas, demostrando en todos ellos unas buenas propiedades psicométricas (Benjamin, Morris, Mcbeth, Macfarlane y Silman, 2000; Pérez, Lozano y Rojas, 2010; Ploubidis et al., 2007; Swallow, Lindow, Masson y Hay, 2003).
En este sentido, el GHQ también se ha confirmado como un cuestionario útil en la evaluación de la fibromialgia (Benjamin et al., 2000) para medir aspectos emocionales, somáticos y de afrontamiente la enfermedad.
El GHQ es un cuestionarie screening autoadministrado que fue diseñado para detectar trastornos psíquicos no psicóticos en la población general. En un primer momentos autores propusieron una versión de 60 ítems, si bien posteriormente se desarrollaron versiones más cortas (30, 28, 20 y 12). En el case la fibromialgia los estudios se han desarrollado con el GHQ-12 (Krag, Nørregaard, Hindberg, Larse y Danneskiold-Samsøe, 1995; Muñoz, Ruiz y Pérula, 2002)
Sin embargo, es en la versión de 28 ítems en la que mejores propiedades se han encontrado, al adaptarse a diferentes idiomas (Goldberg y Hillier,1979) y además es ampliamente usada en diferentes investigaciones (Macías et al. 2013; Pérez et al. 2010; Ploubidis et al., 2007; Prady et al. 2013; Swallow et al. 2003; Willmott, Boardman, Henshaw y Jones, 2008). Esta versión se compone de cuatro escalas: síntomas somáticos, ansiedad e insomnio, disfunción social y depresión grave. La bibliografía ha señalado como ventajas del cuestionario su reducido tiempe aplicación, que oscila entre 3 y 5 minutos, y la facilidad para ser aplicado (Pérez et al. 2010). Comesventajas se ha señalado en primer lugar (Swallow et al. 2003; Van Hermert, Heijer, Vorstenbosch y Bolk, 1995) que algunas escalas, como por ejempla subescala psicosomática, niferencia adecuadamente entre los problemas físicos de los problemas psicológicos. Otros autores (Richard, Lussier, Gagnon y Lamarche, 2004) han pueste manifiesto que el GHQ no evalúa bien la cronicidae los síntomas y existe el riesge que los pacientes crónicos no sean bien detectados por el cuestionario. También se ha señalado que el GHQ tiende a sobreestimar, dando falsos positivos en pacientes que neberían ser diagnosticados como individuos con problemas psicológicos (Retolaza et al., 1993).
Ebjetive este trabajo es estudiar las propiedades psicométricas del cuestionario GHQ-28 en esta muestra de enfermos de fibromialgia, además de analizar la adecuación de este cuestionario para estos pacientes.
Método
Sujetos
La muestra está compuesta por un totae 301 pacientes con una media de edae 48.7 años, de los cuales 291 son mujeres y 10 hombres. Los pacientes fueron diagnosticados de acuerdo a los criterios clasificatorios del American College of Rheumatology (Wolfe et al., 1990). La muestra fue recogida en 15 hospitales españoles. Se excluyeron a aquellos con limitación en su capacidad respiratoria, trastornos mentales severos, problemas legales relacionados con la enfermeda quienes estuvieran participando en otra investigación. Se les informó y se les entregó un consentimiento para participar en la investigación. En la tabla 1 se muestran las características demográficas de los participantes.
El comité étice investigación del Hospital Gregorio Marañón de Madrid aprobó el protocolel estudio.
Procedimiento
La recogida de datos se realizó en dos tiempos. En la primera recogida de datos se realizó la historia clínica de cada participante para analizar si cumplían los criterios del estudio. Una vez que se determinaba la inclusión del participante se informaba de las características del estudio y se le pedía que firmase un consentimiento sobre su participación. En una segunda toma de datos los participantes rellenaban los diferentes cuestionarios y tests del estudio. Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 16.0.
