RESUMO
Dificuldades nas funçöes executivas e no desempenho motor em crianças com o transtorno do espectro autista (TEA) těm sido alvos de pesquisas. Este estudo teve por objetivo verificar o efeito do exergames no desempenho motor e no tempo de reaçâo de uma criança (6 anos) com TEA. Foram aplicadas oito semanas de jogos com o Xbox Kinect, com encontros semanais e duraçâo de 35 a 40 minutos. O desempenho motor foi avaliado pela Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) e o tempo de reaçâo pelo teste Reaçâo Simples e de Escolha RT/S1, disponível no sistema computadorizado Mental Test and Training System. Os dados obtidos foram analisados segundo o Método JT Os resultados indicaram uma mudança positiva confiável no quociente motor geral (QMGpré= 87.5/ QMGpós= 102.32) com um índice de mudança positiva confiável (IMC) de 4.19, na idade motora geral (IMGpré= 70/IMGpós= 88; IMC= 4.55) e nas áreas motoras equilibrio (QM ,= 52,5/QM , = 104,65; IMC= 2,47) e esquema corporal (IM ,= 60/IM ,= 96; IMC= 2.63) após aplicaçâo do exergames, entretanto, sem alteraçöes significativas nos escores do tempo de reaçâo (TRpré= 361/TRpós= 319; IMC= 1,26). As descobertas sugerem que o uso do exergames parece refletir em melhorias nos aspectos motores, mas nâo no tempo de reaçâo.
PALAVRAS-CHAVE: jogos de vídeo; destreza motora; tempo de reaçâo.
ABSTRACT
Difficulties in executive functions and motor performance in children with autism spectrum disorder (ASD) have been researched. This study aimed to verify the effect of exergames on motor performance and reaction time of a child (6 years old) with ASD. Eight weeks of games with Xbox Kinect were applied, with weekly meetings and duration of 35 to 40 minutes. Motor performance was assessed by the Motor Development Scale (EDM) and reaction time by the Simple Reaction and Choice RT/S1 test, available in the computerized Mental Test and Training System. The data obtained were analyzed according to the JT Method. The results indicated a reliable positive change in the general motor quotient (QMGpre= 87.5/QMGpost= 102.32) with a reliable change index (IMC) of 4.19, in the general motor age (IMG = 70/IMG = 88; IMC= 4.55) and in the motor areas balance (QM = 52.5/QM = 104.65; IMC= 2.47) and body schema (IMpre= 60/IMpost= 96; IMC= 2.63) after application of the exergames, but without significant changes in the reaction time scores (TR = 361/TR = 319; IMC= 1.26). The findings suggest that the use of exergames seems to reflect improvements in motor aspects, but not in reaction time.
KEYWORDS: video game; motor skills; reaction time.
(ProQuest: ... denotes formulae omitted.)
INTRODUÇÂO
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é definido como déficit persistente na comunicaçao e na interaçao em diversos contextos associados aos padröes de comportamentos e interesses restritos e repetitivos (American Psychiatric Association, 2014), sendo reconhecido como um dos transtornos do neurodesenvolvimento de alta prevalencia na infancia e adolescencia (Rotta, Ohlweiler & Riesgo, 2016). Nos Estados Unidos da América, a prevalencia do TEA atualmente é de 1:54 crianças (Baio et al., 2018). No Brasil, as pesquisas epidemiológicas que possibilitem afirmar a prevalencia do TEA na populaçao ainda sao escassas, porém, com base em estimativas internacionais, é possível inferir que até 1,5 milhao de brasileiros tenham TEA (Paula, Fombone, Gadia, Tuchman & Rosanoff, 2011). Os principais sintomas do transtorno estao relacionados a área social, implicando desafios na comunicaçao e interaçao social (American Psychiatric Association, 2014). Além dessas alteraçöes comportamentais, é documentado na literatura a existencia de déficits motores no autismo, principalmente, na marcha, na destreza manual, na funçao vestibular, no equilibrio, no controle postural, na imitaçao e na coordenaçao interpessoal (Zampella, Wang, Haley, Hutchinson & Marchena, 2021).
Fournier, Hass, Naik, Lodha e Cauraugh (2010) realizaram uma metanálise com 51 estudos acerca das dificuldades motoras no autismo e demonstraram déficits de coordenaçao motora substanciais, nos movimentos de braços, na marcha e na estabilidade postural em pessoas com TEA, independente da faixa etária. Há indicios que as alteraçöes na motricidade do transtorno estejam envolvidas com processos neurobiológicos. Pesquisas com neuroimagem identificaram anomalias significativas em estruturas que controlam o comportamento motor, relacionados a volumes totais do cérebro, cerebelo, núcleo caudado e tronco cerebral (Rotta et al., 2016; Dadalko & Travers, 2018). Ruggeri, Dancel, Johnson e Sargent (2020) revisaram 34 estudos concluindo que intervençöes como ginástica, futebol, equitaçao, nataçao e aulas de educaçao física tem contribuído com a melhoria das habilidades motoras, porém, cada tipo de intervençao influencia de forma diferente no desempenho motor de crianças com TEA.
E possível encontrar, ainda, estudos relacionando o TEA com um menor desempenho das funçöes cognitivas (Hilton et al., 2014; Rotta et al., 2016), dentre elas a memória, a atençao e as funçöes executivas, todavia, os resultados apresentados sao inconsistentes e a origem dessas dificuldades nao estao bem definidas (Magnuson, Iarocci, Doesburg & Moreno, 2019). Um dos processos cognitivos que compöe a atençao - o tempo de reaçao (TR) -, ainda é pouco estudado na populaçao com TEA. O TR indica a velocidade e o exito da tomada de decisao, além de representar o intervalo de tempo entre a apresentaçao do estímulo e o início da resposta do individuo (Schmidt & Wrisberg, 2001). Uma velocidade de processamento mais lenta no TEA é supostamente causada por uma interrupçao primária dos sistemas do lobo frontal, que pode ser associada a mutaçöes em germinativas (Busch et al., 2019). Porém, Ferraro (2016) aponta evidencias de que o TR simples nao está diminuindo no TEA em comparaçao com grupos controles, no entanto, Magnuson et al. (2019) apontam a possibilidade de um aumento da variabilidade do TR intrassujeito em pessoas com TEA. Esses achados demonstram a heterogeneidade presente nos sintomas cognitivos no autismo, requerendo maior número de pesquisas relacionadas ao TR nessa populaçao.
