Evaluación de la seroprevalencia de toxoplasma gondii en poblaciones de riesgo

Abstract

Objetivo Elaborar una revisión narrativa con el fin de evaluar la prevalencia de toxoplasmosis en grupos poblacionales de alto riesgo con una perspectiva mundial para promover el desarrollo de estrategias de prevención y manejo de la infección en los grupos referidos.

Introducción: La toxoplasmosis es una infección presente en humanos y animales, considerada un problema de salud pública que se distribuye a nivel global. Dentro de los grupos poblacionales con un mayor riesgo se encuentran los individuos inmunocomprometidos, los recién nacidos productos de madres infectadas durante el embarazo y las mujeres en edad fértil. Estas últimas consideradas de alto riesgo dada la capacidad del parásito de atravesar la barrera placentaria. Cientos de estudios se han publicado en relación con la seroprevalencia de esta infección, pero no hay información suficiente en relación con la disminución o el aumento de la patología en las poblaciones consideradas como de riesgo.

Metodología: Se realizó una búsqueda de artículos en español, inglés y portugués en las bases de datos Google Scholar, ScienceDirect, PubMed, Scopus, Springer, ProQuest, Epistemonikos y Scielo, con un rango de años entre 2005 y 2020, usando las palabras clave: recién nacido, inmunosupresión, mujeres embarazadas, toxoplasmosis y prevalencia.

Resultados: La prevalencia de toxoplasmosis en recién nacidos observada varió entre 0,06% y 93% para anticuerpos de tipo IgG e IgM. Los reportes de prevalencia de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii en mujeres en edad fértil oscilaron entre 18% y 88,7%, y de anticuerpos IgM anti-Toxoplasma gondii entre 1,34% y 30,9% y finalmente en el grupo de personas con inmunosupresión el rango de prevalencia de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii fluctúo desde 8,8% hasta 94,3% para anticuerpos de tipo IgG e IgM.

Conclusión: Las vías de transmisión de esta infección son conocidas y los grupos poblacionales de riesgo están identificados, pero aún no se ha logrado llegar a una disminución de la seroprevalencia en los diferentes países, lo que indica que es necesario crear estrategias más adecuadas que permitan educar a los individuos y reducir de manera drástica la presencia de esta zoonosis.

Introduction

La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por Toxoplasma gondii (T. gondii) que es un parásito intracelular obligado de distribución mundial, presente en animales de sangre caliente como hospederos intermedios: ovejas, cabras, roedores, bovinos, porcinos, entre otros (1). Ha sido aislado de heces de los felinos (eliminada como ooquistes) y en algunos alimentos contaminados como carnes, frutas, verduras y aguas (2).

Esta zoonosis se transmite principalmente por tres vías: congénita, ingestión de carnes contaminadas y deglución de ooquistes presentes en el ambiente en el agua o alimentos (3). Por su parte, al hacer referencia a la infección desde el punto de vista fisiopatológico, la invasión a la célula consiste en el reconocimiento por el parásito de los receptores celulares del intestino debido a la liberación de proteínas (4), posteriormente se aloja en las vacuolas donde su capacidad invasiva le otorga virulencia y patogenicidad evadiendo el sistema inmune y logra conseguir sus nutrientes por lo que es considerado como un parásito intracelular obligado (5,6). La infección provoca una respuesta inmune fuerte por parte de las células T helper 1 (Th1) produciendo la liberación de interleucina 12, interferón ץ y factor de necrosis tumoral α (7).

Las manifestaciones clínicas se presentan de acuerdo al estado inmunológico del individuo, llegando a presentar un cuadro clínico inespecífico que incluye fiebre moderada, cefalea en individuos inmunocompetentes, mononucleosis, astenia, mialgias, encefalitis, exantemas, alteraciones a nivel ocular causante de coriorretinitis, lesiones focales blancas e inflamatorias en individuos inmunocomprometidos (8). Se diagnostica por medio de la detección de anticuerpos IgM e IgG frente al parásito empleando técnicas de ELISA o inmunocromatografía (9).