Las variables a considerar en este estudio fueron las puntuaciones del GHQ-28, el númere puntos dolorosos a la palpación del ACR, el test de los 6 minutos marcha (American Thoracic Society, 2002), el test de tolerancia al esfuerzo en el que se evalúa la capacidad funcionael paciente, la comorbilidad con otros trastornos, el número síntomas no explicables médicamente (SIFMI) y la situación laborael paciente (ausencia de incapacidaaboral, incapacidaaboral transitoria e incapacidaaboral permanente). El GHQ-28 está compueste 28 ítems y cuatro subescalas. Para el presente estudio se ha utilizada versión española de Lobo y colaboradores (Lobo y Muñoz, 1996; Lobo, Pérez-Echevarría y Artal, 1986) del GHQ-28. Existen dos fórmulas tradicionales para establecer los puntos de corte (Swallow et al. 2003; Van Hermert et al. 1995): elamado GHQ (0,0,1,1) o el C-GHQ (0,1,1,1). Con estos sistemas el punte corte se establece en 5/6 (Ploubidis et al., 2007; Swallow et al. 2003; Van Hermert et al. 1995). En la mayoría de los estudios anteriormente comentados los sujetos que participaban eran muestras no clínicas. Sin embargo, para muestras con alto grade componentes somáticos, como son las mujeres embarazadas (Swallow et al. 2003), se ha propuesto el métodikert (0,1,2,3) con un punte corte 23/24. La fibromialgia se caracteriza entre otros aspectos por la presencia de componentes psicosomáticos. Por ello se ha considerado más útil el punte corte que ofrece el métodikert.
Resultados
En la escala somática del cuestionarios pacientes presentan una media de 1.67 con una desviación típica del 0.56. En ansiedaa media es de 1.5 y la desviación típica de 0.7. En la tercera escala, la que hace referencia a la disfunción social, la media es de 1.5 y la desviación típica de 0.49. Por última escala de depresión presenta una media de 0.89 y una desviación típica de 0.82 (ver tabla 2).
La fiabilidad, calculada mediante el coeficiente alfa de Cronbach, es en la escala somática .79, en la de ansiedad .90, la de disfunción social .79 y la de depresión .91. La fiabilidad totae la escala es de .94. Todas las escalas correlacionan positiva y significativamente entre sí y con la escala total.
Los resultados de la prueba t (ver tabla 3) para los sujetos que puntúan alto y bajo en puntos de dolor señalan que existen diferencias significativas en las dimensiones somática ( t = -2.653, p = .009) y de ansiedad (t = -2.468, p = .014). Estos resultados muestran que las personas con más puntos de dolor tienen mayor puntuación en la escala somática y de ansiedael GHQ-28, frente a los que tienen menos puntos de dolor. Con respecto a los seis minutos de marcha, se encuentran diferencias significativas en ansiedad ( t = 2056, p = .041) y depresión ( t = 2.414, p = .107), esto es, las personas con fibromialgia que más caminan (hacen ejercicio físico) tienen menos síntomas de ansiedad y depresión frente a los que menos que caminan. La variable comorbilidad no arroja diferencias significativas: el GHQ-28 niscrimina entre las personas con alta comorbilidad asociada a la fibromialgia comparadas con quienes tienen una baja comorbilidad. En tercer lugar, con respecto a la variable SIFMI también aparecen diferencias significativas entre sujetos que puntúan alto y bajo en ansiedad ( t = -2.478, p = .014) y depresión ( t = -2.066, p = .040). Por último, en la situación laboral se obtienen diferencias significativas en depresión, ansiedad y disfunciones sociales: los pacientes que no están de baja tienen una menor puntuación en depresión ( t = -2.394, p = .018), disfunción social ( t = -4.442, p = .0001) y ansiedad (t = -4.857, p = .0001) que aquellos que están con baja laboral permanente.