Diante do exposto, torna-se importante desenvolver estudos que busquem estimular o desempenho motor e os processos cognitivos em pessoas com TEA, contribuindo para a aquisiçao de habilidades necessárias e para adquirir maior autonomia e independencia no seu dia a dia. Considerando que a instruçao visual é mais eficaz em relaçao a instruçao verbal para crianças com TEA (Ruggeri et al., 2020) e que a proposta de intervençao com exergames - conhecidos como videogames com ferramentas que fornecem imagens tridimensionais e rastreiam os movimentos executados pelo corpo (Ghobadi, Ghadiri, Yaali & Movahedi, 2019), demandando do praticante uma mistura de processos cognitivos e motores -, é uma tecnología apontada como um potencial método para aprimorar habilidade motoras e cognitivas (Jiménez-Muñoz et al., 2021), é possível presumir que os exergames podem ser mais uma ferramenta para estimular as potencialidades das crianças com TEA. Outras vantagens das intervençöes com exergames para crianças com TEA sao a motivaçao e o interesse desse público por tecnologias (Lima Antao et al., 2018; Milajerdi et al., 2021), além de estimular habilidades de resoluçao de problemas para o empoderamento cognitivo em crianças com ou sem deficiencia (Lima Antao et al., 2020).
Nesse contexto, o presente estudo teve por objetivo verificar o efeito do exergames no desempenho motor e no tempo de reaçao de uma criança (6 anos) com TEA, trabalhando com duas hipóteses, a saber: um programa de exergames em crianças com TEA pode estimular as habilidades motoras e o tempo de reaçao; e oito sessöes sao suficientes para estimular os fundamentos motores e o tempo de reaçao.
MÉTODO
Para uma melhor compreensao dos processos aplicados neste estudo, realizado em cinco etapas, a Figura 1 apresenta uma trajetória resumida dos períodos de desenvolvimento da pesquisa.
Amostra
Inicialmente, toda criança com idade entre 5 a 11 anos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - diagnosticada previamente por um médico e com base no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5) -, era elegível para participar deste estudo. Contudo, crianças com TEA associado a algum tipo de deficiencia visual ou deficiencia motora foram excluidas do estudo.
Após a divulgaçao do estudo em dois centros de atendimentos especializados para pessoas com deficiencia e nas mídias sociais, oito responsáveis por crianças com TEA entraram em contato com os pesquisadores. Feito o contato inicial, realizou-se uma conversa a fim de apresentar os procedimentos da pesquisa, seus objetivos detalhados e colher a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) autorizando a participaçao voluntária da criança no estudo, conforme determina a Resoluçao 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Em julho de 2015, o estudo foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa (CEP) envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV), Minas Gerais, Brasil, (Parecer n° 1.135.228) sob o protocolo n° 45307715.3.0000.5153.
Uma criança desistiu de participar do estudo após as avaliaçöes iniciais. As outras sete crianças estavam participando de diferentes etapas da pesquisa, mas, devido a Pandemia causada pelo coronavirus (SARS-CoV-2), foi necessário interromper a coleta de dados. Por esse motivo, somente uma criança concluiu todas as etapas do estudo.
A criança tinha idade de seis anos e seis meses (80 meses), era do sexo masculino e foi diagnósticado com TEA nivel I no ano de 2019. Durante o período da pesquisa, o participante frequentou a escola regular, o centro educacional especializado nos períodos matutino e vespertino, respectivamente, bem como as aulas de Jiu Jitsu duas vezes na semana com duraçao de 60 minutos (aluno já praticava esse esporte há quatro meses).
Instrumentos
Desempenho motor
O desempenho motor foi avaliado utilizando a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto (2015). Essa escala é baseada nos elementos da motricidade humana, indicada para crianças em idade escolar e aquelas com dificuldades de aprendizagem, alteraçöes neurológicas, mentais, sensoriais, por exemplo. O instrumento permite analisar a Idade motora (IM), o Quociente motor (QM), o perfil motor e calcular a relaçao idade positiva/negativa. As áreas avaliadas incluem: motricidade fina e global, equilíbrio, esquema corporal/rapidez, organizaçao espacial, linguagem/ organizaçao temporal e lateralidade. Cada área motora é formada por um conjunto de 10 níveis organizados por ordem crescente de dificuldade. Ao final é obtida uma classificaçao baseada no cálculo do quociente motor geral (QMG), utilizando a razao entre a IM/idade cronológica, multiplicada por 100 (Rosa Neto, 2015). A classificaçao é atribuída de acordo com a modalidade de ensino em que a criança está matriculada - Infantil, Fundamental ou Educaçao Especial. Considerando que o participante está matriculado no Ensino Fundamental, utilizou-se a classificaçao para essa modalidade, QMG (< 69 muito inferior; 79 a 70 inferior; 89 a 80 normal baixo; 109 a 90 normal médio; 119 a 110 normal alto; 129 a 120 superior; > 130 muito superior). A EDM tem demonstrado boa confiabilidade pelo Alpha de Cronbach (r= 0,889) (Rosa Neto, Santos, Xavier & Amaro, 2010) em populaçöes sem o diagnóstico de TEA. Gusman et al. (2020) aplicaram a EDM em crianças brasileiras com TEA, com idade entre 6 e 8 anos e observou-se um coeficiente de correlaçao intraclasse acima de 0.60 para as variáveis analisadas pelo instrumento, exceto para motricidade fina e motricidade global, demonstrando uma confiabilidade satisfatória do instrumento para essa populaçao.
