Ensefalit Tanılı Hastalarda Ampirik Asiklovir Kullanımında Akut Böbrek Yetmezliği Gelişimi ve Mortalite ile ilişkisi

Abstract

Ensefalit, Akut Böbrek Yetmezliǧi, Asiklovir, MRG Abstract Introduction: Herpes simplex virus encephalitis (HSVE) is the most common cause of infectious encephalitis, and delay in diagnosis and treatment is associated with poor prognosis. Methods: Demographic and clinical data of patients who admitted to our hospital with acute confusional state and started to receive empirical IV acyclovir treatment with a preliminary diagnosis of viral encephalitis were retrospectively analyzed. The patients' neurological examination, cranial magnetic resonance imaging (MRI), cerebrospinal fluid (CSF) and electroencephalography (EEG) findings and acyclovir treatment durations were recorded. Presence of hypertension increased the development of AKI (p=0.01).

Headnote

Geliş: 21.12.2023; Revizyon: 02.09.2024; Kabul Tarihi: 02.09.2024

Öz

Giriş ve Amaç: Herpes simpleks virüs ensefaliti (HSVE), enfeksiyöz ensefalitlerin en yaygın nedeni olup, tanı ve tedavide gecikme kötü prognozla ilişkilidir. İntravenöz (IV) asiklovir kullanımına baǧlı gelişebilecek renal toksisite tedavi kararı verilirken akılda tutulmalıdır. Bu çalışmada, IV asiklovir tedavisi alan hastalarda akut böbrek yetmezliǧi (ABY) gelişimi üzerine etki eden faktörlerin incelenmesi ve ABY gelişiminin mortalite üzerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Yöntemler: Hastanemize akut konfüzyonel durum nedeniyle başvuran ve viral ensefalit ön tanısı ile ampirik IV asiklovir tedavisi başlanan hastaların demografik ve klinik verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların nörolojik muayene, kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG), beyin omurilik sıvısı (BOS) ve elektroensefalografi bulguları ile asiklovir tedavi süreleri kaydedildi. Tanıda, Uluslararası Ensefalit Konsorsiyum Kriterleri baz alındı. ABY, 48 saat içinde serum kreatininde >%50 ya da >0.3 mg/dl artış olarak tanımlandı.

Bulgular: Çalışmamıza dahil edilme kriterlerini karşılayan 29 hastanın 16'sı (%55) erkek ve ortanca (min-maks) yaş 58 (20-89) idi. Tüm hastalar deǧişen sürelerde (min-maks= 3-21 gün), ortalama 11±6 gün IV asiklovir tedavisi aldı. Bu hastaların %20,7'sinde MRG ve/veya BOS bulgularıyla viral ensefalit tanısı kesinleştirildi. On bir hastada (%37,9) yatışının bir döneminde ABY gelişti. Hipertansiyon mevcudiyetinin ABY gelişimini arttırdıǧı görüldü (p=0,01). ABY gelişen hastaların asiklovir tedavi süresi gelişmeyenlerden kısaydı (p<0,05). İki hasta kardiyak nedenlerle kaybedilirken, ABY gelişen hastaların %90'ında asiklovir doz ayarı ve hidrasyon ile böbrek fonksiyonlarının normale döndüǧü görüldü.

Tartışma ve Sonuç: Çalışmamız ampirik olarak uygulanan IV asiklovir tedavisinin, ABY gelişiminden baǧımsız olarak güvenli olduǧunu göstermiş olup klinik şüphe halinde ensefalit tedavisine hızla başlanması gerektiǧi görüşünü desteklemektedir.

Anahtar kelimeler: Ensefalit, Akut Böbrek Yetmezliǧi, Asiklovir, MRG

Abstract

Introduction: Herpes simplex virus encephalitis (HSVE) is the most common cause of infectious encephalitis, and delay in diagnosis and treatment is associated with poor prognosis. Risk of renal toxicity associated with the use of intravenous (IV) acyclovir may affect the treatment decision. Our aim was to examine the factors affecting the development of acute kidney injury (AKI) in patients receiving IV acyclovir therapy and investigate the effect of AKI development on mortality.