Para estudiar la estructura del cuestionario se ha llevado a cabo un análisis factorial confirmatorio con rotación Varimax, ya que minimiza el númere variables que tienen saturaciones altas además de simplificar la interpretación. Se ha forzada solución a los cuatro factores teóricos propuestos por los autores del cuestionario (Johnson, 2008). El porcentaje de varianza explicada en la solución obtenida es del 61.73 % (ver la tabla 4), con un índice de adecuación de Kayser-Meyer-Olkin de .93 y con un resultado significative la prueba de esfericidae Barlett, ? 2 = 5432.95 (p = .0001), en todas las escalas.
En el primer factor saturan los ítems 22, 23, 24, 25, 27 y 28, que corresponden con los ítems de depresión en la escala teórica (18.7% de la varianza explicada). El segundo factor se refiere a la escala de ansiedad al saturar los ítems 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14 (17.95 % de la varianza explicada). En el tercer factor tienen cabida los ítems del 1 al 4, que en la escala teórica componen el elemento somático, y los ítems del 16 al 20, que en la escala propuesta por los autores forman parte de la disfunción sociae la enfermedad (16.18 % de la varianza explicada). Por ultimo, el cuarto factor está formado por los ítems 5, 6 y 7, que en la escala de originae Goldberg hacen referencia al componente somático (8.88 % de la varianza explicada).
En la tabla 5 se muestra la puntuación media y desviación típica de todos los ítems, de modo que pueden verse los valores más altos de cada une ellos. Estos corresponden con los aspectos somáticos, seguide la ansiedad y en tercer lugar la disfunción social.
Tomando como punte corte 23/24 usando el métodikert (Swallow, et al., 2003) encontramos que un 13.3% de la muestra no son casos psicológicos y un 86.7% de la muestra de fibromialgia sí tiene trastorno psicológico.
Discusión
Este trabajo muestra la utilidae un cuestionario generae salud, el GHQ-28, como medie valorar algunos de los síntomas relevantes de la fibromialgia, lo que completa la evaluación de ésta (Wolfe et al., 2010). Es por ello que se abre la posibilidae utilizar este instrumento, que ya ha sido aplicado en otras versiones, el GHQ-12, en algunas investigaciones sobre fibromialgia (Krag et al., 1995; Muñoz et al. 2002)
Las garantías científicas en términos de consistencia interna (Huppert, Gore y Elliot, 1988; López-Castedo y Domínguez, 2010) y de estructura de la prueba, que conforma 4 escalas, es congruente con otros trabajos (Lobo y Muñoz, 1996; López-Castedo y Domínguez, 2010). La fiabilidabtenida ha sido similar a la obtenida por otros estudios (Lobo y Muñoz, 1996).
Cabe destacar la importancia de los aspectos emocionales que evalúa el GHQ-28. En efecto, cuando se ha considerado como elemente gravedae la fibromialgia el númere puntos de dolor, la capacidad funcionael paciente a comorbilidad, son los aspectos emocionales (ansiedad y depresión evaluados por el GHQ-28) los que permiten diferenciar entre pacientes con una mayor afectación de la enfermedad. Este dato es, por otrado, congruente con el papee los factores emocionales en la fibromialgia (Bennett, 2002; González, Elorza y Failde, 2011; Keller, de Gracias y Cladellas, 2011).
Otro aspecte interés es la mayor puntuación que registran los síntomas somáticos medidos por el cuestionario. La importancia de lo somático en estos pacientes puede observarse en al menos dos cuestiones: por un lados ítems que más puntúan, como se ha señalado, y la carga de la tercera dimensión en la matriz de los componentes rotados. Por ello resulta útil contar con una escala independiente de componentes somáticos. Algunos autores (Krag et al., 1995) han señalado a este respecto que la fibromialgia puede estar relacionada con los trastornos somatomorfos, En efecto, algunas respuestas de contenido psicosomático podrían estar encubriendo un trastorno somatomorfo.
