CAPACIDAD DE CONTROL DEL DROGODEPENDIENTE

Abstract

El objetivo de esta investigación ha sido estudiar la capacidad de control de los drogodependientes. El Test de Rorschach ha sido utilizado en un grupo de pacientes heroinómanos (criterios CIE-10), de ambos sexos, mayores de 18 años. Esta muestra ha sido obtenida en la Unidad de desintoxicación y en consultas externas del Servicio de Psiquiatría del Hospital Central de Asturias y de una consulta privada ambulatoria. Los resultados obtenidos en este grupo de estudio fueron contrastados con un grupo control de similares características sociodemográficas y con los datos normativos de la población general americana y española. Se han estudiado los rasgos afectivos y la capacidad de control y la tolerancia ante el estrés. Para el tratamiento estadístico de los datos se han utilizado: Kolmogorov, «t» test, Mann-Whitney, and the Chi-Square. Nuestros resultados sugieren que los sujetos drogodependientes, presentan un perfil diferencial en cuanto a: tendencia a internalizar la emoción (C’), aumento en el registro de estimulación provocadora de malestar y tensión interna (SumShd), sentimientos de desamparo e indefensión (es), y un menor nivel de recursos disponible o accesible para enfrentarse a las demandas del entorno (D<0) (Exner 1995).

Capacity for control of drugs abusers. The aim of this investigation was to study the capacity of control of drug abusers. We employed the Rorschach Test to examine a case group of drug dependent patients, both sexes, and over 18 yerar of age. Our sample was obtained from both the De-intoxication Unit and Outpatients Department of the Centrl Hospital of Asturias (Oviedo, Spain), and a private clinic in Oviedo. A control group made up of voluntary subjects with similar sociodemographic characteristics was obtained from the general population. We analysed affective traits, capacidty of control, and tolerance to stress. For the statistical processing of data, the following tests were employed: Kolmogorov, «t» test, Mann-Whitney, and the Chi-Square. Our data suggest that the subjects addicted to drugs show response styles and differential states different from the control group: (C’ SumShd, es, D<0), This variables are quite important because explain the ability to maintain control under demand or stress situations and the affective constraint. (Exner 1995).

La importancia social que tiene el problema de las drogodependencias en nuestra sociedad es algo que nadie pone en duda. Hablar de causas de dependencia a los opiáceos o a cualquier otra droga implica, por una parte, reconocer que no existe ninguna teoría unitaria que sirva de explicación de la misma y, por otra, la necesidad de elaborar un complejo modelo que tenga en cuenta todos los factores que contribuyen a su aparición: personales, familiares, culturales, sociales, económicos, políticos, farmacológicos, etc. También desde la Psicología de las Drogodependencias es necesaria esta visión integradora (Cano, 1995).

Estamos ante un fenómeno multifactorial, que se describe globalmente como bio-psico-social, tres grandes líneas denominadas «constitucional», «individual» y «medioambiental» (Santacreu, Zaccagnini, y Márquez, 1992).

Una de las etapas previas al diseño de un abordaje terapéutico individual en un contexto clínico es realizar una exploración psicopatológica y de los rasgos de personalidad del paciente adicto a opiáceos, necesaria para una planificación del tratamiento más adecuada a cada paciente. El intentar delimitar los rasgos de personalidad de los sujetos adictos a sustancias ha conducido a gran cantidad de estudios e investigaciones en los que se han utilizado diferentes instrumentos y técnicas de evaluación.

La mayoría de las investigaciones revisadas en este estudio ponen de manifiesto que los pacientes que abusan de los opiáceos muestran, déficit de recursos organizados y disponibles, dificultades en la capacidad de control de sus impulsos, intolerancia ante el estrés y desajustes afectivos. La capacidad de control se refiere a la posibilidad o habilidad de un sujeto para utilizar sus recursos disponibles en el momento de formular y poner en práctica sus decisiones, para iniciar y mantener la dirección de sus conductas de forma intencionada. En otras palabras, la mayoría o todas las conductas que el sujeto manifiesta se encuentran bajo su dirección y control.