Methods: Demographic and clinical data of patients who admitted to our hospital with acute confusional state and started to receive empirical IV acyclovir treatment with a preliminary diagnosis of viral encephalitis were retrospectively analyzed. The patients' neurological examination, cranial magnetic resonance imaging (MRI), cerebrospinal fluid (CSF) and electroencephalography (EEG) findings and acyclovir treatment durations were recorded. Diagnosis was based on International Encephalitis Consortium Criteria. AKI was defined as an increase of >50% or >0.3 mg/dL in serum creatinine within 48 hours.

Results: Of 29 patients who met the inclusion criteria, 16 (55%) were male and the median (min-max) age was 58 (2089). All patients received IV acyclovir treatment for a mean duration of 11±6 days. AKI developed in 11 patients (37.9%) during the period of hospitalization. Presence of hypertension increased the development of AKI (p=0.01). Duration of acyclovir treatment in patients with AKI was shorter than those who did not (p<0.05). While two patients died due to cardiac reasons, 90% of the patients with AKI recovered with acyclovir dose adjustment and hydration.

Discussion and Conclusion: Empirically administered IV acyclovir therapy is safe regardless of the development of AKI and our results supports the view that encephalitis treatment should be started rapidly in case of clinical suspicion.

Keywords: acute kidney injury, acyclovir, encephalitis, MRI.

GİRİŞ

Ensefalit, beyin parankiminde inflamasyon anlamına gelir ve tarihsel olarak enfeksiyon ile eş anlamlı olarak kullanılsa da günümüzde para-enfeksiyöz ve post- enfeksiyöz ensefalitlerin yanı sıra non-enfeksiyöz ensefalitlerin de olduǧu bilinmektedir1. Bu çeşitli etiyolojik faktörler arasında viral ensefalitler akut ensefalitin en sık görülen nedeni olup, Herpes simpleks virüsü (HSV) ve Varisella zoster virüsü (VZV) en sık tespit edilen iki sporadik ensefalit nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır2.

HSV ensefaliti (HSVE), enfeksiyöz ensefalitlerin en yaygın nedeni olup2-4, mortalite riski yüksek ve hayatta kalanlarda özürlülüǧe yol açabilen ciddi bir hastalıktır5. İntravenöz (IV) asiklovir, HSVE tedavisi için lisanslı sentetik bir guanin nükleozid analoǧu antiviral ajan olup mortalite ve morbiditeyi azalttıǧı gösterilmiştir6. Hastaneye yatırılmış hastalarda bile, doǧrulayıcı testlerin sonuçlanması zaman alabildiǧinden HSVE' nin kesin tanısı gecikebilmektedir. Tedavide gecikmenin sekel olasılıǧında artış ve kötü prognozla ilişkili olduǧu bilinmekte, yapılan çalışmalarda klinik şüphe varlıǧında asiklovirin ampirik olarak başlanması gerektiǧi vurgulanmaktadır78. Asiklovir nispeten güvenli olmasına raǧmen, özellikle IV tedavide görülen kristalüriye ikincil böbrek yetmezliǧi ve obstrüktif nefropati en sık ve en önemli yan etkileri arasındadır5 7. HSVE tanısı kesinleşmeden ampirik asiklovir uygulaması, bahsi geçen olası yan etkiler nedeniyle klinisyenler arasında tereddüte yol açabilen bir durumdur.

Bu çalışmada, viral ensefalit şüphesi ile ampirik olarak asiklovir başladıǧımız hastaların klinik özellikleri ve tedavi yönetiminin, ilgili literatür eşliǧinde tartışılması, tedaviye baǧlı akut böbrek yetmezliǧi (ABY) gelişimine etki eden faktörlerin belirlenmesi ve ABY gelişiminin mortalite üzerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Bu çalışmada, hastanemiz nöroloji kliniǧinde viral ensefalit ön tanısıyla yatan hastaların verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmanın etik kurul onayı alınmıştır (Tarih: 14/05/2019, Karar no: 2394). Çalışma gerçekleştirilmeden önce hastaların kendilerinden veya birinci derece yakınlarından onam alınmıştır.