Finalmente, es oportunestacar que el GHQ-28 es un instrumente screening (fácil, rápido y cómode manejar). Por ello, aunque el cuestionario parezca tener una tendencia a dar falsos positivos (Retolaza et al., 1993) y resulte menos fiable como indicador de morbilidad, esto nebe plantear problemas en eía a día de los clínicos que utilizan este cuestionario. Que la especificidad sea baja no es problema para un screening : lo importante es no perder casos (Retolaza et al., 1993). También puede ocurrir que los falsos positivos se deban a problemas sociales derivados de la fibromialgia y aunque no puedan ser considerados en sentido estricto como criterio para diagnosticar una enfermedad psicológica sí pueden requerir la intervención psicológica (Ubago et al. 2005).
Conflicte intereses
Los autores de este artículeclaran que no tienen ningún conflicte intereses.
Financiación
Esta investigación fue financiada por una subvención de Laboratorio Pfizer y el Fonde Investigaciones Sanitarias (FIS) PI 07/0202.
Agradecimientos
Se expresa el agradecimiento a los miembros del Grupe estudiel ICAF, a Milena Gobbo y a la Unidae Investigación de la Fundación Española de Reumatología, por su ayuda técnica.
Nota
Miembros del grupe estudiel ICAF: C. Alegre (Hospital Vale Hebrón, Barcelona), M. Alperi (Hospital Generae Asturias, Oviedo), F. J. Ballina (Hospital Generae Asturias, Oviedo), R. Belenguer (Hospital 9 de Octubre, Valencia), M. Belmonte (Hospital Generae Castellón, Castellón), J. Beltrán (Hospital Generae Castellón, Castellón), J. Blanch (Hospital IMAS, Barcelona), A. Collado (Hospital Clínic, Barcelona), P. Fernández-Dapica (Hospital 12 de Octubre, Madrid), F. M. Hernández (Hospitar. Negrín, Gran Canaria), A García-Monforte (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), T. González-Hernández (IPR,Madrid), J. González-Polo (Hospitaa Paz, Madrid), C. Hidalgo (Centro Reumatológico, Salamanca), J. Mundo (Hospital Clínic, Barcelona), P. Muñoz-Carreño (Hospital General, Guadalajara), R. Queiró (Hospital Generae Asturias, Oviedo), N. Riestra (Hospital Generae Asturias, Oviedo), M. Salido (Clínica CLINISAS, Madrid), I. Vallejo (Hospital Clínic, Barcelona) y J. Vidal (Hospital General, Guadalajara).
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Extended Summary
Fibromyalgia is a syndrome, the main characteristic of which is the presence of widespread musculoskeletal pain (Wolfe et al., 1990). In another recent research (Wolfe et al., 2010), in addition to widespread pain, cognitive dysfunction, restless sleep, emotionaisturbances anther symptoms have alseen identified as most relevant symptoms.
The importance of the emotional aspects and how fibromyalgia patients face the disease have been widely recognized (Johnson, 2008) as factors that influence the course of the disease (Bettina et al., 2008). Therefore, assessing the presence of these elements in patients with fibromyalgia shoule appropriate.
The GHQ (General Health Questionnaire) of Goldberg (1972) has been widely used in samples of pregnant women, patients with opioiependence or non-clinical populations, in all studies showing good psychometric properties (Benjamin, Morris, Macbeth, Macfarlane, & Silman, 2000; Pérez, Lozano, & Rojas, 2010; Ploubidis et al., 2007; Swallow, Lindow, Masson, & Hay, 2003). The GHQ has also proved te a useful questionnaire in the assessment of fibromyalgia (Benjamin et al., 2000) for measuring emotional and somatic coping aspects of the disease.
