INTRODUÇÃO
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma alteração estrutural que implica na redução ou limitação da capacidade de filtração glomerular, alterando o equilíbrio hídrico e metabólico1,2. Sua etiologia é multifatorial, sendo hipertensão arterial, glomerulonefrites e diabetes mellitus seus principais determinantes3. Apresenta elevada carga sobre as populações4,5, associando-se a declínios na qualidade de vida6, incapacidades e mortalidade4,7. Seus prejuízos sobre a saúde bucal são decorrentes de alterações plasmáticas e salivares, acarretando alterações como a xerostomia8 e facilitando a progressão de doença periodontal9,10, cáries radiculares e perdas dentárias11,12.
Diversos estudos têm demonstrado precárias condições de saúde bucal1, alta prevalência de doença periodontal9,13-15 e impactos negativos na qualidade de vida relacionados à saúde bucal entre adultos com doença renal crônica submetidos à hemodiálise (PRCSH)11,15,16 em países de alta10,12, baixa ou média renda9,15. Além disso, o comprometimento odontológico tem sido associado a taxas mais elevadas de ansiedade, depressão10 e mortalidade nessa população12. Esses resultados podem ser parcialmente explicados pelo contexto em que esses indivíduos estão inseridos, no qual a saúde geral6 e a qualidade de vida estão fragilizadas devido à IRC15,16, suas comorbidades e seu tratamento6. Assim, espera-se pouca importância atribuída à saúde bucal pelos indivíduos14. De fato, alguns estudos têm demonstrado higienização bucal ruim, com altos níveis de placa bacteriana e cálculo dentário9,12,13,14,16, e baixa utilização de serviços odontológicos entre PRCSH9,14,17.
Nesse cenário, desfechos subjetivos que avaliem a saúde bucal sob a percepção dos indivíduos podem ser úteis na identificação de aspectos não capturados por indicadores clínico-normativos15. Entretanto, poucos estudos descrevem diretamente os fatores relacionados à autoavaliação de saúde bucal15 entre PRCSH, sendo mais comuns aqueles que tratam da qualidade de vida relacionada à saúde bucal nessa população10,13-15,16,18,19. Não obstante, a autoavaliação como medida-síntese da percepção geral do estado bucal apreende aspectos, como valoração e satisfação, detectados de maneira diversa à dos instrumentos de qualidade de vida15,18,19. Tendo em vista esta lacuna na literatura e reconhecendo-se a importância da autoavaliação da saúde bucal no direcionamento e provisão de serviços mais próximos aos anseios, satisfação e necessidades dos usuários, realizou-se este estudo. Seu objetivo foi avaliar os fatores associados à autoavaliação de saúde bucal ruim entre adultos com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise em um hospital referência no interior de Minas Gerais, Brasil.
MÉTODO
População e desenho de estudo
Estudo transversal realizado com amostra de 243 sujeitos sob tratamento hemodialítico na Unidade de Nefrologia da Casa de Caridade Nossa Senhora do Perpétuo Socorro. A Unidade é a única referência no tratamento hemodialítico para a população dependente do Sistema Único de Saúde (SUS) nas microrregiões Alfenas/Machado e Guaxupé. Tais microrregiões compõem a área de jurisdição da Superintendência Regional de Saúde de Alfenas - uma divisão da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, abrangendo 26 municípios, uma população de 437.005 habitantes, na qual cerca de 84% são SUS dependentes20. Os dados foram coletados por dois entrevistadores, que aplicaram um questionário semiestruturado abrangendo condições sociodemográficas e de saúde geral e bucal aos participantes na forma de entrevista, com duração estimada de aplicação de 10 minutos. Os dados foram coletados por meio de entrevistas realizadas durante as sessões de hemodiálise com o indivíduo no próprio leito. Os entrevistadores foram previamente treinados e o instrumento de pesquisa revisado quanto a clareza, objetividade e adequação à população de interesse, em estudo-piloto realizado previamente ao estudo principal no ano de 2012, com 20 adultos nas mesmas condições e ambiente do estudo principal. Os participantes do estudo-piloto não foram incluídos no estudo principal.