OLGULAR

1 Ocak 2017 -1 Aralık 2018 tarihleri arasında, nöroloji kliniǧine akut konfüzyonel durum nedeniyle yatırılmış hastaların dosyaları incelendi. Çalışmaya 1) Viral ensefalit ön tanısıyla ampirik IV asiklovir tedavisi başlanmış, 2) 18 yaşından büyük, 3) Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 60(ml/min/1.732) ve üzerinde olan hastalar dahil edildi. 1) Altta yatan sistemik enfeksiyon, metabolik bozukluk, serebrovasküler hastalıklar, intrakranial kitle ya da intoksikasyona sekonder ensefalopati düşünülen, 2) Antiviral tedavi uygulanmayan 3) Diabetes mellitus (DM) ve Hipertansiyona (HT) sekonder nefropati gelişen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tanıda 2013 yılında yayımlanan Uluslararası Ensefalit Konsorsiyum Kriterleri baz alındı4Tanı

ve Tedavi Protokolü

Acil servise mental durum deǧişikliǧiyle başvuran tüm hastalar, belirlenmiş bir protokol çerçevesinde nöroloji kliniǧi tarafından deǧerlendirilmişti. Kapsamlı anamnez ve nörolojik muayenenin ardından, viral ensefalit düşünülen her hastaya kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve başvurunun ilk 6 saat içerisinde beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi (hücre sayısı, biyokimya, seroloji) yapıldı. BOS bakısı alanında yetkin nöroloji uzmanları tarafından deǧerlendirildi. Hastaların ilk başvuru anında deǧerlendirilen bilinç durumu; 1) Açık 2) Letarji veya stupor 3) Koma olarak, oryantasyonu; konfüzyon durumu ile deǧerlendirildi. Nöbet semiyolojisi 1) Fokal 2) Bilateral tonik klonik 3) Fokal başlangıçlı bilateral tonik klonik olarak kaydedildi. Çalışmaya dahil olan tüm hastalarda başvurunun ilk 24 saati içinde EEG kaydı alındı.

Ateş yüksekliǧi, nöbetle prezentasyon, fokal nörolojik bulgu varlıǧı, görüntülemede beyin parankiminde ensefalit ile uyumlu tutulum varlıǧı, BOS hücre sayısında artış ve EEG anormalliǧi; viral ensefalit için anlamlı bulgular olarak deǧerlendirildi ve bu hastalara ilk 6 saat içerinde 30 mg/kg IV asiklovir tedavisi başlandı. BOS' ta HSV Tip 1 polimeraz zincir reaksiyonu (POR) pozitif saptanması durumunda tedavinin 14-21 güne tamamlanması hedeflendi. Hastaların günlük kreatinin deǧerleri ve idrar çıkışı takip edildi. Tedavi süresi ve uygulanacak asiklovir dozu konusunda; klinik yanıt, kontrol EEG bulguları, BOS POR sonucu ve böbrek fonksiyon testleri birlikte deǧerlendirilerek, her hasta için bireysel olarak karar verildi. ABY, 48 saat içinde serum kreatininde >%50 ya da >0,3 mg/dl artış olarak tanımlandı. Sonlanım hastane mortalitesi üzerinden deǧerlendirildi.

İstatiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS 21 programı kullanılarak yapıldı. Sürekli verilerin normallik analizinde Shapiro Wilk testi kullanıldı. Sürekli veriler normal daǧılmadıǧı için ortanca (Minimummaksimum) olarak, kategorik veriler ise frekans (%) şeklinde gösterildi. Sürekli verilerde iki grup karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırmasında Pearson Ki-kare testi, uygunluǧu karşılamadıǧı durumda ise Fisher's Exact testi kullanıldı. Tüm testler çift yönlü idi ve p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmamızda dahil edilme kriterlerini karşılayan 29 hastanın 16'sı (%55) erkekti. Ortanca (min-maks) yaş 58 (20-89) idi.

