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Keywords

Diabetes mellitus, type 2; Kidney transplantation; Medication adherence; Glycated hemiglobin A; Self concept

Descritores

Diabetes mellitus tipo 2; Transplante de rim; Adesão à medicação; Hemoglobina A glicada; Autoimagem

Descriptores

Diabetes mellitus tipo 2; Trasplante de riñón; Cumplimento de la medicación; Hemoglobina A glucada; Autoimagen

Abstract

Objective: To investigate medication adherence in type 2 Diabetes Mellitus among kidney transplant recipients and non-transplant recipients.

Methods: Comparative study between patients assisted at the Diabetes Center (Group 1 without kidney transplant) and at the Post-Renal Transplant Outpatient Clinic of the Hospital do Rim e da Hipertensão (Group 2 with kidney transplant), both in the city of São Paulo. The sample consisted of people over 18 years of age with a previous diagnosis of type 2 diabetes using medication for glycemic control. The data collection period was from October 2017 to October 2018. The following was applied to participants: socio-clinical form, instrument for Measuring Adherence to Medication Treatment in Diabetes Mellitus (oral antidiabetics and insulin) and the Anxiety and Depression scale. The project was approved by the Research Ethics Committee as 0712/2017.

Results: Sample composed of 107 patients (Group 1: 56 and Group 2: 51), higher percentage of men, mean age of 63.3 years, from the metropolitan region of São Paulo, retired, married, overweight, without symptoms of anxiety and depression. Even though patients self-reported adherence to medication for diabetes control, results of glycated hemoglobin ranged between 8.3 and 8.7% between groups, both above 7%.

Conclusion: When analyzing the relationship between self-reported adherence, glycated hemoglobin, anxiety and depression, a statistically significant correlation could not be found. The parameters evaluated in this study did not allow establishing a cause and effect relationship.

Resumo

Objetivo: Investigar a adesão medicamentosa no Diabetes Mellitus tipo 2 entre transplantados renais e não transplantados.

Métodos: Estudo comparativo entre pacientes assistidos no Centro de Diabetes (Grupo 1 sem transplante renal) e no Ambulatório de Pós-Transplante Renal do Hospital do Rim e da Hipertensão (Grupo 2 com transplante renal), ambos na cidade de São Paulo. A amostra foi composta por maiores de 18 anos, com diagnóstico de diabete tipo 2 prévio e em uso de medicamentos para o controle glicêmico. A coleta de dados ocorreu de outubro de 2017 a outubro de 2018. Aplicou-se aos participantes: formulário sócio clínico, instrumento de Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes Mellitus (antidiabéticos orais e insulina) e a escala de Ansiedade e Depressão. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa como 0712/2017.

Resultados: Amostra composta de 107 pacientes (Grupo 1: 56 e Grupo 2: 51), maior porcentagem de homens, média de idade de 63,3 anos, provenientes da região metropolitana de São Paulo, aposentados, casados, com sobrepeso, sem sintomas de ansiedade e depressão. Os pacientes autorreferiram ter adesão aos medicamentos para o controle do diabetes, porém os resultados da hemoglobina glicada variaram entre 8,3 e 8,7% entre os grupos, ambos acima de 7%.

Conclusão: Ao analisar a relação entre a adesão autorreferida, hemoglobina glicada, ansiedade e depressão não foi possível evidenciar correlação estatisticamente significante. Os parâmetros avaliados neste estudo não permitiram estabelecer a relação de causa e efeito.

Resumen

Objetivo: Investigar la adhesión farmacológica en la Diabetes mellitus tipo 2 en trasplantados renales y no trasplantados.

Métodos: Estudio comparativo entre pacientes atendidos en el Centro de Diabetes (Grupo 1 sin trasplante renal) y en los Consultorios Externos de Postrasplante Renal del Hospital del Riñón y de la Hipertensión (Grupo 2 con trasplante renal), ambos en la ciudad de São Paulo. La muestra fue formada por mayores de 18 años, con diagnóstico previo de diabetes tipo 2 y en uso de medicamentos para control glucémico. La recopilación de datos se realizó de octubre de 2017 a octubre de 2018. Se aplicaron los siguientes instrumentos a los participantes: formulario socio-clínico, instrumento de Medida de Adhesión al Tratamiento Farmacológico (antidiabéticos orales e insulina) y escala de Ansiedad y Depresión. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación con el número 0712/2017.

Resultados: Muestra formada por 107 pacientes (Grupo 1: 56 y Grupo 2: 51), mayor porcentaje de hombres, promedio de edad 63,3 años, provenientes de la región metropolitana de São Paulo, jubilados, casados, con sobrepeso, sin síntomas de ansiedad y depresión. Los pacientes autodeclararon adherir a los medicamentos para el control de la diabetes, pero los resultados de la hemoglobina glicosilada variaron entre 8,3 y 8,7 % entre los grupos, más de 7 % en ambos.

Conclusión: Al analizar la relación entre la adhesión autodeclarada, la hemoglobina glicosilada, la ansiedad y la depresión, no se observó correlación estadísticamente significativa. Los parámetros evaluados en este estudio no permitieron establecer una relación de causa y efecto.

