PANORAMA DA SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA NAS MACRORREGIÕES BRASILEIRAS NO PERÍODO DE 2009 A 2018

Abstract

Este estudo analisou o panorama da saúde bucal na Atenção Básica no período de 2009 a 2018 nas macrorregiões brasileiras. Para isto foram utilizados os indicadores de cobertura populacional de equipes de saúde bucal, Primeira Consulta Odontológica Programática e Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada; também foram analisados os repasses federais para saúde bucal na Atenção Básica para estados e municípios. Embora a cobertura populacional por equipes de saúde bucal tenha se mantido em contínuo crescimento, a partir do ano de 2015 houve expressiva queda no desempenho dos outros indicadores analisados. O montante de recursos federais destinados ao financiamento tripartite das ações de saúde bucal para estados e municípios sofreu forte impacto após aprovação da Emenda Constitucional n 95 em 15/12/16, principalmente no ano de 2018, afetado também pela mudança nos blocos de financiamento dada pela Portaria n 3992 de 28/12/17. Após a segunda década do Sistema Único de Saúde (de 1999 a 2008) ter sido de expansão da saúde bucal com direcionamento e criação de políticas públicas para esta área, esperava-se que a década seguinte, de 2009 a 2018, fosse um período de consolidação. No entanto, o que se constata na presente análise é o desmonte das políticas públicas e fragilização da área de saúde bucal.

Alternate abstract:

This study analyzed the oral health in primary health care panorama from 2009 to 2018 in Brazilian macro-regions. Thus, the following indicators were used: populational coverage of oral health teams, Programmatic First Dental Appointment, and Collective Action of Supervised Dental Brushing. Governmental financial transfers for states and cities to oral health in primary health care were also analyzed. Although populational coverage indicators of oral health teams continued to grow, as of 2015, there was an expressive decline in the other indicators' performance. The sum of federal resources destined to the tripartite financing of the oral health actions for states and cities suffered a high impact after the approval of the Constitutional Amendment n. 95 in 2016, especially in 2018, also affected by the change in financing blocks caused by the Ordinance n. 3992 from 2017. After the expansion of oral health in the second decade of the Unified Health System (1999 to 2008), with direction and creation of public policies for this area, the expectation was that the following decade (2009 to 2018), would be a period of consolidation. However, what is noted is the dismantling of the public policies and fragilization of the oral health area.

Headnote

Resumo: Este estudo analisou o panorama da saúde bucal na Atenção Básica no período de 2009 a 2018 nas macrorregiões brasileiras. Para isto foram utilizados os indicadores de cobertura populacional de equipes de saúde bucal, Primeira Consulta Odontológica Programática e Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada; também foram analisados os repasses federais para saúde bucal na Atenção Básica para estados e municípios. Embora a cobertura populacional por equipes de saúde bucal tenha se mantido em contínuo crescimento, a partir do ano de 2015 houve expressiva queda no desempenho dos outros indicadores analisados. O montante de recursos federais destinados ao financiamento tripartite das ações de saúde bucal para estados e municípios sofreu forte impacto após aprovação da Emenda Constitucional n 95 em 15/12/16, principalmente no ano de 2018, afetado também pela mudança nos blocos de financiamento dada pela Portaria n 3992 de 28/12/17. Após a segunda década do Sistema Único de Saúde (de 1999 a 2008) ter sido de expansão da saúde bucal com direcionamento e criação de políticas públicas para esta área, esperava-se que a década seguinte, de 2009 a 2018, fosse um período de consolidação. No entanto, o que se constata na presente análise é o desmonte das políticas públicas e fragilização da área de saúde bucal.

Palavras-chave: Saúde bucal. Financiamento dos sistemas de saúde. Política de saúde. Indicadores básicos de saúde. Atenção primária à saúde.

Abstract: This study analyzed the oral health in primary health care panorama from 2009 to 2018 in Brazilian macro-regions. Thus, the following indicators were used: populational coverage of oral health teams, Programmatic First Dental Appointment, and Collective Action of Supervised Dental Brushing. Governmental financial transfers for states and cities to oral health in primary health care were also analyzed. Although populational coverage indicators of oral health teams continued to grow, as of 2015, there was an expressive decline in the other indicators' performance. The sum of federal resources destined to the tripartite financing of the oral health actions for states and cities suffered a high impact after the approval of the Constitutional Amendment n. 95 in 2016, especially in 2018, also affected by the change in financing blocks caused by the Ordinance n. 3992 from 2017. After the expansion of oral health in the second decade of the Unified Health System (1999 to 2008), with direction and creation of public policies for this area, the expectation was that the following decade (2009 to 2018), would be a period of consolidation. However, what is noted is the dismantling of the public policies and fragilization of the oral health area.

