Ates Yüksekligi Nedeniyle Basvuran 88 Olguda Ates Etyolojisinin Arastirilmasi/Investigation of Etiology in 88 Patients Admitted with High Fever

Headnote

Özet

Amac: Bu calismada 2007-2008 yillarinda klinigimize ates (>37.2°C aksiller) yakinmasiyla basvuran 88 olguda ates etyolojisinin arastirilmasi ve sonuclarin degerlendirilmesi amaclanmistir.

Yöntemler: Ates etyolojisi arastirilmak üzere klinigimizde yatirilarak izlenen toplam 88 olgu, retrospektif olarak incelendi. Yogun bakim gereken hastalar calismaya dahil edilmedi. Hastalarda anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik tetkikler sonucunda, atesin süresi, altta yatan risk faktörleri, ek semptom ve bulgulari ve tanisal yöntemler degerlendirildi.

Bulgular: Ates etyolojisi incelenen toplam 88 olgunun, yas ortalamasi 48 olup 42'si (%48) kadindi. Hastalarin basvuru sirasindaki ates yüksekligi ortalama sekiz gündü. Atese en sik eslik eden semptomlar, bulanti ve kusma (%27.2), halsizlik (%20.4) ve bas agrisi (%19.3) idi. Laboratuvar tetkiklerinde hastalarin %44.3'ünde eritrosit sedimantasyon hizi/C-reaktif proteinde yükseklik, %31.8'inde lökositoz saptandi. Hastalarda sirayla en sik akut menenjit (%26.1), idrar yolu infeksiyonu (IYI, %18) ve pnömoni (%9) saptandi.

Sonuclar: Calismamizda ates sikayetiyle basvuran, yogun bakim gerektirmeyen yatan hastalar incelendi ve basta akut menenjit olmak üzere, IYI, pnömoni ve üst solunum yolu infeksiyonu en sik saptanan infeksiyonlar olarak gözlendi.

Klimik Dergisi 2010; 23(1): 18-21.

Anahtar Sözcükler: Ates, etyoloji.

Abstract

Objective: In this study we aimed to investigate the etiology of patients admitted with fever (>37.2°C axillary) to our clinic and to evaluate their results.

Methods: 88 patients admitted to hospital to evaluate the etiologies of fever were retrospectively investigated. Those requiring intensive care unit admission were excluded from the study. Based on the history, physical examination, laboratory and radiological investigations, we determined duration of fever, underlying risk factors, symptoms and signs, and diagnostic tools.

Results: The mean age of the patients was 48, with 42 (48%) female. The mean duration of fever at admission was eight days. The most common symptoms accompanying fever were nausea and vomiting (27.2%), fatigue (20.4%), and headache (19.3%). Laboratory evaluation revealed increased erythrocyte sedimentation rate and high C-reactive protein in 44.3%, and leukocytosis in 31.8% of patients. We diagnosed acute meningitis (26.1%), urinary tract infection (UTI, 18%), and pneumonia (9%) in decreasing orders of frequency.

Conclusions: In our study we investigated the patients with fever not requiring intensive care unit stay, and observed that the most commonly encountered diagnoses were acute meningitis, UTI, pneumonia, and upper respiratory tract infections.

Klimik Dergisi 2010; 23(1): 18-21.

Key Words: Fever, etiology.

Giris

Vücut isisinin regülasyonu, isinin üretimi ve kaybi arasindaki denge ile saglanmaktadir. Insan vücut sicakligi hipotalamik dengenin kontrolündedir. Ön hipotalamus preoptik bölgede, ücüncü ventrikülün tabaninda yerlesmis olan bu merkez periferik sicak ve soguk nöral reseptörlerden gelen sinyallerle vücut isisini kontrol eder. Vücut sicakliginin hipotalamik ayar noktasinin (setpoint) artmasi sonucunda normal günlük degiskenliginin üzerine cikacak sekilde yükselmesi ates olarak ifade edilir (1).

Ates, infeksiyon hastaliklari disinda neoplaziler, kolajen doku hastaliklari ve ilaclar gibi infeksiyöz olmayan nedenlere bagli olarak da ortaya cikabilir. Infeksiyöz nedenlere bagli ates patogenezinde vücuda giren patojen ya da onlarin ürünleri (örnegin bakteriyel endotoksik lipopolisakaridler) ile aktif hale gecen periferal mononükleer fagositlerden pirojen sitokinlerin salinmasi (tümör nekroz faktörü, TNF-α; interlökin-1β, IL-1β ve IL-6) basi cekmektedir (2).

