Acil Serviste USG: Aort Diseksiyonu Tanisinda Suprasternal Pencerenin Önemi/USG in Emergency Medicine: The Importance of Suprasternal Window in Diagnosis of Aortic Disection

Abstract

Aortic dissection (AD) is a vascular emergency. Diagnosis of AD by transesophageal echocardiography, computerized tomography and magnetic resonance imaging is well described in the literature with high sensitivity and specificity. We report a diagnosis of AD with suprasternal window evaluation during transthoracic echocardiography in a 67-year-old woman presented to the Emergency Department with syncope and left side weakness. [PUBLICATION ABSTRACT]

Headnote

ABSTRACT

Aortic dissection (AD) is a vascular emergency. Diagnosis of AD by transesophageal echocardiography, computerized tomography and magnetic resonance imaging is well described in the literature with high sensitivity and specificity. We report a diagnosis of AD with suprasternal window evaluation during transthoracic echocardiography in a 67-year-old woman presented to the Emergency Department with syncope and left side weakness.

Key words: USG, Ultrasound, Aorta, Disection, Suprasternal

ÖZET

Aort diseksiyonu (AD) vasküler bir acildir. AD'nun transözefagial ekokardiyografi, bilgisayarli tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile yüksek duyarlilik ve seçicilikle taninmasi literatürde iyi tanimlanmistir. Bu olgu sunumunda 67 yasinda senkop ve sol tarafta güçsüzlük sikayeti ile acil servisimize getirilen bayan hastada transtorasik ekokardiyografi uygulamasi esnasinda suprasternal pencere incelemesi ile aorta içinde intimal flep görüntülenmesi ve AD tanisi sunulmaktadir.

Anahtar Kelimeler: USG, Ultrason, Aorta, Diseksiyon, Suprasternal

GIRIS

Aort diseksiyonu (AD) vasküler bir acildir. Hipertansiyon, Marfan sendromu ve arterioskleroz gibi AD'nun önemli risk faktörlerinden birisidir (1). Tipik olarak, AD'da semptom gögüs ve iki skapula arasinda ani baslangiçli yirtilir sekilde bir agri olarak tarif edilmektedir (1,2). Diseksiyon geriye dogru ilerleyip perikardiyum içine rüptüre olabilir ve bu da kardiyak tamponada yol açabilir. Bazi hastalar nörolojik semptomlarla basvurabilir. AD'nun transözefagial ekokardiyografi (TOE), bilgisayarli tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme ile yüksek duyarlilik ve seçicilikle taninmasi literatürde iyi tanimlanmis (3,4,5) olmasina ve TOE'nin AD tanisindaki yeri iyi bilinmesine ragmen, her acil serviste kolaylikla erisilememektedir. Bu nedenle transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve transabdominal ultrasonografi kullanimi Acil Servislerde daha yaygindir (6, 7). Bununla birlikte, ultrasonun ekokardiyografik uygulama alanlari Acil servislerde her geçen gün artsa da Acil Tip uzmanlari henüz suprasternal pencereye transtorasik diger pencerelere gösterdikleri ilgiyi göstermemektedirler. Bu durum literatürde suprasternal pencere ile aort diseksiyonu saptanmasi konusunda yeterli düzeyde olgu sunumu veya arastirma olmamasindan da kaynaklanan bir durum da olabilir. Biz bu olgu sunumumuzda suprasternal pencere ile çok rahat bir sekilde ve hizla saptanan aort diseksiyonlu bir olguyu sunuyoruz.

OLGU

67 yasindaki bayan hasta senkop ve sol tarafta güçsüzlük sikayeti ile acil servisimize getirildi. Hastanin hipertansiyon hikayesi vardi ve düzenli ilaç kullanmiyordu. Kan basinci 80 / 40 mmHg ölçüldü, hasta tasikardik ve takipneikti. Fizik muayenede sol üst ve alt ekstremitede parezi saptandi. Glasgow koma skoru 14 idi (E3, M6, V5), diger fizik muayene bulgulari normal sinirlardaydi. Hasta sirt ve gögüs agrisinin olmadigini belirtiyordu. Vital bulgulari nedeniyle hastaya yatak basi acil TTE uygulandi. Subxiphoid pencerede perikardiyal efüzyon saptandi (Sekil 1A). Parasternal uzun aks penceresinde çikan ve inen aorta detayli görüntülenemedi fakat çikan aortada flep görüntüsü ile dilatasyondan süphelenildi. Suprasternal pencere incelemesi yapildi ve aorta içinde intimal flep görüntülendi (Sekil 1B). 64 bit multidetector BT incelemesi aort ve bilateral karotik arter diseksiyonunu dogruladi (Sekil 2). Hasta Acil Servisimizde yatak basi TTE dakikalar içerisine tanisi konus, resüsitatif tedavi süreçleri yapilmis ve sevk edildigi kurumda operasyona alinmasina ragmen operasyon sonrasi yogun bakimda yasamini yitirmistir.