Hastaların demografik özellikleri ve eşlik eden hastalıkları Tablo I' de ve klinik özellikleri Tablo 1Г de özetlenmiştir. Hastaların EEG bulguları Tablo IIP te gösterildi.

BOS incelemesinde 12 (%41,3) hastada lökosit sayısı >10/mm3 idi ve 18 (%62) hastada BOS proteini artmıştı (> 50mg/dl). Toplam üç (%10,3; 2 HSV, 1 VZV) hastada BOS' ta PCR pozitifliǧi tespit edildi. Kranial MRG' de 3 (%10,3) hastada HSVE ile uyumlu olarak, temporal bölgede T2 aǧırlıklı sekanslarda hiperintens görünüm mevcuttu. Bu hastaların ikisinde BOS PCR pozitif, birinde negatif saptandı. Ayrıca iki hastada diffüzyon aǧırlıklı görüntülemelerde görünüşteki difüzyon katsayısı (ADC) karşılıǧı olmayan kortikal parlama ve yaygın ödem izlendi ve bu iki hastanın da BOS PCR testi negatifti. BOS PCR sonucu pozitif olan bir hastanın kranial MRG'si normal sınırlarda bulundu. Özetle, ampirik olarak IV asiklovir başlanan 29 hastanın 6'sı (%20,7), MRG ve/veya BOS bulgularıyla viral ensefalit tanısı almıştı.

Tüm hastalar deǧişen sürelerde (3-21 gün), ortalama 11 (±6) gün asiklovir tedavisi aldı. On bir hastada (%37,9) yatışının bir döneminde ABY gelişti. ABY gelişiminin yaş, cinsiyet ve DM varlıǧı ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı deǧildi. HT mevcudiyetinin, ABY gelişimini anlamlı olarak arttırdıǧı görüldü (p=0,01). ABY gelişen hastaların asiklovir tedavi süresi, gelişmeyenlerden anlamlı derecede kısaydı (p<0,05) (Tablo IV).

Ön tanıda viral ensefalit düşünülen ancak görüntüleme ve laboratuvar olarak ispatlanamayan 23 hastanın 17'sinde klinik yüksek şüphe nedeniyle tedaviye >7 gün devam edildi. Bu hastaların 9'unda ABY gelişmişti. Diǧer laboratuvar destekli olmayan hastaların dördünde, hızlı düzelen nörolojik defisiti ve ensefalit tanısını destekleyen paraklinik verilerin yetersizliǧi nedeniyle tedavi <5 günde sonlandırıldı; bu hastaların etiyolojisi belirlenemedi. Laboratuar destekli olmayan ve ABY gelişen kalan iki hastada, etiyolojiyi açıklayan başka bir neden bulunamamasına raǧmen, hızlı düzelen nörolojik defisit, BOS' ta HSV PCR negatifliǧi ve serum kreatininde hızlı yükseliş ve düşük klinik şüphe ile tedavi erken dönemde (<5 gün) kesildi. Bir haftadan uzun süreyle tedavi alan 9 ABY' li hastanın dördünde, PCR negatifliǧine raǧmen yüksek klinik şüphe nedeniyle asiklovir kesilmeyip doz azaltıldı ancak kreatinin artışının devam etmesi nedeniyle <10 günde asiklovir tedavisi kesildi. Kalan beş hastada tedavi dozunun azaltılmasıyla serum kreatinin deǧerlerinde düşüş tespit edilmesi üzerine, tedavi 14 güne tamamlandı. Biri ABY gelişen biri ABY gelişmeyen toplam iki hasta kardiyak nedenlerle ex oldu. ABY gelişen ve hayatta kalan 10 (%90) hastada asiklovir doz ayarı ve hidrasyon ile böbrek fonksiyonlarının normale döndüǧü görüldü. Viral ensefalit tanısı alan 6 hastada mortalite gözlenmezken, 1/3' ünde ABY geliştiǧi görüldü. Bu hastalara ortalama 13 ±6 gün IV asiklovir uygulandı.