Akut atesli bir olguya yaklasimda dikkatli bir anamnez alinmasi, fizik muayene bulgularinin iyi degerlendirilmesi ve yorumlanmasi (atesin lokalize belirtilerle birlikte olup olmadigi), temel laboratuvar tetkiklerinin yapilmasi esastir. Atesin baslangicinin ani olmasi, olgunun görünümü, atesin yüksekligi ya da sekli, eslik eden klinik veya laboratuvar bulgular genellikle olasi sebebi göstermektedir.

Bu calismada hastaneye yatirilarak izlenen 88 olguda ates etyolojisinin arastirilmasi ve sonuclarin degerlendirilmesi amaclanmistir.

Yöntemler

Ates etyolojisi arastirilmak üzere yatirilarak izlenen toplam 88 olgu retrospektif olarak incelendi. Yogun bakimda izlenen olgular calismaya dahil edilmedi. Olgularda anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik tetkikleri ile birlikte ates süresi, hastanede kalis süresi, altta yatan risk faktörleri, ek semptom ve bulgulari, tani yöntemleri ve tanilar degerlendirildi.

Bulgular

Ates etyolojisi incelenen toplam 88 olgunun yas ortalamasi 48 olup 42'si (%48) kadin ve 46'si (%52) erkekti. Olgularin ortalama sekiz gündür ates yükseklikleri mevcuttu. Atese eslik eden en sik semptomlar bulanti, kusma %27.2 (n=24), halsizlik %20.4 (n=18), bas agrisi %19.3 (n=17), istahsizlik %11.1 (n=10), karin agrisi %15.9 (n=14), idrar yaparken yanma %5.6 (n=5), bogaz agrisi %4.5 (n=4), ishal %3.4 (n=3), öksürük %2.2 (n=2), balgam cikarma %1.1 (n=1) ve kilo kaybi %1.1 (n=1); en sik bulgular ise solunum seslerinde kabalasma %21.5 (n=19), bilinc bulanikligi %19.3 (n=17), ense sertligi %14.7 (n=13), takikardi %14.7 (n=13), orofarinkste hiperemi ve tonsillerde hipertrofi %4.5 (n=4), döküntü %3.4 (n=3), hepatosplenomegali %2.2 (n=2), aft/yara %2.2 (n=2), hipotansiyon %2.2 (n=2), artrit %1.1 (n=1), parapleji %1.1 (n=1) seklinde saptanmistir (Tablo 1).

Altta yatan risk faktörleri siklik sirasiyla; %20.5 (n=18) sigara kullanimi, %11.4 (n=10) kardiyovasküler hastalik, %9 (n=8) kronik böbrek yetmezligi, %7.9 (n=7) travma, %6.8 (n=6) nöropsikiyatrik hastalik, %6.8 (n=6) yakin dönemde operasyon, %5.7 (n=5) diyabet, %4.5 (n=4) böcek isirmasi, %4.5 (n=4) sonda kullanimi, %4.5 (n=4) bagisiklik baskilayici tedavi, %4.5 (n=4) yakin zamanda hastanede kalim, %4.5 (n=4) kronik viral hepatit, %3.4 (n=3) kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH), %3.4 (n=3) rinore, %2.2 (n=2) malignite, %2.2 (n=2) hayvan besleme, %1.1 (n=1) tiroid hastaligi, %1.1 (n=1) gebelik, %1.1 (n=1) HIV/AIDS, %1.1 (n=1) yurtdisina seyahat ve %1.1 (n=1) megaloblastik anemi seklinde bulunmustur (Tablo 2).

Laboratuvar tetkiklerinde olgularin %44.3'ünde (n=39) eritrosit sedimantasyon hizi (ESH)/C-reaktif proteinde (CRP) yükseklik, %31.8'inde (n=28) lökositoz, %27.2'sinde (n=24) kültür pozitifl igi, %26.1'inde (n=23) radyolojik bulgular, %20.4'ünde (n=18) lomber ponksiyon bulgulari, %12.5'inde (n=11) tam idrar tahlilinde lökosit/nitrit pozitifl igi, %11.4'ünde (n=10) serolojik testlerde pozitifl ik, %11.4'ünde (n=10) periferik yayma bulgulari, %10.2'sinde (n=9) transaminaz yüksekligi, %7.9'unda (n=7) diskida direkt baki bulgulari, %6.8'inde (n=6) böbrek fonksiyon testlerinde yükseklik, %2.2'sinde (n=2) patolojik bulgular ve %1.1'inde (n=1) moleküler tetkiklerde pozitifl ik saptanmistir (Tablo 3).