Para o estudo principal, inicialmente foi determinada a amostra mínima necessária para representar a população de interesse. Nos anos de 2013 e 2014, um total de 358 adultos com insuficiência renal crônica oriundos das microrregiões Alfenas/Machado e Guaxupé se submeteram à hemodiálise na Unidade de Nefrologia da Casa de Caridade Nossa Senhora do Perpétuo Socorro. Dessa forma, procedeu-se ao cálculo do tamanho mínimo da amostra de acordo com a fórmula para populações finitas proposta por Silva21, tendo como referências: o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) e seus desvios-padrão para os grupos de 15-19, 35-44 e 65-74 anos do interior da região Sudeste brasileira, obtidos no estudo SB Brasil 201022,23, e adotando-se como critérios 95% de confiança, erro aceitável de 10%, efeito desenho = 2 e taxa de não resposta de 20%. A amostra mínima necessária para ser representativa da população de interesse foi determinada em 132 sujeitos.
Na coleta de dados, foram entrevistados todos os adultos com doença renal crônica que se submeteram à hemodiálise na Unidade de Nefrologia da Casa de Caridade Nossa Senhora do Perpétuo Socorro durante os anos de 2013 e 2014, e atenderam aos seguintes critérios de inclusão na amostra: ter 18 anos ou mais; apresentar condição de saúde e cognição que possibilitassem a comunicação com os entrevistadores, e aceite em participar do estudo em até três tentativas. O estabelecimento de no máximo três tentativas de abordagem se justifica pela rotina das sessões de hemodiálise que inviabiliza o acesso e comunicação com o indivíduo em determinados momentos.
Variáveis em estudo
Foram colhidos dados sobre condições socioeconômicas, demográficas, hábitos relacionados à saúde, saúde geral, acesso e utilização de serviços odontológicos, autorrelato de condições e autoavaliação de saúde bucal. O desfecho de interesse foi autoavaliação de saúde bucal, avaliada por meio da pergunta: “Para o(a) senhor(a), sua saúde bucal é: ótima; boa; regular; ruim ou péssima?”. As repostas foram dicotomizadas em “Boa” (ótima e boa) e “Ruim” (regular, ruim e péssima). As variáveis independentes arroladas à analise foram divididas no seguintes blocos: 1) condições socioeconômicas e demográficas [sexo; idade; cor da pele (branco/não branco); escolaridade (0-7; ≥8 anos de estudo); 2) hábitos e saúde geral [uso atual de tabaco (não/sim); uso atual de álcool (não/sim); tempo de hemodiálise (<2 anos; ≥2 anos); multimorbidade (0-1; ≥2 comorbidades)]; 3) saúde bucal [sensação de boca seca (não/sim); halitose (não/sim); autoavaliação de necessidade de tratamento odontológico (não/sim); tempo decorrido desde a última consulta odontológica (0-1 ano / ≥2 anos); motivo da última consulta odontológica (dor/outros); tipo de serviço utilizado na última consulta (público/privado - incluindo plano de saúde e convênios)].
Em relação a multimorbidade, uma lista de doenças/condições foi apresentada aos participantes no momento da entrevista, indagando se o participante recebeu o diagnóstico por parte do médico ou outro profissional de saúde de alguma das seguintes condições: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, anemia, hepatite, problemas gastrointestinais e alteração de peso recente. Para cada uma das condições, o participante deveria responder sim ou não. Aqueles que apresentaram duas ou mais condições foram caracterizados como portadores de multimorbidade24.