Afecta de manera particular a personas con compromiso inmunológico (inmunodeficiencias, cáncer, artritis reumatoidea, transplantes), por lo cual es conocido como un patógeno oportunista (10). En estos casos, la respuesta inmune celular y humoral necesaria para evitar la proliferación del parásito está afectada generando alteraciones tanto locales como orgánicas y eventualmente sistémicas, que compromete principalmente el tracto gastrointestinal, pulmones, miocardio, cerebro y ojos, lo que se expresa en patologías como encefalitis y retinitis toxoplasmática (11).

En el caso de las mujeres embarazadas, la infección por toxoplasma resulta preocupante dado que el parásito posee la capacidad de traspasar la barrera placentaria, tiene un efecto teratogénico que genera alteraciones como hidrocefalia, prematuridad e incluso muerte fetal (8). La prevención y el diagnóstico oportuno en este grupo de población es de gran importancia pues limita la transmisión al feto y sus consecuentes complicaciones (12).

La invasión de las células placentarias por el parásito está regulada por moléculas de la respuesta inmune (13), indicando que los trofoblastos son susceptibles a la invasión y replicación. El microambiente de la placenta en el embarazo promueve la infección local por la expresión de citoquinas de modulación (14–16) y adhesión a las vellosidades placentarias de leucocitos parasitados favoreciendo la transmisión vertical (17).

Por lo mencionado, en presencia de toxoplasmosis congénita, ésta puede causar aborto espontáneo o producir alteraciones neonatales como anasarca fetal, bajo peso al nacer, prematuridad, toxoplasmosis ocular, ictericia persistente, trombocitopenia, corioretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia (18), además de patologías como miocarditis, hepatomegalia, adenopatías, síndrome nefrótico y erupciones puntiformes de forma maculopapular (19,20).

Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en quienes puede aparecer las alteraciones ya descritas, la infestación con el parásito puede resultar en una infección letal diseminada, afectando entre otros al sistema nervioso central, lo que conduce a alteraciones en el estado mental, la función neurológica, la visión, la audición e incluso la muerte, principalmente en aquellos individuos que han desarrollado sida (11).

En una publicación reciente, Rahmanian et al., tomaron revisiones sistemáticas y meta-análisis de manera general para informar y resumir la seroprevalencia de la toxoplasmosis humana en todo el mundo, y reportaron una seroprevalencia combinada estimada de la infección por T. gondii del 42% para pacientes inmunodeprimidos, 32% para mujeres en edad fértil y del 4% para recién nacidos y niños, respectivamente (21).

Considerando los grupos poblacionales mencionados y las afectaciones que se pueden originar por la adquisición de esta infección es importante evaluar la prevalencia de T. gondii, que varía según el área geográfica y los grupos de población, para vislumbrar el estado de las infecciones en dichas poblaciones y así promover el desarrollo de estrategias de prevención y manejo de la infección en los grupos referidos.

Metodología

Se elaboró una revisión narrativa, con la cual se busca describir y discutir el estado del arte en relación con la prevalencia de Toxoplasmosis en poblaciones de alto riesgo. Se estableció un límite temporal de 15 años (2005-2020) y se consultaron bases de datos de acceso libre: Elsevier, ProQuest, Google académico, Epistemonikos, Scielo, Dialnet. Se emplearon los términos o palabras clave de búsqueda: recién nacido (D007231), inmunosupresión (D007165), mujeres (D014930), toxoplasmosis (D014123), se combinaron individualmente con prevalencia (D015995), lo que permitió obtener 98 artículos en español, inglés y portugués, de los cuales finalmente se seleccionaron 50. Adicionalmente la búsqueda se complementó incluyendo 17 manuscritos como parte de los fundamentos fisiológicos y patológicos de la infección.

Los criterios de inclusión fueron: artículos publicados en el periodo de tiempo descrito y de acceso gratuito que tuvieran datos relacionados con la prevalencia de T. gondii en las poblaciones descritas. Los criterios de exclusión fueron: artículos que no pertenezcan a las poblaciones en riesgo, publicaciones relacionadas con animales, tesis o trabajos de grado y artículos sin rigor científico. Los datos fueron registrados en planillas Microsoft Excel incorporando la siguiente información: grupo poblacional, año, objetivo, resultados y referencias, contabilizando el número de artículos por base de datos y a que grupo de elección pertenecían.