Olgularda en sik sirayla %26.1 (n=23) akut menenjit, %18.2 (n=16) idrar yolu infeksiyonu (IYI), %9 (n=8) pnömoni, %9 (n=8) üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSYI), %6.8 (n=6) bruselloz, %5.7 (n=5) viral infeksiyon-infeksiyöz mononükleoz, %5.7 (n=5) akut gastroenterit (AGE), %2.2 (n=2) akut viral hepatit, %2.2 (n=2) tüberküloz , %1.1 (n=1) nötropenik ates, %1.1 (n=1) akut kolesistit, %1.1 (n=1) karaciger apsesi, %1.1 (n=1) intravenöz kateter infeksiyonu, %1.1 (n=1) yumusak doku infeksiyonu, %1.1 (n=1) Behcet hastaligi, %1.1 (n=1) invazif mantar infeksiyonu, %1.1 (n=1) sitma, %1.1 (n=1) böcek alerjisi tanisi saptanirken, olgularin % 4.5'ine (n=9) tani konulamadi (Tablo 4).

Olgularin ortalama hastanede kalis süreleri 12 gündü. Tüm olgularin %67.1'inde (59) antibiyoterapi ile, %32.9'sinde (29) semptomatik tedavi ile klinik iyilesme saglanmistir.

Irdeleme

Termoregülasyon, hipotalamolimbik sistemden alt beyin sapi ve retiküler formasyona, oradan da spinal kord ile sempatik gangliyonlara uzanan nöral yapilarla denetlenmektedir. En önemli alan ise hipotalamustaki "preoptik" bölgedir (3). Klasik infeksiyöz ates olusumundaki yolak, (a) vücuda giren patojen ve/veya ürünleri (lipopolisakaridler-LPS) ile karsilasan aktif periferik mononükleer hücrelerin pirojen sitokinler (TNF-α, IL-1, IL-6) salgilamasi, (b) bu sitokinlerin dolasima gecmesi, (c) kan yoluyla hedefe (serebral mikrodolasimla ventromediyal preoptik [VMPO] alanin oldukca yakinindaki organum vasculosum laminae terminalis'e) tasinmalari ve (d) VMPO alanin uyarilmasina neden olacak sinyallerin olusmasi seklindedir. Diger bir yolak ise periferde olusan sitokinlerce tasinan pirojen mesajin VMPO'ya hümoral yoldan cok nöral yolla iletilmesidir. Her iki sekilde de bu sitokinlerin lokal olarak VMPO'da siklooksijenaza (COX)-2 bagimli prostaglandin E2 olusumunu indüklemeleri yoluyla ates olusumu gerceklesmektedir (2,4).

Infeksiyon hastaliklarinin cogunda vücut isisi 37-41°C arasinda degisen yüksekliklere ulasabilir. Ancak altta yatan hastaligi olanlarda (bagisiklik baskilanmasi, alkolizm, kronik böbrek yetmezligi ve ileri yas gibi) ates yaniti gelisemeyebilir (1). Calisma grubumuzdaki olgularda en sik gözlenen risk faktörü sigara kullanimi olmakla birlikte daha ciddi altta yatan majör bagisiklik baskilayici hastaliklarin varligina ragmen tüm olgularda ates yaniti gözlenmistir.

Akut atesli bir olguya sistematik yaklasimda bulunmak önemlidir. En basta olgunun yasi belirleyici bir unsurdur. Yaslilarin bazal isilarinin daha düsük oldugu akilda tutulmasi gereken bir unsurdur. Pnömoni nedeni ile hastaneye yatirilan olgularin incelendigi bir calismada, yasta her on yillik artis ile ortalama vücut isisinda 0.15°C azalma oldugu gözlenmistir (5,6). Bu nedenle, Amerikan Infeksiyon Hastaliklari Dernegi (IDSA) bir standard saglanmasi icin ciddi hasta olan eriskinlerde oral ≥38.3°C ölcümlerin "febril" kabul edilmesini önermektedir (7). Diger yandan atesin süresi, seyahat öyküsü, hayvanlarla temas, mesleki ortam, benzer yakinmalari olan kisilerin varligi, sigara, alkol, damar ici uyusturucu kullanim aliskanligi, travma, transfüzyon, asilama ve ilac kullanim öyküsü de sorgulanmalidir (8). Infeksiyon hastaliklarinin prodromal dönemi belirtileri ates disinda bas agrisi, istahsizlik, halsizlik, sirt ve bacak agrisi, bulanti ve kusmadir (3). Calismamizda bu döneme ait atese eslik eden en sik semptomlar, bulanti ve kusma, halsizlik, bas ve karin agrisi, istahsizlikti.