Análise estatística
A análise foi proposta por meio de estatística descritiva para a estimação de frequências e medidas de tendência central, seguida de análise bivariada e múltipla. Na análise bivariada, as associações entre as variáveis independentes e a autoavaliação de saúde bucal ‘Ruim’ foram testadas por meio do teste qui-quadrado com correção de Rao e Scott25. As magnitudes dessas associações foram estimadas pela razão de chances (odds ratio, OR) com intervalo de confiança de 95% por meio de Regressão Logística. A análise múltipla foi realizada empregando-se modelos de regressão logística com inclusão hierarquizada de variáveis e, conforme o método, aquelas variáveis que apresentaram p<0,2 na análise bivariada foram inseridas por blocos26. As variáveis e os blocos foram definidos de acordo com modelo teórico conceitual construído a partir de condições consideradas importantes pela literatura na determinação da autoavaliação da saúde bucal ruim para a população geral e os portadores de insuficiência renal crônica2,3,6,13,14,17,18,27,28,29. Primeiramente, as variáveis socioeconômicas e demográficas foram incluídas e ajustadas por si mesmas. Os hábitos e a saúde geral autorreferida foram considerados como influenciados pelas características socioeconômicas e demográficas, e possíveis influenciadores da saúde bucal, sendo, portanto, ajustados por si mesmos e pelas condições socioeconômicas e demográficas. Por fim, a saúde bucal foi ajustada por si, por hábitos e saúde geral, e por condições socioeconômicas e demográficas (Figura 1). Para as variáveis que apresentaram p<0,05 no modelo final, calcularam-se as probabilidades de autoavaliação de saúde bucal ‘Ruim’ em suas categorias. Todas as análises foram realizadas com o software Stata 14.0 (StataCorp, College Station, TX).
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Considerações éticas
Este estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Alfenas (CAEE:3.384.287), respeitando-se os preceitos éticos contidos na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Após os devidos esclarecimentos quanto ao objetivo e escopo do estudo, os participantes expressaram livremente sua anuência em Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
Na Tabela 1, observa-se que a idade média dos participantes foi de 56,7 ±14,3, sendo a amostra composta por maioria de mulheres (54,3%), brancos (53,5%), pessoas de baixa escolaridade (61,7% não concluíram o Ensino Fundamental). A maioria dos entrevistados apresenta multimorbidade (85,2%) e submetem-se à hemodiálise há pelo menos dois anos (58,8%). Em relação à saúde bucal, 63% relataram sensação de boca seca e 30,4%, halitose, sendo percebidas necessidades de tratamento odontológico por metade dos participantes (49,8%). Cerca de metade dos entrevistados não se submeteu à consulta odontológica há pelo menos dois anos (51,4%), sendo a dor relatada como motivo da última consulta por 37,4% dos participantes. A prevalência de autoavaliação de saúde bucal ruim foi de 35,4%.
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As análises bivariadas e múltiplas da autoavaliação de saúde bucal ruim são expressas na Tabela 2. A multimorbidade perdeu significância estatística após ajuste por múltiplas variáveis. No modelo final, observa-se que o aumento em um ano de vida diminui em 3,1% (OR: 0,97; IC95%: 0,95-0,99) a chance de autoavaliação de saúde bucal ruim. Além disso, tempo de hemodiálise menor que dois anos (OR: 0,45; IC95%: 0,23-0,86); halitose (OR: 3,49; IC95%: 1,74-6,99); autoavaliação de necessidade de tratamento odontológico (OR: 4,37; IC95%: 2,27-8,42), e motivo da última consulta odontológica diferente de dor (OR: 0,46; IC95%: 0,23-0,92) expressaram maiores chances de autoavaliação de saúde bucal ruim.
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Na Figura 2, ilustram-se as probabilidades preditas para as variáveis independentes que se mantiverem significativas no modelo final da autoavaliação de saúde bucal ruim. As maiores probabilidades de perceber a saúde bucal como ruim estão entre os indivíduos com 20 anos [57,3% (IC95%: 34,5-80,0)]; aqueles com halitose [51,2% (IC95%: 37,3-65,2)], e aqueles que perceberam necessidade de tratamento odontológico [48,0%; (IC95%: 37,7-58,3)]. As menores probabilidades são as dos participantes de 80 anos [17,9%; (IC95%: 7,9-27,9)] e aqueles sem halitose [17,4%; (IC95%: 10,1-24,8)].