A EDM é aplicada a partir da observaçao direta do desempenho do avaliado, sendo a ordem de execuçao dos testes com início pelas tarefas de motricidade fina, seguido pela motricidade global, equilibrio, esquema corporal/rapidez, organizaçao espacial, linguagem/organizaçao temporal e lateralidade, como sugerido por Rosa Neto (2015). Quando o participante realizou a tarefa motora com éxito referente a área avaliada, atribuiu-se 1 ponto e prosseguiu para a próxima tarefa. Porém, se nao atingido o desempenho esperado, recebe 0 ponto, finaliza as tarefas da área motora em questao e segue para a próxima área motora. Nas tarefas que solicitavam a prática com ambos os membros direito e esquerdo e a criança executou bem apenas com um dos membros, a pontuaçao atribuida foi de 0.5 e prosseguiu para o próximo nivel da área motora. Neste estudo, optou-se iniciar a aplicaçao da EDM pelo nivel 2, pois nao há uma rigidez indicada pelo autor. Justifica-se iniciar no segundo nivel em razao do participante e o pesquisador nao se conhecerem, sendo esse um fator que poderia interferir no desempenho do avaliado, além de evitar um possivel sentimento de fracasso desestimulando a criança a continuar a realizar as próximas tarefas. Associado a esses motivos, algumas crianças com TEA possuem dificuldades em lidar com situaçöes de insucesso nas atividades realizadas.
Atençao seletiva visual
A atençao seletiva visual foi avaliada pelo teste de Reaçao Simples e de Escolha RT/S1, disponivel no sistema computadorizado Mental Test and Training System (MTTS) (Hackford, Kilgallen, & Hao, 2009). O RT/S1 permite avaliar o tempo de reaçao das respostas simples (Schuhfried, 2011) com durabilidade total de aproximadamente sete minutos e o seu resultado é expresso em milésimos de segundo.
A tarefa a ser executada pelo avaliado é simples e consiste em apertar uma tecla de reaçao no painel de resposta universal, o mais rápido possivel, quando aparecer um circulo amarelo (estimulo relevante) no monitor; a duraçao do estimulo é de um segundo. Ressalta-se que antes de iniciar o teste o avaliado foi treinado, e que o próprio equipamento simula as condiçöes do treino para que o participante entenda a tarefa a ser executada. Após esse momento, o teste foi iniciado com 28 estímulos em duas séries continuas de 14 intervalos aleatórios.
Esse teste possibilita analisar as variáveis do tempo de reaçao (TRcog) e do tempo motor (TRmot), sendo que ambos sao processados em milésimos de segundos. Segundo Prieler (2005), o RT/S1 pode ser aplicado sem restriçöes a grupos de individuos sem deficiéncias motoras e sem déficits significativos a nivel de visao, tendo apresentado alta confiabilidade pelo Alpha de Cronbach (TRcog r= 0,961; TRmot r= 0,983). Apesar de o teste nao estar validado para a populaçao brasileira, alguns estudos já o utilizaram com crianças (Noce et al. 2012) ou em pacientes hipertensos e diabéticos (Teixeira et al. 2017).
Procedimentos
O estudo foi conduzido no Centro Universitario Governador Ozanam Coelho em parceria com a Universidade Federal de Viçosa. Primeiramente, realizou-se a avaliaçao inicial com a aplicaçao dos testes em dois dias: no primeiro, teste RT/S1; e no segundo, a EDM. Esse processo foi adotado para nao sobrecarregar o participante. Antes disso foram coletadas, junto aos responsáveis pela criança com TEA, informaçöes sobre o comportamento, a prática de atividade fisica e o uso de medicamentos, além de reforçar a importancia de relatar quaisquer alteraçöes ao pesquisador durante o estudo.
Em seguida, durante oito semanas, a criança frequentou um encontro semanal para aproximaçao entre o participante e o pesquisador, juntamente com dois estudantes de graduaçao em Educaçao Fisica, com a finalidade de conhecer suas potencialidades e dificuldades. Essa etapa foi nomeada como monitoramento e foi um momento que envolveu brincadeiras com duraçao entre 35 a 40 minutos. Após essas oito semanas, avaliou-se novamente para averiguar se havia alguma mudança nas variáveis devido a relaçao estabelecida entre o participante e o pesquisador.
A fim de controlar a possivel influéncia da interaçao entre participante e pesquisador, durante mais oito semanas, foi repetida a etapa de monitoramento com as mesmas atividades e as mesmas avaliaçöes ao final dessa segunda etapa.
Ao final das duas etapas de monitoramento, durante oito semanas foi realizado o programa de intervençao com os exergames. Assim, a criança frequentou o local de coleta de dados duas vezes na semana, sendo uma para a sessao de monitoramento e a outra para as sessöes de exergames, com duraçao entre 35 a 40 minutos. Ao término desse processo as avaliaçöes motora e cognitiva foram repetidas.
As sessöes de monitoramento compostas pelas brincadeiras, foram organizadas com atividades pedagógicas que envolviam memória, estimulaçao visual, contos de história e imaginaçao, sentimentos e emoçöes, estimulaçao cinestésica, vestibular e auditiva. Foi estabelecida uma padronizaçao de sessao, subdivida em trés momentos:
* Inicial: acolhimento da criança; momento de chegada do participante ao local da coleta de dados e interaçao com os instrutores, apresentando as atividades da sessao;
* Desenvolvimento: a prática das atividades;
* Avaliaçao: conversa com a criança sobre o seu desempenho nas atividades e um momento de autoavaliaçao sobre o seu comportamento naquela sessao.
Para a autoavaliaçao foi elaborado um quadro visual, fixado em uma parede no local de coleta de dados, onde a criança selecionava o desenho de um smile sorrindo (verde), neutro (amarela) ou triste (vermelho) e colava no quadro na frente do seu nome. Cada figura correspondía aos seguintes comportamentos:
* seguiu as regras e participou das atividades sem comportamentos indesejados;
* realizou as atividades, mas teve dificuldade em seguir regras e/ou apresentou comportamentos indesejados;
* nao realizou as atividades e/ou apresentou dificuldades em seguir as regras e/ou comportamentos indesejados, respectivamente. Todos os procedimentos do estudo encontram-se resumidos na Figura 2.