Kisa süreli ateslerin büyük cogunluguna viral infeksiyonlar neden olmaktadir. Bunlar cogunlukla hastaneye yatis gerektirmeyen, kendini sinirlayan, iyi seyirli ve destek tedavisiyle düzelen infeksiyonlardir. Ancak atese eslik eden mental durum bozuklugu, meninks iritasyonu, fokal nörolojik bulgu, genel durum bozuklugu ile birlikte deri döküntüsü, hipotansiyon ve bilinc bulanikligi, dispne ve siyanoz, abdominal hassasiyet, nötropeni, ishalle birlikte ortostatik hipotansiyon ve agizdan sivi alamama, ikter ve protrombin zamaninda uza-ma gibi bulgularin bir ya da birkacinin bulunmasi olgunun yatirilarak izlenmesini gerektirir (9). Knott ve arkadaslari (10), yaptiklari prospektif calismada acil servise basvuran atesli olgularda ileri yas, solunum hizinin artmasi, tasikardi, ikter varligi, mental durum degisikligi ve fokal nörolojik bulgularin hastanede kalis süresi icin bagimsiz risk faktörleri oldugunu bildirmislerdir. Calismamizda hastaneye yatis icin mevcut olan risk faktörleri, genel durum bozuklugu, damardan tedavi zorunlulugu, semptom ve bulgularin ciddiyeti gibi kriterler göz önünde bulunduruldu. Olgularimizda en sik olarak oral alimi sinirlayan bulanti ve kusma gözlendi.

Akut baslayan bir atesin bakteriyel bir infeksiyona bagli olma olasiligi ileri yas, kalici idrar sondasinin varligi, huzurevinde yasiyor olma ve yüksek polimorfonükleer lökosit (PNL) sayisiyla artmaktadir. Acil ünitesine yüksek atesle basvuran eriskin olgularda en sik olarak pnömoni, IYI, bakteriyal ve viral ÜSYI görülmektedir (9,11). Bu calismada olgularda ortalama ates süresi sekiz gündü. Olgularin yatarak tedavi gereksinimine yas, altta yatan kronik hastalik, genel durum bozuklugu, daha önceden aldigi oral tedaviye yanitsizlik gibi risk faktörleri ve laboratuvar bulgularina göre karar verildi. Knott ve arkadaslari (10)'nin calismasinda atesli olgularda konulan tanilar sirasiyla en fazla pnömoni (%19.7), septisemi (%8.8), KOAH akut alevlenme (%5) ve selülit (%3.8) olarak saptanmistir. Calismamizda en sik konulan taninin menenjit olmasi (%26.1) ücüncü basamak tedavi merkezi olmamiz ve genis bir bölgeden olgu sevki almamiza baglanmistir. Pnömoni tanisi (%9) Knott ve arkadaslari (10)'nin calismasi ile uyumlu bulunmustur. IYI olan olgularda sistemik toksisite belirtileri ve oral alim güclügü olmasi poliklinik sartlarinda tedaviyi güclestirebilir ve hastaneye yatis gerektirebilir (12). Calismamizda bu tip olgularin sikligi diger kliniklerden bölümümüze sevk edilmelerine baglanmistir. Viral infeksiyonlar ayaktan tedavi edilebildigi icin calismamizdaki olgularda daha az siklikla rastlandi. Yogun bakim sartlari gerektiginden sepsis nedeniyle takip edilen olgular calismaya dahil edilmedi.