TARTIŞMA

Viral ensefalit şüphesiyle interne edilen ve tümü ampirik asiklovir tedavisi alan 29 hastanın 6'sında (%20,7) tanı kranial MRG ve/veya BOS'ta PCR pozitifliǧi ile doǧrulanmıştır. Bulgularımız, ampirik asiklovir tedavisi alan hastalarda %37,9 oranında ABY geliştiǧini ortaya koymuştur. Tüm hastalarda geri dönüşlü olan bu komplikasyonun hastane sonlanımı üzerine olumsuz etkisi görülmemiş, ancak ABY varlıǧının tedavi süresini anlamlı oranda kısalttıǧı tespit edilmiştir.

Çeşitli çalışmalarda, akut viral ensefalitli hastalarda en sık rastlanan klinik bulgular bilinç deǧişikliǧi, konfüzyon, davranış deǧişikliǧi, nöbet ve baş aǧrısı olarak bildirilmiştir4"9. Bizim çalışmamızda bu bulgularla uyumlu olarak en sık görülen semptomlar sırasıyla konfüzyon (%75), davranış deǧişikliǧi (%45), bilinç deǧişikliǧi (%41,4; letarji veya stupor %31, koma %10,4) ve nöbet (%41,4; fokal %6,9, bilateral tonik klonik %31, fokal başlangıçlı bilateral tonik klonik %3,4) idi. Baş aǧrısı sıklıǧının beklenenden düşük oluşu (%27), konfüzyonu olan hastalardan net anamnez alınamaması ile ilişkilendirilmiştir. Viral ensefalitli hastalarda BOS' ta lenfositik pleositoz (%95) ve ılımlı protein artışı gösterilmiştir Bununla birlikte erken dönemde nötrofil hakimiyeti görülebilmekte ya da beyaz küre sayısı normal sınırlarda olabilmektedir2510. Çalışmamızda, hastaların %62'sinde BOS' ta protein artışı gözlenirken, BOS lökositozu %41,3 oranında gözlenmiştir. Literatürden daha düşük bulunan bu oranlar; BOS bakısının, başvurunun ilk saatleri içerisinde yapılmış olmasından kaynaklanabileceǧi gibi, hastaların bir kısmında bulguların viral ensefalit dışındaki nedenlere baǧlı olması ile ilişkilendirilebilir.

Kranial MRG viral ensefalitli hastaları deǧerlendirmede altın standart olup11, HSVE'de %90'a varan oranlarda anormallik görülmektedir ve karakteristik temporal lob lezyonu HSVE için tipiktir 412. Lee ve arkadaşlarının13 yaptıǧı çalışmada MRG' nin T2 ve FLAIR sekanslarında 78 hastanın 14'ünde (% 17,9) anormal yüksek sinyal yoǧunluklu lezyonlar bulundu. Nörogörüntülemede anormal bulgular saptanan 14 hastanın 10'u HSV-1, 2'si ise HSV-2 ve VZV ile enfekteydi. Bizim çalışmamızda, kranial MRG' de HSVE ile uyumlu temporal lezyon izlenen 3 hastanın ikisinde BOS 'ta HSV PCR pozitif saptandı. Kalan bir hastada, otoantikorların gösterilemediǧi non-enfektif ensefalitlerin etiyolojiden sorumlu olabileceǧi düşünüldü.

EEG, viral ensefalitli hastalarda %80' den fazla oranla anormallik göstermekte olup, spesifik olmayan diffüz yavaş dalga paterni ve özellikle HSVE' de izlenen tipik periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) sık olarak görülmektedir1'41510. Bizim çalışmamız da bu çalışmaları destekler nitelikte olup, %95 oranında EEG anormalliǧi görülmekle beraber, bunların 8' inde (%28) PLED veya fokal epileptiform anomaliler izlenmiştir.