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DISCUSSÃO
Este estudo estimou a autoavaliação de saúde bucal ruim e fatores associados entre PRCSH em hospital de município de médio porte no interior do estado de Minas Gerais, Brasil. Seus principais achados são a prevalência de autoavaliação de saúde bucal ruim em aproximadamente um terço dos entrevistados e as desigualdades envolvidas nessa distribuição, significando que os mais jovens, aqueles com menos tempo em hemodiálise, os que manifestam halitose, necessidade de tratamento dentário e cujo motivo da última consulta odontológica foi diferente de dor apresentam piores estimativas para o desfecho.
A percepção de saúde bucal ruim é alta entre os PRCSH (35,4%). Porém, condições de saúde geral e saúde bucal, e utilização de serviços odontológicos se encontram em patamares ainda piores nessa população. Esses resultados coincidem9-11,17,18 ou são ainda melhores que aqueles observados em outros estudos15. De maneira geral, a IRC está associada a pior condição de saúde, ocorrendo em decorrência de complicações de outros quadros crônicos4. Sua progressão para estados em que a hemodiálise é o tratamento de escolha pressupõe significativas mudanças no estilo de vida5. Estas, geralmente, são acompanhadas de mais deteriorações na saúde que vão desde declínios na qualidade de vida6 até incapacidades, depressão e outros agravos4,5,10.
Com a saúde geral consideravelmente comprometida, problemas envolvendo os dentes e a boca passam a ser secundários9,12,16. Assim, o grau de motivação para o autocuidado e a higienização bucal9,14,18, bem como para a procura por cuidado profissional, é baixo, sendo os serviços odontológicos acessados predominantemente por motivos de urgência9,14,17. Isso corrobora com piores indicadores de saúde bucal entre PRCSH quando comparados a grupos sem IRC13.
Todavia, os PRCSH são candidatos potenciais ao transplante renal − procedimento que pressupõe a ausência de processos infecciosos e inflamatórios devido à supressão imunológica induzida4,5 −, o que não é possível na presença de agravos bucais comuns nessa população, como gengivite, doença periodontal, entre outros8,15. Além disso, são vários os relatos de impactos negativos da saúde bucal sobre a saúde geral tanto em PRCSH10-12 como nos grupos de adultos e idosos sem IRC27,30-32. Dessa forma, ações de educação em saúde bucal são fundamentais na conscientização acerca do papel-chave que a boca e suas estruturas desempenham no contexto da saúde geral e da necessidade do autocuidado e cuidado profissional nessa população.
Entre os fatores independentemente associados à autoavaliação de saúde bucal ruim, a idade apresentou associação inversa, o que significa que o aumento desta representa melhora na autoavaliação da saúde bucal. Alguns estudos têm demonstrado que os impactos negativos da saúde bucal na qualidade de vida2,33,34 e a autoavaliação de saúde bucal ruim28,35 tendem a ser crescentes até a idade adulta, decrescendo, porém, entre os idosos. De fato, boa parte da população idosa no Brasil, atualmente, perdeu seus dentes e usa próteses desde a juventude ou idade adulta. Não sendo, portanto, a condição bucal motivo de frustração na atualidade devido a adaptação da ausência de dentes e precariedade da saúde bucal ao longo dos anos20. Há de se considerar ainda a percepção de deterioração contínua da saúde e da qualidade de vida que é relatada com o envelhecimento. Nesse contexto, a saúde bucal passa a ser encarada como apenas mais uma condição a se deteriorar nesses grupos populacionais36. Por outro lado, alguns estudos têm demonstrado os mais jovens com maior percepção de impactos negativos mesmo ante a melhores condições clínicas de saúde bucal, sugerindo que os níveis de motivação, satisfação e expectativas para com a saúde bucal variam em relação à geração e aos aspectos individuais33,37,38.