La tolerancia al estrés es, en realidad, un subproducto de la capacidad de control. Si la capacidad de control de un sujeto se encuentra limitada o es inadecuada, será un precursor de mala adaptación, dado que también se verá disminuida su tolerancia al estrés, es un sujeto vulnerable a los estados de sobrecarga por la complejidad de las demandas estimulares, la frecuencia e intensidad estimular excede a la amplitud de respuestas apropiadas que el sujeto puede formular o poner en práctica con eficacia, impide que organice bien sus conductas y no podrá mantener un control eficaz.

Si un sujeto bajo una vivencia de sobrecarga tiene un estilo tendente a mostrar abiertamente su pensamiento o sus sentimientos, dará una imagen de estar enloquecido o desorganizado. Si, por el contrario, tiende a internalizar sus ideas y emociones, sufrirá frecuentes accesos de ansiedad, aprehensión, incomodidad, desvalimiento, tensión o depresión.

Con objeto de demostrar que existen unos rasgos de personalidad, en relación a la capacidad de control, característicos de los sujetos drogodependientes, se ha diseñado un estudio con un grupo de pacientes politoxicómanos, cuya droga principal es la heroína, frente a un grupo control. Estos objetivos incluyen el análisis de los recursos tanto ideacionales como emocionales de estos sujetos para generar conductas adaptativas y enfrentarse a las demandas tanto externas como internas provocadoras de estrés, tensión y malestar.

Para la consecución de estos objetivos se ha utilizado una prueba perceptivo-cognitiva como es el Test de Rorschach según «el sistema comprehensivo de Exner» que permite dada la estabilidad de algunas de sus variables y sus múltiples combinaciones, analizar determinados estímulos y la intensidad de los mismos como por ejemplo: el nivel de necesidades insatisfechas, el estrés situacional, la tendencia a internalizar la emoción, la evitación del contacto afectivo, la tendencia a la autocrítica negativa, la capacidad de estos sujetos para el intercambio y la descarga afectiva, en que medida modulan la manifestación de sus emociones por citar algunas de las variables que están estrechamente relacionados con la sobrecarga que pueda padecer un sujeto y consecuentemente con su capacidad de control y sus conductas impulsivas como se señalaba anteriormente.

Sin embargo dada la falta de estudios longitudinales con estos pacientes, unido a lo que se pone de manifiesto en numerosos estudios, estamos ante un problema en el que hay que tener presentes multiples factores y no existe un perfil de personalidad patognomónico del drogodependiente; por tanto resultaría arriesgado tomar como predictores únicos o factores causales responsables de la drogadicción las posibles diferencias que se puedan encontrar en este estudio entre los drogodependientes y los adultos no adictos, sin embargo las posibles diferencias encontradas en su capacidad de control y en su capacidad para generar conductas adaptivas pueden representar un papel importante en su estilo de vida y es un factor importante a la hora de abordar de manera más adecuada la planificación del tratamiento.

Método

Sujetos

Se estudiaron un total de 107 heroinómanos procedentes de la unidad de desintoxicación y de consultas externas del Hospital Central de Asturias y de una consulta privada de Oviedo.

Los criterios de inclusión de la muestra:

1. Adultos, > de 18 años

2. Residentes en Asturias

3. Presentan dependencia a la heroína como droga principal (Criterios CIE-10, F11).

Además se estudió un grupo de 87 personas sin dependencia de drogas con características sociodemográficas similares a las del grupo estudio en cuanto a: sexo, edad, lugar de residencia, nivel académico y situación laboral, pero que no presentan trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides. Este grupo control procede del Instituto Nacional de Empleo, de un Centro de Salud sin antecedentes de consumo de drogas ni antecedentes psicopatológicos, y de personas del entorno que se presentan igualmente voluntarias para formar parte del Grupo Control y que cumplen los criterios de inclusión de dicho Grupo.