Introduction

Diabetes Mellitus (DM) corresponds to a global pandemic.(1) In Brazil, 12.5 million people aged between 20 and 79 years have diabetes, representing the fourth country with the highest number of people with DM; in 2019, 4.2 million people died worldwide as a result of the disease and its complications.( 1,2) As type 2 diabetes (DM2) represents 90-95% of the total amount, it is the most common type.(2)

Of DM2 patients, 20-40% progress to Chronic Kidney Disease (CKD).(2,3) The relationship between DM and CKD is a consequence of the microvascular impairment of renal glomeruli (given the increase in the glomerular basement membrane, thickening of tubular basement membrane and diffuse sclerosis), increased urinary albumin excretion, and reduced glomerular filtration rate.(4)

When advanced, chronic kidney disease has renal replacement therapies: peritoneal dialysis, hemodialysis and kidney transplant (KT); the latter is the therapeutic option with better prognoses when related to mortality and quality of life.(5)

In Brazil, 6,283 kidney transplants were performed in 2019 and the waiting list had 25,163 active members waiting for a kidney.(6) With the COVID-19 pandemic, the number of transplants decreased significantly; 4,805 were performed in 2020, leading to the increase in active waiting list to 26,359 people.(7)

In addition to taking care of pre-existing DM2, after undergoing kidney transplant, the recipient is faced with the challenge of maintaining glycemic control and using immunosuppressive drugs, which are essential for non-rejection of the graft, but may lead to glycemic alterations. Glucocorticoids cause insulin resistance; calcineurin inhibitors inhibit the degradation of insulin granules and glucose transporters; and antiproliferative agents (mTOR inhibitors) can increase insulin resistance and decrease insulin secretion.(2,5,8,9)

Therapeutic adherence is essential for a promising evolution of transplantation and minimization of comorbidities that cause and/or are associated with this process.(5) The rate of non-adherence to medications in DM ranges between 17 and 86% and one of the reasons is the absence and/or low presence of symptoms.(10,11)

According to the World Health Organization, the definition of adherence comprises the following concept: "the extent to which a person's behavior - taking medication, following a diet and/or executing lifestyle changes - corresponds with the agreed recommendations from a healthcare provider"; that is, the person follows the recommendations given regarding the care for health. This concept seeks to understand individuals broadly and the various factors exerting influence in non-adherence to treatment, such as: the individual, disease, health beliefs, treatment with quality of life and relationship with the institution - health team.(12,13)

The treatment of DM consists of pharmacological and nonpharmacologial measures (physical activities and diet), in addition to the importance of signs of anxiety and depression.(2)

Depression is a highly prevalent and underdiagnosed comorbidity in diabetic patients; on average, a third of patients has not had an adequate diagnosis. The presence of symptoms of anxiety and depression can make self-care difficult given the low self-esteem, pessimism about the future and about symptoms of the disease; thus causing non-adherence to treatment.(2)

The motivating factor for the study was the difficulty encountered by patients with DM2 in maintaining a glycated hemoglobin lower/equal to 7% and the increased complexity of treatment after undergoing kidney transplant. Thus, adherence to medication for DM2 among kidney transplant recipients and non-transplant recipients was investigated.

Methods

This was a comparative study between patients with DM2 without kidney transplant (Group 1) and DM2 with kidney transplant (Group 2). The study sites were the Outpatient Clinic of the Hospital do Rim e da Hipertensão (HRIM) and the Diabetes Center of the Universidade Federal de São Paulo, both located in the city of São Paulo. Data were collected from October 31, 2017 to October 17, 2018. The sample was by convenience, as patients were recruited considering the possibility of collection in each outpatient clinic once a week, non-simultaneously; they were invited to participate in the study while waiting for their consultations or in the post-consultation period.

The inclusion criteria comprised patients diagnosed with DM2 for at least one year, over 18 years of age and using oral antidiabetic drugs and/ or insulin. Group 1 consisted of patients who did not undergo kidney transplant; Group 2 was composed of patients who had undergone kidney transplant for a minimum of one year and a maximum of 10 years earlier. Exclusion criteria were patients undergoing renal re-transplantation or other types of transplants.

After the interviews, the researcher sought to complete patients' information using the electronic medical record, in which some data were incomplete. Such patients were not excluded from the study because this was not a randomized study.

During the approach of eligible patients, 76 subjects reported not having continuous access to medicines and supplies to control DM2. As patients were analyzed in a punctual and non-longitudinal way and they could not quantify the number of times they could not have access to medicines and supplies, the researcher chose to exclude them, based on the belief that this could interfere with their adherence and imply in research bias. The final sample consisted of 107 patients (Group 1: 56 and Group 2: 51).

The following were used in comparative evaluation: socio-clinical form (age, sex, education, time of diagnosis, profession, marital status, children, self-reported color/race, clinical and family history), instrument for Measuring Adherence to Medication Treatment in Diabetes - Oral Antidiabetics and for Measuring Adherence to Medication Treatment in Diabetes - Insulin, and Hospital Anxiety and Depression Scales. The instruments for Measuring Adherence to Medication Treatment in Diabetes - Oral Antidiabetics and for Measuring Adherence to Medication Treatment in Diabetes - Insulin are composed of seven questions each, ranging from "Never" to "Always" (1 - 6), the results between 1 and 4 are considered non-adherence and 5 and 6 as adherence to medication treatment.(14) The values of Hospital Anxiety and Depression scales range from 0 - 21 in each scale, classified between 0 - 7 absence of symptoms, 8 - 10 mild symptoms, 11 - 15 moderate symptoms, and 16 - 21 severe symptoms.(15,16) The results of laboratory tests and clinical data were obtained via the patient's electronic medical record, considering the following data with a maximum retrospective time of one year from the date of the interview: weight, height, fasting glucose, glycated hemoglobin, urea and creatinine. Based on weight and height, the Body Mass Index (BMI) was calculated.( 17) Creatine, age, sex and color were used to calculate the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) according to guidelines from the Brazilian Society of Nephrology.(18) The glycemic target established by the Brazilian Society of Diabetes was glycated hemoglobin lower/equal to 7%.(2)

Statistical analysis was performed using the mean, median, minimum and maximum values, standard deviation, absolute and relative frequencies. The inferential analysis used to investigate the relationship between self-reported adherence and glycated hemoglobin, anxiety, and depression was the Fisher's Exact test or its extension.(19) An alpha significance level of 5% was used in all analyzes. Data were entered into Excel 2010 for Windows spreadsheets for adequate information storage. Statistical analyzes were performed using the R statistical program version 3.3.2.(20)

The project was submitted to the Research Ethics Committee of the participating institutions and approved under number 2.317.366 (Certificate of Presentation of Ethical Appreciation: 70470417.0.0000.5505).