Keywords: Oral health. Health system financing. Health policy. Health status indicators. Primary health care.

Introduçâo

A descentralizaçâo é uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) prevista no texto da Constituiçâo brasileira de 1988 em seu artigo 198. A Lei n. 8080/90 indicava a descentralizaçâo político-administrativa com enfase na descentralizaçâo dos serviços e açöes de saúde para as unidades federativas e para os municipios (Lei n. 8080, 1990).

O processo de descentralizaçâo foi regulamentado inicialmente pela publicaçâo das Normas Operacionais Básicas (NOB) nos anos de 1991, 1993 e 1996 (Resoluçâo n. 258, 1991; Portaría n. 545, 1993; Portaría n. 2203, 1996) seguidas pelas Normas Operacionais da Assistencia a Saúde (NOAS) em 2001 e 2002 (Portaría n. 95, 2001; Portaría n. 373, 2002). Com a publicaçâo da NOAS 2001, as açöes de saúde bucal passaram a ser consideradas como área de atuaçâo estratégica para municipios habilitados em Gestâo Plena da Atençâo Básica.

Algumas instancias de negociaçâo e pactuaçâo entre os entes federados foram criadas pelas Normas Operacionais Básicas. A Comissâo Intergestores Bipartite (CIB) é composta por representantes das Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais de Saúde de cada estado e a Comissâo Intergestores Tripartite (CIT) de esfera federal é composta por representantes de gestores do Ministério da Saúde e membros do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) (Portaría n. 545, 1993; Decreto n. 7508, 2011).

O governo federal induziu políticas de saúde aos entes federativos por meio de normativas legais atreladas a repasses financeiros via fundo a fundo, passando a ser o principal financiador na composiçâo tripartite (Mendes & Marques, 2014). O caso da saúde bucal acompanhou esta regra. No inicio da segunda década do SUS, com a publicaçâo da Portaria n. 1444 em 28 de dezembro de 2000, criou-se um incentivo federal aos municipios para implantaçâo de equipes de saúde bucal (eSB) vinculadas a equipes de saúde da familia (Portaria n. 1444, 2000).

O item 5G do Anexo I da Portaria n. 267 de 06 de março de 2001 (Portaria n. 267, 2001) que trata do financiamento da saúde bucal no entâo denominado Programa de Saúde da Familia (PSF) menciona:

A transferencia de recursos federais aos estados e municipios, que compöem o financiamento tripartite das açöes de saúde bucal na atençâo básica, vem se efetivando e entâo, por meio do Piso de Atençâo Básica. A induçâo do processo de reorganizaçâo das açöes de saúde bucal no ámbito da atençâo básica - prestada por intermédio do PSF - estará baseada no incentivo financeiro especifico criado para tal (Portaria n. 1.444, de 28 de dezembro de 2000).

A partir daí o número de eSB tem aumentado progressivamente em todo o país. Segundo o Informe n. 7 do Ministerio da Saúde de março de 2001, havia até então 124 eSB qualificadas no Brasil, sendo 33 no Distrito Federal, 24 no Espírito Santo, 52 em São Paulo, 12 em Mato Grosso do Sul e 3 em Mato Grosso (Ministerio da Saúde [MS], 2001). Com o incentivo e induçâo do governo federal, o número de equipes de saúde bucal no Brasil, credenciadas junto ao Ministerio da Saúde, teve um grande incremento, passando de 4261 em 2002 para 17801 eSB em 2008, final da segunda década de vigencia do SUS. Em 2018, segundo dados do DATASUS, o número de equipes passou para 28462 eSB em todos os estados brasileiros e em 5043 dos 5570 municipios do país (90,5%) (https://datasus.saude.gov.br/, recuperado em 16 fevereiro, 2020).

Em 2004 foi lançada a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) - Programa Brasil Sorridente. O documento delineava as diretrizes para estruturaçâo e conduçâo de açöes e serviços de saúde bucal no país com foco na reorganizaçâo da Atençâo Básica e na inédita estruturaçâo de atençâo especializada em saúde bucal por meio da implementaçâo de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratorios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD). Segundo Carrer et al. (2019), a PNSB estruturou as açöes de saúde bucal na lógica de rede de atençâo a saúde (RAS), articulando a atençâo básica com a atençâo especializada.

Diante deste cenário de avanços na área de saúde bucal no SUS, ocorrido principalmente na segunda década de sua vigencia, de 1999 a 2008, o objetivo deste estudo foi analisar se este cenário se manteve na década seguinte, de 2009 a 2018, considerando o recorte das macrorregiöes brasileiras, a fim de identificar possíveis diferenças regionais utilizando o desempenho de alguns indicadores de saúde, da cobertura populacional por eSB e de repasses financeiros federais.