La edad media del grupo de drogodependientes fue de 24.57 años (DT 5.17), 90 hombres (84.1%) y 17 mujeres (15.9%). En cuanto al estado civil 80 sujetos están solteros (74.8%), 13 casados (12.%), 11 separados (10.3%), hay 1 viudo y 2 separados. Con respecto al lugar que ocupan en la fratria 36 son los primogénitos (33.6%), 30 son los hijos intermedios (28.1%), y 41 los últimos (38.3%). Veintiún sujetos tienen uno o más hijos, frente a 86 que no tienen (80.4%). El mayor porcentaje de sujetos adictos tiene su residencia con la familia de origen (80.4%). En cuanto a la situación laboral, si consideramos económicamente activos a los trabajadores autónomos, los que están fijos, los eventuales y los que perciben algún tipo de subsidio por alguna incapacidad laboral ya sea transitoria o permanente se encuentran 48 personas de la muestra de estudio (44.7%). Un setenta y dos por ciento de la muestra de adictos no han logrado terminar el B.U.P. 19.6% tienen estudios completos de BUP o ha finalizado FP.II, y un 7.5% ha logrado el título de diplomado universitario o iniciado estudios universitarios. En cuanto a la situación legal, el 82.2% declaran no haber estado nunca en prisión. Un 32.8% conviven con algún familiar que tiene problemas de abuso de heroína, siendo los hermanos los que representan el mayor porcentaje.

En relación al grupo control no se encuentran diferencias significativas en cuanto al sexo 70 hombres (80.5%) y 17 mujeres (19.5%), la edad media de la muestra ha sido de 23.23 (DT=4.73), localidad de residencia, lugar que ocupan en la fratria un 41.4% los primogénitos, 22.9% los que ocupan lugares intermedios y los hijos que ocupan el último lugar que están representados por un 35.6%, un 93.1% conviven con la familia de origen y residen en el Principado de Asturias y la situación laboral y situación académica tampoco presenta diferencias con el grupo de estudio.

La media de drogas consumidas en el último mes, previo a la entrevista, ha sido de 3.34 y, la edad media de inicio al uso de las diferentes sustancias se sitúa en los 13.55 años.

El tiempo medio de abuso de tabaco y alcohol en el GE resultó altamente significativo frente al GC (p<.0001).

La edad media de inicio al consumo de la droga principal ha resultado de 19.36 años y el tiempo medio de consumo casi cuatro años. Cuarenta y ocho personas (44.8%) han utilizado la vía de la inhalación o fumada para autoadministrarse la droga y nunca la vía intravenosa, frente el 55.2% (59 Sujetos) que sí utilizaron esta vía de administración de la droga en alguna ocasión o como vía más frecuente.

El cuarenta y tres por ciento nunca había tenido ningún tipo de tratamiento anterior a nuestra entrevista, ni en desintoxicación ni en deshabituación, asistido por profesionales, aunque todos ellos comentaban haber intentado alguna vez dejarlo automedicándose. La edad media de inicio del tratamiento actual es de 25.13 años.

Instrumentos de evaluación

Los instrumentos de evaluación utilizados han sido: un Cuestionario «ad hoc» que cumplía dos objetivos: el primero recoger los datos sociométricos, clínicos, toxicológicos y Asistenciales y en segundo lugar, crear un ambiente lo menos amenazante posible que permitiera disminuir la ansiedad provocada por la situación de examen, el otro instrumento es el Test de Rorschach para el estudio de la capacidad de control y tolerancia ante el estrés, y rasgos afectivos, bajo las consignas de aplicación, corrección e interpretación del «Sistema Comprensivo» (Exner, 1995).

El motivo por el cual se hizo la elección de este instrumento de evaluación de la personalidad se debe a que permite conseguir los objetivos propuestos y cuenta con la ventaja de no verse afectado por valores culturales, puesto que mide procesos perceptivos-cognitivos muy básicos.

El test de Rorschach también conocido como el test de las manchas de tinta, consta de diez láminas con manchas de carácter inestructurado, cinco de las láminas son acromáticas y cinco cromáticas. Desde que hicieron su aparición han suscitado un gran interés. Al menos durante dos décadas, las de 1940 y 1950, su nombre fue casi sinónimo de psicología clínica. Durante las décadas de 1960 y 1970, el Rorschach siguió figurando entre los test más utilizados en el contexto clínico. Es un test del que se puede obtener una gran cantidad de información si se administra, se codifica y se interpreta correctamente. Esa información es adecuada para formular un diagnóstico, establecer planes de tratamiento y realizar pronósticos, pero «la mayor fuerza del test radica en su capacidad para describir las características psicológicas del sujeto». (Exner 1978, 1981, 1990, 1995).