Results

The mean age of participants (107 subjects) was 63.3 years (median= 64 years, minimum=46 years / maximum=82 years, standard deviation of 8.3 years); mean time since diagnosis of DM2 was 20.4 years (median= 20 years, minimum=4 years / maximum= 45 years, standard deviation of 9.4 years), although on average, DM2 treatment was of 19.1 years (median= 18 years, minimum=2 years / maximum= 45 years, standard deviation of 9.5 years). Regarding clinical history, most patients had arterial hypertension 85 (79%), followed by CKD 58 (54%), dyslipidemia 51 (48%) and hypothyroidism 24 (22%). Regarding family history, there was a prevalence of diabetes in 83 (78%) interviewees, followed by heart disease 34 (32%), arterial hypertension 26 (24%) and acute myocardial infarction 22 (21%). In the characterization of kidney transplant, most patients received the kidney from deceased donors 45 (88%), with a mean of 4.1 years of transplant (median=4 years, standard deviation of 2.4 years). Table 1 contains the socio-clinical characteristics.

With regard to renal function, the evaluation calculation shows that the majority in Group 1 had mild alterations and in Group 2, severe alterations (Table 2). When asked about how they performed the follow-up of DM2 with a medical team, in Group 1, 100% of treatment was performed with an endocrinologist and in Group 2, 35% performed follow-up with an endocrinologist and 29% did not perform DM2 follow-up treatment. The glycemic profile between groups is described in table 2.

Most patients had no symptoms of anxiety (77%) and depression (79%), and of those who did, most had mild symptoms of anxiety (10%) and depression (11%). When analyzing the relationship between self-reported adherence, glycated hemoglobin, anxiety and depression, it was not possible to establish a statistically significant correlation (Table 3).

Discussion

The profile of patients observed in this study differs from that of the literature. In the literature, we found a predominance of females and a mean time of DM2 diagnosis of 10 years. The similarities found were: educational level (predominance of incomplete primary school), mean age (60 years), married, presence of obesity, clinical history of arterial hypertension and if patients were on combination therapy.(10,21,22)

There is a small difference between groups regarding glycemic profile (Table 2), maintaining the same glycemic pattern, which may have an impact on the evolution of changes in renal function and graftsurvival. In the studied sample, 78% of patients had a family history of diabetes, emphasizing the epidemiological importance of family history and the need for lifestyle changes of the individual and those around him/her. Effective control of glycemic indices is complex and requires extensive knowledge of available treatments and their combinations. Research shows that treatment with a multidisciplinary team can help to save US$ 277.78 throughout a one-year period for the health service, reduce by 0.20%-1.60% the serum levels of glycated hemoglobin, reduce the need for hospitalization, increase the quality of life and education in diabetes and, when individualized, it adds patients' experiences to their treatment.(23-25)

In Table 3, when patients were asked about their adherence to the use of DM2 medication, the self-reports indicated adherence to medication treatment, but the same was not observed when comparing the glycemic profile, which was greater than the established target of 7% in glycated hemoglobin. This result may be associated with clinical inertia (the difficulty in achieving, maintaining or intensifying therapy when glycemic control has not been achieved).(26) In a study on adherence to DM2 treatment, only 15.8% self-reported not being adherent to medication treatment, while 84.2% reported adherence to medication treatment. Glycated hemoglobin was used as one of the measures of metabolic control, and levels were altered in most participants (75.1%), similar to our study (73.2%), in which a statistically relevant relationship with variables of sex, age, education, time of diagnosis and metabolic control was also not found.(10) In Brazil, a large study on access and adherence to drug treatment for DM was published, and 80% self-reported their health as regular or good and 66% considered that DM did not limit their activities, allegations similar to what was observed in our study.(27)

Other studies report that subjective measures, such as self-report, may cause overestimation of adherence, which may demonstrate errors arising from the patient's memory and/or distortions.(28) The same may have occurred with the use of the self-reported questionnaire in the present study, and the answers obtained may be overestimated due to patients' fear of being judged by health professionals. Although the confidentiality of answers was clarified when applying the informed consent form, questions may have led patients to respond positively about their adherence.

Although data in the literature are similar to those found in this study, there was a distortion in the self-perception of treatment adherence when comparing the altered glycemic profile observed in both groups (glycated hemoglobin: 8.3% in Group 1 versus 8.7% in Group 2).

Poor adherence requires early diagnosis and is associated with several causes, such as family and social support, life beliefs, expectations with the transplant, access to the health service, available medication, acceptability of the medication, complex therapeutic scheme proposed, absence of symptoms, time of diagnosis, knowledge and understanding of the disease and treatment, among others, and the participation of a multidisciplinary team is important for patient and family education.(2,29,30)

Other points related to non-adherence found in the literature are: lack and motivation to change life habits, lack of knowledge about the disease and its complications, lack of help from caregivers or family members with the treatment, low self-esteem, need to take medications more than once a day, depression, personal problems, the occurrence of adverse reactions such as hypoglycemia and diarrhea, increasing presence of associated diseases, lack of evident symptoms of the presence of the disease being treated, negative portrayal of the disease and treatment, in addition to passivity of the patient in the relationship with health professionals and in the choice of treatment.(28,31)

According to the Brazilian Society of Diabetes, the percentage of young people diagnosed with DM2 that has depression is of 15-22% and individuals with DM are two to three times more likely to have depression than the general population, in addition to nutrition-related disorders.(2) The relevance of the psychological issue and the impact of interventions by the multidisciplinary team in the increase of quality of life and change of behavior in DM2 treatment are highlighted in the literature.(23) A low concentration of symptoms related to anxiety and depression was observed in data collected in this study; of patients who presented anxiety symptoms, a higher percentage of mild symptoms was observed in Group 1 and of moderate symptoms in Group 2. As for depression symptoms, a higher percentage of mild symptoms was found in both groups, and only in Group 1 participants presented severe symptoms.

