A implantação da rede de atenção psicossocial na Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais-BR

Abstract

Background

The creation of the Psychosocial Care Network allowed the increase and organization of the provision of mental health care to the Brazilian population.

Objective

This study aims to analyze the Psychosocial Care Network implantation process in the Western Health Extended Region of the State of Minas Gerais.

Method

An exploratory study was carried out from literature review, documentary research, interviews with key informants and questionnaires that were applied to managers.

Results

The Psychosocial Care Network has 27 Centers for Psychosocial Care (CAPS) (CAPS) (13 CAPS I, 6 CAPS II, 1 CAPS III, 2 CAPS i, 3 CAPS ad II, 2 CAPS ad III), 12 Mental Health Clinics and 2 therapeutic residences. The Family Health Strategy is implemented in 86.62% of the municipalities and the Family Health Support Unit in 62.96%. It has an index of 1.71 CAPS / 100.000 inhabitants, above the national average; on the other hand 14.49% of the population does not have access to this service.

Conclusion

It was observed difficulties in the agreement of Psychosocial Care Network in municipalities with less than 15.000 inhabitants, low CAPS i and CAPS ad index, CAPS III insufficiency and scarce beds implementation in General Hospitals have been found.

Alternate abstract:

Introdução

A criação da Rede de Atenção Psicossocial permitiu ampliar e organizar a oferta da atenção à saúde mental à população brasileira.

Objetivo

Analisar a implantação da Rede de Atenção Psicossocial na Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais.

Método

Foi realizado estudo exploratório a partir de revisão de literatura, pesquisa documental, questionário aplicado a gestores e entrevistas com informantes-chave.

Resultados

A Rede de Atenção Psicossocial possui 27 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (13 CAPS I, 6 CAPS II, 1 CAPS III, 2 CAPS i, 3 CAPS ad II, 2 CAPS ad III), 12 Ambulatórios de Saúde Mental e 2 Residências Terapêuticas. A Estratégia de Saúde da Família está implantada em 86,62% dos municípios e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família em 62,96%. Apresenta índice de 1,71 CAPS/100.000 habitantes, bem acima da média nacional. No entanto, 14,49% da população não possui acesso a este serviço.

Conclusão

Constatou-se dificuldades na pactuação da Rede de Atenção Psicossocial nos municípios com menos de 15.000 habitantes, baixo índice de CAPS i e CAPS ad, insuficiência de CAPS III e escassa implementação de leitos em hospitais gerais.

INTRODUÇÃO

A oferta de uma política de Saúde Mental para a população brasileira é uma tarefa complexa, tendo em vista o tamanho do país, as diversidades regionais e a complexidade inerente à área^,. A Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica contribuíram nas últimas décadas para que esta política fosse aos poucos tornando-se realidade, sendo considerada, inclusive, modelo a ser seguido pelos países em desenvolvimento. Esse processo caracterizou-se pela substituição de uma assistência hospitalocêntrica por um modelo territorializado, baseado em equipamentos comunitários. Constatam-se avanços ligados à legislação, diminuição das internações e construção de práticas clínicas ampliadas que introduzem o paradigma da atenção psicossocial^,,.

Em paralelo à construção deste novo modelo, o SUS como um todo foi se estruturando e consolidando suas propostas de regionalização da assistência, descentralização da gestão e financiamento da saúde pelos três entes federados. Fazem parte desta construção a Estratégia de Saúde da Família (ESF); a criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e as Redes de Atenção à Saúde (RAS); o Decreto nº 7.508/11 sobre a organização do SUS e as Redes de Atenção Psicossocial (RAPS). Como parte destas propostas, visando a superação da fragmentação então existente na assistência à saúde, houve liberação de fontes de financiamento para implantação de serviços considerados estratégicos para contratação de equipes e para processos de capacitação.

Este processo de integração dos serviços de saúde é complexo, pois depende de contextos de cooperação e de uma ampliação da visão dos gestores para a compreensão dos problemas regionais, possibilitando a interlocução entre os diferentes níveis de governo e induzindo a organização ou reorganização de sistemas locais e regionais. Necessita também de linhas de financiamento e capacidade técnica das equipes^,.