Los avances metodológicos logrados con el test de Rorschach en los treinta últimos años (en cuanto a fiabilidad, validez, clarificación y precisión de criterios, marcos teóricos de referencia, bases nomotéticas, etc), aportan en el momento actual, enormes beneficios prácticos fundamentalmente en el análisis descriptivo de la personalidad (Sendín 1987).

Lo que inicialmente fue una herramienta experimental se ha convertido en un test. Se han determinado sus propiedades psicométricas y se ha cumplido la mayor parte de las condiciones que requiere una prueba psicológica. Como expresa Exner en su última obra, «Es incuestionable la presencia del proceso de proyección, pero sería equívoco etiquetarlo de forma simplista como un test proyectivo. Es mucho más que eso y, a tenor de la información surgida de la investigación sobre su naturaleza, ha llegado a hacerse evidente que los estímulos del test ponen en marcha un conjunto complejo de funciones psicológicas».

El sistema comprehensivo de J.E. Exner aporta una serie de ventajas que le hacen preferible a los sistemas tradicionales como por ejemplo que simplifica enormemente la valoración a base de hacer criterios más estrictos y mas precisos para cada variable, limita al máximo el riesgo de subjetividad, aporta un marco de referencia estadístico.

Puesto que la interpretación de los datos del test y su la fiabilidad y validez no son objeto de este estudio remitimos al lector interesado en este apartado a la bibliografía donde encontrará información suficiente al respecto.

Procedimiento

Todos los sujetos del grupo de estudio (GE) y los del grupo control (GC) accedieron a la entrevista voluntariamente sin ningún tipo de incentivo o compensación.

Tanto el cuestionario previo como el Test de Rorschach se aplicaron en una sola sesión, aproximadamente de una hora y media de duración, por un único examinador (psicólogo) y sin ningún observador.

Se realizaron un total de 219 entrevistas, 120 pertenecían al grupo de adictos y 99 que pertenecían al Grupo Control. Del total de 219 protocolos Rorschach, fue necesario reducirlos a 194 (107 del Grupo Experimental GE, 87 del Grupo Control GC), siguiendo los criterios de validez que se exponen a continuación (Sendín 1987, Exner 1994):

1. Actitud oposicionista del sujeto ante la prueba, excesiva desorganización en la expresión verbal, que hacía imposible el cómputo, inhibición llamativa, que restringía masivamente la información. Por estos motivos hubo que eliminar tres.

2. Por presentar fracasos en alguna de las láminas del Test fue necesario eliminar trece.

3. Finalmente codificados y computados los 203 protocolos restantes, se eliminaron nueve al revisar el criterio del Lambda:

a) si R < 14 + L >1.50

b) si R < 12 + L > .67

Por entender que tal restricción de respuestas unida al aumento de Lambda suponía una actitud excesivamente defensiva, que limitaba significativamente la información por parte del sujeto y hacía aconsejable su eliminación.

En este caso del total de 194 protocolos, únicamente se incluyeron tres de los 107 del Grupo Experimental con trece respuestas, y otros tres de los 94 del Grupo Control. Se tomó esta decisión por que este número reducido de respuestas no suponía, en estos casos, una actitud defensiva, que limitase significativamente la información por parte del sujeto, (en ningún caso L es >.45) se dan pocas respuestas pero muy bien seleccionadas y elaboradas, sin simplificar la información, sino muy al contrario haciéndolas más complejas.

Finalmente, se obtuvieron 194 protocolos Rorschach válidos, en el Grupo Experimental 107, y 87 en el Grupo Control, para el presente estudio.

A partir de los datos del protocolo inicial y del Rorschach se creó una base de datos que permitió, mediante el tratamiento estadístico pertinente, obtener las características del Grupo de Estudio y del Grupo Control.

Diseño

Ha sido realizado un estudio observacional descriptivo, en el que se han comparado los datos de un grupo de estudio (sujetos drogodependientes) frente a un grupo control (no dependientes) y frente a los datos normativos de la población española (N= 200) (Sendín 1987), y americana (N= 700) (Exner, 1995), para el Test de Rorschach.