The scientific literature researched for the discussion of medication adherence presented the importance of the multidisciplinary team composed of nurses, nutritionists, physical trainers, pharmacists, cardiologists, nephrologists and psychologists, considering the fixed points for the treatment and prevention of complications. However, care focused on the individualized needs of each patient cannot be forgotten, taking into account their needs, support network and a real understanding of their health status and responsibilities.(2,23-25)

Conclusion

The conclusion reached was the lack of a statistically significant relationship between self-reported adherence, glycated hemoglobin and symptoms of anxiety and depression. The parameters evaluated in this study did not allow establishing a cause and effect relationship.

Acknowledgements

We thank the contribution and participation of patients who agreed to share their experiences with researchers, as well as the outpatient clinics that authorized the development of the study. This study was performed with authors' own resources and there was no financing from funding agencies.

Collaborations

Procópio FO, Rangel EB, Roza BA, Sá JR and Schirmer J contributed to the study design, data analysis and interpretation, article writing, relevant critical review of the intellectual content and approval of the final version to be published.

How to cite:

Procópio FO, Rangel EB, Roza BA, Sá JR, Schirmer J. Type 2 diabetes and kidney transplant: comparative study on medication adherence. Acta Paul Enferm. 2023;36:eAPE03571.

Submitted

22 November, 2021

Accepted

22 June, 2022

Corresponding author

Fernanda de Oliveira Procópio

E-mail: [email protected]

Associate Editor (Peer review process):

Alexandre Pazetto Balsanelli

(https://orcid.org/0000-0003-3757-1061)

Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brazil

Conflicts of interest: Although Schirmer J and Roza BA are respectively Editor in Chief and Associate Editor, they did not participate in the peer review process that resulted in approval of the manuscript.

References

1. World Health Organization(WHO) Global report on diabetes. Switzerland: WHO; 2016. [cited 2022 Jun2 22]. Available from: http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/index.html%0Ahttp://www.who.int/about/licensing/copyright_form/index.html%0Ahttps://apps.who.int/iris/handle/10665/204871%0Ahttp://www.who.int/about/licensing/

2. Clannad E, editor. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 - 2020. São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes. 2020. 455p.

3. Persson F, Rossing P. Diagnosis of diabetic kidney disease: state of the art and future perspective. Kidney Int Suppl. 2018;8(1):2-7.

4. Ferreira LT, Saviolli IH, Valenti VE, Abreu LC. Diabetes melito: hiperglicemia crônica e suas complicações. Arq Bras Ciênc Saúde. 2011;36(3):182-8.

5. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA, Foster BJ, Kasiske BL, Kher V, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplant J. 2020;104(4 Suppl 1):S11-103.

6. Associação Brasilera de Transplantes de Órgãos (ABTO). Dimensionamento dos Transplantes no Brasil e em cada estado (2012-2019). Registro Brasileiro de Transplantes. 2019; 15(4):3-81.

7. Associação Brasilera de Transplantes de Órgãos (ABTO). Dimensionamento dos Transplantes no Brasil e em cada estado. Registtro Brasileiro de Transplantes. 2020;26(4):3-89.

8. Garcia CD, Dröse J, Duro V. Doação e transplante de órgãos e tecidos. São Paulo: Segmento Farma; 2015. 560 p.

9. Torres RC, Insuela DB, Carvalho VF. Mecanismos celulares e moleculares da ação antiinflamatória. Corpus Sci. 2012;8(2):36-51.

10. Arrelias CC, Farias HT, Teixeira CR, Santos MA, Zanetti ML. Adesão ao tratamento do diabetes mellitus e variáveis sociodemográficas, clinicas e de controle metabólico. Acta Paul Enferm. 2015;28(4):315-22.

11. Faria HT, Santos MA, Arrelias CC, Rodrigues FF, Gonela JT, Teixeira CR, et al. Adesão ao tratamento em diabetes mellitus em unidades da Estratégia Saúde da Família. Rev Esc Enferm. 2014;48(2):254-60.

12. Salas M, Hughes D, Zuluaga A, Vardeva K, Lebmeier M. Costs of medication nonadherence in patients with diabetes mellitus: A systematic review and critical analysis of the literature. Value Health 2009;12(6):915-22.

13. Gusmão JL, Mion-Jr D. Adesão ao tratamento - conceitos. Rev Bras Hipertensão. 2006;13(1):23-5.

14. Boas LC,Lima ML, Pace AE. Adesão ao tratamento do diabetes mellitus: Validação de instrumentos para antidiabéticos orais e insulina. Rev Lat Am Enfermagem. 2014;22(1):11-8.

15. Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia C, Pereira WA. Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de medida (HAS) de ansiedade e depressão. Rev Saude Publica. 1995;29(5):355-63.

16. Stasiak CE, Bazan KS, Kuss RS, Schuinski AF, Baroni G. Prevalência de ansiedade e depressão e suas comorbidades em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e diálise peritoneal. J Bras Nefrol. 2014;36(3):325-31.