Intervengäo com exergames
As sessöes de exergames foram realizadas usando o Xbox Kinect (Microsoft®, Redmond, WA), um videogame com o sensor Kinect que permite detectar a açao do individuo durante o jogo. As pessoas, ao jogarem, conseguem interagir com o console através de seus movimentos corporais, pois o dispositivo captura os movimentos realizados e os projeta em uma realidade virtual por meio de câmeras integradas, sendo possivel visualizá-los em uma televisao ou em uma parede branca. Essa é uma forma de praticar atividade física de forma lúdica, principalmente para crianças.
O programa de exergames foi composto por uma sessäo semanal, durante oito semanas, com duraçâo de 35 a 40 minutos. Foram selecionados os jogos "Kinect Adventures; Kinect Sports 1 and 2; Disneylandia Adventures"; Dance Central 3 (Microsoft®, Redmond, WA) e "Rayman Raving Rabbids" (Ubisoft, Montreal, Canadá). Nos jogos há a opçâo de jogar individualmente ou em dupla, assim, foram intercaladas sessöes em que o participante jogava contra o computador e outras contra um dos instrutores.
Para exemplificar a essencia dos jogos, destaca-se o Kinect Adventures, que possui cinco subjogos, quais sejam:
* a "Bolha espacial" simula um local com zero gravidade com bolhas a serem estouradas pelo jogador, o avatar é projetado voando, porém, para voar, a pessoa deve se manter saltando e se deslocar para frente, para trás e pelas laterais em direçâo as bolhas;
* no "Cume dos reflexos" o individuo fica em cima de uma plataforma que se desloca e aparecem vários obstáculos a serem desviados com saltos, esquivos para direita e esquerda, agachamentos;
* "Corredeiras" simula um lugar com água e o individuo fica sobre uma boia flutuante em direçâo das corredeiras, os obstáculos como rampas para subir e desvios de barcos, que exigem deslocamento lateral e saltos;
* no "Saläo de Ricochetes" a pessoa deve acertar as bolas em direçâo das caixas que estäo fixadas na parede, estimulando movimentos com os braços, pernas e cabeça;
* "Vazamentos" simula um local de aquário em que os peixes batem no vidro em diversos locais e o individuo, exigindo movimentos de agachamento e deslocamentos em várias direçöes, deve tapar o vazamento o mais rápido possível.
Os jogos possuem níveis diferentes de dificuldades e o participante iniciou sempre no nivel mais fácil progredindo o nível de dificuldade de acordo com a sua aptidäo. O desempenho de todas as sessöes da criança foi registrado pelo computador e transcrito para a ficha de avaliaçâo. Todas as sessöes foram ministradas individualmente por dois pesquisadores devidamente treinados. Na primeira sessäo do exergames, o instrutor ensinou ao participante como desempenhar os movimentos, por meio de dicas verbais e feedback cinestésico; nas demais sessöes, as orientaçöes foram oferecidas somente quando necessárias. Em cada sessäo os instrutores realizavam anotaçöes sobre o desempenho motor (como foi a execuçâo do movimento realizado, a coordenaçâo motora, o equilibrio, o esquema corporal) e o comportamento (se apresentou resistencia na atividade, a manifestaçâo das emoçöes, presença de movimentos repetitivos) da criança em uma ficha previamente elaborada. Essa etapa seguiu o mesmo padräo de sessöes adotado na etapa de monitoramento.
Com o propósito de controlar possíveis influencias nas variáveis do estudo, o pesquisador perguntava aos responsáveis, em todas as sessöes, se a criança havia sido inserida em alguma atividade diferente daquelas relatadas no inicio do estudo.
Análise estatística
Os dados coletados foram analisados pelo Método JT proposto por Jacobson e Truax (1991), para avaliar a confiabilidade das mudanças (IMC) pré e p0s-intervençâo de exergames, além da significancia clinica (SC) dessas alteraçöes. Esse método é indicado para pesquisas com sujeitos únicos ou com amostras reduzidas e representa uma alternativa para estudos sem um delineamento com grupo controle (Aguiar, Aguiar & Del Prette, 2009). O IMC determina se houve mudanças confiáveis em detrimento da intervençâo ou se as mudanças ocorreram por artefatos de medida (Villa, Aguiar & Del Prette, 2012), enquanto a SC relaciona-se com a validade externa dos resultados, verificando se os impactos gerados pela intervençâo tiveram efeito no cotidiano do participante, havendo uma generalizaçâo dos comportamentos para outros ambientes (Aguiar et al., 2009).
A confiabilidade do IMC foi calculada por meio de duas fórmulas. A primeira corresponde ao erro-padräo da diferença (EPdif), obtido pela Equaçâo 1:
... (1)
Em que:
DPj= desvio-padräo pre-intervençâo (do grupo ou do individuo). r= indice de confiabilidade do instrumento de medida.
O DP1 foi calculado com os dados obtidos na primeira aplicaçâo das oito crianças. Posteriormente, calculou o IMC com base na Equaçâo 2:
... (2)
Em que:
pós= escores p0s-intervençâo.
pré= escores pre-intervençâo.
Considera-se mudanças positivas, alteraçöes superiores a 1,96 e mudanças negativas, alteraçöes inferiores a -1,96 (Aguiar et al., 2009). E possivel verificar essas variaçöes graficamente por meio de uma linha diagonal central continua, que separa as diferenças positivas (pós> pré) e abaixo as negativas (pós< pré). Ainda há duas linhas tracejadas que delimitam uma área de incerteza, sendo que os resultados localizados nessa zona representam ausencia de mudança. Essas linhas sao traçadas de acordo com fórmulas matemáticas baseadas na variabilidade dos resultados (desvio-padrao, erro-padrao, confiabilidade do instrumento).
O cálculo do ponto de corte para SC foi baseado no critério A e é utilizado quando nao há dados da populaçao normativa, podendo estimar média e desvio-padrao de acordo com uma amostra disfuncional. A fórmula adotada para o cálculo de SC das variáveis QMG, IMG, quociente motor e idade motora individuais foi a Equaçao 3:
... (3)
Em que:
Média = média da populaçao disfuncional.
DPdisfunc= desvio-padrao da populaçao disfuncional.