Se excluyeron artículos que estaban relacionados con reportes de caso, determinación de sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas, estudios realizados en población de niños, prevalencias estimadas a nivel mundial, prevalencia de gestantes, publicaciones de enfoques teóricos en los cuales no se presentaban datos epidemiológicos y guías de seguimiento de la infección.

Resultados

Toxoplasmosis en recién nacidos

Mediante la búsqueda realizada se registraron un total de 56 artículos referentes a toxoplasmosis en recién nacidos de los cuales fueron seleccionados 17. En general se identificó una prevalencia entre 0,06% (22) y 93% (23) de anticuerpos antiToxoplasma gondii IgG e IgM respectivamente, además de la presencia de otras afectaciones como muertes fetales y hepatomegalia neonatal.

La incidencia anual de toxoplasmosis a nivel global es de 1.5 casos por 1000 nacidos vivos (190.100 casos) (24) y la prevalencia en recién nacidos oscila entre 1 y 10 casos por cada 10.000 nacidos vivos. Sin embargo, esta varía de acuerdo a la zona geográfica; en países como Suecia se reportó una relación de 1 por cada 10.000 nacidos vivos, en Brasil la relación es de 3 por cada 10.000 nacidos vivos y en Colombia la relación que se establece es de 2 a 10 casos por cada 1.000 nacidos vivos (3). Se identificó la transmisión del parásito por vía intrauterina en estudios en los cuales se evidenció presencia de anticuerpos de tipo IgG e IgM tanto en las gestantes y en recién nacidos durante el seguimiento que se realiza, teniendo en cuenta la población incluida en los estudios, así como los resultados de los anticuerpos en las gestantes infectadas y su recién nacido (Tabla 1).

En general al observar la tabla 1 se nota la ausencia de publicaciones en los últimos 15 años de estudios de seroprevalencia en países de Europa, África y Asia. En Europa es posible de acuerdo con lo revisado que debido a que se ha disminuido los factores de riesgo, esto ha conducido a una disminución en la prevalencia de la infección principalmente en el grupo de mujeres gestantes, de los cuales existe un mayor número de publicaciones. La mayoría de los reportes hallados corresponden a países de América del Sur. Teniendo en cuenta que las estrategias de prevención se deben realizar acorde con los resultados de la prevalencia de la infección, se esperaría encontrar un mayor número de publicaciones que presentaran datos de análisis periódicos de la misma en los diferentes grupos poblacionales.

La presencia de anticuerpos IgG en los recién nacidos no se considera un criterio de diagnóstico debido a que este tipo de anticuerpos pasan de madre a hijo y no pueden ser estimados sino hasta el año de edad (37). En este sentido, uno de los factores de riesgo para la discapacidad visual y auditiva en los recién nacidos es la toxoplasmosis congénita; es necesario que las autoridades en salud presten mayor atención al cribado neonatal o prenatal, así como intervenciones en salud pública, para poder realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos y consecuente a esto asegurar un mejor pronóstico, además de reducir la carga de morbilidad.

Francia, Austria y Eslovenia han implementado estrategias preventivas para disminuir las consecuencias de por vida de la infección congénita. Existen dos diferentes enfoques: prenatal y neonatal. La estrategia prenatal combina educación y pruebas serológicas de mujeres embarazadas susceptibles (es decir, mujeres no inmunes a la toxoplasmosis), con tres objetivos: 1) evitar la infección materna, 2) reconocer la infección rápidamente y 3) detectar y tratar antes del nacimiento cualquier infección congénita (38).

La estrategia neonatal sólo pretende prevenir las secuelas de la toxoplasmosis congénita mediante la identificación serológica sistemática al nacer y el tratamiento de los lactantes infectados. Este cribado neonatal se implementó en Dinamarca hasta 2007 y se lleva a cabo en los estados de Massachusetts y New Hampshire en los Estados Unidos, y en varios estados de Brasil y Colombia (38).