17. Associação Brasileira para Estudo da Obesidade (Abeso). VI Diretrizes Brasileiras de Obesidade. São Paulo:Abeso; 2016. p.7-186.

18. Kirsztajn GM, Salgado Filho N, Draibe SA, Pádua Netto MV, Thomé FS, Souza E, et al. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clínica. J Bras Nefrol. 2014;36(1):63-73.

19. Agresti A. Categorical data analysis. New York: Wiley Interscience; 1990. 558 p.

20. Team RC. The R Project for statistical computing. Vienna, Austria: R Foudation for Statistical Computing; 2016.

21. Kokoszka A. Treatment adherence in patients with type 2 diabetes mellitus correlates with different coping styles, low perception of self-influence on disease, and depressive symptoms. Patient Prefer Adherence. 2017; 11: 587-95.

22. Boas LC, Foss MC, Freitas MC, Pace AE. Relação entre apoio social, adesão aos tratamentos e controle metabólico de pessoas com diabetes mellitus. Rev Lat Am Enfermagem. 2012;20(1):52-8.

23. Siaw MY, Lee JY. Multidisciplinary collaborative care in the management of patients with uncontrolled diabetes: A systematic review and metaanalysis. Int J Clin Pract. 2019;73(2):1-12.

24. Harris AN. Diabetes Self-management Education Provision by an Interprofessional Collaborative Practice Team: A Quality Improvement Project. Nurs Clin North Am. 2019;54(1):149-58.

25. Zimmerman K, Bluestein D. Pharmacists and Medicare's Annual Wellness Visit: Implications for pharmacy education and interprofessional primary care. Pharm Pract (Granada). 2019;17(3):1-5.

26. Alvarenga MA, Komatsu WR, De Sa JR, Chacra AR, Dib SA. Clinical inertia on insulin treatment intensification in type 2 diabetes mellitus patients of a tertiary public diabetes center with limited pharmacologic armamentarium from an upper-middle income country. Diabetol Metab Syndr [Internet]. 2018;10(1):1-11.

27. Santos L, Guimarães P, Dâmaso A, Iii B, Dal S, Iv P. Acesso e adesão a medicamentos entre pessoas com diabetes no Brasil : evidências da PNAUM. Rev Bras Epidemiol. 2017;20(3):445-59.

28. Estrela KC, Alves AC, Gomes TT, Isosaki M. Adesão às orientações nutricionais: uma revisão de literatura. DEMETRA. 2017;12(1):249-74.

29. Garcia MF, Bravin AM, Garcia PD, Contti MM, Nga HS, Takase HM, et al. Behavioral measures to reduce non-adherence in renal transplant recipients: a prospective randomized controlled trial. Int Urol Nephrol. 2015;47(11):1899-905.

30. De Bleser L, Matteson M, Dobbels F, Russell C, De Geest S. Interventions to improve medication-adherence after transplantation: A systematic review. Transpl Int. 2009;22(8):780-97.

31. Jannuzzi FF, Rodrigues RC, Cornélio ME, São-João TM, Gallani MCBJ. Crenças relacionadas à adesão ao tratamento com antidiabéticos orais segundo a Teoria do Comportamento Planejado. Rev Lat Am Enfermagem. 2014;22(4):529-37.

Diabetes tipo 2 e transplante renal: estudo comparativo sobre adesão medicamentosa

Type 2 diabetes and kidney transplant: comparative study on medication adherence

Diabetes tipo 2 y trasplante renal: estudio comparativo sobre la adhesión farmacológica

Fernanda de Oliveira Procópio1 https://orcid.org/0000-0002-7455-2073

Érika Bevilaqua Rangel2 https://orcid.org/0000-0003-0982-2484

Bartira de Aguiar Roza1 https://orcid.org/0000-0002-6445-6846

João Roberto de Sá2 https://orcid.org/0000-0003-3115-5606

Janine Schirmer1 https://orcid.org/0000-0003-0783-2961

Descritores

Diabetes mellitus tipo 2; Transplante de rim; Adesão à medicação; Hemoglobina A glicada; Autoimagem

Keywords

Diabetes mellitus, type 2; Kidney transplantation; Medication adherence; Glycated hemiglobin A; Self concept

Descriptores

Diabetes mellitus tipo 2; Trasplante de riñón; Cumplimento de la medicación; Hemoglobina A glucada; Autoimagen

Resumo

Objetivo: Investigar a adesão medicamentosa no Diabetes Mellitus tipo 2 entre transplantados renais e não transplantados.

Abstract

Objective: To investigate medication adherence in type 2 Diabetes Mellitus among kidney transplant recipients and non-transplant recipients.

Resumen

Objetivo: Investigar la adhesión farmacológica en la Diabetes mellitus tipo 2 en trasplantados renales y no trasplantados.

Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) corresponde a uma pandemia global.(1) No Brasil 12,5 milhões de pessoas, entre 20 e 79 anos, possuem diabetes, representando o quarto país com maior número de população com DM; em 2019, 4,2 milhões de pessoas morreram no mundo em decorrência da doença e suas complicações.(1,2) O diabete do tipo 2 (DM2) corresponde a 90 e 95% do total, sendo portanto o tipo mais comum.(2)

Dos pacientes com DM2, de 20 a 40%, evoluem para a Doença Renal Crônica (DRC).(2,3) A relação do DM e DRC se deve ao comprometimento microvascular dos glomérulos renais (devido ao aumento da membrana basal glomerular, espessamento da membrana basal tubular e esclerose difusa), aumento da excreção urinária de albumina e redução da taxa de filtração glomerular.(4)

A DRC tem como terapias renais substitutivas quando avançada: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal (TXR); sendo o TXR uma opção terapêutica que apresenta melhores prognósticos quando relacionados a mortalidade e qualidade de vida.(5)