Como as variáveis TRcog e TRmot sao indicadores negativos aplicou-se a Equaçao 4:
... (4)
Para detectar se houve uma SC, analisa-se os quadrantes formados pelo cruzamento da linha vertical com a horizontal e pode-se afirmar que houve uma mudança clínicamente significativa, quando os participantes estao localizados no quadrante acima das linhas horizontais e a esquerda das linhas verticais.
Além do Método JT, foram calculados o tamanho de efeito (TE) pelo d de Cohen para verificar a magnitude do resultado pré e pós o programa de exergames, o erro padrao de medida (SEM) e a diferença mínima detectável (DMD), com o propósito de melhorar a análise das alteraçöes promovidas pela intervençao. Para o cálculo do TE aplicou-se a Equaçao 5:
... (5)
Em que:
x2= média pre-intervençâo.
x1= média p0s-intervençao.
DP1= desvio-padrao pre-intervençâo do grupo.
Os valores de efeito foram baseados na proposta de Cohen, sendo classificados como "pequeno" (< 0,2), "médio" (0,2 a 0,8) e "grande" (> 0,8) (Lindenau & Guimaraes, 2012).
O cálculo do SEM foi necessário para obter a DMD, sendo determinado pela Equaçao 6:
... (6)
Em que:
r= índice de confiabilidade do instrumento.
Em seguida, verificou-se a DMD com nivel de confiança de 95%, baseado na Equaçao 7:
1.96 x SEM x V2 (7)
Todos os cálculos foram realizados no programa Excel Microsoft® versao 2007.
RESULTADOS
O participante foi uma criança de seis anos e seis meses (80 meses), do sexo masculino, diagnosticado com TEA nível I, cujo responsável apresentou laudo emitido pelo psiquiatra com o diagnóstico. O participante fazia uso de meio comprimido de Ritalina (metilfenidato), de segunda a sexta-feira, antes de ir para a aula no ensino regular. Dentre as principais atividades e brincadeiras que gosta de fazer, relatou o pique-esconde, o carrinho, tocar piano e assistir desenho. A criança possuía conhecimentos básicos de videogame, pois jogava todos os sábados em sua casa, porém, nao tinha experiencia com os exergames.
Após comparar os resultados obtidos nas avaliaçöes, observa-se nas Figuras 3A e 3B uma mudança positiva confiável (MPC) nas variáveis Quociente Motor Geral (QMG) e Idade Motora Geral (IMG) entre pré (QMG= 87,5 / IMG= 70) e pós (QMG= 102,32 / IMG= 88) intervençao com exergames, enquanto nas etapas 1 (QMG= 87,2 / IMG= 72) e 2 (QMG= 86 / IMG= 72) nao houve alteraçöes confiáveis, atribuindo, assim, uma ausencia de mudança (AM).
Além disso, o QMG obtido pelo participante na etapa 1, está localizado a direita da linha tracejada vertical e entre as linhas tracejadas horizontais, o que significa um bom desempenho motor antes do inicio da intervençao. Na etapa 2 é mantido o escore dessa variável, que teve o seu desempenho motor potencializado a partir do programa de exergames, contudo, nao se pode afirmar que houve uma mudança clínica significativa, pois o escores nao se encontram no quadrante superior esquerdo. Em relaçao a IMG, os escores atingidos nas etapas 1 e 2 estao localizados no quadrante inferior esquerdo, implicando em uma amostra com déficits motores.
Ao analisar as avaliaçöes pré e pós de interveçao com exergames, as áreas motoras equilíbrio e esquema corporal/ rapidez, obtiveram uma MPC no QM e na IM (Tabela 1).
Identificou-se uma MPC no QM equilibrio após as oito sessöes iniciais de monitoramento, e ainda foi possível observar escores altos nas avaliaçöes pré e pós-intervenęao na área motora Linguagem/Organizaçâo Temporal. As demais variáveis examinadas nao tiveram alteraçöes significativas, embora seja possível observar pontuaçöes maiores nos scores pós-intervençâo na motricidade fina, linguagem/organizaçâo temporal.
A evoluçâo do perfil motor e da relaçâo idade positiva/ negativa do participante, pode ser observada na Figura 4. Nota-se que houve um aumento no QMG e na IMG após o programa de exergames em detrimento da MPC, refletindo, assim, uma alteraçâo na classificaçâo do perfil motor de acordo com a EDM.
O participante manteve-se no perfil normal baixo nas avaliaçöes 1, 2 e 3, entretanto, na avaliaçâo 4 (após o término do programa de exergames) o perfil motor do participante passou a ser normal médio.
Nas variáveis tempo de reaçâo (TRcog) e tempo motor (TRmot), nâo foram identificadas nenhuma mudança confiável após o programa de exergames (Figuras 5A e 5B), pois os escores estâo localizados dentro do intervalo de confiança diagonal.
As alteraçöes observadas entre as avaliaçöes podem ser atribuidas a erro de medida e nâo em funçâo da intervençâo realizada. Outrossim, permite inferir que um programa com oito sessöes nâo foi o suficiente para estimular positivamente o tempo de reaçâo do participante.
Em relaçâo ao TE, observa-se que embora nâo tenha sido detectada uma MPC na motricidade fina e organizaçâo temporal, foram encontrados um efeito forte e médio, respectivamente. Contudo, as DMD encontradas demonstram que as alteraçöes presentes nâo atingiram os valores mínimos, sendo atribuídas a erro de medidas. O mesmo acontece com as medidas do TR e do TR (Tabela 2). cog mot
Já o equilibrio e o esquema corporal obtiveram uma MPC com TE consideráveis na última fase do estudo. O QMG e a IMG apresentaram um efeito forte em ambas variáveis após a prática do exergames, sendo os escores finais maiores que a DMD. Ressalta-se que os resultados indicam um efeito positivo dos exergames no QMG e na IMG após oito sessöes com duraçâo entre 35 e 40 minutos, contribuindo com uma melhora no desempenho motor do participante.