Apesar das dificuldades, é possível identificar diversas experiências no processo de criação destas redes espalhadas pelo território nacional e uma série de publicações nos periódicos especializados na área de saúde coletiva envolvendo temas relacionados à regionalização^,, redes^,, desigualdades regionais, governança^,, entre outros. Na área da saúde mental, observa-se que a proposta da RAPS estimulou iniciativas de estruturação de redes em diversas regiões e incentivou um processo de reflexão a respeito dos avanços e das fragilidades da Política Nacional de Saúde Mental^,,.

A partir do cenário traçado, o objetivo do presente estudo é analisar a implantação da RAPS na Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais (MG), produzindo informações relevantes para nortear as políticas públicas. Compreende-se que este diagnóstico da rede é fundamental, já que as recentes transformações no âmbito da saúde mental no Brasil vêm ocorrendo com escasso acompanhamento epidemiológico^,.

MÉTODO

O estado de MG está dividido em 13 Regiões Ampliadas de Saúde^,,. O campo do presente estudo foi a Região Ampliada de Saúde Oeste que possui 54 municípios, distribuídos em 6 regiões de saúde (I- Divinópolis/Santo Antônio do Monte; II- Pará de Minas; III- Santo Antônio do Amparo/Campo Belo; IV- Formiga; V- Itaúna; VI- Bom Despacho). A população estimada é de 1.276.557 habitantes para uma extensão territorial de 28.551,6 km^,,. Nesta Região Ampliada, 70% dos municípios têm menos de 20.000 hab (Tabela 1).

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Foi realizado estudo exploratório, em parceria com a Superintendência Regional de Saúde Oeste da Secretaria Estadual de Saúde de MG (SRS/SES/MG), considerando as últimas 3 décadas (1990 - 2017). A coleta dos dados foi realizada no período de julho de 2016 a julho de 2017 a partir de diferentes fontes: 1) revisão de literatura nas bases de dados — SCIELO, MedLine, PubMed; 2) pesquisa documental; 3) aplicação de questionário on-line de autopreenchimento e 4) entrevistas com informantes-chave.

A pesquisa documental considerou publicações oficiais do Ministério da Saúde (MS)^,,-,- sobre a normatização das redes e documentos da SES/MG^,,, sobre o processo de pactuação da RAPS. Os documentos foram lidos e as informações colocadas numa tabela em ordem cronológica orientando o processo descritivo de construção da RAPS.

O questionário on-line1, composto por 27 questões fechadas foi elaborado em parceria com os profissionais da SRS a partir dos resultados obtidos nas pesquisas bibliográfica e documental. Este instrumento visou a coleta de dados primários relativos à composição e funcionamento da RAPS no nível municipal e regional, a presença e estrutura do NASF e sobre a organização da gestão da saúde mental nos municípios.

Os questionários foram enviados, por meio do software Surveymonkey®, aos gestores responsáveis pela área de saúde mental de cada um dos 54 municípios pertencentes à região. Os respondentes foram convidados por meio eletrônico a participar da pesquisa e o retorno foi de 100%. Esta alta taxa de retorno está relacionada com o apoio dos profissionais da SRS que têm contatos frequentes com os gestores dos municípios e nos ajudaram a monitorar as respostas, entrando em contato e solicitando a participação na pesquisa. Os quantitativos coletados foram tabulados, organizados em banco de dados, tabelas e trabalhados com técnicas da estatística descritiva.

Para complementar as informações obtidas por meio dos questionários foram identificados, com auxílio da SRS/SES/MG, 3 informantes-chave que participaram do processo de construção da RAPS na região analisada. Foram realizadas entrevistas direcionadas para complementar as informações faltantes sobre a implantação da rede. As informações qualitativas obtidas foram organizadas em categorias a partir do referencial da Análise de Conteúdo. As categorias encontradas foram: Histórico da Saúde Mental na Região e níveis de estruturação da RAPS (Atenção Básica, Atenção Especializada, Atenção Urgência e Emergência, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Atenção Hospitalar e Estratégias de Desinstitucionalização).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de São João Del Rei, Campus Centro Oeste (CAAE: 77798217.1.3001.5091). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Como mencionado anteriormente, os resultados apresentados foram produzidos a partir das diversas estratégias de coleta propostas pela pesquisa. Os dados quantitativos que compõe as Tabelas 2 e 3 tiveram como fonte principal o questionário eletrônico. No entanto, após esta coleta primária, eles foram confrontados com documentos produzidos pela gestão estadual e revisados pelos informantes-chave durante as entrevistas. Os dados qualitativos tiveram origem em artigos que descrevem a história da saúde mental na região e nas entrevistas com os informantes-chave que auxiliaram na compreensão do processo de implantação da RAPS em seus diversos níveis, na sua dinâmica e na identificação dos pontos mais vulneráveis das redes.