Una vez considerada la muestra de 107 protocolos como suficientemente amplia para poder conseguir los objetivos propuestos, se han utilizado las pruebas de significación estadística, atendiendo siempre a la normalidad o no en la distribución de las variables y al tipo de estudio (población general- muestras independientes).

1. Análisis estadístico entre: grupo estudio-población general.

a. Prueba de Kolmogorov-Smirnof para identificar qué variables del Rorschach se muestran paramétricas y cuáles no.

b. En el caso de variables paramétricas se utilizó un contraste de una media observada a una media teórica (n=107), (N1=700), (N2=200).

T-Student .......................... (variables cuantitativas paramétricas).

c. En el caso de variables no paramétricas, se utilizó un contraste entre dos proporciones al que se aplicó la corrección de continuidad para aproximar la diferencia entre las proporciones.

Contraste de proporciones.......................... (variables cua-litativas).

2. Análisis estadístico entre: grupo estudio-grupo control.

a. Kolmogorov-Smirnof.......................... Distribución de las variables.

b. T-test.......................... variables cuantitativas paramétricas.

c. Mann-Whitney .......................... variables cuantitativas no paramétricas.

d. Chi-Square.......................... variables cualitativas.

Para todos los casos se consideró significativo un valor de p <.05

Resultados del Test de Rorschach

Rasgos afectivos

Los resultados obtenidos con el test de personalidad ponen de manifiesto, frente al grupo control, que las personas que han abusado de la heroína, presentan un índice general de malestar experimentado internamente, soportan una estimulación afectiva irritativa o perturbadora, que provoca tensión y malestar. El proceso mental con el que se relaciona parte de este malestar se debe a la internalización de la emoción.

Parte de este malestar, se explica también, por la tendencia con que registran sentimientos de indefensión, desamparo, sensación de pérdida de control, debido fundamentalmente al estrés situacional.

Las respuestas denominadas complejas de sombreado y las de color-sombreado en Rorschach son muy infrecuentes, aquí aparecen también con un valor significativo frente al Grupo Control y tienen relación igualmente con afectos dolorosos o irritativos, produciendo un impacto perturbador en casi todas las funciones afectivas, pudiendo ejercer una penetrante influencia en el pensamiento.

Finalmente, se encontraron diferencias frente a la Población General y, más concretamente, frente a la población americana en cuanto a la evitación de situaciones emocionalmente cargadas y evitación del contacto afectivo. En los intercambios de afecto, no modulan adecuadamente sus descargas, mostrándose lábiles e impulsivos. Aparece de forma significativa mayor negativismo y oposicionismo hacia su entorno, así como un porcentaje significativo entre los heroinómanos que presentan el Indice de Depresión del Rorschach (Tabla 1).

Capacidad de control y tolerancia ante el estrés

Las variables del Test de Roschach que miden el monto de recursos con los que cuenta el sujeto para hacer frente a las demandas del entorno, su capacidad para generar respuestas de manera deliberada, van a ser las que mejor predicen la capacidad de control del sujeto o por el contrario, la vulnerabilidad que puede presentar un individuo a sentirse sobrecargado (por ejemplo cuando el nivel de estimulación provocadora de malestar sobrepasa los recursos que el sujeto tiene disponibles u organizados), lo que estaría directamente relacionado con la intolerancia ante el estrés y la frustración. La situación de sobrecarga, por tanto, es la que mejor va a predecir las conductas impulsivas, descontroladas de un sujeto, tanto a nivel emocional, ideacional como conductual.

Se ha observado una tendencia a la sobrecarga debida fundamentalmente al estrés situacional al que están sometidos y directamente relacionada con tensión emocional, con aspectos afectivos como veíamos en el apartado anterior.

Su capacidad de control y tolerancia ante el estrés, por tanto, tiende a estar disminuida; por lo que tienen mayor riesgo de caer en formas impulsivas tanto de pensamiento, como conductuales y emocionales.

Otro de los datos del Test de Rorschach que pone en duda la capacidad de control de estos sujetos, cuando se comparan con los adultos de la Población General, es su Inhabilidad Social, que se caracteriza por las dificultades en el manejo de las relaciones interpersonales (Tabla 2).