Considerando que as induçöes financeiras federais estâo atreladas a adesâo a políticas específicas do governo federal, aventa-se que a expansâo da cobertura populacional por eSB e o montante de repasse financeiro federal pode ter se dado de forma desigual entre as macrorregiöes brasileiras e que isto pode ter impacto negativo no desempenho dos indicadores de saúde bucal analisados.

Muitos estudos relacionados as políticas públicas direcionadas para a área de saúde bucal possuem enfoques direcionados ao repasse financeiro federal, ao desempenho nos indicadores de saúde e produçâo ambulatorial e ao impacto nas condiçöes de saúde da populaçâo (Narvai, 2011; Pucca et al., 2020; Chaves et al., 2015; Chaves, Almeida, Reis, Rossi & Barros, 2018; Rossi, Chaves, Almeida, Santos & Santana, 2018; Rossi, Lorena, Chaves & Martelli, 2019; Scherer & Scherer, 2015). Entretanto, os referidos estudos possuem enfoque nacional, sem considerar possíveis especificidades regionais.

Constatou-se uma quantidade limitada de estudos que contemplem as macrorregiöes brasileiras e, ainda assim, restritos a um enfoque específico como o de Chisini et al. (2019), que analisou a produçao ambulatorial odontológica realizada no SUS dos anos de 1999 a 2017; Pinho, Souza, Vilas Bôas, Marques e Neves (2015) que analisaram a cobertura de saúde bucal nas macrorregiöes brasileiras; e Fernandes, Pinho, Queiroz e Thomas (2016) que avaliaram os indicadores de saúde bucal nas unidades federativas segundo as pactuaçöes federais com foco no Indice de Desenvolvimento Humano (IDH).

Deste modo, o presente estudo contemplou analisar de forma conjunta a cobertura populacional por eSB, o desempenho de indicadores de saúde bucal e as mudanças ocorridas nas políticas públicas federais na década mais recente, período de 2009 a 2018, com enfase no repasse financeiro federal para saúde bucal nas macrorregiöes brasileiras a fim de compreender possíveis especificidades e impactos regionais.

Metodologia

Estudo retrospectivo, baseado em pesquisa documental e dados secundarios. O período de 30 anos de vigencia do SUS foi dividido em tres décadas: 1988 a 1998; 1999 a 2008; e 2009 a 2018. Sendo assim, serão abordadas as políticas públicas na área de saúde bucal na década mais recente, de 2009 a 2018, baseando-se na cobertura populacional de eSB e o desempenho de dois indicadores de saúde bucal nas macrorregiöes brasileiras: Primeira Consulta Odontológica Programática (código SIASUS 0301010153) e Açâo Coletiva de Escovaçâo Dental Supervisionada (código SIASUS 0101020031). Os dados consolidados foram obtidos no site do DATASUS do Ministério da Saúde.

É importante destacar que no SUS existem duas bases de dados que apresentam discrepancia quanto ao número de equipes de saúde bucal, a base de dados do DATASUS e da Sala de Apoio a Gestáo Estratégica (SAGE), ambas sao bases de dados do Ministério da Saúde. O site do DATASUS possui dados disponíveis a partir de 2007, suficientes para este estudo que se delimita a década de 2009 a 2018. Entende-se que para estudos que abordem períodos anteriores, seja necessaria a utilizaçao de outra fonte de dados como a SAGE que dispöe de dados a partir de 2002.

Neste estudo, a base de dados utilizada para coleta de cobertura populacional por equipes de saúde bucal (eSB), produçao ambulatorial dos indicadores de primeira consulta odontológica programática, açâo coletiva de escovaçâo dental supervisionada e populaçâo de estados e macrorregiöes foi do DATASUS, podendo haver assim discrepancia com outros estudos que usam como base de dados a SAGE, inclusive estudos mencionados e citados neste artigo.