No Brasil, em 2019, foram realizados 6.283 TXR, a lista de espera apresentava 25.163 inscritos ativos a espera de um rim.(6) Com a pandemia da COVID-19 a realização de transplantes diminuiu significativamente, em 2020 foram realizados 4.805, com um aumento em lista de espera ativa para 26.359 pessoas.(7)

Além de ter que cuidar do DM2 pré-existente, com a realização do TXR o receptor se depara com o desafio de manter o controle glicêmico e utilizar medicamentos imunossupressores; estes são fundamentais para a não rejeição do enxerto, mas que podem acarretar alterações glicêmicas. Os glicocorticoides causam resistência insulínica; os inibidores da calcineurinas inibem a degradação dos grânulos de insulina e dos transportadores de glicose; e os agentes antiproliferativos (inibidores da mTOR) podem aumentar a resistência e diminuição da secreção de insulina.(2,5,8,9)

A adesão a terapêutica é essencial para uma promissora evolução do transplante e minimização das comorbidades causadoras e/ou associadas a esse processo.( 5) A taxa de não adesão aos medicamentos no DM varia entre 17 e 86%; sendo um dos motivos a ausência e/ou baixa presença de sintomas.(10,11)

Como definição de adesão a Organização Mundial da Saúde adota o seguinte conceito: "medida com que o comportamento de uma pessoa - tomar o seu medicamento, seguir a dieta e/ ou mudar seu estilo de vida - corresponde às recomendações de um profissional de saúde"; ou seja, a pessoa segue as recomendações que lhe foram orientadas quanto ao cuidado de sua saúde. Esse conceito busca compreender o indivíduo de forma ampla e os diversos fatores que influenciam a não adesão ao tratamento, como: indivíduo, doença, crença em saúde, tratamento com qualidade de vida e relacionamento com a instituição - equipe de saúde.(12,13)

O tratamento do DM é composto por medidas medicamentosas e não medicamentosas (atividades físicas e dieta), além da importância aos sinais de ansiedade e depressão.(2)

A depressão é uma comorbidade de alta prevalência e subdiagnosticada nos pacientes diabéticos, e em média um terço dos pacientes não tiveram um diagnóstico adequado. A presença de sintomas de ansiedade e depressão podem dificultar o autocuidado devido à baixa autoestima, pessimismo quanto ao futuro e quanto aos sintomas apresentados pela doença; ocasionando assim uma não adesão ao tratamento.(2)

O fator motivacional para o estudo foi a dificuldade encontrada pelos pacientes com DM2 em manter uma hemoglobina glicada menor/igual a 7% e o aumento da complexidade do tratamento com a realização do TXR. Assim, investigou-se a adesão ao medicamento para o Diabetes tipo 2 entre transplantados renais e não transplantados.

Métodos

O tipo de estudo foi o comparativo entre pacientes com DM2 sem TXR (Grupo 1) e DM2 com TXR (Grupo 2). Os locais de aplicação do estudo foram o Ambulatório do Hospital do Rim e da Hipertensão (HRIM) e o Centro de Diabetes da Universidade Federal de São Paulo, ambos localizados na cidade de São Paulo. Os dados foram coletados no período de 31 de outubro de 2017 a 17 de outubro de 2018. A amostra foi por conveniência, na qual os pacientes foram recrutados considerando a possibilidade de coleta em cada ambulatório uma vez por semana, de maneira não simultânea, nos quais os pacientes que estavam à espera de suas consultas ou no pós-consultas foram convidados a participar do estudo.

Os critérios de inclusão no estudo foram pacientes com diagnóstico de DM2 há no mínimo um ano, maiores de 18 anos e em uso de antidiabéticos orais e/ou insulina. O Grupo 1 foi composto por pacientes que não realizaram o TXR; já o Grupo 2 foi composto por pacientes que realizaram o transplante renal, porém, há no mínimo um ano e máximo de 10 anos. Os critérios de exclusão foram pacientes submetidos a re-transplante renal ou outros tipos de transplantes.

Após as entrevistas o pesquisador buscou completar as informações dos pacientes utilizando o prontuário eletrônico, no qual observou-se incompletude de alguns dados, tais pacientes não foram excluídos da pesquisa por não se tratar de estudo randomizado.

Durante a abordagem dos pacientes elegíveis observou-se que 76 pacientes referiram não conseguir acesso contínuo aos medicamentos e insumos para controle do DM2; como a pesquisa analisou de forma pontual e não longitudinal os pacientes e os mesmos não souberam quantificar quantas vezes não conseguiram ter acesso aos medicamentos e insumos o pesquisador optou por exclui-los, pois acreditou-se que isto poderia interferir em sua adesão e ser um viés à pesquisa. A amostra final foi de 107 pacientes (Grupo 1: 56 e Grupo 2: 51).

Para a avaliação comparativa foram utilizados: formulário sócio clínico (idade, sexo, escolaridade, tempo de diagnóstico, profissão, estado civil, filhos, cor/raça autorreferida, antecedentes clínicos e familiares), instrumento de Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes - Antidiabéticos Orais e Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes - Insulina e escalas Hospitalar de Ansiedade e Depressão. Os questionários de Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes - Antidiabéticos Orais e Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes - Insulina são constituídos por sete questões cada, que variam de "nunca" até "sempre" (1 - 6), os resultados entre 1 e 4 são considerados como não-adesão e 5 e 6 com adesão ao tratamento medicamentoso.( 14) As escalas Hospitalar de Ansiedade e Depressão possuem valores de 0 - 21 em cada escala, classificados entre 0 - 7 ausência de sintomas, 8 - 10 sintomas leves, 11 - 15 sintomas moderados e 16 - 21 sintomas graves).(15,16) Os resultados dos exames laboratoriais e dos dados clínicos foram obtidos via prontuário eletrônico do paciente considerando os dados com o tempo máximo retrospectivo de um ano a contar da data da entrevista; foram estes: peso, altura, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, ureia e creatinina. Através do peso e altura foi calculado o Índice de Massa Corpórea (IMC).(17) Para o cálculo do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) foi utilizado a creatina, idade, sexo e cor, conforme orientação da Sociedade Brasileira de Nefrologia.(18) A meta glicemia estabelecida pela Sociedade Brasileira de Diabetes foi de hemoglobina glicada menor/igual a 7%.(2)