Discusión

La mayoría de los estudios en los que se ha investigado las características de personalidad de los drogodependientes con el test de Rorschach han encontrado algún tipo de desajuste afectivo, basado en la ausencia de recursos emocionales disponibles y sanos para enfrentarse a las demandas del entorno de forma adecuada.

Los protocolos Rorschach de las personas adictas son analizados, como emocionalmente inmaduros, con grandes conflictos en los impulsos emocionales, labilidad afectiva, no modulan adecuadamente sus intercambios y descargas de afecto, pobre control en la manifestación de sus emociones y fuerte riesgo de acting-out, en nuestro estudio se ha obtenido un 23% y en el caso de Silva (1994) encuentra un 41% en una muestra de 32 individuos heroinómanos, esto supone una elevación altamente significativa en relación a la población general, similar a los resultados obtenidos por, González y Treceño (1987) en una muestra de 22 sujetos heroinómanos, Barbosa y Sales 1989 en un estudio sobre 40 heroinómanos que están a tratamiento en una granja en el campo, Sendín, Ros y Marced 1990 que estudian a 31 drogodependientes que habían abusado predominantemente de heroína, Charro en 1994 coincide en estos resultados obtenidos en una muestra de 39 hombres toxicómanos y 25 mujeres estudiados a través del Test de Rorschach.

En este estudio, como se ha descrito en el apartado de resultados, se observa asimismo una elevación también de estimulación provocadora de tensión y malestar fundamentalmente por la tendencia de estos sujetos adictos a internalizar la emoción similar a la encontrada por Sendín 1990, y un aumento de los sentimientos de indefensión, Barbosa 1989, Sendín 1990, Charro 1994, Exner 1977.

Estos autores Misra 1987, Barbosa 1989, y Charro 1994 han encontrado en sus resultados una tendencia a evitar situaciones emocionalmente cargadas y el contacto emocional al igual que nuestra investigación.

La elevación del negativismo, oposicionismo o enfado hacia el entorno en comparación con la población general, en nuestro caso en un 39% de la muestra, es otro de los resultados en los que se coincide con los autores señalados anteriormente.

Un 26% de nuestra muestra cumplen los criterios del Indice de Depresión en el Rorschach (DEPI), en el caso de Silva (1994) es positivos en un 34% y en el caso de Charro (1994) en un 31%.

Se ha observado un menor nivel de recursos organizados y disponibles tanto a nivel emocional como ideacional en estos individuos para, enfrentarse a las demandas del entorno, en la toma de decisiones, para generar respuestas adecuadas a las demandas, para funcionar en situaciones nuevas o de tensión, en nuestro caso se puede afirmar que un 41% de estos sujetos obtienen un nivel de recursos inferior a lo esperado si se les compara con la población general, estos mismos resultados se observan en los estudios de Barbosa 1989, Swanson, Blount y Bruno (1995) en un estudio con los veteranos ex combatientes en Vietman adictos a sustancias, Silva 1993, y Charro 1994, esta falta de recursos de los adictos a las drogas se traduce en comportamientos inadaptados, inmaduros, inestables, con una constitución que les hace ser fácilmente influenciables, con la necesidad de satisfacciones inmediatas, (preponderancia del principio del placer, intolerantes ante el estrés y la frustración, con tendencia a liberarse de las tensiones y la ansiedad mediante acciones impulsivas.

Todos los autores revisados en este estudio que han utilizado el test de Rorschach encuentran el índice de inhabilidad social (CDI) aumentado significativamente, Exner (1994) un 74%, Silva (1994) el 54%, Charro (1994) un 31% nosotros un 51%. Todos estos porcentajes resultaron altamente significativos frente a la población general, tanto americana como española, las diferencias en los porcentajes puede deberse a la heterogeneidad de las muestras.

Conclusiones

Las diferencias entre los sujetos drogodependientes y los no adictos vienen definidas por una combinación de estilos y estados entre los que cabe destacar:

1. Mayor registro de estimulación provocadora de malestar: internalización de las emociones y sentimientos de desamparo.

2. Mayor intolerancia ante el estrés y la frustración.

3. Mayor inhabilidad social debida a las dificultades para relacionarse adecuadamente y de forma gratificante con los demás.

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Aceptado el 17 de julio de 1998