Informaçöes sobre os repasses federais para o financiamento de açöes em saúde bucal na Atençâo Básica para estados e municipios foram extraídas do site do Fundo Nacional de Saúde. Para os anos de 2009 a 2017, periodo de vigencia de seis blocos de financiamento, foram filtradas as informaçöes referentes aos blocos de Atençâo Básica e Investimento. Do bloco de Atençâo Básica computaram-se os repasses do componente Piso da Atençâo Básica (PAB) Variável e as seguintes açöes: Equipe de Saúde Bucal - Unidade Odontológica Móvel (UOM) e (UOM)(RAB-UODM-SM), Incentivo Adicional Unidade Odontológica Móvel (UOM) e (UOM)(RAB-UODM-SM), Ampliaçâo da Resolutividade da Saúde bucal (RAB-BSOR-SM), Incentivo Adicional Saúde Bucal e Saúde Bucal. Do bloco de Investimento, os componentes de Aquisiçâo de Equipamento e Material Permanente (açâo de Atençâo Básica em Saúde Bucal) e PAB Variável (açâo Aquisiçâo de Equipamentos Odontológicos). Para o ano de 2018, com a alteraçâo dos blocos de financiamento dada pela Portaría n. 3992 de 28 de dezembro de 2017, foram filtrados no bloco de Custeio, grupo de Atençâo Básica, açâo Piso de Atençâo Básica em Saúde, açâo detalhada de Custeio de Atençâo a Saúde bucal. No bloco de Investimento, os valores computados foram do grupo de Atençâo Básica, açâo de Estruturaçâo da Rede de Serviços de Atençâo Básica de Saúde, açâo detalhada de Estruturaçâo da Atençâo a Saúde Bucal.

A base de cálculo para cobertura populacional por equipes de saúde bucal foi feita segundo a Nota Técnica do Guia de Apoio a Gestâo Estadual do SUS do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS): percentual de cobertura da populaçâo por Equipes de Saúde Bucal (Número de Equipes de Saúde Bucal implantadas x 3000 x 100/populaçâo residente).

A coleta de todos os dados foi realizada no mes de janeiro de 2020 (exceto dados de repasses federais referentes aos anos de 2009 a 2014, que foram coletados em junho do mesmo ano) e foram exportados e analisados usando o programa Microsoft Excel®.

Os dados referentes a repasses federais foram apresentados em valores brutos e nâo foram deflacionados.

Resultados

A Portaría n. 3810 de 07 de dezembro de 2010 estabeleceu objetivos, metas e indicadores para o monitoramento e avaliaçâo da saúde bucal no Pacto pela Saúde (Portaría n. 699/2006). A meta estabelecida para o ano de 2011 para o indicador de cobertura populacional estimada das Equipes de Saúde Bucal da Estrategia de Saúde da Família foi de 40%; e para o indicador de média da açâo coletiva de escovaçâo dental supervisionada foi de 3%. Os objetivos eram ampliar o número de eSB e aumentar a prevençâo das principais doenças bucais.

No entanto, a única macrorregião a cumprir a meta proposta de cobertura no ano de 2011 foi a Nordeste, atingindo 59,36% (Tabela 1), inclusive porque ela manteve-se acima desta cobertura durante todo o período analisado. Além desta macrorregião, apenas a macrorregião Centro-Oeste atingiu a meta de cobertura de 40%, mas a partir do ano de 2012 (com leve declínio no ano de 2013).

Há grande disparidade na cobertura populacional de eSB nos diferentes estados e macrorregiöes do país (Tabela 1) que nem sempre corresponde ao desempenho em indicadores de saúde bucal.

Macrorregiöes com maior cobertura populacional de equipes de saúde bucal, como Nordeste e Centro-Oeste, não possuem os melhores desempenhos nos indicadores de cobertura de Primeira Consulta Odontológica Programática e Açâo Coletiva de Escovaçâo Dental Supervisionada. Para a compreensáo desta realidade é necessária clareza na funçâo destes indicadores.

A Nota Técnica do Ministério da Saúde sobre o indicador de Média de Açâo Coletiva de Escovaçâo Dental Supervisionada (Ministério da Saúde, s.d.) orientava que o registro fosse feito por usuário, mensalmente, independente da frequencia da realizaçâo da atividade que poderia ser semanal, mensal, trimestral, quadrimestral ou semestral. Sendo assim, a concepçâo do indicador está atrelada a cobertura da açâo e não a sua frequencia, ou seja, o documento deixa claro que este indicador estima a proporçâo de pessoas que tiveram acesso e não se constitui um indicador de frequencia.

A meta colocada para este indicador pela Portaria n. 3810/2010 era de 3% para o ano de 2011 (Portaria n. 3810, 2010). Neste ano a maior média alcançada neste indicador foi de 67,13% no estado de Rondônia. Entretanto, no ano anterior, 2010, o mesmo estado teve uma média de 8,24%; e no ano seguinte, 2012, uma média de 13,12% (Tabela 2). Cabe ressaltar que a cobertura de eSB para o estado de Rondônia era de 31,59% no ano de 2011.

Neste mesmo ano, 2011, a menor cobertura foi do estado do Amapá com 1,02%. A média histórica do estado no período estudado, de 2009 a 2018, é baixa. No entanto, sua cobertura populacional por equipes de saúde bucal era de 48,22% no ano de 2011, maior que o estado de Rondônia.