O menor tempo de hemodiálise se manteve associado a autoavaliação de saúde bucal ruim, o que contraria os resultados de Andrade et al.11. Uma possível explicação dos achados no presente estudo pode envolver a compreensão do estado da saúde bucal e do nível de controle da IRC pelo tratamento hemodialítico no momento da entrevista. Ou seja, aqueles indivíduos em hemodiálise há menos tempo se encontram, provavelmente, em piores estágios de controle da IRC que aqueles em tratamento por períodos prolongados. Como, sabidamente, os desequilíbrios metabólico e eletrolítico decorrentes da IRC associam-se a comprometimentos odontológicos4,8, aqueles sujeitos há mais tempo em hemodiálise - e, portanto, com expectativa de maiores chances de controle de IRC - poderiam esperar melhores condições de saúde bucal e, consequentemente, melhor avaliação da própria. Entretanto, outros estudos têm salientado que, com a progressão do tratamento hemodialítico e do próprio curso da IRC, há substanciais declínios de saúde geral, fazendo com que a saúde bucal mereça ainda menos atenção9,11,12,16. Isso pode colaborar para diminuições de autoavaliação de saúde bucal como ruim com o passar do tempo.
Em relação às medidas de saúde bucal, a halitose se manteve associada a maiores chances de autoavaliação de saúde bucal ruim entre os entrevistados, o que também foi observado por Xi et al.13. Entretanto, a sensação de boca seca não apresentou no modelo final associação estatisticamente significativa8,13.
Os sujeitos que relataram que o motivo da última consulta odontológica foi a dor dentária manifestaram melhor percepção de saúde bucal que aqueles cujo motivo da consulta foram outras causas. Para entender a associação, é necessário considerar inicialmente que a variável foi dicotomizada de forma que a dor passa ser a categoria que antagoniza com todas as outras razões para a última consulta. Assim, pode-se supor que aqueles sujeitos em situação mais urgente, como aqueles com sintomatologia dolorosa em decorrência de problemas envolvendo cáries, pulpites e outros processos inflamatórios, poderiam se sentir mais satisfeitos com a saúde bucal não por apresentarem melhores condições, mas, sim, por terem maiores chances de resolutividade nos serviços. Por outro lado, pode-se supor que indivíduos que aguardam por procedimentos estéticos, tratamento ortodôntico ou próteses enfrentem maior frustração ante as dificuldades de acesso a níveis de atenção que disponham desses serviços, podendo repercutir sobre a satisfação e a autoavaliação de saúde bucal39,40. Além disso, esse último grupo, ao necessitar de procedimentos eletivos, apresentam melhores condições clínicas de saúde, sendo detectados como mais exigentes em relação ao estado bucal, o que facilitaria uma autoavaliação ruim em caso de anseios e necessidades eventualmente não atendidos37,38.
A percepção de necessidade de tratamento odontológico também manifestou associação com a percepção de saúde bucal ruim no modelo final. Tal resultado era esperado haja vista os relatos de concordância entre as duas medidas na literatura41.
Ante os resultados aqui apresentados, torna-se clara a necessidade de ampliação da atenção em saúde bucal entre os PRCSH, uma vez que o comprometimento odontológico entre portadores de IRC, neste e em outros estudos8,10,11,12,14,15,17, atinge níveis mais elevados que os registrados na população sem a condição13. Uma possibilidade de oferta de cuidados odontológicos oportuna seria aquela prestada no mesmo ambiente da hemodiálise. Assim, a inserção de equipes de saúde bucal no âmbito hospitalar deve ser considerada. Além disso, são também necessárias ações educativas que promovam o autocuidado e a conscientização sobre a importância da saúde bucal no contexto da saúde geral envolvendo a IRC. Por fim, a atenção odontológica desses adultos deve ser prestada respeitando-se o princípio da equidade, dadas as demonstradas desigualdades sociodemográficas, de saúde geral e saúde bucal29,42.