Atesli olguda öngörülen infeksiyonun olasi etkenlerinin tahmin edilmesi ampirik tedavinin cok önemli bir kismini olusturur. Öncelikle hangi tetkiklerin istenecegine anamnez ve fizik muayene bulgulari yorumlandiktan sonra karar verilmeli ve laboratuvar tetkikleri bu bulgulara göre düsünülen tanilara odakli olmalidir. Yöresel infeksiyon prevalanslari konusunda bilgi sahibi olunmasi (örnegin Güneydogu Anadolu bölgesinde tifo, sitma ve bruselloz prevalansinin yüksek olmasi) hastanin ilk degerlendirmesinde önemli ipucu saglamaktadir. Ates nedeniyle yatirilan olguda ilk olarak ESH, CRP ve tam kan sayimi istenmelidir. Yüksek ates veya yüksek lökosit sayisinin atesin infeksiyoz bir etyoloji ile iliskili oldugunu gösteren calismalar vardir (5,6). Bizim calismamizda da yatan olgularda en cok ESH/CRP yüksekligi ve lökosit sayisi yol gösterici olmustur. Infeksiyonun olasi etkenleri yas, altta yatan hastaligin varligina göre farklilik gösterebilir. Süphelenilen infeksiyon odagina ait bölgeden alinan örneklerin önce Gram boyamasi yapilarak incelenmesi ve kültürü gereklidir. Daha sonraki asamada süphelenilen taniya göre radyolojik, serolojik, moleküler ve patolojik ileri tetkikler yapilabilir (7). Bizim olgularimizin cogunda ilk basamak tetkiklerle taniya gidilmistir.

Atesli olgularin bir kisminda semptomatik ve destek tedavi ile tani netlesmeden kendiliginden düzelme saglanir. Bizim olgularimizda sadece semptomatik tedaviyle (sivi replasmani, antipiretik tedavi, soguk uygulama gibi yöntemlerle) spontan iyilesme %32.9 oraninda saptandi. Olgularimizin cogunda bakteriyel infeksiyon düsünüldügü icin %67.1 oranda uygun antibiyotik tedavisi ile iyilesme saglanmistir.

Ates etyolojisi oldukca degiskendir ve ates yüksekliginin derecesi etyoloji veya hastaligin ciddiyeti ile baglantili olmayabilir. Ayrica cok sayida önemli infeksiyon hastaligi baslangicta belirgin bir ates odagi ile birlikte de olmayabilir. Öte yandan ciddi ates yükseklikleri de her zaman bir infeksiyon tanisini gerektirmeyebilir. Infeksiyon nedenli ateslerde basi ceken sorumlu organizmalar viruslardir. Ancak hastanin basvuru bulgulari ve tasidigi komorbid özellikleri öncelikli bakteriyel patojenlerin düsünülmesinde yol gösterici olmaktadir.

Cikar Catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Mackowiak AP. Temperature regulation and the pathogenesis of fever. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 765-78.

2. Blatteis CM. The cytokine-prostaglandin cascade in fever production: fact or fancy? J Therm Biol. 2004; 29(7): 359-68.

3. Yenen OS, Altunay H. Ates ve nedeni bilinmeyen ates. In: Willke Topcu A, Söyletir G, Doganay M, eds. Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyolojisi. 3. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2008: 503-28.

4. Blatteis CM, Sehic E. Cytokines and fever. Ann NY Acad Sci. 1998; 840: 608-18.

5. Kaul DR, Flanders SA, Beck JM, Saint S. Brief report: incidence, etiology, risk factors, and outcome of hospital-acquired fever: a systematic, evidence-based review. J Gen Intern Med. 2006; 21(11): 1184-7.

6. Bossink AW, Groeneveld AB, Hack CE, Thijs LG. The clinical host response to microbial infection in medical patients with fever. Chest. 1999; 116(2): 380-90.

7. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients. Task Force of the Society of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 1998; 26(5): 1042-59.

8. Knockaert DC. Recurrent fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21(4): 1189-211, xi.

9. Akata F. Ates nedir? Akut atesli olguya yaklasim nasil olmalidir? Ates nasil düsürülmelidir? In: Özsüt H. ed. Infeksiyon Acilleri. Istanbul: Türk Infeksiyon Vakfi, 2002: 21-31.

10. Knott JC, Tan SL, Street AC, Bailey M, Cameron P. Febrile adults presenting to the emergency department: outcomes and markers of serious illness. Emerg Med J. 2004; 21(2): 170-4.

11. Calangu S. Atesli olguya yaklasim. In: Ilicin G, Ünal S, Biberoglu K, Akalin S, Süleymanlar G, eds. Temel Ic Hastaliklari. Ankara: Günes Kitabevi, 1996: 2083-90.

12. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003; 349(3): 259-66.