Embora possam ser aventadas variaçöes do indicador de Açâo Coletiva de Escovaçâo Dental Supervisionada por sua própria característica, de registro segundo planejamento pela equipe de saúde ou município, observa-se pelos dados das Tabelas 2 e 3 que este indicador apresentou maior estabilidade de cobertura que o indicador de Primeira Consulta Odontológica Programática no mesmo período.

O indicador de Primeira Consulta Odontológica Programática visa analisar o acesso da populaçâo a tratamento odontológico pelas eSB. Contudo, houve queda acentuada na cobertura deste indicador a partir do ano de 2015 e 2016 em todas as macrorregiöes, mesmo com o aumento da cobertura populacional por eSB durante o período. A região Nordeste, historicamente com a maior cobertura populacional de eSB, aponta queda neste indicador já a partir do ano de 2012. No período analisado, o estado de Tocantins obteve a maior média deste indicador no ano de 2009 com 64,15%, a cobertura populacional por eSB era de 70,82%. A cobertura populacional de eSB deste mesmo estado era de 82,56% no ano de 2018 e o desempenho neste indicador foi de 3,37%.

Analisando cada um dos estados da macrorregião Sudeste individualmente, percebe-se em todos tendencia de queda, exceto Rio de Janeiro que teve elevaçâo no ano de 2018 com cobertura de 7,86% em comparaçâo aos anos anteriores 2017 de 4,03% e 2016 de 4,76%. Cabe ressaltar que esta foi a maior média de cobertura deste indicador na década de 2009 a 2018 neste estado. As quedas deste indicador em Minas Gerais e São Paulo, estados populosos, puxaram as médias desta macrorregião para baixo. Minas Gerais chegou a uma cobertura de 22,2% no ano de 2013, passando para 4,03% em 2018.

Em re^ão a macrorregião Centro-Oeste, todos os estados, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás, exceto Distrito Federal, possuem cobertura populacional de eSB acima de 40% (Tabela 1). O Distrito Federal quase duplicou o número de eSB de 2017 para 2018, passando de uma cobertura de 10,56% para 19,97%. Os indicadores para o Distrito Federal se comportaram de maneira inversa. A média de Escovação Dental Supervisionada caiu de 5,42 em 2017 para 2,79 em 2018; e cobertura de Primeira Consulta Odontológica Programática caiu de 3,51 em 2017 para 1,03 em 2018.

A maior instabilidade encontrada nos registros de Primeira Consulta Odontológica Programática foi constatada na macrorregiáo Centro-Oeste.

Na Tabela 4 observa-se reduçâo do montante de repasse federal para as açöes de saúde bucal para estados e municipios a partir do ano de 2017, primeiro ano de vigencia da EC n° 95. No ano de 2018, a queda no repasse é muito significativa para todos os estados, exceto para o estado de Sao Paulo.

A diminuiçao dos repasses federais nao foi uniforme em todas as macrorregiöes. No ano de 2018 o repasse federal referente a área de saúde bucal na Atençao Básica para estados e municipios no país foi 65,9% do valor repassado no ano anterior (2017). Ao analisar as macrorregiöes, esta diminuiçao tem diferentes impactos, sendo de 51,6% na Norte, 52,4% na Nordeste, 65,8% na Centro-Oeste, 83,6% na Sudeste e 89% na Sul.

Embora constate-se que estados com maior densidade populacional, como Sao Paulo, Minas Gerais e Bahia, receberam maiores transferencias de repasses na série histórica, cabe salientar que estados com menor populaçao também estao entre aqueles que receberam maiores transferencias conforme a cobertura populacional de eSB. No ano de 2018, o estado do Ceará recebeu R$ 34.804.334,97 com uma populaçao de 9.075.649 pessoas e cobertura populacional de eSB de 62,38% (1887 eSB cadastradas). Já o estado do Rio de Janeiro, no mesmo ano, com uma populaçao de 17.159.960, quase o dobro do Ceará, recebeu R$ 23.538.644,57, pois, sua cobertura populacional de eSB era para este ano de 22,31% (1276 ESB cadastradas). Isto ocorre em partes porque os repasses federais estao atrelados a adesao a programas e iniciativas do governo federal como é o caso do cadastramento de eSB e outras iniciativas relacionadas ao Programa Brasil Sorridente.

As normativas legais federais, desde a Portaría n. 1444/2000 (Portaría n. 1444, 2000) e a Lei Complementar n. 141/2012 (Lei Complementar n. 141, 2012), determinam que os municipios alimentem os bancos de dados com as informaçöes das açöes desenvolvidas pelas eSB. Embora o número de eSB ainda se mantenha em crescimento constante no periodo da terceira década do SUS, o mesmo nao acontece com os indicadores de saúde bucal observados. Ambos os indicadores propostos para análise neste estudo, Primeiras Consultas Odontológicas Programáticas e Açâo Coletiva de Escovaçâo Dental Supervisionada, tiveram reduçâo a partir do ano de 2015 em todas as macrorregiöes brasileiras conforme se observa nas Tabelas 2 e 3.