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A Tabela 2 apresenta os principais componentes da RAPS na Região Ampliada:

No componente Atenção Básica, observa-se uma cobertura de ESF de 86,62% e de NASF 62,9%. Apenas 2 municípios possuem Centros de Convivência e a região não possui Equipe de Consultório de Rua implantada.

Com relação à Atenção Especializada, a região possui 1,71 CAPS/100.000 habitantes. A porcentagem da população que não tem referência de CAPS é de aproximadamente 15%, distribuída em 24 municípios de pequeno porte. A região III, que tem a maior cobertura de ESF (99,07%) e o maior índice de implantação de CAPS (2,67), apresenta também o maior percentual de população sem retaguarda deste serviço (26,36%). No tocante à assistência aos usuários de álcool e/ou outras drogas, foram implantados 3 CAPSad II e 2 CAPSad III. Na região III, o CAPSad III de Oliveira cobre 9 dos 13 municípios, o que representa aproximadamente 55% da população da região. Na região I, o CAPS ad III atende somente o município de Divinópolis e na região II, os CAPSad II de Pará de Minas e Nova Serrana atendem somente a população dos municípios. A respeito da assistência psicossocial infantojuvenil, a região III é a única que possui CAPSi, com 2 unidades que atendem a todos os municípios desta região de saúde.

No componente Atenção de Urgência e Emergência, a região possui 5 Unidades de Pronto Atendimento (UPA) implantadas e habilitadas pelo MS, uma UPA em funcionamento, mas não habilitada e uma UPA em construção. Em junho de 2017, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) iniciou-se na Região Ampliada. Este serviço conta com 31 veículos, sendo 07 Unidades de Suporte Avançado (USA) e 24 Unidades de Suporte Básico (USB).

Com relação à Atenção Hospitalar, foi encontrado somente um leito especializado em hospital geral, no município de Cláudio. Não foram encontradas enfermarias especializadas em hospital geral. A Clínica São Bento Menni (Divinópolis) era o local de referência para a internação psiquiátrica dos pacientes desta região. No ano de 2015, este hospital realizou 553 internações psiquiátricas, correspondendo a 62,6% de todas as internações psiquiátricas hospitalares dos pacientes da região. Em 2017, ele encerrou os atendimentos à clientela proveniente do SUS. Ainda no ano de 2015, outros hospitais foram responsáveis por um pequeno número de internações (Tabela 3). Nota-se que a maioria dos pacientes que chegaram a ser internados foram provenientes de regiões desprovidas de CAPS III.

Com relação aos Serviços de Atenção em Regime Residencial, a região conta com aproximadamente 60 Comunidades Terapêuticas. No componente Estratégias de Desinstitucionalização encontrou-se apenas 2 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT). A região conta ainda com 12 Ambulatórios de Saúde Mental (ASM) em funcionamento. Destes, 5 estão em municípios com menos de 20.000 habitantes e possuem além do ambulatório uma equipe de NASF. Os outros estão em municípios maiores que possuem CAPS.

DISCUSSÃO

Até a década de 1980, os serviços de saúde mental da região pesquisada estavam limitados aos ambulatórios e hospitais psiquiátricos. Os primeiros equipamentos substitutivos surgiram no início da década de 1990. No entanto, somente a partir da promulgação da Lei nº 10.216, em 2001, é que esse processo começa a ganhar contornos mais definidos.

Em 2011 o MS institui a RAPS. Já em 2012 a SES/MG deu início ao processo de pactuação das RAPS em cada uma das Regiões Ampliadas do estado^,. Na Região Ampliada Oeste, a SRS/SES/MG de Divinópolis coordenou o processo que foi discutido na comissão SES/COSEMS (Conselho de Secretarias Municipais de Saúde de Minas Gerais) e, após análise de necessidades de cada município e cada região de saúde, definiu-se o desenho de rede e os serviços que deveriam ser implantados.