The 28-item version is the best te adapted tifferent languages (Goldberg and Hillier, 1979); it has alseen widely used in different studies (Macías et al., 2013; Pérez et al., 2010; Ploubidis et al, 2007; Prady et al., 2013; Swallow et al., 2003; Willmott, Boardman, Henshaw, & Jones, 2008). This version consists of four scales: somatic symptoms, anxiety and insomnia, sociaysfunction, and severe depression. The literature has highlighted its reduced application time - between 3 and 5 minutes - and its easiness te applied as advantages of the questionnaire (Pérez et al. 2010). Some disadvantages (Swallow et al., 2003; Van Hermert, Heijer, Vorstenbosch, & Bolk, 1995) are that the GHQ-28 cannot adequately distinguish the differences existing between physical and psychological problems. Other authors (Richard, Lussier, Gagnon, & Lamarche, 2004) have shown that the GHQ does not correctly evaluate the chronicity of symptoms and the risk of chronic patients. It has alseen pointeut that the GHQ tends tverestimate (Retolaza et al., 1993).
Given this background, the generabjective of this study was to investigate the psychometric properties of the GHQ -28 in a sample of patients with fibromyalgia, in addition to analyzing the adequacy of the questionnaire for these patients
Method
The sample consists of 301 patients with an average age of 48.7 years; 291 are women and 10 men. Patients were diagnosed according to the classification criteria of the American College of Rheumatology (Wolfe et al., 1990). The sample was collected in 15 different hospitals in Spain. We excluded patients with limitations in their respiratory capacity or having severe mentaisorders, legal problems related to the disease or who were participating in other research. They were informed and were requested consent to participate in research. The variables considered in this study were GHQ-28 scores, the number of tender points on ACR palpation, the 6-minute-walking test (American Thoracic Society, 2002), exercise tolerance (for assessing the patient's functional capacity), comorbidity with other disorders, number of symptoms medically unexplained (FISIM), and the work status (work, permanent incapacity, temporary incapacity, anisability employment).
Results
In the somatic scale of the questionnaire patients score an average of 1.67 with a standareviation of 0.56. In the anxiety scale the average is 1.5 and standareviation 0.7. At the thirevel, which makes reference to the sociaysfunction, average is 1.5 and the standareviation 0.49. Finally, the depression scale has an average of 0.89 and a standareviation of 0.82. The reliability has been calculated with Cronbach's alpha coefficient. The somatic scale has a reliability of .79, anxiety .90, sociaysfunction .79, anepression .91. The overall reliability of the scale is .94. All scales correlated positively and significantly with each other and with the total scale.
The t test results for high anow in points of pain indicate that there are significant differences in somatic dimensions ( t = -2.653, p = .009) and anxiety (t = -2.468, p = .014). These results show that people with the most points of pain have higher scores on the somatic anxiety scale and the GHQ-28, compared to those with fewer pain points. With respect to the six-minute-walking test, there are significant differences in anxiety ( t = 2.056, p = .041) anepression ( t = 2.414, p = .107). As a result, people with fibromyalgia who make more exercise have fewer symptoms of anxiety anepression compared to people who make less exercise. The comorbidity variable does not show significant differences: the GHQ -28 does not discriminate between people with high comorbidity associated with fibromyalgia, compared to those with low comorbidity. FISIM also shows significant differences between high anow in anxiety ( t = -2.478, p = .014) anepression ( t = -2.066, p = .040). Finally, employment status shows significant differences in depression, anxiety, and sociaysfunction: patients who are working have lower scores scores on depression ( t = -2.394, p = .018), sociaysfunction ( t = - 4,442 , p = .0001 ), and anxiety ( t = -4.857 , p = .0001 ) than those who are permanently sick.
As for the structure of the questionnaire, a confirmatory factor analysis with Varimax rotation was carrieut. We forced the solution to the four theoretical factors given by the authors of the questionnaire (Johnson, 2008). The percentage of explained variance in the obtained solution is 61.73 %, with a Kayser-Meyer-Olkin, KMO = .93 and a significant result of Bartlett's test of sphericity, 5432.95 ( p = .0001) for all scales.
