Intégration Entre Lignes de Soins: D'un Patient à une Population

Abstract

La pratique de la médecine générale nous a permis de faire un premier constat d’un manque de coordination entre le médecin généraliste et le monde hospitalier qui menait à une faible qualité de soins au patient. Nous avons ainsi défini l’intégration entre les lignes de soins comme notre champ principal de recherche.

Mise en problématique

Une première étape a consisté en une clarification des concepts de lignes de soins (Chapitre 1) et d’intégration des soins (Chapitre 2).

Le concept de lignes de soins ne peut se concevoir sans celui d’intégration. La distinction entre lignes de soins n’est pas uniquement la conséquence de la différenciation historique secondaire à la spécialisation du champ médical, mais aussi le résultat d’une recherche d’efficience du parcours du patient dans le système de santé. D’une manière générale, le processus de différenciation tient lieu de réponse adaptative à une situation complexe, et l’intégration est nécessaire pour maintenir une cohérence globale d’action. C’est ainsi que ces deux concepts se retrouvent étroitement liés.

Une analyse plus approfondie de leurs déclinaisons nous a fourni des cadres d’analyse, repris tout au long de la thèse. Dans un premier temps, nous avons décidé de privilégier l’expression « soins de santé essentiels » pour soins de santé primaires et « 1^ère et 2^ème lignes de soins » pour les soins primaires et secondaires, afin d’éviter les confusions fréquemment observées. Nous avons adopté une définition fonctionnelle des lignes de soins, dans la suite des travaux de Barbara Starfield, qui précise leurs caractéristiques spécifiques: pour la 1^ère ligne de soins, les fonctions d’accessibilité, de coordination, de prise en charge globale et de suivi longitudinal, et, pour la 2^èmeligne de soins, celles de soutien scientifique, logistique et technique.

Dans ce travail, nous avons considéré l’intégration comme un processus continu d’intensité variable en réponse à la complexité d’une situation, et avons établi une gradation des outils de support à l’intégration des soins en fonction de cette intensité. Face aux différentes manières d’aborder l’intégration des soins, nous nous sommes référés au cadre conceptuel du Rainbow Model of Integrated Care(RMIC), qui propose un agencement logique des principales dimensions de l’intégration des soins dans un tout cohérent, qui restitue la complexité du concept d’intégration des soins tout en le rendant appréhendable.

Ce décor théorique planté, nous avons formulé plusieurs questions de recherche qui ont guidé ce travail.

Quelles sont les modalités concrètes d’intégration professionnelle et organisationnelle des deux lignes de soins dans le système de santé belge, au niveau national et local ?

Quelles sont les conditions d’implémentation d’un modèle d’intégration des deux lignes de soins au niveau local. ? Quel est son impact en terme d’intégration de soins ?

Dimension professionnelle de l’intégration entre les lignes de soins

L’analyse a débuté par la dimension professionnelle qui s’est construite en deux volets complémentaires. D’abord, une étude des principaux outils et mécanismes présents dans le système de santé belge qui viennent en support de l’intégration des professionnels des deux lignes de soins, médecins généralistes et médecins spécialistes hospitaliers (Chapitre 3). Ensuite une vérification empirique, à travers plusieurs recherches originales, du processus d’intégration des activités de ces mêmes professionnels autour de patient commun dans des situations complexes (gestion du traitement entre le domicile et l’hôpital, suivi chronique cours de patients avec un cancer, vivant avec le VIH ou ayant subi une chirurgie bariatrique) (Chapitre 4)

Alternate abstract:

Through our experience of general practice we noticed a lack of coordination between the general practitioner and the hospital that could lead to poor quality patient care. We decided, therefore, to focus upon the integration between levels of care as our main research topic.

Problem setting

Clarifying concepts such as ‘levels of care’ (Chapter 1) and integration of care’ (Chapter 2) was the first step of our work.

The concept of ‘levels of care’ is entwined with ‘integration of care’. The historic differentiation between concept of ‘levels of care’ is not only a consequence of the medical specialization process, but also a result of the drive for greater efficiency in the delivery of patient care. In general the differentiation process is a response to complex situation and consecutive integration is necessary to maintain coherent and global action.

An in-depth analysis of these two concepts gave us a theoretical framework for our analysis.

We explained the distinction between ‘primary health care’ and ‘primary care’ to avoid confusion that might occur when these terms are used.

We chose a definition of levels of care based on the work of Barbara Starfield: the first level of care, or ‘primary care’, represents the first access to health care, and is responsible for coordination, comprehensiveness and continuity of care; the second level of care, or ‘secondary care’, performs a support function, of the scientific, technological and logistical aspects.

Throughout this work we considered integration of care as a continuous process of variable intensity depending upon the complexity of the care situation. We therefore established a series of supporting tools to integration of care according to this continuum.

Additionally, in order to address the different ways to approach integrated care, we chose the Rainbow Model of Integrated Care (RMIC) as a conceptual framework. The RMIC proposes a logical hierarchy of the key dimensions of integrated care, suitable for our research and analysis.

Within these theoretical frameworks, we formulated several research questions that address the integration between levels of care:

How are the professional and organizational dimensions of integrated care practically developed in the Belgian health care system, at the national and local level?

What are the conditions for implementation of a model of integrated care of the two levels of care in a local context? What is the impact of such a model in terms of integration of care?

Professional dimension of integration between the levels of care

The analysis of the professional dimension of integration of care consisted of two complementary activities. First, we identified the main tools and mechanisms that support integration of care between the general practitioner and medical specialist within the hospital (Chapter 3). We completed our analysis with the findings of several studies on the integration process between those professionals in different care situations, such as treatment management between hospitalisation and discharge of chronic care for HIV patients, cancer patients or obese patients after bariatric surgery (Chapter 4).