DISCUSSÂO
O objetivo do presente estudo foi avallar o efeito do exergames no desenvolvimento motor e no tempo de reaçâo em uma criança com TEA. Os principais resultados observados foram:
* MPC nas variáveis QMG e IMG, sendo o tamanho de efeito forte, mas sem significancia clínica;
* o QMG inicial indicou alto escores motores, todavia, o participante apresentou déficits motores;
* MPC no esquema corporal/rapidez e no equilibrio após a prática de exergames, com tamanho de efeito forte;
* alteraçâo no perfil motor para normal médio ao final das sessöes;
* MPC na variável equilibrio na etapa 1 de monitoramento;
* o programa de exergames nao surtiu efeito no tempo de reaçao.
O efeito do uso de exergames no desempenho motor em crianças com TEA é controverso no meio académico. Estudos realizados previamente - que avaliaram o impacto do videogame ativo na motricidade dessa populaçao - apresentaram uma variabilidade de resultados. Milajerdi et al. (2021), ao investigarem o efeito de um jogo de tennis com o uso do Kinect nas habilidades motoras de 20 crianças iranianas com TEA (8,15± 1,50 anos), nao encontraram melhoras nas variáveis analisadas pela Bateria de Avaliaçao de Movimento para Crianças (MABC-2) (destreza manual e equilibrio) após 24 sessöes. Resultado semelhante foi obtido no estudo de Edwards, Jeffrey, May, Rinehart e Barnett (2017) ao aplicarem seis sessöes com jogos de exergames (Kinect Sports) em 11 crianças australianas com TEA (idade entre 6 e 10 anos), nao sendo detectadas melhorias nas habilidades de controle de objetos avaliadas pelo Teste de Desenvolvimento Motor Grosso-3 (TGMD-3).
Todavia, Ghobadi et al. (2019) observaram uma melhora no equilibrio estático e dinámico em oito crianças iranianas com TEA (8,60± 2,53 anos), após 16 sessöes com o Xbox 360 (Kinect Sports 1). Já no estudo de Vukicevic, Dordevic, Glumbic, Bogdanovic & Jovicic (2019), as cinco crianças sérvias com TEA (10,60± 1,52 anos) apresentaram melhora nas habilidades motoras grossa e fina após cinco sessöes com o jogo Kinect Frutas (desenvolvido para o próprio estudo e especifico para pessoas com TEA). Esses achados comprovam a incerteza dos efeitos dos exergames no desempenho motor de crianças com TEA, embora este estudo assinale para um resultado positivo da prática de jogos com uso do Kinect, refletindo uma alteraçao no QMG e na IMG do participante. Porém, nota-se o uso de diferentes testes para avaliar o efeito do exergames no desenvolvimento motor nos estudos evidenciados, fato que fortalece ainda mais as dificuldades em delimitar os impactos dessa prática de atividade fisica na populaçao com TEA, uma vez que diferentes instrumentos de coleta de dados refletem variáveis distintas do desempenho motor. Outro fator que pode explicar a inconsisténcia dos resultados, se refere a pequena diversidade de jogos utilizados nos estudos - considerando que a maioria utilizou somente um tipo de jogo, explorando uma ou duas variáveis da motricidade -, limitando a experiéncia motora da criança e, consequentemente, nao contribuindo com uma melhora significativa nas habilidades motoras avaliadas.
Em relaçao ao QMG e a IMG apresentados pelo participante neste trabalho, destaca-se que a IMG nas fases 1 e 2 confirmaram achados de pesquisas que apoiam os déficits motores na populaçao com TEA comprovados em estudos de revisao sistemática (Ruggeri et al., 2020; Zampella et al., 2021). Fournier et al. (2010) evidenciam alteraçöes significativas e generalizadas no desempenho motor no TEA relacionadas as áreas corticais e subcorticais, incluindo o córtex motor, os gánglios da base e a disfunçao cerebelar, contribuindo com os déficits no planejamento motor, na integraçao sensório-motora e na execuçao motora. Ainda enfatizam a existéncia de um alto grau de heterogeneidade no desempenho motor dentro do espectro, assim como nos demais sintomas. O QMG, curiosamente, apresentou escores altos na pre-avaliaçâo, mas, ainda assim, manteve o participante dentro do grupo com alteraçöes motoras. Contudo, ao comparar as Figuras 2A e 2B, identificou-se os escores altos pre-intervençâo e Significáncia Clínica calculados pelo método JT superiores na IMG devido ao desvio-padrao pré-intervençao também ser maior nessa variável, justificando, assim, a diferença existente e apontando a possivel heterogeneidade no desempenho motor relatada por Fournier et al. (2010), que podem ser reflexos das alteraçöes no cortéx motor, favorecendo que nao haja um padräo motor consistente para uma mesma tarefa.
Em termos das áreas motoras avaliadas pela EDM, o presente estudo revelou MPC no equilíbrio e no esquema corporal após o programa com exergames. A escolha dos jogos a serem ministrados pode ter contribuido com a melhora do equilíbrio, tendo em vista que a maioria deles exigia um equilíbrio dinâmico, principalmente o Kinect Adventures. Pesquisas com o foco em estimular as habilidades motoras em crianças com TEA, tem sido aplicadas com diferentes propostas de intervençao. Recentemente, a revisao de literatura elaborada por Ruggeri et al. (2020), demonstrou que programas de dança, futebol, trampolim, Tai Chi Chuan, ginástica e atividades de habilidades motoras fundamentais contribuem para uma melhora do equilíbrio em crianças com TEA. Porém, nessa revisao nao foram encontrados estudos que analisassem o esquema corporal, tendo as pesquisas se concentrado em estudar variáveis relacionadas a coordenaçao motora dessa populaçao. Russo et al. (2018) realizaram um estudo em 20 crianças com TEA (5,5± 2,04 anos) e detectaram um déficit no esquema corporal, associando tal dificuldade a incapacidade das crianças com TEA em usar elementos corporais do outro como uma fonte de informaçao para a construçao do seu próprio esquema corporal. No presente estudo, houve uma melhora detectável no esquema corporal que pode ser atribuida a duas hipóteses: a primeira, seria uma maior facilidade de a criança incorporar o autoconhecimento das próprias partes do corpo por meio da projeçao do avatar; e a segunda, relacionada ao próprio instrumento de avaliaçao.