Çalışmamızda kranial MRG bulguları ya da BOS' ta PCR pozitifliǧi ile viral ensefalit tanısının desteklendiǧi 6 olgu bulunmakla birlikte, tanısı kesinleştirilemeyen diǧer hastalara da klinik şüphenin varlıǧı nedeniyle deǧişen sürelerde IV asiklovir tedavisi uygulanmıştır. Literatürde, asiklovir tedavi süresi ve dozlarıyla ilgili farklı yaklaşımların bulunduǧu çalışmalar mevcuttur. Kennedy' nin viral ensefalit ve HSVE yönetimi üzerine yazdıǧı derlemede, MRG ve PCR bulgularıyla desteklenmeyen ancak klinik şüphenin yüksek olduǧu olgularda tedavinin 10 güne tamamlanması önerilirken, MRG veya PCR destekli olgularda bu sürenin en az 14 gün olması gerektiǧi bildirilmiş, özellikle immünsüpresif hastalarda olası relapsların önüne geçilmesi amacıyla tedavinin 21 güne uzatılmasının önemi vurgulanmıştır14. Çalışmamızın sonuçları, düşük olasılıklı, yüksek olasılıklı ve kesin HSVE olguları için hedeflediǧimiz tedavi sürelerinin, literatürle uyumlu olduǧunu göstermiştir.

Bogdanova-Mihaylova ve arkadaşlarının15 yaptıǧı, IV asiklovir tedavisini takiben ABY gelişen 10 hastanın incelendiǧi bir çalışmada, 1 ila 6. günler arasında serum kreatinin düzeylerinde artış saptanan 8 hastanın bu süre içerisinde tedavisinin kesildiǧi, 2 hastanın tedavisine doz azaltılarak devam edildiǧi bildirilmiştir. Olgularımız incelendiǧinde, etiyolojisi bulunamayan hastalar arasından HSVE açısından düşük klinik şüphe ve hızlı kreatinin artışı olanlarda asiklovirin erken dönemde (<5 gün) kesildiǧi görüldü. Yine etiyolojisi bulunamayan hastalar arasından yüksek klinik şüphesi olup ABY gelişenlerde, asiklovir dozu azaltılarak tedaviye bir süre daha devam edildi ancak toplam süre 10 günü aşmamıştı. Doz azaltılması ile serum kreatinin deǧerleri düşenlerde ise tedavi 14 güne uzatıldı. Çalışmamızda, daha kısa süreli tedavi alan hastalarda ABY oranının daha yüksek oluşu (p<0,05), ABY 'nin süreden baǧımsız olarak tek dozla dahi gelişebileceǧi şeklinde yorumlanabilir. HSVE şüphesi bulunan ve IV asiklovir tedavisi uygulanan hastalarda, tedavi süresi ve dozu; hastanın klinik gidişatı, HSVE olasılıǧının düşük ya da yüksek oluşu, ABY komplikasyonunun görülüp görülmemesi ve takipteki kreatinin düzeylerine baǧlı olarak deǧişiklik gösterebilir ve bireysel karar uygundur.

Çalışmamızda, IV asiklovir uygulamasına baǧlı ABY 11 (%37,9) hastada gelişmiştir. Yapılan iki retrospektif analizde % 17,8 ve %13 oranlarında asiklovir uygulamasına baǧlı ABY görülmüştür1617. Bu farklılık hasta sayısının az olması ile ilişkilendirilebilir. Çalışmamızda, IV asiklovir uygulamasına baǧlı ABY gelişimi özgeçmişte HT varlıǧı ile anlamlı ilişkisi gösterilmiş olup bu bulgu, Lee ve arkadaşlarının16 asiklovir tedavisi alan hastalarda gelişen böbrek yetmezliǧinin sistolik basınç yüksekliǧi ile ilişkili olduǧu görüşüyle uyumludur. Literatürde IV asiklovir uygulamasına baǧlı böbrek yetmezliǧinin çoǧunlukla geri dönüşlü olduǧu gösterilmiştir1516. Bizim çalışmamız da bu bulgularla uyumludur. Böbrek fonksiyonlarının yakın monitörizasyonu ve endikasyon dahilinde doz ayarlaması yapılarak ABY gelişen hastaların %90' inda kreatinin seviyelerinin bazal deǧerlerine döndüǧü görüldü.