Discussão

Em todo o país houve incremento constante no quantitativo de equipes de saúde bucal desde sua incorporaçâo ao Programa de Saúde da Família (atualmente denominado Estrategia de Saúde da Família) pela Portaría n. 1444/2000 por meio de incentivo financeiro federal aos municipios no componente de Piso de Atençâo Básica (PAB) Variável.

Segundo estudo de Chaves et al. (2015), o crescimento de eSB no país foi de 254,0% entre os anos de 2003 a 2006; de 35,4% de 2007 a 2010; e de 18,7% de 2011 a 2014. Portanto, embora o crescimento do número de eSB tenha se mantido desde a publicaçâo da Portaria n. 1444/2000, se deu majoritariamente nos primeiros anos. Rossi et al. (2019) corroboram esta perspectiva afirmando que se observou evoluçâo no número de eSB com desaceleraçâo a partir de 2013.

É importante entender o papel da induçâo federal, dada pelo repasse financeiro a adesão a programas específicos, diante de especificidades municipais tão diversas. Estudos realizados por Contarato e Machado (2014) e por Soares e Paim (2011) sobre a implementaçâo da política de saúde bucal nos municípios de Vitória e Salvador, respectivamente, apontam entraves no processo decorrentes da dinámica e realidade local. A descentralizaçâo presente no cerne do SUS, muito representada pelo municipalismo, faz com que o governo local seja um agente fundamental no processo de implementaçâo de uma política de saúde (Soares & Paim, 2011). O estudo de Contarato e Machado (2014) no município de Vitória constatou fragilidade da participaçâo da esfera estadual.

Alguns estudos (Lourenço, Silva, Meneghin & Pereira, 2009; Baldani, Fadel, Possamai & Queiroz, 2005; Contarato & Machado, 2014; Soares & Paim, 2011; Chaves & Silva, 2007) se dedicaram a analisar e avaliar a implementaçâo das políticas federais relacionadas a saúde bucal em estados e municípios. O que tem sido fundamental para compreensâo de sua efetivaçâo a nível local.

Para Narvai (2011), o financiamento da saúde bucal pelas tres esferas de governo nâo se efetivou e cita experiencias pontuais dos governos do Rio Grande do Sul e Paraná que aprovaram incentivos estaduais para esta área. O pesquisador ainda aponta que:

O PSF, implantado em 1994, (...) convive, em cada local onde é desenvolvido, com um dilema: para ser, efetivamente, uma estratégia de construçâo do SUS, e não apenas 'mais um programa' vertical 'do Governo Federal', é essencial que, em cada municipio, sua implantaçâo e desenvolvimento ocorram com acompanhamento e controle do respectivo Conselho de Saúde e com base em práticas democráticas de gestáo. Quando isso nāo ocorre, observa-se um simulacro de intervençâo pública na saúde, sem potencia para de fato contribuir para 'reorganizar o modelo de atençâo' a partir da atençâo básica, seu significado mais profundo.

O estado do Paraná estabeleceu em 2004, por meio da Resoluçâo Estadual SESA n. 283/2004, incentivo financeiro a municipios com eSB a fim de reduzir desigualdades regionais. O estado de Mato Grosso implantou incentivo financeiro para saúde bucal nos municipios no ano de 2001 (Gattas, 2010); e o Rio Grande do Sul estabeleceu repasse para eSB no ano de 2016 pela Portaría n. 405, publicada em 30 de novembro de 2016 (Portaría n. 405, 2016). No entanto, isto nāo se manteve na maioria dos estados.

A discussáo sobre o financiamento tripartite do SUS envolve, além da questáo financeira em si, aspectos quanto a organizaçâo e estruturaçâo de todo o sistema de saúde. A despeito do previsto no texto constitucional de 1988 de destinaçâo de 30% do orçamento da seguridade social para a saúde, na primeira década de vigencia do SUS nāo havia legislaçâo que determinasse a destinaçâo orçamentâria por cada uma das tres esferas de governo. Isto mudou com a aprovaçâo da EC n. 29 no ano de 2000. Mas a regra foi clara e permanece até os dias atuais para estados e municipios, aplicaçâo de 12% e 15% do orçamento em saúde, respectivamente. Para a Uniáo a regra dada pela EC n. 29 estabelecia uma destinaçâo vinculada ao desempenho do Produto Interno Bruto (PIB). Posteriormente, com a aprovaçâo da EC n. 86 em 2015 e EC n. 95 em 2016, o orçamento federal para a saúde sofreu significativa restriçâo.