The first factor explained 18.7% of the total variance explained and include items 22, 23, 24, 25, 27, and 28, which correspond to the items in the theoreticaepression scale. The second factor relates to the anxiety scale items 8, 9, 10, 11, 12, 13 and 14 (17.95% of variance explained). The third factor explained 16.18% of total variance explained and include items 1, 2, 3, 4, 16, 17, 18, 19, 20, and 21. Finally, the fourth factor is composef items 5, 6, and 7; in the original scale Goldberg it is related to the somatic component (8.88% of variance explained). Table 5 shows the mean scores and standareviations of all items, so that the highest values in each dimension may be seen. These correspond to the somatic aspects followey anxiety and sociaysfunction. Basen 23/24 cutoff and using the Likert method ( Swallow et al. 2003) we found that 13.3% of the sample consists of non-psychological cases whereas 86.7 % of the fibromyalgia sample do have psychologicaisorders.
Discussion
This paper shows the usefulness of the GHQ -28 in fibromyalgia patients. This questionnaire completes the assessment of the disease (Wolfe et al., 2010).
Scientific guarantees of this study in terms of internal consistency (Huppert, Gore & Elliot, 1988; López- Castedo & Dominguez, 2010) and test structure, are consistent with other studies (Lobo & Muñoz, 1996; López- Castedo & Dominguez, 2010). The reliability obtained was similar to that obtainey other studies (Lobo & Muñoz, 1996).
Note the importance of the emotional aspects that evaluates the GHQ -28. Indeed, when it was considered as an element of severity of fibromyalgia, the number of points of pain, the patient's functional capacity or comorbidity are the emotional aspects - anxiety anepression measurey the GHQ-28 - which allow tifferentiate between patients who are more affected. Moreover, this finding is consistent with the role of emotional factors in fibromyalgia (Bennett, 2002; González, Elorza, & Failde, 2011; Keller & Cladellas, 2011). Another concern is the highest score of the somatic symptoms measurey the questionnaire. The importance of somatic aspects in these patients can be seen in at least two questions: first, the item with high score and second, the burden of the thirimension in the matrix of rotated components. Therefore, it is useful to have an independent scale of somatic components. Some authors (Krag et al., 1995) have noted that fibromyalgia may be related to somatoform disorders. In fact, some answers might be of psychosomatic content covering a somatoform disorder. Finally, given this background, the GHQ-28 is a screening instrument (fast, easy, and convenient tperate). Therefore, even if the questionnaire appears to have a tendency to false positives (Retolaza et al., 1993) and hence be less reliable as an indicator of disease, this should not pose problems in day tay clinical use of the questionnaire. Specificity being low is not a problem for screening: the important thing is not tose cases (Retolaza et al., 1993). It can also happen that false positives are due to social problems stemming from fibromyalgia, and even though they cannot be considered sensu strictu as a criterion tiagnose a psychological-self disease, they may require psychological intervention (Ubago et al., 2005).
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Manuscrito recibido: 19/03/2014
Revisión recibida: 02/04/2014
Aceptado: 13/05/2014
Doi: h t t p & # 5 8 ; & # 4 7 ; /dx.doi.org/10.1016/j.clysa.2014.06.005
*La correspondencia sobre este artículebe enviarse a
Miguel Ángel Vallejo Pareja. Facultae Psicología UNED.
C/Juan del Rosal nº10. 28040 Madrid.
E-mail: [email protected]
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Referencias
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Miguel Ángel Vallejo Pareja1 , Javier Rivera2 , Joaquim Esteve-Vives3 , María de la Fe Rodríguez Muñoz4
1Univ. Nal. Educación a Distancia, Fac. Psicología, Madrid, España ,2Hosp. Univ. Gregorio Marañón, Madrid, España ,3Hosp. Gral. Univ. Alacant, España ,4Univ. Nal. Educación a Distancia, Madrid, España
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