Este estudo apresenta algumas limitações. São elas: a obtenção de amostra de conveniência, apesar de que a determinação da amostra mínima tenha sido fundada em critérios previamente validados21, utilizando-se como referência estimativas obtidas em níveis nacional22,23 e local, em amostras comparáveis à população em estudo43,44. Além disso, a amostra superou substancialmente o quantitativo mínimo necessário para ser representativa da população de estudo (adultos portadores de insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise na Região de Saúde sob jurisdição da Superintendência Regional de Saúde de Alfenas). Uma outra limitação a ser superada por futuros estudos seria a não inclusão de medidas clínicas de saúde bucal, que subsidiariam uma avaliação mais completa dos fatores associados à autoavaliação de saúde bucal na população estudada. Seus pontos fortes são: seu caráter inovador, dada a escassez de estudos brasileiros a avaliarem diretamente os fatores independentemente associados à autoavaliação de saúde bucal entre PRCSH, e sua representatividade regional, uma vez que a Unidade de Nefrologia da Casa de Caridade Nossa Senhora do Perpétuo Socorro é o único serviço a realizar hemodiálise pelo SUS na região, sendo a referência pactuada para 26 municípios, cobrindo uma população de mais de 400 mil habitantes, dos quais mais de 80% são SUS dependentes20.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevalência de autoavaliação de saúde bucal ruim é alta entre os PRCSH. Desigualdades na sua distribuição foram registradas em relação a idade, tempo de hemodiálise, halitose, necessidade de tratamento odontológico e motivo da última consulta odontológica. A ampliação de atenção à saúde bucal equitativa, considerando a possibilidade de inserção de equipes odontológicas em unidades hospitalares, faz-se necessária para essa população com saúde geral e saúde bucal debilitadas.
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Eduardo José Pereira Oliveira
Secretaria do Estado de Saúde de Minas Gerais, Superintendência Regional de Saúde de Alfenas - Alfenas (MG), Brasil. Secretaria do Estado de Saúde de Minas Gerais
http://orcid.org/0000-0002-9043-5299
Marília Beatriz Ferreira Figueiredo
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) - Alfenas (MG), Brasil. Universidade Federal de Alfenas
http://orcid.org/0000-0002-6177-3774
Mariane Carolina Faria Barbosa
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Alfenas (MG), Brasil. Universidade Federal de Minas Gerais
http://orcid.org/0000-0002-2870-8364
Leandro Araújo Fernandes
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) - Alfenas (MG), Brasil. Universidade Federal de Alfenas
http://orcid.org/0000-0003-2227-5366
Ana Vitória da Silva
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) - Alfenas (MG), Brasil. Universidade Federal de Alfenas
http://orcid.org/0000-0001-6755-4743
Daniela Coelho de Lima
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) - Alfenas (MG), Brasil. Universidade Federal de Alfenas
http://orcid.org/0000-0002-7945-435X
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©2023. This work is published under https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ (the “License”). Notwithstanding the ProQuest Terms and Conditions, you may use this content in accordance with the terms of the License.
Abstract
Background
Patients with chronic renal failure may have their oral health impaired as a result of the disease itself, its treatment, and its associated lifestyle alterations.
Objective
To assess the factors associated with poor self-rated oral health among adults with chronic renal failure treated by hemodialysis.
Method
This is a cross-sectional study with 243 adults undergoing hemodialysis in a hospital in Minas Gerais, Brazil in 2013-2014. The outcome was assessed by the self-report of oral health categorized into good (excellent/good) and bad (fair/bad / very bad). The independent variables included sociodemographic conditions, general health, oral health, and the use of dental services were collected through a structured questionnaire. The association between the outcome and the independent variables was tested using multiple logistic models with hierarchical inclusion of variables.
Results
The prevalence of poor self-rated oral health was 35.4%. The youngest (p = 0.015), those who have undergone hemodialysis in the shortest time (p = 0.016), have halitosis (p <0.001), need dental treatment (p <0.001), and had their last dental appointment not for pain (p = 0.027) expressed higher odds of poor self-rated oral health, independently of sociodemographic and health conditions.
Conclusion
Sociodemographic conditions, time on hemodialysis, oral impairments, and use of dental services affected the oral health self-assessment among adults undergoing hemodialysis.