Estudo de Barbosa (2013) sobre os 25 anos do SUS menciona o percentual de recursos estaduais aplicados em saúde conforme determinado na EC n. 29. Conforme os dados do estudo, os estados com maior aplicaçâo de recursos sāo os da macrorregiāo Norte e das 27 unidades federativas; tres nāo aplicaram o percentual mínimo de 12% e a variaçâo foi de 7,62% no Rio Grande do Sul a 20,67% no Amazonas.

A participaçâo de verbas federais para a composiçâo do financiamento do SUS tem diminuido ao longo dos anos, gerando automaticamente maior investimento por parte dos municipios (Mendes & Marques, 2014). Considerando que boa parte dos repasses federais, via PAB variável, está atrelado a adesáo a programas instituidos pelo Ministério da Saúde, a induçâo financeira fez com que muitos municipios aderissem a iniciativas, como o Brasil Sorridente, em busca de incentivos. Os mesmos autores apontam ainda o crescimento da participaçâo do PAB Variável ao longo dos anos no montante destinado ao financiamento da Atençâo Básica pelo governo federal. Sendo está uma linha de repasse financeiro atrelada a adesão de municipios a programas do governo federal, constitui-se uma fragilidade.

A tendencia de queda no montante dos repasses financeiros federais para a área de saúde bucal constatada neste estudo já havia sido observada nos estudos de Chaves, Almeida, Reis, Rossi e Barros (2018), Rossi, Chaves, Almeida, Santos e Santana (2018) e Rossi, Lorena, Chaves e Martelli (2019).

Observa-se que o impacto da reduçâo dos repasses federais ocorrida no ano de 2018 em relaçâo a 2017 (Tabela 4) não foi padrão em todas as macrorregiöes. Nordeste e Norte foram as macrorregiöes com maior percentual de diminuiçâo de repasses federais, contraditoriamente ao fato de a macrorregião Nordeste manter a maior cobertura populacional por eSB.

A implantaçâo do sistema e-SUS AB em 2013 como estrategia do Ministerio da Saúde para melhoria da informatizaçâo da Atençâo Básica incluía a substituiçâo do Sistema de Informaçâo da Atençâo Básica (SIAB) pelo Sistema de Informaçâo em Saúde para a Atençâo Básica (SISAB) instituido pela Portaría n. 1412 de 10 de julho de 2013 (Portaría n. 1412, 2013). Além do SISAB, dois outros sistemas compöem o e-SUS: o de Coleta de Dados Simplificado (CDS) e de Prontuário Eletrônico do Cidadâo (PEC).

Seria possivel aventar que a transiçâo dos sistemas de informaçâo nâo está relacionada a queda acentuada nos indicadores de saúde bucal a partir do ano de 2015, visto que o sistema foi implantando em 2013. Porém, estudo realizado por Cavalcante et al. (2018) sobre a implantaçâo da estrategia e-SUS em 54 municipios do Oeste do estado de Minas Gerais descreve alguns entraves. A coleta de dados deste estudo foi realizada de maio a junho de 2015, dois anos após a implantaçâo do e-SUS. Segundo o estudo, apenas 58,4% das Unidades de Saúde pesquisadas possuiam o CDS, enquanto o PEC estava instalado apenas em 14% delas. Menciona-se ainda que alguns municipios possuiam sistemas de informaçâo próprios adquiridos de empresas privadas integrados ao e-SUS na modalidade CDS.

Em análise do banco de dados do DATASUS para o indicador de Primeira Consulta Odontológica Programática constatou-se que dos 853 municipios mineiros, 392 (45,9%) estâo com dados zerados para este indicador no ano de 2018, o que poderia explicar em partes o baixo desempenho do estado neste ano. Para o ano de 2017, foram apenas 27 municipios sem alimentaçâo dos dados (3,2%); e ainda assim o desempenho corresponde a apenas 56,9% do quantitativo registrado em 2016. Portanto, embora a ausencia de registro das açöes nos bancos de dados deva ser considerada e monitorada, nâo se aplica como explicaçâo definitiva e abrangente para a queda nos indicadores. Questiona-se ainda se a mesma análise poderia ser aplicada a outros estados a fim de entender a queda no desempenho dos indicadores analisados.

Estudo de Silva, Graziani e Ditterich (2020) sobre os indicadores de saúde bucal no período de 2007 a 2019 constatou sua reduçâo nos últimos dois anos. Segundo os autores, isto compromete o monitoramento dos serviços.