A análise estatística foi feita por meio da média, mediana, valores mínimo e máximo, desvio-padrão, frequências absoluta e relativa. A análise inferencial utilizada para investigar a relação entre adesão autorreferida e hemoglobina glicada, ansiedade e depressão foi o teste Exato de Fisher ou sua extensão.(19) Em todas as análises foi utilizado o nível de significância alfa igual a 5%. Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2010 for Windows para o adequado armazenamento das informações. As análises estatísticas foram realizadas com o programa estatístico R versão 3.3.2.(20)

O projeto foi submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa das instituições participantes, com o número de registro 2.317.366 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 70470417.0.0000.5505).

Resultados

Dos 107 participantes a média de idade foi de 63,3 anos (mediana= 64 anos, mínimo= 46 anos / máximo= 82 anos, desvio-padrão de 8,3 anos); já o tempo médio de diagnóstico do DM2 foi de 20,4 anos (mediana= 20 anos, mínimo= 4 anos / máximo= 45 anos, desvio-padrão de 9,4 anos), porém, em média, o tratamento do DM2 foi de 19,1 anos (mediana= 18 anos, mínimo= 2 anos / máximo= 45 anos, desvio-padrão de 9,5 anos). Quanto aos antecedentes clínicos a maioria dos pacientes tinha hipertensão arterial 85 (79%), seguidos por DRC 58 (54%), dislipidemia 51 (48%) e hipotireoidismo 24 (22%). Em relação aos antecedentes familiares houve prevalência do diabetes em 83 (78%) dos entrevistados, seguido por doenças cardíacas 34 (32%), hipertensão arterial 26 (24%) e infarto agudo do miocárdio 22 (21%). Na caracterização do TXR verifica-se que a maioria dos pacientes recebeu o rim de doadores falecidos 45 (88%), com média de 4,1 anos de TX (mediana= 4 anos, desvio- padrão de 2,4 anos). A tabela 1 contém as características sócio clínicas.

No que se refere a função renal o cálculo de avaliação mostra que em sua maioria no Grupo 1 apresentavam alterações leves e no G2 alterações severas (Tabela 2). Quando questionados sobre como realizavam o acompanhamento do DM2 com equipe médica, temos no Grupo 1: 100% do tratamento com endocrinologista e no Grupo 2 observou-se que 35% acompanhavam com endocrinologista e 29% não faziam acompanhamento do DM2. O perfil glicêmico entre os grupos foi descrito na tabela 2.

Os pacientes, em sua maioria, não apresentaram sintomas de ansiedade (77%) e depressão (79%); dos que apresentaram, a maioria teve sintomas leves de ansiedade (10%) e depressão (11%). Ao analisar a relação entre a adesão autorreferida, hemoglobina glicada, ansiedade e depressão, não foi possível evidenciar correlação estatisticamente significante (Tabela 3).

Discussão

O perfil dos pacientes observados nessa pesquisa difere da literatura. Na literatura encontramos predomínio do sexo feminino e tempo médio de diagnóstico do DM2 de 10 anos. As semelhanças encontradas foram: grau de escolaridade (predomínio de ensino fundamental incompleto), média de idade (60 anos), casados, presença de obesidade, antecedente clínico de hipertensão arterial e se os pacientes estavam em terapia combinada.(10,21,22)

No perfil glicêmico (Tabela 2) nota-se pequena diferença entre os grupos, mantendo o mesmo padrão glicêmico, o que poderá ocasionar um impacto na evolução de alterações na função renal e sobrevida do enxerto. Na amostra pesquisada, 78% dos pacientes apresentavam histórico familiar de Diabetes, ressaltando a importância epidemiológica da história familiar e necessidade de alteração nos hábitos de vida do indivíduo e dos que o cercam. O controle efetivo dos índices glicêmicos é complexo, necessita de amplo conhecimento nos tratamentos disponíveis e suas combinações. Pesquisas mostram que a utilização de uma equipe multidisciplinar pode auxiliar numa economia no tratamento de US$277.78 no período de um ano para o serviço de saúde, redução de 0,20% a 1,60% dos níveis séricos de hemoglobina glicada, proporcionando, também uma redução na necessidade de hospitalização e aumento da qualidade de vida e educação em diabetes e, quando de maneira individualizada, agrega as experiências do paciente ao seu tratamento.(23-25)

Na Tabela 3, quando os pacientes foram questionados quanto à sua adesão ao uso de medicamentos para o controle do DM2, os autorrelatos referem que se consideram com adesão ao tratamento medicamentoso, porém, o mesmo não se reflete ao se comparar com o perfil glicêmico, que se encontra maior que a meta estabelecida de 7% na hemoglobina glicada, esse resultado pode ser associado a inercia clínica (é a dificuldade de alcançar, manter ou intensificar a terapia quando o controle glicêmico não foi atingido).(26) Em uma pesquisa sobre adesão ao tratamento do DM2 observou- se que apenas 15,8% autorreferiam não ser aderentes ao tratamento medicamentoso, enquanto 84,2% referiram ter adesão. A hemoglobina glicada foi utilizada como uma das medidas de controle metabólico, se mostrando, na maioria dos participantes, alterada (75,1%), semelhante ao nosso estudo (73,2%), que também não encontrou relação estatisticamente relevante com as variáveis sexo, idade, escolaridade, tempo de diagnóstico, controle metabólico.(10) No Brasil, foi publicado um grande estudo relacionado ao acesso e adesão ao tratamento medicamentoso do DM e observou-se que 80% autorreferem que sua saúde é regular ou boa e 66% consideram que o DM não limita suas atividades, alegações semelhantes ao observado em nossa pesquisa.(27)