Toxoplasmosis en mujeres en edad fértil

En total se incluyeron 15 artículos de 27 que se obtuvieron tras aplicar los criterios de búsqueda en relación a toxoplasmosis, prevalencia y mujeres. Se observa una prevalencia en el ámbito mundial de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii en el grupo de mujeres en edad fértil entre 18% (39) y 88,7% (40) (Tabla 2), indicando alta endemia, así como una prevalencia de anticuerpos IgM anti-Toxoplasma gondii entre 1,34% (41) y 30,9% (40) lo que confirma una fase aguda de infección.

Bartolomé Álvarez et al., presenta un análisis de los estudios realizados con anterioridad en España en grupos de mujeres en edad fértil y gestantes, entre los años 2000 a 2008, con un 41% en Polonia, 26% en Suecia, 22% en Italia, 20% en Grecia, 14% en Estocolmo y 9% en Reino Unido (43).

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis enfocado en la prevalencia global de la toxoplasmosis latente en mujeres embarazadas, en el cual se estimó una prevalencia de 33,8% como resultados del análisis de 311 estudios de 91 países. Adicionalmente se resalta que en América del Sur se calculó la prevalencia combinada más alta, equivalente al 56,2% y, por el contrario, el valor más bajo fue hallado en la región del Pacífico Occidental, con un valor de 11,8% (56) .

Los resultados mencionados por Rostami et al., (2020) y los observados en los estudios incluidos en esta revisión en mujeres y en recién nacidos, muestran la necesidad de mejorar los esfuerzos para la prevención y el control de esta infección en las mujeres en general, especialmente en aquellas que se encuentran en edad fértil. Por ejemplo, en la población de Sudán, aún para el año 2019 se reportó que el 15% de las mujeres incluidas en el estudio tenían anticuerpos tipo IgM.

Es importante que en este grupo de mujeres en edad fértil se realicen estudios de factores de riesgo que revelen el grado de conocimiento respecto de la enfermedad, las medidas de prevención primaria y la importancia de los controles periódicos. Un caso que ocurre con frecuencia es que las mujeres en edad fértil desconocen que si son seronegativas durante el embarazo representa un riesgo potencial (55).

Toxoplasmosis en personas con inmunosupresión

La revisión bibliográfica permitió determinar valores de prevalencia para anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii que varían entre 8,8% (57) y 94,3% (58) en individuos con inmunosupresión (Tabla 3) siendo el 100% pacientes con VIH/SIDA. En este sentido, es importante resaltar que el diagnóstico de toxoplasmosis en este grupo poblacional es relevante por las complicaciones de tipo sistémico que pueden llegar a presentar estos individuos (toxoplasmosis cerebral y toxoplasmosis ocular) (59).

En términos generales la toxoplasmosis puede causar lesiones graves en este grupo poblacional al punto de llevar a la muerte o que genere secuelas físicas y/o psicológicas. La prevalencia reportada en los estudios incluidos en la tabla 3, indica que se considera importante incluir dentro del seguimiento de los individuos VIH positivos la determinación de antiToxoplasma gondii antes de la terapia antiretroviral y e incluir programas de educación sanitaria encaminada a disminuir los factores de riesgo (63). Un aspecto importante para referir en relación con la población de individuos VIH positivos es que existe el riesgo de reactivación de la toxoplasmosis, por lo cual es necesario intensificar los esfuerzos de prevención de la infección en este grupo (67).

Conclusión

Por medio de la revisión realizada se confirmó la presencia del parasito a nivel mundial, por medio de los anticuerpos de memoria IgG, así como las infecciones activas por los anticuerpos de tipo IgM.

La prevalencia de toxoplasmosis en recién nacidos observada varió entre 0,06% y 93% para anticuerpos de tipo IgG e IgM. Los reportes de prevalencia de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii en mujeres en edad fértil oscilaron entre 18% y 88,7%, y de anticuerpos IgM antiToxoplasma gondii entre 1,34% y 30,9%. El grupo de personas con inumunosupresión presentó un rango de prevalencia de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii fluctúo de 8,8% hasta 94,3%.

El hallazgo de prevalencias altas en las diferentes poblaciones puede sugerir que aún no se han planteado estrategias de promoción y prevención suficientemente apropiadas que puedan controlar la propagación de este parásito en dichos grupos, especialmente en regiones endémicas.

Conflictos de intereses

Ninguno declarado por los autores

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