Segundo Fonseca (2008), a noçao do corpo (esquema corporal) envolve um plano neurofuncional com integraçao neurológicas posturais e de programaçao motora que interage com o ambiente e os objetos, sendo necessário o seu bom desenvolvimento para realizar uma açao. Refere-se a qualidade da assimilaçao motora relacionada a informaçao sensorial resultante do movimento e participa na planificaçao motora, contribuindo para as percepçöes e aprendizagem do indivíduo. Essa área motora é de extrema importância para crianças com TEA, pois trata-se de um transtorno complexo com presença de vários sintomas para além das manifestaçöes sociais e de comportamento repetitivo, podendo ser observadas dificuldades no contato facial e visual, na imitaçao, na coordenaçao motora, na atençao visual (Rotta et al., 2016) e no processamento sensorial (Posar & Visconti, 2018). Considerando esses obstáculos enfrentados por crianças com TEA, constata-se a importância de programas que estimulem o esquema corporal dessas crianças para reduzir os sintomas supracitados.
Nesse sentido, identificou-se a pesquisa de Rodrigues e Vidal (2021), na qual os autores aplicaram 20 sessöes de atividades de boxes Chines em uma criança brasileira com TEA (6 anos) para desenvolver habilidades psicomotoras. Os resultados apresentaram mudanças nos escores gerais da EDM após o programa (QMG (86-91) / IMG (62-66), sendo as áreas motoras: esquema corporal (60-72) e organizaçao temporal (60-72) com maiores pontuaçöes no teste p0s-intervençao. Contudo, é necessário ponderar esses dados, pois, a análise do tipo descritiva adotada pelos pesquisadores, nao permite conclusöes de melhorias em detrimento a intervençao.
Outro fator a ser explorado refere-se as provas motoras estabelecidas na EDM para avaliar o esquema corporal, composta por duas etapas. A primeira, consiste em imitar 20 gestos motores que envolvem posiçöes das maos e dos braços e, a partir da relaçao entre a idade cronológica da criança e a quantidade de acertos na prova, é estabelecido o nível em que a criança se encontra, sendo possível atingir do nivel 2 ao 5. Se a criança atinge esse último nivel, prossegue para a etapa referente a agilidade, exigindo mais coordenaçao motora fina e atençao do que elementos que compöem o esquema corporal em si. A tarefa consiste em preencher uma folha quadriculada com traços únicos em cada quadrado durante um minuto, sendo imputado o nível motor a partir da quantidade de números de traços realizados corretamente pela criança. O avaliado pode atingir do nível 6 ao nível máximo 11. Desse modo, a melhora no esquema corporal nao necessariamente irá refletir uma evoluçao nos processos do reconhecimento corporal e sua relaçao interna e externa com o ambiente. Essa reflexao também deve ser aplicada aos resultados encontrados neste estudo, uma vez que o participante atingiu o nível 5 nas duas primeiras avaliaçöes, que equivale a pontuaçao máxima na primeira tarefa. Na avaliaçao da etapa 2 de monitoramento, o participante aumentou o seu nível, porém, nao foi detectado uma mudança em detrimento a intervençao, mas sim, a erros de medidas. Já na aplicaçao do teste após o programa de exergames, a criança atingiu o nível 8, sendo observado uma MPC atribuída a intervençao com jogos de videogame ativo; no entanto, questiona-se a origem dessa melhora e se ela realmente reflete uma evoluçao no esquema corporal, pois a partir do nível 6 utiliza-se apenas uma única tarefa de rapidez, qual seja, preencher os quadradinhos com um risco único o mais rápido possível.
Neste estudo foi observada uma MPC na área motora equilíbrio após a etapa de monitoramento 1, etapa planejada para ser linha de base para a intervençao com exergames e estabelecer um vínculo entre pesquisador e participante. Os encontros semanais parecem ter influenciado o desempenho nas tarefas de equilíbrio da EDM, em razao de uma maior confiança e afinidade, acredita-se que o participante pode ter se sentido mais seguro para realizar as tarefas. Tal achado reforça a importância de pesquisas com intervençao cogitarem um delineamento em que considerem possíveis influencias da relaçao estabelecida entre o avaliador e o participante, pois, durante a fase de monitoramento, nao foram aplicadas atividades que incentivassem o desenvolvimento do equilibrio. Ruggeri et al. (2020) chamam a atençao para as pesquisas realizadas na área do autismo, que em sua grande maioria apresentam um nivel de evidencia fraco atribuido a problemas metodológicos.
O programa de exergames nao contribuiu com melhorias no tempo de reaçao neste estudo, uma possível explicaçao pode ser atribuida ao teste utilizado para avaliar essa variável, tendo em vista que a tarefa parecia ser monótona, exigia muita concentraçao e nao apresentava nenhum atrativo para prender a atençao do participante. Tais fatos, associado as condiçöes já apresentadas de déficits inerentes ao transtorno nas funçöes cognitivas, podem ter contribuido para esse resultado. Porém, há evidencias de que o ambiente virtual interativo favorece o desempenho de crianças com TEA nos testes de tempo de reaçao. Lima Antao et al. (2020) demonstraram que após a prática do jogo MoviLetrando, por crianças brasileiras com TEA (11± 5 anos), houve uma reduçao no tempo de reaçao avaliado pelo Tempo de Reaçao Total. No estudo de Hilton et al. (2014), foram aplicadas 30 sessöes do exergame fitness Makoto arena em oito crianças norte-americanas com TEA (idade entre 6,41 e 13,9) e identificaram uma melhora na velocidade de reaçao dos participantes, com um tamanho de efeito grande (d= 1,8). Acredita-se nao ter sido detectadas alteraçöes significativas no tempo de reaçao do participante por dois motivos: primeiramente, pelo baixo número de sessöes aplicadas, além de uma possivel maior variabilidade no tempo de reaçao de crianças com TEA quando comparada as crianças com desenvolvimento tipico que pode ser atribuida as variabilidades neurais existentes e a base fisiológica no transtorno (Magnuson et al., 2019).