TARTISMA

Ultrasonografi açiklanamayan hipotansiyonu olan hastalarda hizli, güvenilir, tekrarlanabilir ve invaziv olmayan önemli bir acil tani yöntemdir (8, 9). Acil yatakbasi TTE son dönemdeki Acil Tip Ultrasonografi literatüründe iyi tanimlanmis olmasina ragmen, suprasternal pencerenin tanimi ve etkinligi göz ardi edilmistir (10). Bu yöntemin örneklendigi arastirma ve olgu sunumlarinin azligi nedeniyle Acil Tip uzmanlarinin dikkatinin en az digerleri kadar yararli olabilecek olan bu pencere üzerine çekilemedigini düsünüyoruz.

TTE'da suprasternal pencere uygulamasi almaçin (prob) suprasternal alana yerlestirilmesi ile saglanan bir görüntü vermektedir. Bu alanin incelenmesinde almaç isareti hastanin sag omuzunu isaret edecek sekilde yerlestirilir ve bakilan ekrandaki ekran isareti ile ayni yönde olmasinadikkat edilir. Normal sartlarda sternumun arka kismindan coronal olarak alinan bu kesitte arcus aorta minimal bir oblik pozisyonda izlenecektir. Bu nedenle almaçin yönü hastanin sirtina dogru hafifçe çevrirerek arcus aortadan tam bir transvers kesit almak mümkün olacaktir. Sekil 1B'de arcus aortadan bu sekilde alinmis tam bir transvers kesit izlenmektedir. Sekil 1B'de ok isareti ile gösterilen flap bulgusu gerçek zamanli incelemede sistolle birlikte ekranda hareket etmektedir. Dikkat edilecegi gibi flap aslinda ortada üst üste kivrilmis sekilde yerlesmis ve içeide kalan gerçek lümeni çevrelemektedir. Bunun disinda kalan alan ise yalani lümen olarak kolaylikla izlenmektedir.

Çikan aortu tutan ve perikardiyal efüzyon/tamponad ile birlikte seyreden AD'lari yüksek mortaliteye sahiptir. Bu nedenle Acil Tip uzmanlari tani ve hastanin stabilizasyonu açisindan hizli davranmali, hastanin mümkün oldugunca çabuk operasyon odasina ulastirilmasi için kardiyovasküler cerrahi ekibi ile yakin iletisimde bulunmalidir. Bu asamada TTE'nin bir komponenti olarak suprasternal pencere çikan AD olan hastalarda hizli tani konmasini saglayabilir. Biz sundugumuz bu olguda örneklendigi gibi TTE esnasinda suprasternal pencere incelemesinin çikan AD olan bazi hastalarda hizli tani konmasi için yararli olabilecegini düsünüyoruz.

References

KAYNAKLAR

1. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection: a populationbased longitudinal study over 27 years. Am Coll Chest Physicians 2000;117: 346 -57.

2. Hirst AE, Jones VJ, Kime SW. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958;37:217- 79.

3. Keren A, Kim CB, Hu BS, et al. Accuracy of biplane and multiplane transesophageal echocardiography in diagnosis of typical acute aortic dissection and intramural hematoma. J Am Coll Cardiol 1996;28:627-36.

4. Nienaber CA, Von Kodolitsch Y, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993;328:1-9.

5. Panting JR, Norell MS, Baker C, Nicholson AA. Feasibility, accuracy and safety of magnetic resonance imaging in acute aortic dissection. Clin Radiol 1995;50:455-8.

6. Khandheria BK, Tajik AJ, Taylor CL, et al. Aortic dissection: review of value and limitations of twodimensional echocardiography in a six-year experience. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:17-24.

7. Thomas EA, Dubbins PA. Duplex ultrasound of the abdominal aorta-a neglected tool in aortic dissection. Clin Radiol 1990;42: 330-4.

8. Rubin M. Cardiac ultrasound. Emerg Med Clin North Am 1997;15:745-62.

9. Mayron R, Gaudio FE, Plummer D, et al. Echocardiography performed by emergency physicians: impact on diagnosis and therapy. Ann Emerg Med 1988;17:150-4.

10. Alice Tang, DO, MPH*, Brian Euerle, MD, RDMS, Emergency Department Ultrasound and Echocardiography. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1179- 94.