Outros estudos relatam que medidas subjetivas, como o autorrelato, podem causar superestimação da adesão, podendo demonstrar erros oriundos da memória do paciente e/ou distorções.(28) Na pesquisa em questão observou-se que o mesmo pode ter ocorrido com o uso do questionário autorreferido, e que as respostas obtidas podem ser superestimadas devido ao medo de serem julgados pelos profissionais de saúde, e por mais que ao aplicar o TCLE foi relatado o sigilo das respostas, infere-se que os questionamentos feitos podem ter levado os pacientes a responderem positivamente sobre sua adesão.

Apesar dos dados da literatura serem semelhantes aos encontrados nessa pesquisa, observou-se a existência de distorção na autopercepção da adesão ao tratamento quando se compara ao perfil glicêmico alterado observados em ambos os grupos (hemoglobina glicada: 8,3% no Grupo 1 versus 8,7% no Grupo 2).

Associadas a diversas causas, como suporte familiar e social, crenças de vida, expectativas com a realização do transplante, acesso ao serviço de saúde, medicamento disponível, aceitabilidade do medicamento, esquema terapêutico proposto de forma complexa, ausência de sintomas, tempo de diagnóstico, conhecimento e compreensão da doença e do tratamento, entre outros, a baixa adesão necessita de um diagnóstico precoce, sendo a participação de equipe multidisciplinar importante para a educação do paciente e da família.(2,29,30)

Outros pontos relacionados a não adesão trazidos pela literatura são: falta e motivação em modificar os hábitos de vida, falta de conhecimento sobre a doença e suas complicações, falta de auxílio de cuidadores ou familiares no tratamento, autoestima baixa, necessidade de tomar os medicamentos mais de uma vez ao dia, depressão, problemas pessoais, a ocorrência de reações adversas como hipoglicemias e diarreia, crescente presença de doenças associadas, falta de sintomas evidentes da presença da doença em tratamento, retrato negativo sobre a doença e o tratamento, além de passividade do paciente na relação com os profissionais da saúde e na escolha do tratamento.(28,31)

A Sociedade Brasileira de Diabetes relata que jovens com diagnóstico de DM2 tem uma porcentagem de 15 a 22% de depressão, indivíduos com DM apresentaram de duas a três vezes mais vezes que a população geral, além dos distúrbios ligados à nutrição.(2) A literatura ressalta a relevância da questão psicológica e o impacto de intervenções formadas pela equipe multidisciplinar no aumento da qualidade de vida e mudança de comportamento no tratamento de DM2.(23) Nos dados coletados nesta pesquisa observou-se baixa concentração de sintomas ligados a ansiedade e depressão; dos pacientes que apresentavam sintomas de ansiedade observou-se maior porcentagem de sintomas leves no Grupo 1 e de moderados no Grupo 2. Já quanto aos sintomas de depressão em ambos os Grupos se encontrou maior porcentagem de sintomas leves, e apenas no Grupo 1 a presença de sintomas graves.

A literatura científica pesquisada para a realização da discussão do tema adesão medicamentosa apresentou a importância da equipe multidisciplinar, que foi composta por: enfermeiros, nutricionistas, preparadores físicos, farmacêuticos, cardiologistas, nefrologistas, psicólogos; considerando os pontos fixos para o tratamento e prevenção de complicações; porém, não pode-se deixar de considerar o cuidado focado nas necessidades individualizadas de cada paciente, levando em consideração suas necessidades, rede de apoio e real compreensão do seu estado de saúde e responsabilidades.(2,23-25)

Conclusão

Conclui-se que não houve relação estatisticamente significante entre o relato de adesão autorreferida, a hemoglobina glicada e os sintomas de ansiedade e depressão. Os parâmetros avaliados neste estudo não permitiram estabelecer a relação de causa e efeito.

Agradecimentos

Agradecemos a contribuição e participação dos pacientes que aceitaram dividir suas experiencias com os pesquisadores e aos ambulatórios que autorizaram a realização da mesma. Esta pesquisa não contou com financiamentos de órgãos de fomento, sendo de recursos próprio dos autores.

Colaborações

Procópio FO, Rangel EB, Roza BA, Sá JR e Schirmer J, contribuíram com a concepção do estudo, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a ser publicada.

Como citar:

Procópio FO, Rangel EB, Roza BA, Sá JR, Schirmer J. Diabetes tipo 2 e transplante renal: estudo comparativo sobre adesão medicamentosa. Acta Paul Enferm. 2023;36:eAPE03571.

DOI

http://dx.doi.org/10.37689/acta-ape/2023AO03461

Submetido

22 de Novembro de 2021

Aceito

22 de Junho de 2022

Autor correspondente

Fernanda de Oliveira Procópio

E-mail: [email protected]

Editor Associado (Avaliação pelos pares):

Alexandre Pazetto Balsanelli

(https://orcid.org/0000-0003-3757-1061)

Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

Conflitos de interesse: Embora Schirmer J e Roza BA sejam Editoras Chefe e Associada, respectivamente, ambas não participaram do processo de avaliação pelos pares que resultou na aprovação do manuscrito.

1Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

2Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Referências