Ensefalitli hastaların antiviral tedavisi ile ilgili Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneǧi (IDSA) kılavuzlarında, HSVE tedavisi için asiklovir kullanımı Al kanıt düzeyine sahiptir. Diǧer kuruluşların önerileri benzerdir1819. Erken asiklovir uygulamasının HSVE' de sonuçları iyileştirdiǧine dair kanıtlara raǧmen, tedavide gecikme yaygın olarak bildirilmektedir20. Kanada' dan bir seride, asiklovir tedavisinin başlanmasına kadar geçen ortalama süre, HSVE şüphesi olan tüm hastalar için ortalama 21 saat ve daha sonra HSVE olduǧu doǧrulananlar için ortalama 11 saat olarak bildirilmiştir21. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir çalışma ensefalit şüphesi olan hastaların sadece %29'unun acil serviste asiklovir aldıǧını ortaya koymuştur22. Çok merkezli bir başka çalışmada, HSVE tanısı alan hastaların yalnızca %45'inin semptomların başlamasından sonraki 48 saat içinde tedavi edildiǧi rapor edilmiştir23. HSVE tedavisinde 48 saati aşan gecikmenin, nörolojik sekel insidansını arttırdıǧı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir1'2'5'710'24. IDSA A düzey önerisi, ensefalit şüphesi olan tüm hastalarda ampirik asiklovir tedavisine başlamak şeklindedir24. Çalışmamızda IV asiklovir tedavisi alan hastaların %93' ünün, taburculuǧunda tam ya da tama yakın düzeldiǧi, ABY gelişiminin mortaliteyi arttırmadıǧı ve geri döndürülebilir bir komplikasyon olduǧu görüldü. Alternatif tanıların hızlı ekartasyonu ardından nörogörüntüleme ve BOS analizinin başvurunun ilk 6 saatinde tamamlanarak ampirik asiklovir tedavisine başlanmış olmasının, hastalarımızın iyileşme şansını arttırdıǧına inanıyoruz.

HSVE, mortalite ve morbiditě riski yüksek bir nörolojik acil durumdur. Çalışmamız, ampirik olarak başlanan IV asiklovir tedavisinin, ABY gelişiminden baǧımsız olarak güvenli olduǧunu göstermiştir. On bir hastada gelişen geri dönüşlü ABY' ye karşılık, taburcu olan hastalarımızın tümünün tam ve tama yakın düzelme göstermesi, asiklovirin klinik şüphe halinde hızla başlanıp güvenle kullanılabileceǧi görüşünü desteklemektedir. Kısa ve uzun dönem sonuçları düşünüldüǧünde, klinisyenlerin, HSVE şüphesi varlıǧında geri döndürülebilir nefrotoksik etkilerinden çekinmeden tedaviye başlaması, hayat kurtarıcı olabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamız retrospektif olarak tasarlandıǧından, klinik veriler ve mental deǧerlendirme sonuçları standart olarak elde edilememiştir. Ayrıca hasta sayımızın düşük olması çalışmanın kısıtlılıkları arasındadır. Yapılan geriye dönük incelemede, hastalarda asiklovir tedavisinin acil başvurusundan ne kadar süre sonra başlandıǧı bilgisine ulaşılamamış olmakla birlikte, kranial MRG ve LP girişimleri ardından ampirik tedavinin uygulandıǧı düşünüldüǧünde, HSVE şüphesi olan hastalardaki hızlı karar sürecini yansıtması, çalışmamızın güçlü yönlerindendir.

Hasta onamı: Çalışma gerçekleştirilmeden önce hastaların kendilerinden veya birinci derece yakınlarından onam alınmıştır.

Etik Kurul Onayı: Çalışmanın etik kurul onayı alınmıştır. (Tarih: 14/05/2019, Karar no: 2394).

Çıkar Çatışması Beyanı: Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansai Destek: Çalışma için herhangi bir kurumdan finansai destek alınmamıştır.

Declaration of Conflicting Interests: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: No financial support was received from any institution for the study.