Conforme apontado, atualmente o índice de CAPS/100.000 habitantes (1,71) na região é superior à média estadual (0,95) e nacional (0,76). Tal fato sinaliza avanço quanto à implantação da política de saúde mental na região. Todas as regiões de saúde apresentam bons índices. No entanto, é possível perceber a persistência de municípios que não possuem CAPS implantado e que também não possuem uma referência para momentos de crise. Percebem-se dificuldades na concretização de pactuações intrarregionais para compartilhamento de serviços relacionadas a uma intrincada configuração de atores, ações e interesses. Estudos demonstram que estas dificuldades estão presentes em todo o território nacional ligadas, muitas vezes, a uma lógica de disputas de recursos entre os entes governamentais e de subordinação a interesses privados^,.

O CAPS III existente na região está localizado em Divinópolis, que é o único município de grande porte da Região Ampliada. A modalidade III indica funcionamento integral (24h) todos os dias da semana, incluindo finais de semana e feriados, e capacidade para acolhimento noturno quando necessário^,. A ausência de CAPS III no restante da Região Ampliada pode ser consequência do custo maior deste equipamento e da falta de parcerias regionais mais estruturadas, impactando no manejo clínico do paciente em crise.

Com relação à questão do álcool e outras drogas, o MS propõe, a partir de 2003, uma série de ações de prevenção e redução de danos, tendo como principal dispositivo de atenção os CAPSad. Diante disso, entende-se que a atenção regional ainda é frágil, com cobertura insuficiente, em consonância com a realidade nacional. Apesar de contrastarem com as propostas do atual modelo assistencial, as comunidades terapêuticas são viabilizadas pelo governo de MG, desde 2013, por meio do programa Aliança pela Vida. Como no restante do país, essas entidades são, em sua maioria, privadas, de caráter religioso e trabalham baseadas no princípio da abstinência. Diante desta opção, incluída na RAPS pelo governo federal desde 2011, muitos municípios da região optam por sua retaguarda ao invés de investir nos CAPS ad^,.

A respeito da assistência psicossocial infantojuvenil, o baixo índice de CAPSi na Região Ampliada é reflexo da realidade brasileira que possui uma rede insuficiente e desigualmente distribuída majoritariamente em grandes centros. Estima-se que a prevalência brasileira de transtornos psiquiátricos em crianças e adolescentes está entre 7% e 24,6%, sendo que entre 4% e 7,3% demandam intervenção clínica.

Os ASMs foram criados na região a partir da década de 1960 como porta de entrada dos hospitais psiquiátricos. Ao longo dos anos, com as mudanças propostas pela Reforma Psiquiátrica, vários municípios optaram por fechar os ambulatórios. Entretanto, percebe-se que para os municípios menores, que não possuem CAPS, eles ainda desempenham um papel importante, pois frequentemente é onde está localizado o único psiquiatra do município. Neste ponto, diversos atores da rede temem um vazio assistencial caso o ASM seja fechado. Por outro lado, nas localidades onde essa instituição persiste, o acompanhamento dos transtornos menos severos também acaba sendo encaminhado para elas ao invés de serem manejados pela ESF conforme proposto pelas diretrizes nacionais. Nos municípios maiores da região que possuem CAPS, os ASMs atendem sobretudo aos usuários com transtornos leves em consultas individuais de psiquiatria e psicologia apresentando imensas filas de espera e baixa resolutividade. Além disso, os ASMs mantém pouca ou nenhuma integração com os outros serviços da rede. Percebe-se a necessidade de aprofundamento desta discussão, repensando o papel dos ambulatórios na RAPS de forma a promover a integração dos ASMs aos demais serviços da RAPS e melhorar a retaguarda da ESF aos casos de saúde mental.

Os SRTs são casas inseridas na comunidade para usuários que não possuem laços familiares ou suporte social e constituem a principal estratégia de desinstitucionalização para egressos de internações psiquiátricas de longa duração. Na região estudada percebem-se poucas SRTs implantadas, sendo que em 2012, no plano de Ação de Saúde Mental do Estado foi pactuada a implantação de mais 2 serviços, mas estes não foram concretizados. Assim, a ausência de SRT nas regiões de saúde pode comprometer o eixo da desinstitucionalização proposto pela RAPS.

Com relação à atenção básica, a região possui cobertura média superior à nacional (62,43%). Em 2003, o MS inicia o processo de inclusão das ações de saúde mental na atenção básica. O modelo propõe uma rede de cuidados articulada ao território com parcerias intersetoriais. A proposta do NASF e das ações de matriciamento pelo MS em 2008 têm como objetivo ajudar neste processo. Entretanto, percebe-se que há dificuldade por parte dos gestores da região em operacionalizar este tipo de proposta, seja por deficiência no planejamento, por falta de recursos financeiros ou mesmo por falta de profissionais capacitados. Em muitos municípios, foi observada a utilização dos profissionais do NASF na assistência, demonstrando que a simples inclusão de profissionais especialistas em saúde mental nas ESF não produz as mudanças propostas.