Fang, Aiken, Fang e Pan (2019) e Ruggeri et al. (2020), apontam a existencia de poucos estudos que verificaram o efeito do exergame no tempo de reaçao e no desenvolvimento motor de pessoas com TEA, sendo os resultados inconsistentes em relaçao a contribuiçao do videogame ativo no desempenho motor. Mas, parece haver uma associaçao entre a prática dos exergames e consequente melhora nos processos cognitivos e nas valencias fisicas de crianças com TEA. Além disso, os exergames tem demonstrado favorecer o aumento de nivel de atividade fisica (Jozkowski, Lichtenwalmner, & Cermak, 2016; Golden & Getchell, 2017) e diminuir comportamentos repetitivos nessa populaçao (Lima et al., 2020). Dessa forma, o exergaming pode ser um complemento atraente e eficaz as intervençöes aplicadas as crianças com TEA. Observa-se, por meio dos resultados das revisöes apresentadas, que os desfechos encontrados em pesquisas com o uso de exergames necessitam ainda de maiores investigaçöes sobre o seu efeito nos processos cognitivos e motores.
No que se refere as análises de dados aplicadas nos estudos encontrados, a maioria utilizou a estatistica inferencial, contudo, a populaçao com TEA apresenta uma diversidade de sintomas - mesmo aquelas com um conjunto de sintomas semelhantes - podendo, assim, o grupo conter uma heterogeneidade, além de na maioria das pesquisas de intervençao, o n amostral ser inferior a 20 individuos. As vezes, a estatistica aplicada nao favorece uma real interpretaçao da evoluçao do participante. Villa et al. (2012) enfatizam a necessidade de as pesquisas de intervençao analisarem a confiabilidade das mudanças e, ao mesmo tempo, investigarem as variabilidades individuais, principalmente em uma populaçao heterogenea, com o intuito de identificar com maior precisao os resultados para o individuo participante.
O presente estudo apresenta limitaçöes em seu desenvolvimento, a saber:
* a participaçao de um único sujeito é uma limitaçao do estudo, pois nao permite a generalizaçao dos dados para a populaçao, embora essa seja uma limitaçao presente na maioria das pesquisas realizadas no autismo;
* o nao registro da intensidade da atividade fisica durante a prática de exergames impossibilitou a interpretaçao sobre uma possivel influencia da intensidade, uma vez que tem sido associada a magnitude do efeito, em alguns casos;
* o uso da EDM para avaliar o desempenho motor, embora o instrumento apresente uma boa confiabilidade e é aplicado em pesquisas com TEA, pode nao ter sido o suficiente para identificar as reais alteraçöes no desempenho motor do participante;
* a ausencia do acompanhamento de um programa de exercicio tradicional em conjunto com o exergames, poderia clarear se os efeitos motores e cognitivos acontecem com forças semelhantes em ambos os tipos de intervençao.
Nesse sentido, novas pesquisas devem ser conduzidas em um grupo maior para replicar e estender as descobertas, para explicar como os componentes do exergames influencian nos processos cognitivos e motores a médio e longo prazo. Sugere-se, ainda, a aplicaçao de pesquisas que objetivam avaliar a variabilidade no tempo de reaçao intrassujeito em crianças com TEA, com intuito de elucidar os mecanismos que o envolvem e, consequentemente, proporcionar planejamentos de intervençöes capazes de estimular o tempo de reaçao adequadamente nessa populaçao.
CONCLUSOES
Identificou-se uma mudança positiva confiável nos índices gerais do desempenho motor da criança com TEA após a intervençao de oito semanas de exergames, com um tamanho de efeito forte. As maiores influencias foram nas áreas motoras: equilibrio e esquema corporal/rapidez. Nao foi observada nenhuma alteraçao no tempo de reaçao após o programa aplicado. Sendo assim, pode-se concluir que oito sessöes de exergames promoveram alteraçöes efetivas no desempenho motor da criança com TEA, mas nao no tempo de reaçao. Frente aos resultados, entende-se pertinente sugerir algumas aplicaçöes práticas dos exergames no contexto profissional e familiar. No contexto profissional, os exergames poderao ser utilizadados para estimular as habilidades motoras de crianças com autismo dentro do contexto clínico ou educacional, ofertando uma forma diferenciada das terapias convencionais. Já no contexto familiar, os pais ou responsáveis, quando possível, adquirir um aparelho similar para realizar o estímulo em casa. Contudo, ressalta-se a importancia de obter orientaçöes de profissionais da área sobre a quantidade de estímulo a ser oferecido a criança, bem como quais os jogos a serem empregados.
Conflito de interesses: nada a declarar. Financiamento: Fundaçâo de Amparo â Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).
Recebido: 21/07/2021. Aceito: 28/11/2021.
*Autor correspondente: Departamento de Educaçâo Física, Av. PH Rolfs, s/n, Campus Universitário - CEP: 36570-000 - Viçosa (MG), Brasil. E-mail: [email protected]
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Abstract
Dificuldades nas funçöes executivas e no desempenho motor em crianças com o transtorno do espectro autista (TEA) těm sido alvos de pesquisas. Este estudo teve por objetivo verificar o efeito do exergames no desempenho motor e no tempo de reaçâo de uma criança (6 anos) com TEA. Foram aplicadas oito semanas de jogos com o Xbox Kinect, com encontros semanais e duraçâo de 35 a 40 minutos. O desempenho motor foi avaliado pela Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) e o tempo de reaçâo pelo teste Reaçâo Simples e de Escolha RT/S1, disponível no sistema computadorizado Mental Test and Training System. Os dados obtidos foram analisados segundo o Método JT Os resultados indicaram uma mudança positiva confiável no quociente motor geral (QMGpré= 87.5/ QMGpós= 102.32) com um índice de mudança positiva confiável (IMC) de 4.19, na idade motora geral (IMGpré= 70/IMGpós= 88; IMC= 4.55) e nas áreas motoras equilibrio (QM ,= 52,5/QM , = 104,65; IMC= 2,47) e esquema corporal (IM ,= 60/IM ,= 96; IMC= 2.63) após aplicaçâo do exergames, entretanto, sem alteraçöes significativas nos escores do tempo de reaçâo (TRpré= 361/TRpós= 319; IMC= 1,26). As descobertas sugerem que o uso do exergames parece refletir em melhorias nos aspectos motores, mas nâo no tempo de reaçâo.