Sidebar

Yazışma Adresi / Correspondence: Münevver Ece Güven, Saǧlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eǧitim ve Araştırma Hastanesi, Algoloji Kliniǧi, Gen. Dr. Tevfik Saǧlam Cd No:l, 06010 Keçiören/Ankara, Türkiye

References

KAYNAKLAR

1. Aksamit AJ, Jr. Treatment of Viral Encephalitis. Neurol Clin. 2021;39:197-207.

2. Abbuehl LS, Hofmann E, Hakim A, et al. Can we forecast poor outcome in herpes simplex and varicella zoster encephalitis? A narrative review. Front Neurol. 2023; 14:1130090.

3. Dubey D, Pittock SJ, Kelly CR, et al. Autoimmune encephalitis epidemiology and a comparison to infectious encephalitis. Ann Neurol. 2018;83:166-77.

4. Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch КС, et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57: 111428.

5. AK AK, Mendez MD. Herpes Simplex Encephalitis. [Updated 2023 Jan 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.

6. Ellul M, Solomon T. Acute encephalitis- diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2018; 18:155-9.

7. Halperin JJ. Diagnosis and management of acute encephalitis. Handb Clin Neurol. 2017; 140:337-47.

8. Alam AM, Easton A, Nicholson TR, et al. Encephalitis: diagnosis, management and recent advances in the field of encephalitides. Postgrad Med J. 2023 ;21;99:815-25.

9. Sili U, Kaya A and Mert A. Herpes simplex virus encephalitis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 106 adult patients. J Clin Virol. 2014;60:1128.

10. Costa BKD and Sato DK. Viral encephalitis: a practical review on diagnostic approach and treatment. J Pediatr. 2020;96:12-9.

11. Bertrand A. Leclercq D. Martinez-Almoyna L, et al. MR imaging of adult acute infectious encephalitis. Med Mal Infect. 2017;47: 195-205.

12. Saraya AW, Wacharapluesadee S, Petcharat S, et al. Normocellular CSF in herpes simplex encephalitis. BMC Res Notes. 2016;9:95.

13. Lee GH, Kim J, Kim HW, Cho JW. Herpes simplex viruses (1 and 2) and varicella-zoster virus infections in an adult population with aseptic meningitis or encephalitis: A nine-year retrospective clinical study. Medicine. 2021;100:e27856.

14. Kennedy PG. Viral encephalitis. J Neurol. 2005;252:268-72.

15. Bogdanova-Mihaylova P, Burke D, O'Dwyer JP, et al. Aciclovir-induced acute kidney injury in patients with 'suspected viral encephalitis' encountered on a liaison neurology service. Ir J Med Sei. 2018;187:777-80.

16. Lee EJ, Jang HN, Cho HS, et al. The incidence, risk factors, and clinical outcomes of acute kidney injury (staged using the RIFLE classification) associated with intravenous acyclovir administration. Ren Fail. 2018;40:687-92.

17. Ryan L, Heed A, Foster J, et al. Acute kidney injury (AKI) associated with intravenous aciclovir in adults: Incidence and risk factors in clinical practice. Int J Infect Dis. 2018;74:97-9.

18. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, et al. Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol. 2010;17: 999e957.

19. Solomon T, Michael BD, Smith PE, et al. Management of suspected viral encephalitis in adults-Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect. 2012;64:347-73.

20. Poissy J, Wolff M, Dewilde A, et al. Factors associated with delay to acyclovir administration in 184 patients with herpes simplex virus encephalitis. Clin Microbiol Infect. 2009;15:560-4.

21. Hughes PS, Jackson AC. Delays in initiation of acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. Can J Neurol Sei. 2012;39:644-8.

22. Benson PC, Swadron SP. Empiric acyclovir is infrequently initiated in the emergency department to patients ultimately diagnosed with encephalitis. Ann Emerg Med. 2006;47: 100-5.

23. Erdem H, Cag Y, Ozturk-Engin D, et al. Results of a multinational study suggest the need for rapid diagnosis and early antiviral treatment at the onset of herpetic meningoencephalitis. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59: 3084-9.

24. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch КС, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;47:303-27.