Estudo realizado por Basso et al. (2019) analisa a construçâo da rede de Atençâo a Saúde Bucal no Distrito Federal e as açöes que vem sendo tomadas a partir de 2017 para reestruturaçâo. Foram tomadas medidas de vincular uma eSB a no máximo duas eSF, cadastramento de equipes no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) e no Ministerio da Saúde a fim de receber repasses financeiros do governo federal e formulaçâo de Linha Guia de Saúde Bucal.

Linhas-guia são protocolos de atençâo para padronizaçâo de açöes baseadas em linhas de cuidado, preveem a organizaçâo sistemica da rede de atençâo de determinada área da saúde. Em 2006 o Ministerio da Saúde publicou o Caderno de Atençâo Básica n° 17 de Saúde Bucal (Ministério da Saúde [MS], 2006). O documento pretendía fornecer informaçöes "quanto a organizaçâo das açöes de saúde bucal em cada Estado, Regiâo, Municipio ou Distrito. Deve ser, pois, uma linha-guia (...)" (MS, 2006).

Muitos estados, assim como o Distrito Federal, publicaram linhas-guia de saúde bucal: Espirito Santo, Minas Gerais, Sâo Paulo, Santa Catarina e Paraná, além de alguns municipios, especialmente os de grande porte ou capitais, como Porto Alegre, Fortaleza, Manaus, Goiânia, Natal e Curitiba. Os estados da Bahia e Rio de Janeiro publicaram manuais para gestores que possuem similaridade a linhas-guia, embora nâo sejam destinados, aparentemente, a todos os profissionais da rede de atençâo.

Sendo assim, diante da falta de clareza e acesso a informaçöes referentes a políticas estaduais para saúde bucal, há dificuldade em dimensionar o papel desempenhado pelas unidades federativas, inclusive quanto ao financiamento tripartite.

Considerares finais

Embora tenha-se elegido as macrorregiöes brasileiras como recorte deste estudo, durante a análise de dados ficou clara a necessidade de olhar para cada unidade federativa. Os estados em cada macrorregiâo possuem similaridades, mas também há especificidades que sâo determinantes para o entendimento da dinâmica do desempenho da política pública relacionada a área de saúde bucal. Assim sendo, seriam necessários estudos específicos de cada estado para comparar, por exemplo, a distribuiçâo regional das eSB (implantaçâo e eventuais diminuiçöes) além de políticas estaduais direcionadas para a saúde bucal.

Neste sentido é preciso enfatizar a transparencia e acesso a informaçâo. Há grande dificuldade em encontrar e acessar informaçöes referentes a diretrizes e políticas de financiamento direcionadas a área de saúde bucal, assim como outras, instituidas nas unidades federativas.

Outra questáo muito importante, considerando o viés da municipalizaçâo no processo de descentralizaçâo no SUS, seria analisar o desempenho dos municipios. Inclusive se municipios menores e com baixo IDH conseguirlo manter as eSB com a progressiva restriçâo do financiamento federal.

Em breve análise do estado de Minas Gerais quanto a diminuiçâo no desempenho do indicador de Primeira Consulta Odontológica Programática no ano de 2017 e 2018, foi fundamental observar o comportamento dos municipios no registro na base de dados.

Para compreender e estabelecer hipóteses mais palpáveis quanto ao desempenho dos indicadores de saúde bucal nas macrorregiöes brasileiras, além da análise de cada estado, é preciso que sejam analisadas as condiçöes dos municipios. A falha no registro das açöes das eSB tem sido apontada em diversos estudos, dificultando a análise de dados e desempenho.

Outras medidas recentes do ano de 2019, portanto fora do periodo proposto para este estudo, tendem a agravar a situaçâo do SUS e, consequentemente, da saúde bucal. A mudança no financiamento da Atençâo Básica dada pela Portaría n. 2979 de 12 de novembro de 19 alterando o repasse do PAB fixo, calculado pela populaçâo total de cada municipio, passando a estar vinculado ao número de pessoas cadastradas nas Unidades de Saúde, tende a restringir ainda mais os repasses federais que vem sofrendo cortes desde a aprovaçâo da EC n. 95 em 2016.

A aprovaçâo de nova versão da PNAB pela Portaria n. 2436 de 21 de setembro de 2017 que flexibiliza a composiçâo das equipes de Atençâo Básica e a recente publicaçâo da Portaria n. 2539 de 26 de setembro de 2019 que estabelece financiamento para eSB com carga diferenciada (minorada) merecem monitoramento para análise do impacto na realidade dos municipios.

A construçâo do SUS se deu lentamente e com grandes entraves. Os últimos anos, desde 2016, tem sido caracterizados por sucessivos retrocessos nas politicas públicas de saúde, o que também se constata no desmonte da saúde bucal, tanto no financiamento pelo governo federal quanto por normativas (re)estruturantes.

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American Psychological Association (APA)

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