Com relação ao atendimento das urgências e emergências psiquiátricas e à atenção hospitalar, observou-se que, nos pequenos municípios que não contam com uma UPA instalada, as portas hospitalares de atenção à urgência e/ou a atenção básica responsabilizam-se pelos primeiros atendimentos de todos os tipos de urgência médica. Com relação aos casos de saúde mental, após os primeiros atendimentos nestes equipamentos, os pacientes, de acordo com as diretrizes da RAPS, deveriam ser encaminhados para o serviço de saúde mental mais próximo. Entretanto, observou-se que na região analisada, essas pactuações intermunicipais encontram-se incipientes, levando os municípios a manterem o paciente em atendimento ambulatorial de maneira precária no próprio território ou tentarem o encaminhamento dos casos graves para internação em hospital psiquiátrico através do sistema de regulação estadual (SUS fácil).

Segundo a portaria de regulamentação da RAPS, o hospital psiquiátrico pode ser acionado enquanto o processo de implantação e expansão da rede ainda não se apresenta suficiente. Na análise dos dados desta região observa-se, entretanto, que apesar do crescimento da oferta de serviços comunitários na região, a demanda para internações psiquiátricas hospitalares continua existindo. Por exemplo, em consulta realizada em 26 de abril de 2017 ao sistema de regulação do SUS fácil, existiam 75 pacientes da região aguardando vaga para internação na Clínica São Bento Menni.

De acordo com a proposta atual, a criação de leitos em hospitais gerais seria a estratégia adequada para lidar com essas situações mais complexas que ultrapassam a capacidade resolutiva dos CAPS. Entretanto, conforme demonstrado anteriormente, a região analisada conta com somente um leito implantado. Todavia, na análise dos dados encontrou-se um dado interessante: alguns hospitais gerais da região acabam internando estes usuários apesar de não terem os leitos específicos habilitados. Pode-se hipotetizar que este fato seja devido à busca de soluções locais para os momentos de crise, tendo em vista o tempo de espera para internação pelo SUS fácil e as escassas pactuações para compartilhamento de CAPS na região.

Para melhor esclarecimento deste ponto, fatores que não foram diretamente analisados neste trabalho merecem ser pesquisados, como, por exemplo, o motivo da não implantação dos leitos de saúde mental em hospitais gerais, a despeito do incentivo financeiro oferecido pelo governo federal, o modo de acolhimento destes usuários nas UPAs, o funcionamento dos CAPS e NASF em municípios de pequeno e médio porte, as particularidades de cada rede analisada, além das dificuldades na articulação dos dispositivos em rede. De toda forma, o pequeno número de CAPS III associado à quase inexistente implementação de leitos em hospitais gerais constitui uma realidade regional preocupante, uma vez que manejo da crise fora dos hospitais psiquiátricos garante ao indivíduo a permanência em seu meio sociocultural e familiar, rompendo com a lógica segregativa.

O baixo nível de implantação dos centros de convivência e a inexistência de ações de reabilitação psicossocial, como oficinas de trabalho, empreendimentos solidários e cooperativas sociais indicam fragilidade regional nas propostas mais concretas de inserção dos portadores de sofrimento mental na comunidade.

O presente estudo mostra um panorama geral da implantação da RAPS na Região Ampliada Oeste de MG e foi centrado principalmente na dimensão estrutural da rede. Desta maneira, este estudo não se propôs a fazer uma avaliação dos serviços oferecidos e nem do funcionamento da RAPS. Entretanto, o diagnóstico realizado permite uma visualização das potencialidades e entraves presentes na atenção em saúde mental em uma ampla região do estado de MG municiando os gestores para melhorias do sistema e possibilitando que pesquisas futuras possam aprofundar as análises realizadas.

Os dados aqui analisados demonstram uma necessidade regional de maior aprofundamento nas negociações intermunicipais para a implantação de uma rede integrada. Neste sentido, deve-se considerar que as RAS possuem um modelo complexo de implantação e operacionalização e que necessitam, para sua efetivação, da substituição das atuais disputas por recursos entre os entes governamentais por um pensamento sistêmico que vise a resolução de problemas em conjunto em prol de uma melhor assistência.

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